STATUS ILMU KESEHATAN ANAKSMF KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Evan Luke Aditya TandaTangan :NIM : 11.2014.178Dokter Pembimbing : dr. Melanie R. Mantu, SpA.

IDENTITAS PASIENNama : An.SA Jenis Kelamin : Laki-LakiTanggal lahir : 1 Maret 2010 Suku Bangsa : Jawa Umur : 5 Tahun Agama : IslamPendidikan : PelajarAlamat : Jl. Tomang Tinggi

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Bp. MH Nama Ibu : Ny. YHUmur : 33 tahun Umur : 31 tahunPendidikan Terakhir : SLTA Pendidikan terakhir : SLTAPekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Jl. Tomang Tinggi

Tanggal Masuk RS : 25 Juli 2015

Tanggal Pemeriksaan : 28 Juli 2015

Dilakukan di : Ruang Bougenville 6302

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis dengan ibu pasien

Tanggal : 28 Juli 2015, pukul 15.00 WIB

Keluhan Utama: Bengkak pada kedua kaki sejak 4 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli anak RSUD Tarakan dengan keluhan bengkak pada kedua kaki

sejak 4 hari SMRS. Bengkak terutama pada kedua sendi lutut. Pasien menjadi sulit berjalan.

Keluhan disertai dengan rasa sakit pada persendian tangan dan kaki serta nyeri pada perut.

1

Nafsu makan dan minum berkurang karena pasien merasa sakit ketika makan dan minum.

BAB berwarna kuning agak encer. BAK berwarna kuning.

Dua hari sebelumnya muncul bintik-bintik merah berukuran tidak sama pada kedua

kaki pasien. Bintik-bintik merah tersebut bertambah banyak namun tidak menjalar ke bagian

tubuh lainnya.

Delapan hari SMRS, pasien beserta keluarganya pergi berkunjung ke rumah saudara

dan pasien tidur di kasur yang berkutu. Pasien digigit kutu di daerah kaki dan tangan.

Status imunisasi pada pasien lengkap. Tumbuh kembang pada pasien ini termasuk

sesuai dengan anak seusianya menurut kronologis dari ibu pasien.

Riwayat alergi pada keluarga disangkal orangtua pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Dua minggu SMRS, pasien sempat batuk pilek disertai dengan demam yang

berlangsung selama 1 minggu dan sembuh dengan pengobatan.

Sebelumnya pasien tidak pernah muncul bintik-bintik pada kaki seperti ini. Kejadian

ini merupakan pertama kali.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - -

Tuberkulosis - -

Kejang Demam - -

2

: Pria :Perempuan :Penderita

Diare - -

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Kehamilan

Perawatan antenatal : Teratur

Tempat perawatan : Puskesmas

Penyakit kehamilan : Tidak ada

2. Kelahiran

Tempat kelahiran : Puskesmas

Penolong persalinan : Bidan

Cara persalinan : Spontan

Masa gestasi : 38 minggu

Keadaan bayi

o Berat badan lahir : 2800 gram

o Panjang badan lahir : Tidak diketahui

o Lingkar kepala : Tidak diketahui

o Langsung menangis : Langsung menangis kuat

o Pucat/Biru/Kuning/Kejang : Tidak ada

o Nilai APGAR : Tidak diketahui

o Kelainan bawaan : Tidak ada

Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan (NCB-SMK)

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : ± 6-8 bulan (normal 5-9 bulan)

Psikomotor

Tengkurap : ± 4-5 bulan (normal 4-6 bulan)

Duduk : ± 6 bulan (normal 6 bulan)

Merangkak : ± 8 bulan (normal 7-10 bulan)

Berdiri : ± 10 bulan (normal 9-12 bulan)

Menyebut ”mama” : ± 11 bulan (normal 10-12 bulan)

Berjalan : 12 Bulan (normal 13-18 bulan)

Kesan : Tumbuh kembang sesuai dengan usia

3

RIWAYAT IMUNISASI

Ibu pasien mengaku imunisasi anaknya lengkap.

Kesan : Imunisasi lengkap

PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 28 Juli 2015)

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Pasien tampak sakit ringan

Tanda Vital

Frekuensi Nadi : 100 x/menit

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Frekuensi Napas : 22 x/menit

Suhu tubuh : 36,0 0C

Data antropometri

Berat badan : 17 kg

Tinggi badan : 107 cm

Status Gizi :

BB/U : 94 %

TB/U : 98 %

BB/TB : 94 %

Kesan : Gizi Baik

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala

Bentuk dan ukuran : tidak tampak kelainan.

