Case Kecil Dr Luluk Alexandra Revisi

Click here to load reader

  • date post

    04-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    223
  • download

    0

Embed Size (px)

description

Case Kecil Dr Luluk Alexandra Revisi

Transcript of Case Kecil Dr Luluk Alexandra Revisi

Kasus KecilHemoptoe e.c TB Paru dengan Diabetes Melitus

Dokter Pembimbing:Dr. Luluk ADipratikto, Sp.P, M.Kes

Disusun oleh:Alexandra11.2014.136

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAPeriode 7 September - 14 November 2015RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

BAB IPENDAHULUANLatar BelakangPada praktik klinik hemoptysis merupakan suatu gejala yang umum yang memerlukan investigasi lebih lanjut. Hemoptysis di definisikan sebagai ekspektorasi darah yang berasal dari traktus respiratori bagian bawah. Hemoptysis massive merupakan ekspektorasi darah dengan jumlah yang banyak dan/atau perdarahan yang deras. Hemoptisis terdapat 2 yaitu hemoptysis massive dan non-massive, untuk membedakan hemoptysis massive atau non massive, dapat dilihat dari volume darah yang keluar selama 24 jam, walaupun masih kontroversial, perkiraan darah 100-1000 ml dapat dikatakan sebagai hemoptysis massive. Volume perdarahan yang dikeluarkan tidak sepantasnya dijadikan sebagai patokan hemotisis massive, tetapi sebaiknya dilihat dari jumlah darah yang dapt menyebabkan kegawatan pada tiap perorangan. Penyebab kematian dari hemoptysis lebih sering dikarenakan asfiksia akibat terisinya saluran nafas dengan darah, daripada kkarena perdarahannya sendiri. Angka mortalitas dari hemoptysis adalah lebih dari 50%. Karena itu diperlukan pegenalan cepat dan tepat pada hemoptysis yang parah dan identifikasi penyebab untuk penatalaksanaan yang adekuat untuk menghindari komplikasi.1-3Penyebab hemoptysis yang paling sering adalah TB squele (22%), bronkiektasis (15%), kanker paru (13.9%), TB paru (10%), penyebab tidak diketahui (6.3%).3 Tuberculosis paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi kronik yang sudah sangat lama dikenal pada manusia, misalnya dia dihubungkan dengan tempat tinggal di daerah urban, lingkungan yang padat. Penyakit ini dapat mengenai hampir seluruh tubuh manusia, tetapi yang paling banyak adalah organ paru. 4, 5

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Hemoptisis2.1.1 Definisi HemoptisisHemoptysis adalah ekspektorasi darah yang berasal dari traktus respiratory bawah. Biasanya dapat berhenti sendiri, tetapi kurang dari 5% kasus dapat menjadi massive hemoptysis, yang merepresentasi suatu kondisi yang mengancam nyawa yang membutuhkan investigasi dan penatalksanaan segera. Hemoptysis massive merupakan ekspektorasi darah dengan jumlah yang banyak dan/atau perdarahan yang deras. Untuk membedakan hemoptysis massive atau non massive, dapat dilihat dari volume darah yang keluar selama 24 jam, walaupun masih kontroversial, perkiraan darah 100-1000 ml dapat dikatakan sebagai hemoptysis massive.1 Ada juga sumber yang mengatakan massive hemoptysis diukur dari perkiraan daran 100-600 ml dalam 24 jam.2

2.1.2 Etiologi HemoptisisPenyebab hemoptysis dapat di kategorikan dari penyakit parenkim, penyakit saluran nafas, dan penyakit vascular. Perdarahan dapat berasal dari pembuluh darah kecil atau besar di paru. Perdarahan dari pembuluh darah kecil biasanya menyebabkan alveolar hemoragik yang fokal atau difus, dan biasanya disebabkan oleh imunologik, vaskulitik, kardiovaskular, dan karena penyebab factor koagulan. Bila perdarahan berasal dari pembuluh darah besar dapat disebabkan dari infeksi, kardiovaskular, kongenital, neoplastic, dan penyakit vaskulitik. Tetapi penyebab tersering hemoptysis adalah bronkiektasis, tuberculosis, infeksi jamur, dan kanker.1Beberapa penyebab hemoptysis:1,21. Perdarahan berasal dari trakeal-bronkial Bronkiektasis Neoplasma Kaoposis sarcoma Bronkial carcinoid Bronchitis akut dan kronis Trauma jalan nafas Benda asing

