Case Kecil Gerd

8/18/2019 Case Kecil Gerd

1/8

LAPORAN KASUS KECIL

Gastroesophageal Refluks

Pembimbing

!r" Santo Prano#o$ Sp"%&%'KL

!isusun Oleh

(ah)uningt)astuti (i*ia P !

+,,"-.,/".01)

KEPANI%ERAAN KLINIK IL2U PEN3AKI% %ELINGA &I!UNG %ENGGOROK

4AKUL%AS KE!OK%ERAN UNI5ERSI%AS KRIS%EN KRI!A (ACANA

PERIO!E -1 4E6RUARI 7 - APRIL -.,0

RU2A& SAKI% 2AR!I RA&A3U KU!US

0


2/8

LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Pen)akit %elinga &i*ung %enggorok Kepala Leher

Rumah Sakit 2ar*i Raha)u Ku*us

I" I!EN%I%AS

II" PE2ERIKSAAN SU63EK%I4

Diambil secara autoanamnesa pada hari Selasa, 22 Maret 2016 pukul 14.00 WIB

Di poliklinik !"#$ %S Mardi %aha&u.

Keluhan Utama '

%asa men((an)al di ten((orok.

Ri#a)at Pen)akit Sekarang +RPS8 '

*s men(eluh ten((orokan terasa n&eri saat menelan dan seperti ada &an(

men((an)al se)ak 2 min((u &an( lalu. *s men(aku ten((orokan terasa panas sampai ke

dada dan men(eluh muntah"muntah, muntahan &an( naik ke ten((orok sampai

belakan( hidun(, na+su makan menurun. Setelah 2 min((u, *s n&eri ulu hati, serin(

sendaa, kadan( ten((orok terasa kecut atau pait, suara tidak serak.

*s men(eluh adan&a hidun( tersumbat se)ak - min((u &an( lalu. Sumbatan

ter)adi pada kedua luban( hidun(. idak ada cairan &an( keluar dari hidun(, adan&a

trauma pada hidun(, penciuman &an( menurun, bersin"bersin disan(kal.

Ri#a)at Pen)akit !ahulu +RP!8

%ia&at hipertensi disan(kal

%ia&at diabetes melitus disan(kal

%ia&at aler(i disan(kal

1

ama len(kap ' &. SM /(ama ' Islam

sia ' - ahun enis kelamin ' 3erempuan

3eker)aan ' Ibu %umah an((a Status pernikahan ' Sudah menikah

/lamat ' Sidomul&o % 04 %W 02,

Dempet, Demak

omor %M ' 4-555


3/8

%ia&at maa( diakui

%ia&at IS3/ diakui

%ia&at pen&akit )antun( diakui

Ri#a)at Pen)akit Keluarga

• %ia&at hipertensi disan(kal

• %ia&at diabetes melitus disan(kal

• %ia&at aler(i disan(kal

• %ia&at (astritis disan(kal

• %ia&at IS3/ disan(kal

• %ia&at pen&akit )antun( disan(kal

Ri#a)at Sosial Ekonomi

• 3asien adalah seoran( Ibu rumah tan((a. Bia&a pen(obatan ditan((un( den(an

B3S.

• #esan ' konomi cukup.

III" PE2ERIKSAAN O69EK%I4

Status Presens

• #eadaan mum ' ampak sakit sedan(

• #esadaran ' 7ompos Mentis

%an*a 5ital

•ekanan Darah ' 12080 mm!(

• adi ' 09 8 menit

• :rekuensi apas ' 22 9 8 menit

• Suhu ' -6,; o7

Status Lokalis

• #epala dan $eher

o #epala ' ormocephal

2


4/8

o Wa)ah ' Simetris

o $eher '

/nterior ' # arah )am ;

3utih keabu"abuan men(kilap

seperti mutiara

7ekun(

Intak

=@> arah )am

3utih keabu"abuan men(kilap

seperti mutiara

7ekun(

3emeriksaan rutin umum telin(a '