Rambut & kulit kepala: warna hitam, tebal, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : bentuk normal, kelopak mata cekung (-), konjungtiva

anemis (-), sklera ikterik (-).

4

Telinga : normotia, liang telinga lapang.

Hidung : septum deviasi (-), sekret -/-, napas cuping hidung (-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-).

Leher : pembesaran KGB (-).

Thoraks

1. Paru

Inspeksi : bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

retraksi iga (-).

Palpasi : fremitus baik simetris, nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

2. Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis teraba pada sela iga 4 linea midklavikularis kiri

Perkusi : batas atas jantung di ICS II linea parasternal kiri.

batas kiri jantung di ICS IV, linea midclavicula kiri.

batas kanan jantung di ICS IV, linea sternal kanan.

Auskultasi : BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : supel, sikatrik (-)

Palpasi : distensi (-), nyeri tekan (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-),

turgor kulit baik, ballotement (-)

Perkusi : timpani di seluruh lapang perut, nyeri ketuk CVA (-)

Auskultasi : bising usus (+) 6x/menit

Extremitas

Ekstremitas superior : akral hangat, deformitas (-), Edema -/- , CRT < 2 detik.

Ekstremitas Inferior : akral hangat, deformitas (-), Edema -/- , CRT < 2 detik.

purpura (+) pada kedua ekstremitas bawah, edema (+) pada

5

kedua articulatio genu.

Tulang belakang : skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)

Anus dan Rektum : -

Genitalia : laki-laki

Kulit : turgor kulit normal, warna kulit sawo matang, purpura (+) di kedua

kaki.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 24 Juli 2015, pukul 15.00

Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin 11.4 g/dL 13.0 – 18.0

Hematokrit 34.3 % 40 – 50

Eritrosit 4.59 juta/uL 4.11 – 5.95

Lekosit 12,900 /mm3 4000 – 10000

Trombosit 440,800 /mm3 150000 – 450000

Kimia Klinik

Elektrolit

Natrium (Na) 139 mEq/L 135 – 150

Kalium (K) 3.3 mEq/L 3.6 – 5.5

Clorida (Cl) 103 mEq/L 94 – 111

Gula Darah

Gula Darah Sewaktu 107 mg/dL < 140

Tanggal 27 Juli 2015, pukul 10:34

Urine Lengkap

Makroskopik Urine

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Agak Keruh Jernih

6

Berat Jenis 1.025 1.002 – 1.030

pH 6.0

Protein Urine Neg (-) Negatif

Reduksi Neg (-) Negatif

Keton Neg (-) Negatif

Darah Samar POS (+) Negatif

Bilirubin Neg (-) Negatif

Urobilinogen 0.2 mg/dL 0.1 – 1.0

Nitrit Neg (-) Negatif

Lekosit Neg (-) Negatif

Mikroskopik Urine

Eritrosit 12 – 15 /lpb < 3

Lekosit 1 – 2 /lpb < 5

Silinder Neg (-) /lpb Negatif

Sel Epitel Positif /lpb < 7/lp

Kristal Neg (-) Negatif

Bakteri Neg (-) Negatif

Lain-lain Neg (-) Negatif

Tanggal 28 Juli 2015, pukul 13:57

Feses

Makroskopis Feses

Warna Coklat Coklat

Konsistensi Lembek Lembek

Lendir Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

Nanah Negatif Negatif

Mikroskopis Feses

Lekosit 0-1 /lpb Negatif

Eritrosit 0-1 /lpb Negatif

Amoeba Negatif Negatif

Telur Cacing Negatif Negatif

7

Pencernaan Negatif

Jamur Neg (-) Negatif

Lain-lain Negatif

Darah Samar Feses Negatif Negatif

RINGKASAN

Pasien datang ke poli anak RSUD Tarakan dengan keluhan edema pada ekstremitas

bawah sejak 4 hari SMRS disertai dengan atralgia pada ekstremitas atas dan bawah serta

nyeri abdomen. Nafsu makan dan minum kurang.

