RSUD ARIFIN ACHMADFakultas Kedokteran UNRISMF/ BAGIAN SARAFSekretariat : SMF Saraf Irna Medikal Lantai 3Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225P E K A N B A R U

STATUS PASIEN

Nama Koass :Widyana Lies Susanti

N I M :0708120352

Tanggal :30 Oktober 2012

Pembimbing :dr. Agus Trijoko,SpS

I. IDENTITAS PASIEN

NamaTn.M

Umur33 Tahun

Jenis kelaminLaki-laki

Alamat

Jl. Pemuda Ujung No.40 Kec. Payung Sekaki Pekanbaru

AgamaIslam

Status perkawinanKawin

PekerjaanPetugas Dinas Kebersihan

Tanggal Masuk RS23 Oktober 2012

Medical Record 78 51 86

II. ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis dari : istri pasien) Keluhan UtamaNyeri pinggang yang menjalar hingga ke tungkai kiri.Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri pinggang yang menjalar hingga tungkai kiri sejak 9 hari yang lalu. Nyeri yang dirasakan pasien seperti ditusuk-tusuk dan pegal. Nyeri awalnya timbul tiba-tiba ketika bangun dari tidur. Pasien berjalan dengan dipapah. Pasien juga merasakan nyeri perut bawah, perut bawah membesar, pasien tidak bisa mengeluarkan BAK sama sekali. Pasien dibawa ke IGD RSUD Arifin Achmad dan dipasang selang kencing dan nyeri perut bawah hilang dan perut bawah mengempis. Namun nyeri pinggang hingga tungkai tetap tidak berkurang. Pasien dirawat diruangan Merak 2 RSUD Arifin Achmad. 10 hari yang lalu pasien mengeluhkan lemah pada kaki kiri, pasien hanya bisa berjalan dengan dipapah. Nyeri pinggang menjalar hingga ke tungkai kiri, nyeri bertambah bila pasien berdiri dan berjalan. Nyeri seperti ditusuk dan terasa lemah. Tidak ada demam maupun penurunan berat badan yang drastis. Buang Air Besar (BAB) tidak lancar, Buang Air Kecil (BAK) tiba-tiba terganggu, nyeri saat ingin BAK, BAK sedikit-sedikit, rasa tidak puas setelah BAK.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat nyeri pinggang (+) 1 bulan yang lalu, hilang setelah diurut dan istirahat, BAK lancar, nyeri hanya timbul saat pasien kelelahan. Riwayat trauma (+), pasien terduduk saat terjadi kecelakaan 11 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat penyakit ginjal. Tidak ada penyakit radang pankreas ataupun radang kandung empedu.Riwayat Penyakit Keluarga(-)

Riwayat KebiasaanPasien bekerja sebagai pengangkut sampah, memindahkan tong sampah dan sampah dijalanan ke atas mobil sampah.

RESUME ANAMNESISTn.M, , 33 tahun, datang ke RSUD AA dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar hingga tungkai kiri. Nyeri yang dirasakan pasien seperti ditusuk-tusuk dan pegal. Nyeri awalnya timbul tiba-tiba ketika bangun dari tidur. Pasien berjalan dengan dipapah. Pasien juga merasakan nyeri perut bawah, perut bawah membesar, pasien tidak bisa mengeluarkan BAK sama sekali. Pasien dibawa ke IGD RSUD Arifin Achmad dan dipasang selang kencing dan nyeri perut bawah hilang dan perut bawah mengempis.