2. Perdarahan berasal dari parenkim paru Pneumonia Abses paru Tuberkulosis Cystic fibrosis Infeksi parasite (hydatid cyst, paragonimiasis)3. Perdarahan dari vaskularisasi paru Emboli pulmo Peningkatan tekanan vena pulmo(miltral stenosis,gagal ventrikel kiri,aneurisma aorta) Malformasi arteriovena Rupture arteri pulmo4. Lain-lain Endometriosis pulmo Koagulopati sistemik (leukemia, hemophilia, DIC, trombositopenia)2.1.3 Patofisiologi hemoptisisSuplai darah pada paru berasal dari arteri pulmonary dan arteri bronkial. Arteri pulmonary memberikan 99% darah arterial pada paru dan ikut serta dalam pertukaran gas. Arteri bronkial mensuplai nutrisi pada saluran nafas ekstra dan intrapulmoner serta pada arteri pulmoner (vasa vasorum) tanpa ikut serta dalam pertukaran gas, selain itu juga limfe node dan persarafan mediastinal, pleura visceral, esophagus, vasa vasorum aorta, dan vena pulmoner. Ketika terjadi gangguan pada sirkulasi pulmoner, suplai dari arteri bronkial akan meningkat perlahan menyebabkan peningkatan aliran pada pembuluh anastomosis, sehingga menjadi hipertrofik dengan dinding pembuluh yang tipis dan mudah pecah, sehingga menyebabkan hemoptysis. Sama halnya dengan yang terjadi pada inflamasi kronis, pelepasan angiogenic growth factor menyebabkan neovaskularisasi dan remodeling pembuluh darah pulmoner yang tersambung dengan pembuluh darah kolateral sistemik. Pembuluh darah baru ini lebih rapuh dan cenderung untuk mudah pecah.1 Perdarahan yang terjadi pada tempat-tempat tersebut akan merangsang reseptor sensorik yang dipersarafi cabang aferen reflex batuk (nervus cranial V, X, XII, dan nervus laryngeal superior), rangsangan akan diteruskan ke cabang eferen (nervus laryngeal rekuren dan nervus spinal) sehingga terjadi batuk lalu darah akan dikeluarkan dengan atau tanpa sekret.2

2.1.4 Manifestasi klinik penyakit penyebab hemoptisisRiwayat penyakit pasien dengan batuk kronis, penurunan berat badan, keringat malam, dan kontak dengan pasien TB dapat mengarah ke diagnose TB. Bila diccurigai adanya factor imunosupresi dan HIV; dapat dicurigai TB, neoplasma, dan Kaposis sarcoma. Bila ditemukan onset demam yang akut, disertai dengan batuk, dan nyeri dada dapat dicurigai pneumonia bakteri atau viral. Sedangkan riwayat sputum purulent yang banyak dapat dicurigai bronkiektasis atau abses paru. Adanya nyeri dada pleuritic dan nyeri betis, fixed split S2, pleural friction rub, edema dapat mengarah ke infark atau emboli paru. Riwayat merokok dapat menjadi factor risiko kanker bronkial, bronchitis kronis, dan PPOK. Riwayat pekerjaan terpapar asbestos dapat menjadi factor risiko kanker bronkial. Bila ditemukan dyspnea de effort, orthopnoea, paroxysmal nocturnal dyspnea dengan sputum pink berbusa, takikardi, peningkatan JVP, S3 gallop, murmur jantung, ronki basah bilateral, dapat dicurigai gagal jantung atau mitral stenosis. Riwayat berpergian dapat merujuk ke diagnose TB atau infeksi parasite. Bila ada penggunaan antikoagulan dapat dicurigai penyebabnya adalah iatrogenic. Bila ditemukan cachexia, clubbing fingers, suara serak, atau Cushings syndrome dapat dipikirkan adanya keganasan paru. Clubbing fingers juga dapat menjurus ke bronkiektasis, abses paru, atau penyakit paru kronis yang parah. Bila ditemukan demam, takipneu, hypoxia, barrel chest, pursed lips breathing, wheezing, perkusi timpani, dan suara jantung yang jauh, dapat diduga adanya bronchitis kronis eksaserbasi akut. Bila ditemukan gingivitis mulberry, saddle nose, dan perforasi nasal septum, dapat diduga Wegeners granulomatosis.22.1.5 Diagnosis hemoptisisBronkoskopi telah di pertimbangkan sebagai metode utama untuk mendiagnosa dan melokalisasi hemoptysis terutama pada hemoptysis massive. Dapat digunakan bronkoskopi yang kaku atau yang lentur. Pada penelitian bronkoskopi dikatakan dapat menemukan lokasi perdarahan pada pasien dengan hemoptysis yang moderat sampai yang parah, daripada pada hemoptysis ringan.1,3