Sebelumnya muncul purpura progresif sebatas ekstremitas bawah saja. Riwayat

gigitan serangga (+) pada ekstremitas atas dan bawah.

Status imunisasi lengkap dan tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak seusianya

menurut ibu pasien.

Riwayat alergi disangkal oleh orangtua pasien. Riwayat infeksi saluran napas (+) 2

minggu SMRS. Sebelumnya pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan abdomen, purpura hanya pada kedua

ekstremitas bawah, dan edema pada articulatio genu dekstra et sinistra. Pemeriksaan darah

tidak menunjukan trombositopenia. Pemeriksaan urin makroskopik menunjukan urin agak

keruh dan darah samar (+) dan mikroskopik ditemukan eritrosit > 3/lpb. Pada pemeriksaan

mikroskopis feses ditemukan eritrosit 0-1/lpb.

DIAGNOSA KERJA

Henoch Schonlein Purpura

DIAGNOSIS BANDING

- Systemic Lupus Erythematous

- Kawasaki Disesase

PENATALAKSANAAN

- Prednison 3x10mg sesudah makan

- Antaside 3x1/2cth

- Ranitidin 3x20mg

- Diet MB 3x sehari

8

PROGNOSIS

- Ad vitam : ad bonam

- Ad functionam : ad bonam

- Ad sanactionam : ad bonam

FOLLOW UP

Hari 4 (28/07/2015)

S : BAB berdarah (-), nyeri abdomen (+).

O : Kesadaran : CM

KU : tampak sakit ringan

HR : 100 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36oC TD : 100/60 mmHg

Kepala : normocephali

Mata : CA -/-, SI -/-

Telinga: normotia

Hidung: NCH(-)

Mulut : sianosis (-)

Leher : KGB membesar (-)

Dada : simetris, retraksi (-)

Pulmo : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing (-)

Cor : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : supel, nyeri abdomen (-), BU (+)

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, purpura (+) pada kedua ekstremitas bawah,

edema (+) pada kedua articulatio genu.

A : Henoch Schonlein Purpura

P :

- Prednison dan ranitidin lanjut

- Rencana benzidin test (bila tidak bisa, lakukan pemeriksaan feses lengkap)

- Diet MB 3x1 porsi

Hari 5 (29/07/2015)

S : BAB berdarah (-), nyeri abdomen (-)

O : Kesadaran : CM

KU : tampak sakit ringan

9

HR : 96 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36oC TD : 100/60 mmHg

Kepala : normocephali

Mata : CA -/-, SI -/-

Telinga: normotia

Hidung: NCH(-)

Mulut : sianosis (-)

Leher : KGB membesar (-)

Dada : simetris, retraksi (-)

Pulmo : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing (-)

Cor : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : supel, nyeri abdomen (-), BU (+)

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, purpura (+) pada kedua ekstremitas bawah,

edema (+) pada kedua articulatio genu.

A : Henoch Schonlein Purpura

P : Terapi lanjut

10

ANALISA KASUS

Pasien didiagnosa henoch schonlein purpura (HSP) berdasarkan gejala yang

mendukung yaitu berupa ruam purpura pada kulit ekstremitas bawah disertai atralgia, nyeri

abdomen, perdarahan gastroinstestinal yang ditandai dengan BAB kehitaman, dan atralgia.

Pada hasil pemeriksaan laboratorium yaitu berupa pemeriksaan darah tidak menunjukan

trombositopenia yang sesuai dengan sifat ruam purpura pada HSP yaitu non-trombositopenia.

Pemeriksaan urin makroskopik menunjukan urin agak keruh dan darah samar (+) dan

mikroskopik ditemukan eritrosit > 3/lpb menandakan adanya hematuria. Pada pemeriksaan

mikroskopis feses ditemukan eritrosit 0-1/lpb menandakan adanya perdarahan

gastroinstestinal.1

Tidak ada pemeriksaan penunjang spesifik untuk mendiagnosa HSP. Pemeriksaan

penunjang yang dilakukan bertujuan untuk menyingkirkan diagnosa lainnya serta mengetahui

fungsi dari ginjal pasien. Beberapa pemeriksaan laboratorium yang berguna yaitu :2,3