III. PEMERIKSAANA. KEADAAN UMUM Tekanan darah: kanan: 120/80 mmHg, kiri : 120/80 mmHgDenyut nadi: kanan: 80x/mnt, teratur kiri: 80x/mnt, teraturJantung: HR : 80x/ mnt, irama : sinusParu: Respirasi : 15x /mnt tipe : AbdominotorakalStatus gizi : berat badan : 55kg tinggi badan: 165 cmSuhu: 36,7oCLain lain: lingkar betis 8cm/8 cm = eutrofi

B. STATUS NEUROLOGIK1) KESADARAN: Komposmentis GCS 15, : E4 M6 V5 2) FUNGSI LUHUR: Normal3) KAKU KUDUK: Tidak ada4) SARAF KRANIAL :1. N. I (Olfactorius )KananKiriKeterangan

Daya pembauDBNDBNDalam Batas Normal

2. N.II (Opticus)KananKiriKeterangan

Daya penglihatanLapang pandangPengenalan warnaDBNDBNDBNDBNDBNDBNDalam Batas Normal

3. N.III (Oculomotorius)KananKiriKeterangan

PtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil Langsung Tidak langsung(-)

Bulat3 mmDBN

(+)(+)(-)

Bulat3 mmDBN

(+)(+)Normal

NormalNormal

NormalNormal

4. N. IV (Trokhlearis)KananKiriKeterangan

Gerak bola mataDBNDBNDalam Batas Normal

5. N. V (Trigeminus)KananKiriKeterangan

MotorikSensibilitasRefleks korneaDBN(+)(+)

DBN(+)(+)

Normal Normal Normal

6. N. VI (Abduscens)KananKiriKeterangan

Gerak bola mataStrabismusDeviasiDBN(-)(-)DBN(-)(-)

Dalam Batas Normal

7. N. VII (Facialis)KananKiriKeterangan

TicMotorik: - sudut mulut - menutup mata -mengerutkan dahi -mengangkat alis -lipatan nasolabialDaya perasaTanda chvostek(-)

Normal(+)(+)

(+)(+)

(+)(-)(-)

Normal(+)(+)

(+)(+)

(+)(-)

Normal

Normal

8. N. VIII (Vestibulo-Kokhlearis)KananKiriKeterangan

PendengaranDBNDBNDalam Batas Normal

9. N. IX (Glossofaringeus)KananKiriKeterangan

Arkus faringsDaya perasaRefleks muntahDBNDBN (+)DBN DBN(+)Dalam Batas Normal

10. N. X (Vagus)KananKiriKeterangan

Arkus faringsDysfoniaDBN(-)DBN(-)Dalam batas normal

11. N. XI (Assesorius)KananKiriKeterangan

Motoriki. Menengok ii. Mengangkat bahuTrofiDBN DBN

EutrofiDBN DBN

EutrofiDalam Batas Normal

12. N. XII (Hipoglossus)KananKiriKeterangan

MotorikTrofiTremorDisartriDBN Eutrofi --DBNEutrofi--Dalam Batas Normal

IV. SISTEM MOTORIKKananKiriKeterangan

Ekstremitas atas KekuatanDistalProksimal Tonus Trofi Ger.involunter

55Normal Eutrofi(-)

55NormalEutrofi(-)

Normal

NormalEutrofiNormal

Kekuatan motorik sulit dinilai karena adanya rasa nyeriNormalEutrofiNormal

Ekstremitas bawah KekuatanDistalProksimal Tonus Trofi Ger.involunter

55

Normal Eutrofi(-)

Nyeri Nyeri

NormalEutrofi(-)

Badan Trofi Ger. Involunter Ref.dinding perut Refleks Kremaster(-)(-)(+)(-)(-)(+)NormalNormalNormalTidak dilakukan

V. SISTEM SENSORIKSensasiKananKiriKeterangan

RabaNyeriSuhuPropioseptif ++++++++Dalam batas normal

VI. REFLEKSRefleksKananKiriKeterangan

Fisiologis Biseps Triseps KPR APR(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)Refleks fisiologis (+)

Patologis Babinski Chaddock Hoffman TromerReflek primitif : Palmomental Snout(-)(-)(-)(-)

(-)(-)(-)(-)(-)(-)

(-)(-)

Refleks patologis (-)

VII. FUNGSI KORDINASIPemeriksaanKananKiriKeterangan

Test telunjuk hidung

Test tumit lutut

GaitTandemRombergDBN

DBN

Dalam Batas Normal

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat di nilaiTidak dapat dinilaiTidak dapat di nilai