Multidetector Computed Tomographic Angiography (MDCTA) juga salah satu sarana non invasive yang dapat digunakan untuk mengevaluasi parenkim paru, saluran nafas, dan pembuluh darah thoracic dengan menggunakan kontras. MDCTA dapat melokalisasi tempat perdarahan dengan presentase 63%-100%. Dan mempunyai kelebihan untuk menemukan penyebab perdarahan, dan mempunyai sensitivitas 90% untuk mengidentifikasi endobronchial lesi.1,3 Investigasi untuk penyebab hemoptysis, dapat dilakukan pemeriksaan kultur spututm, pemeriksaan dengan pewarnaan gram, dan pewarnaan Ziehl Neelsen, dan dapat dilakukan pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) untuk mendiagnosa TB dengan cepat. 2Untuk membedakan darah yang keluar berasal dari traktus respiratorius atau dari traktus gastrointestinal dapat dilihat dari penampakan darahnya, dimana darah yang berasal dari traktus gastrointestin berwarna merah gelap dengan pH asam. Sebaliknya darah yang berasal dari traktus respiratorius berwarna merah serang dengan pH alkali.2

Gambar 1. Diagnosis massive hemoptysis.1

Gambar 2. Diagnosis Nonmassive Hemoptisis.1

2.1.6 Penatalaksanan HemoptisisPengobatan hemoptysis massif tergantung volume darah yang dibatukkan, penyebab perdarahan serta kondisi penderita. Tujuan pengeobatan adalah mencegah terjadinya aspirasi, penghentian perdarahan, dan menatalaksanai penyebab yang mendasari. Dikarenai aspirasi merupakan komplikasi yang paling sering menyebabkan kematian dibandingkan dari perdarahannya, sangat diperlukan pemeliharaan jalan nafas untuk mencegahnya.6,9 Pemilihan terapi untuk hemoptysis dapat dilihat pada gambar 3.

Gambar 3. Alogaritma strategi terapi hemoptysis.7Penatalaksanaan operatif sudah mulai ditinggalkan karena tingginya tingkat morbiditas dan mortalitasnya. Terapi operatif hanya digunakan pada kegagalan teknik atau kekambuhan hemoptysis walau sudah dilakukan BAE. Tetapi terapi operatif tetap menjadi strategi pilihan untuk hemoptysis yang disebabkan oleh malformasi arterivena, rupture iatrogenic PA, trauma dada, dan mycetoma yang tidak merespon pada strategi terapi lain.7 Ada dua tindakan penanganan hemoptysis massif yaitu tindakan konservatif dan tindakan operatif.

2.1.6.1 Tindakan konservatifTindakan ini dilakukan bila pasien menolak operasi, ada kontraindikasi pembedahan, sumber perdarahan dengan pemeriksaan bronkoskopi tidak ada atau belum jelas dalam pengamatan lebih lanjut, darah keluar menunjuk