1. Antinuclear antibody (ANA) dan rheumatoid factor (RF)

2. Faktor VIII dan XIII

3. Urinalisis

4. Pemeriksaan darah lengkap

5. PT dan APTT

6. Serum IgA

7. Antistreptolisin O (ASO)

8. Urine kidney injury molecule-1 (KIM-1) untuk deteksi kerusakan ginjal awal

Pemeriksaan radiologi yang dapat dipikirkan untuk dilakukan yaitu :2

1. USG abdomen, skrotal / testikular

2. X-foto thoraks, polos abdomen, barium enema

3. CT-Scan kepala / abdomen

Etiologi penyebab penyakit ini sampai sekarang belum diketahui. Pada riwayat

penyakit dahulu pasien pernah mengalami ISPA 2 minggu SMRS yang berlangsung selama 1

minggu. Selain itu juga, 8 hari SMRS ada riwayat gigitan serangga yaitu kutu busuk pada

kaki dan tangan. Kedua hal ini merupakan faktor yang diduga memegang peranan. Faktor-

faktor lainnya yaitu faktor genetik, makanan, imunisasi, dan obat-obatan.1,4

Dari biopsi lesi pada kulit atau ginjal diketahui adanya deposit kompleks imun yang

mengandung IgA dan adanya aktivasi komplemen jalur alternatif. Kedua hal ini

11

mengakibatkan aktivasi mediator inflamasi termasuk prostaglandin vaskular yang

mengakibatkan inflamasi pada pembuluh darah kecil pada kulit, ginjal, sendi dan abdomen

sehingga terjadi purpura pada kulit, nefritis, artritis, dan perdarahan gastrointestinal. Secara

histologis terlihat vaskulitis leukositoklastik yaitu infiltrasi leukosit polimorfonuklear di

pembuluh darah yang menyebabkan nekrosis.1

Tindakan yang dilakukan bersifat suportif dan simtomatis. Tindakan pada pasien ini

sudah sesuai yaitu pemberian kortikosteroid prednison dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari

peroral terbagi dalam 3-4 dosis selama 5-7 hari. Kortikosteroid diberikan bila gejala sangat

berat, artritis, manifestasi pada paru, testis, nyeri abdomen hebat, perdarahan gastrointestinal,

edema dan sindrom nefrotik. Pada pasien terdapat artritis, perdarahan gastrointestinal, dan

edema ekstremitas bawah. Pemberian dini fase akut dapat mencegah perdarahan, obstruksi,

intususepsi, dan perforasi gastrointestinal.1,5 Bila perdarahan gastrointestinal berat dan tidak

teratasi dengan pemberian kortikosteroid dapat digunakan siklofosfamid IV 500 mg/m2 dosis

tunggal.6 Kemudian pada pasien juga diberikan antasida dan ranitidin untuk mengatasi gejala

pada abdomen.

Prognosis pada umumnya baik, dapat sembuh secara spontan dalam beberapa hari

atau minggu (biasanya dalam 4 minggu setelah onset). Namun dapat terjadi rekurensi sekitar

50% kasus. Komplikasi yang dapat terjadi nefritis kronik (15% kasus) dan gagal ginjal (1%).

Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal berupa pemeriksaan darah lengkap

dan urinalisis dalam 6 bulan setelah pengobatan.1,5

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Matondang CS, Roma J. Purpura henoch-schonlein. Dalam : Buku Ajar Alergi-

Imunologi Anak. Edisi 2. Jakarta : Balai Penerbit IDAI; 2008.

2. Henoch-Schonlein Purpura : Practice Essentials, Background, Pathophysiology.

Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/984105-overview. 3 Agustus

2015.

3. Zhang J, Zeng H, dkk. Beneficial effects of creatine phosphate sodium for the

treatment of Henoch-Schönlein purpura in patients with early renal damage detected

using urinary kidney injury molecule-1 levels. Eur J Pediatr. 30 Juli 2015.

4. Henoch-Schonlein Purpura Symptoms. Diunduh dari :

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/henoch-schonlein-purpura/basics/

symptoms/con-200. 5 Agustus 2015.

5. Henoch-Schonlein Purpura. Diunduh dari : http://www.niddk.nih.gov/health-

information/health-topics/kidney-disease/henoch-schönlein-purpura. 5 Agustus 2015.

6. Uluca U, Ece A, dkk. Management of intestinal bleeding with single-dose

cyclophosphamide in Henoch-Schönlein purpura. Pediatr Int. Juni 2015.

13