VIII. SISTEM OTONOMMiksi: retensio urin (+)Defekasi: konstipasi (+)IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAINa. Laseque: (-/+)b. Kernig: (-/+)c. Patrick: (-)/(+)d. Kontrapatrick: (-)/(+)e. Valsava test: (-)/(-)f. Brudzinski: (-)/(-)

X. RESUME PEMERIKSAANKeadaan umum Kesadaran: komposmentis , GCS : E4 M6 V5 Tekanan darah: 120/80 mmHg Denyut nadi: 80 x/mnt,teraturPernafasan: 15 kali permenitFungsi luhur: normalRangsang meningeal: (-)Saraf kranial: dalam batas normalMotorik: sulit dinilai karena rasa nyeri padaekstremitas bawah kiriSensorik: dalam batas normalKordinasi: tidak dapat dinilaiOtonom: retensio urin dan konstipasiRefleks Fisiologis : Dalam Batas Normal Patologis: (-) Lainnya : laseque, patrick, kontrapatrick(+)D. DIAGNOSIS KERJADIAGNOSA KLINIS : Low back pain + ischialgia sinistraDIAGNOSA TOPIK : nukleus pulposusDIAGNOSA ETIOLOGIK : Trauma repetitifDIAGNOSA BANDING : Herniasi nukleus pulposus

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium kimia darah : kreatinin, ureum. Rontgen lumbosakral PA dan lateral MRI Lumbosakral F. PENATALAKSANAANa. Umum Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien Tirah baring b. Khusus IVFD RL 20 gtt drip ketorolac 1 amp Inj.Ranitidine 2x1 Konsul ke Bedah Ortopedi

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Kimia darah (24 oktober 2012)Cholesterol : 152 mg/dLCr-s: 0,69 mg/dLUreum: 23,5 mg/dLUric : 5,1 Kesan : normal2. Rontgent Lumbosakral (24 oktober 2012)

Vertebra lumbal :Tidak ada frakturDiscus intervertebralis dalam batas normal

Kesan:Vertebra lumbal dalam batas normal

5. MRI Lumbosacral

Hasil interpretasi MRI lumbosacral tanpa kontras ( 25 oktober 2012)MRI dibuat potongan axial,coronal, dan sagital T1W1 dan T2W1 serta T2 fat- Struktur tulang baik, tak tampak lesi, tak tampak listesis, tampak protusio diskus- L4-L5 tipe sentral dengan pendorongan thecal sac dan menekan radix nervus spinalis kanan dan kiri disertai penyempitan canalis spinalis.- L5-S1 tipe sentral dengan pendorongan thecal sac tanpa penekanan maupun iritasi radix nervus spinalis tanpa penyempitan canalis spinalis- tampak degenereasi discus L4-5 s/d L5-S1 grade 2- tak tampak degenerasi end plate.- foramen intervertebralis tak menyempit.- ligamen flavum tak menebal- medula spinalis dan qauda equina baik. Tak tampak lesi.- jaringan lunak paravertebral baik.Hasil MRI HNP L4-L5 sentral yang menekan radix N.spinalis L5 bilateral dengan stenosis canalis HNP L4-5 sentral tanpa menekan maupun mengiritasi radix nervus spinalis Degenerasi discus multipel grade 2 Tak tampak penyempitan foramen intervertebralis Tak tampak degenerasi end plate Tak tampak kelainan pada medula spinalis

H. FOLLOW UP30 Oktober 2012S : nyeri pinggang menjalar ke tungkai (-), BAK masih menggunakan selang kencing, BAB sudah lancar setelah diberikan obat pencahar, pasien tidak merasakan saat akan BAB, pasien sudah bisa berjalan dengan menyeret kakinya.O: Keadaan umumKesadaran : komposmentis, E4M6V5Vital sign : TD : 120/80 mmHg Nadi : 78x/menit RR : 18x/menit T : 36,50c Fungsi luhur : normalSaraf kranial : normalMotorik :