3emeriksaan rutin khusus telin(a '

idak dilakukan karena tidak ada indikasi

&i*ung

3emeriksaan rutin umum hidun(

Dekstra SinistraBentuk ormal ormal

Sekret caAum nasi Mukoserous Mukoserous

Mukosa caAum nasi Merah muda, pembesaran ="> Merah muda, pembesaran =">

#onka media Mukosa arna merah muda,

3embesaran =">

Mukosa arna merah muda,

3embesaran =">

#onka in+erior Mukosa arna merah muda,

3embesaran =@>

Mukosa arna merah muda,

3embesaran =@>

Meatus media Merah muda Merah muda

Meatus in+erior Merah muda Merah muda

Septum DeAiasi =">

Massa umor =">

3


5/8

3emeriksaan rutin khusus hidun( '

" es pen(embunan De9tra 486 Sinistra 486

#esan ' *bstruksi partial nasi de9tra et sinistra" 3emeriksaan rutin sinus paranasal ' tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

%enggorok

3emeriksaan rutin umum ten((orok

o *ro+arin(

*ral ' Dapat membuka mulut den(an baik, trismus =">

Mukosa bukal ' Merah muda

$idah 28- anterior ' Merah muda

/rkus +arin( ' Simetris

3alatum durum ' Merah muda

3alatum molle ' Merah muda

o onsil

Dekstra Sinistra

kuran 1 1

3ermukaan rata rata

#ripta idak melebar idak melebar

Detritus ="> =">

Warna !iperemis !iperemis

:i9atiAe ="> =">

3eritonsil /bses ="> /bses =">

3ilar /nterior #emerahan #emerahan

Dindin( posterior oro+arin( ' hiperemis, (ranulasi =@>

3emeriksaan rutin khusus ten((orok '

• $arin(oskopi indirek

o $arin(o+arin(

Mukosa ' seba(ian hiperemis, tidak terdapat edema dan (ranulasi

di beberapa tempat

Massa =">

4


6/8

$ain"lain =">

o $arin(

pi(lotis ' kemerahan =">, edema =">, (ranulasi =">

3lica Aocalis ' edema =">

• , (astritis =">, aler(i =">, DM =">,

!ipertensi=">

o %ia&at 3en&akit #eluar(a ' IS3/ =">, aler(i =">, DM =">, !ipertensi =">, pen&akit &an( sama =">

o %ia&at Sosial konomi ' 7ukup

Pemeriksaan Ob)ektif

o Status presens ' Dalam batas normal

o 3emeriksaan rutin umum kepala dan leher ' Dalam batas normal

o 3emeriksaan rutin umum telin(a ' Dalam batas normal

5


7/8

o 3emeriksaan rutin khusus telin(a ' tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

o 3emeriksaan rutin umum hidun( '

Mukosa merah muda, tidak terdapat pembesaran konka.

o

3emeriksaan rutin khusus hidun( '" es pen(embunan ' De9tra 486 Sinistra 486

#esan ' *bstruksi rin(an partial caAum nasi de9tra et sinistra

o 3emeriksaan rutin umum ten((orok '

onsil 1"1, kripta melebar =">, permukaan rata, dindin( posterior +arin(

hiperemis, (ranulasi =@>

5" !IAGNOSIS 6AN!ING

1.


8/8

" !indari ka+ein, soda, cokelat, lemak, pedas, mint, alkohol dan stop merokok

" ika memun(kinkan, hindari konsumsi obat"obat &an( dapat menurunkan tonus

spincter esopha(us, seperti teo+ilin, antikoliner(ik, diaCepam, opiate.

:I" KO2PLIKASI

" so+a(itis

" Striktura eso+a(us

" Barets ulcer

" #omplikasi ekstra eso+a(us ' sinusitis, otal(ia dan erosi dental.

7

Case Kecil Gerd

Documents

Transcript of Case Kecil Gerd