5 5 5 5Kekuatan otot Sensorik : normal Reflex : fisiologis :+ Patologis : - Otonom : retensio uri & inkontinensia alvi Rectal toucher : spingter ani hipotoni Koordinasi : sulit dinilai, pemeriksaan telunjuk hidung (+), tes koordinasi lain tidak dapat dilakukan, pasien masih belum bisa berjalan sempurna.Pemeriksaan lain : vertebra : nyeri tekan daerah lumbal (-) Laseque :-/- Patrick : -/- ; kontrapatrick -/- Hasil pengukuran tungkai dextra/sinistra : 8 cm/8 cm kesan eutrofiA : Hernia nukleosus pulposusP : IVFD RL 16 tpm Inj. Ketorolac 2x1 Inj. Ranitidin 2x1

31 Oktober 2012S : nyeri pinggang menjalar ke tungkai (-), BAK masih menggunakan selang kencing, BAB sudah lancar setelah diberikan obat pencahar, pasien tidak merasakan saat akan BAB, pasien sudah bisa berjalan dengan menyeret kakinya.O: Keadaan umumKesadaran : komposmentis, E4M6V5Vital sign : TD : 120/80 mmHg Nadi : 80x/menit RR : 15x/menit T : 36,70c Fungsi luhur : normalSaraf kranial : normal

Motorik : Kekuatan otot

5 5 5 5

Sensorik : normal Reflex : fisiologis :+ Patologis : - Otonom : retensio uri & inkontinensia alvi Koordinasi : sulit dinilai, pemeriksaan telunjuk hidung (+), tes koordinasi lain tidak dapat dilakukan, pasien masih belum bisa berjalan sempurna.Pemeriksaan lain : vertebra : nyeri tekan daerah lumbal (-) Laseque :-/- Patrick : -/- ; kontrapatrick -/-A : Hernia nukleosus pulposusP : IVFD RL 16 tpm Inj. Ketorolac 2x1 Inj. Ranitidin 2x1

1 November 2012S : nyeri pinggang menjalar ke tungkai (-), BAK masih menggunakan selang kencing, BAB sudah lancar setelah diberikan obat pencahar, pasien mengaku sudah dapat menyadari saat akan BAB, pasien sudah bisa berjalan dengan baik. Pasien minta pulang.O: Keadaan umumKesadaran : komposmentis, E4M6V5Vital sign : TD : 120/80 mmHg Nadi : 82x/menit RR : 18x/menit T : 36,60c Fungsi luhur : normalSaraf kranial : normalMotorik : Kekuatan otot

5 5 5 5

Sensorik : normal Reflex : fisiologis :+ Patologis : - Otonom : retensio uri & inkontinensia alvi Koordinasi : dalam batas normal. Pemeriksaan lain : vertebra : nyeri tekan daerah lumbal (-) Laseque :-/- Patrick : -/- ; kontrapatrick -/-A : Hernia nukleosus pulposusP : IVFD RL 16 tpm Inj. Ketorolac 2x1 Inj. Ranitidin 2x1Pasien minta pulang paksa.Obat diganti dengan obat oral Meloxicam 3 x 15 mg Ranitidin 2x 1 Amitriptilin 0-0-1/2

PEMBAHASANLow back painDefinisiLow back pain adalah nyeri yang dirasakan pada daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya . Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki. 1Klasifikasi1Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu:Acute low back painRasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.Chronic low back painRasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.

Disamping hal tersebut diatas terdapat juga klasifikasi patologi yang klasik yang juga dapat dikaitkan LBP. Klasifikasi tersebut adalah :1. Trauma2. Infeksi3. Neoplasma4. Degenerasi5. KongenitalEPIDEMIOLOGI2Nyeri pinggang merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting pada semua negara. Besarnya masalah yang diakibatkan oleh nyeri pinggang dapat dilihat dari ilustrasi data berikut. Pada usia kurang dari 45 tahun, nyeri pinggang menjadi penyebab kemangkiran yang paling sering, penyebab tersering kedua kunjungan ke dokter, urutan kelima masuk rumah sakit dan masuk 3 besar tindakan pembedahan. Pada usia antara 19-45 tahun, yaitu periode usia yang paling produktif, nyeri pinggang menjadi penyebab disabilitas yang paling tinggi.Di Indonesia, LBP dijumpai pada golongan usia 40 tahun. Secara keseluruhan, LBP merupakan keluhan yang paling banyak dijumpai (49 %). Pada negara maju prevalensi orang terkena LBP adalah sekitar 70-80 %. Pada buruh di Amerika, kelelahan LBP meningkat sebanyak 68 % antara thn 1971-1981. Sekitar 80-90% pasien LBP menyatakan bahwa mereka tidak melakukan usaha apapun untuk mengobati penyakitnya jadi dapat disimpulkan bahwa LBP meskipun mempunyai prevalensi yang tinggi namun penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya.ANATOMI1Struktur utama dari tulang punggung adalah vertebrae, discus invertebralis, ligamen antara spina, spinal cord, saraf, otot punggung, organ-organ dalam disekitar pelvis, abdomen dan kulit yang menutupi daerah punggung.Columna vertebralis (tulang punggung) terdiri atas :1. Vertebrae cervicales 7 buah2. Vertebrae thoracalis 12 buah3. Vertebrae lumbales 5 buah4. Vertebrae sacrales 5 buah5. Vertebrae coccygeus 4-5 buahVertebra cervicales, thoracalis dan lumbalis termasuk golongan true vertebrae.Pada vertebrae juga terdapat otot-otot yang terdiri atas :1. Musculus trapezius2. Muskulus latissimus dorsi3. Muskulus rhomboideus mayor4. Muskulus rhomboideus minor5. Muskulus levator scapulae6. Muskulus serratus posterior superior7. Muskulus serratus posterior inferior8. Muskulus sacrospinalis9. Muskulus erector spinae10. Muskulus transversospinalis11. Muskulus interspinalisOtot-otot tersebut yang menghubungkan bagian punggung ke arah ekstrremitas maupun yang terdapat pada bagian punggung itu sendiri.Otot pada punggung memiliki fungsi sebagai pelindung dari columna spinalis, pelvis dan ekstremitas. Otot punggung yang mengalami luka mungkin dapat menyebabkan terjadinya low back pain.

PENYEBAB1Penyebab nyeri pinggang bawah bermacam-macam dan multifaktor. Di antaranya dapat disebut :1)KELAINAN KONGENITALKelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah :a) Spondilolisis dan spondilolistesisPada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae itu ( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang / hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan. Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler.b) Spina BifidaBila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida okulta.Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum. Keadaan ini akan menimbulkan suatu lumbo-sakral strain yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang.c) Stenosis kanalis vertebralisDiagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35 tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan sambil membungkuk.d) Spondylosis lumbalPenyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.e) SpondylitisSuatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang belakang.2) TRAUMA DAN GANGGUAN MEKANISTrauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama nyeri pinggang bawah. Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau sudah lama tidak melakukan kegiatan ini dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut. Cara bekerja di pabrik atau di kantor dengan sikap yang salah lama-lama nenyebabkan nyeri pinggang bawah yang kronis.Patah tulang, pada orang yang umurnya sudah agak lanjut sering oleh karena trauma kecil saja dapat menimbulkan fraktur kompresi pada korpus vertebra. Hal ini banyak ditemukan pada kaum wanita terutam a yang sudah sering melahirkan. Dalam hal ini tidak jarang osteoporosis menjadi sebab dasar daripada fraktur kompresi. Fraktur pada salah satu prosesus transversus terutama ditemukan pada orang-orang lebih muda yang melakukan kegiatan olahraga yang terlalu dipaksakan.Pada penderita dengan obesitas mungkin perut yang besar dapat menggangu keseimbangan statik dan kinetik dari tulang belakang sehingga timbul nyeri pinggang.Ketegangan mental terutama ketegangan dalam bidang seksual atau frustasi seksual dapat ditransfer kepada daerah lumbal sehingga timbul kontraksi otot-otot paraspinal secara terus menerus sehingga timbul rasa nyeri pinggang. Analog dengan tension headache maka nyeri pinggang semacam ini dapat dinamakan tension backache. 3. RADANG ( INFLAMASI )Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan terutama mengenai kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pinggang disertai kekakuan ( stiffness ) dan kelainan ini bersifat progresif.4. TUMOR ( NEOPLASMA )Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah. Meningioma adalah tumor intradural dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan.5. GANGGUAN METABOLIKOsteoporosis akibat gangguan metabolik yang merupakan penyebab banyak keluhan nyeri pada pinggang dapat disebabkan oleh kekurangan protein atau oleh gangguan hormonal (menopause,penyakit cushing). Sering oleh karena trauma ringan timbul fraktur kompresi atau seluruh panjang kolum vertebra berkurang karena kolaps korpus vertebra. Penderita menjadi bongkok dan pendek dengan nyeri difus di daerah pinggang.6. PSIKISBanyak gangguan psikis yang dapat memberikan gejala nyeri pinggang bawah .misalnya anxietas dapat menyebabkan tegang otot yang mengakibatkan rasa nyeri, misalnya dikuduk atau di pinggang. Rasa nyeri ini dapat pula kemudian menambah meningkatnya keadaan anxietas dan diikuti oleh meningkatnya tegang otot dan rasa nyeri.kelainan histeria, kadang-kadang juga mempunyai gejala nyeri pinggang bawah.FAKTOR RISIKOFaktor risiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok sigaret, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Pada laki-laki risiko nyeri pinggang meningkat sampai usia 50 tahun kemudian menurun, tetapi pada wanita tetap terus meningkat. Peningkatan insiden pada wanita lebih 50 tahun kemungkinan berkaitan dengan osteoporosis.

LOKASILokasi untuk nyeri pinggang bawah adalah daerah lumbal bawah, biasanya disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki.DIAGNOSA1,21. ANAMNESABeberapa pertanyaan yang dapat diajukan dalam menganamnesa pasien dengan kemungkinan diagnosa Low Back Pain.1. Apakah terasa nyeri ?2. Dimana terasa nyeri ?3. Sudah berapa lama merasakan nyeri ?4. Bagaimana kuantitas nyerinya? (berat atau ringan)5. Apa yang membuat nyeri terasa lebih berat atau terasa lebih ringan?6. Adakah keluhan lain?7. Apakah dulu anda ada menderita penyakit tertentu?8. Bagaimana keadaan kehidupan pribadi anda?9. Bagaimana keadaan kehidupan sosial anda?2. PEMERIKSAANPemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri pinggang meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeletal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.1. Motorik.Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :a. Berjalan dengan menggunakan tumit.b. Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.c. Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )2. Sensorik.a. Nyeri dalam otot.b. Rasa gerak.3.Refleks.Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.4. Test-Testa. Test LasseguePada tes ini, pertama telapak kaki pasien ( dalam posisi 0 ) didorong ke arah muka kemudian setelah itu tungkai pasien diangkat sejauh 40 dan sejauh 90.

b. Tes patrickTes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada sendi sakro iliaka. Tindakan yang dilakukan adalah fleksi, abduksi, eksorotasi dan ekstensi.

c. Test Kebalikan Patrick (kontra Patrick)Dilakukan gerakan gabungan dinamakan fleksi, abduksi, endorotasi, dan ekstensi meregangkan sendi sakroiliaka. Test Kebalikan Patrick positif menunjukkan kepada sumber nyeri di sakroiliaka.PENUNJANG1,21.PlainX-ray adalah gambaran radiologi yang mengevaluasi tulang,sendi, dan luka degeneratif pada spinal. Gambaran X-ray sekarang sudah jarang dilakukan, sebab sudah banyak peralatan lain yang dapat meminimalisir waktu penyinaran sehingga efek radiasi dapat dikurangi.X-ray merupakan tes yang sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukan keabnormalan pada tulang. Seringkali X-ray merupakan penunjang diagnosis pertama untuk mengevaluasi nyeri punggung, dan biasanya dilakukan sebelum melakukan tes penunjang lain seperti MRI atau CT scan. Foto X-ray dilakukan pada posisi anteroposterior (AP ), lateral, dan bila perlu oblique kanan dan kiri.

2. MyelografiMyelografi adalah pemeriksan X-ray pada spinal cord dan canalis spinal. Myelografi merupakan tindakan infasif, yaitu cairan yang berwarna medium disuntikan ke kanalis spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan gambar X-ray. Myelogram digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang berhubungan dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal.

3. Computed Tomografi Scan ( CT- scan ) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI )CT-scan merupakan tes yang tidak berbahaya dan dapat digunakan untuk pemeriksaan pada otak, bahu, abdomen, pelvis, spinal, dan ekstemitas. Gambar CT-scan seperti gambaran X-ray 3 dimensi.MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas daripada CT-scan. Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak mempunyai efek radiasi. MRI dapat menunjukkan gambaran tulang secara sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. MRI dapat memperlihatkan diskus intervertebralis, nerves, dan jaringan lainnya pada punggung.

4. Electro Miography ( EMG ) / Nerve Conduction Study ( NCS )EMG / NCS merupakan tes yang aman dan non invasif yang digunakan untuk pemeriksaan saraf pada lengan dan kaki.EMG / NCS dapat memberikan informasi tentang :1. Adanya kerusakan pada saraf2. Lama terjadinya kerusakan saraf ( akut atau kronik )3. Lokasi terjadinya kerusakan saraf ( bagian proksimalis atau distal )4. Tingkat keparahan dari kerusakan saraf5. Memantau proses penyembyhan dari kerusakan sarafHasil dari EMG dan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi kondisi fisik pasien dimana mungkin perlu dilakukan tindakan selanjutnya yaitu pambedahan.PENGOBATANObat1. Obat-obat analgesikObat-obat analgesik umumya dibagi menjadi dua golongan besar :- Analgetik narkotikObat-obat golongan ini terutama bekerja pada susunan saraf digunakan untuk menghilangkan rasa sakit yang berasal dari organ viseral. Obat golongan ini hampir tidak digunakan untuk pengobatan LBP karena bahaya terjadinya adiksi pada penggunaan jangka panjang. Contohnya : Morfin, heroin, dll.- Analgetik antipiretikSangat bermanfat untuk menghilangkan rasa nyeri mempunyai khasiat anti piretik, dan beberapa diantaranya juga berkhasiat antiinflamasi. Kelompok obat-obat ini dibagi menjadi 4 golongan :a) Golongan salisilatMerupakan analgesik yang paling tua, selain khasiat analgesik juga mempunyai khasiat antipiretik, antiinflamasi, dan antitrombotik. Contohnya : AspirinDosis Aspirin : Sebagai anlgesik 600 900 mg, diberikan 4 x sehariSebagai antiinflamasi 750 1500 mg, diberikan 4 x sehariKontraindikasi : Penderita tukak lambung, risiko terjadinya pendarahan, gangguan faal ginjal, hipersensitifitas.Efek samping : Gangguan saluran cerna,Anemia defisiensi besi,Serangan asma bronkialb) Golongan ParaaminofenolParacetamol dianggap sebagai analgesik-antipiretik yang paling aman untuk menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi.Dosis terapi : 600 900 mg, diberikan 4 x seharic) Golongan pirazolonDipiron mempunyai acceptabilitas yang sangat baik oleh penderita, lebih kuat dari pada paracetamol, dan efek sampingnya sangat jarang.Dosis terapi : 0,5 1 gram, diberikan 3 x seharid) Golongan asam organik yang lainDerivat asam fenamat. Yang termasuk golongan ini misalnya asam mefenamat, asam flufenamat, dan Na-meclofenamat.Golongan obat ini sering menimbulkan efek samping terutama diare.Dosis asam mefenamat sehari yaitu 4500 mg,sedangkan dosis Na-meclofenamat sehari adalah 3-4 kali 100 mg.Derivat asam propionatGolongan obat ini merupakan obat anti inflamasi non steroid (AINS) yang relatif baru, yang juga mempunyai khasiat anal getik dam anti piretik. Contoh obat golongan ini misalnya ibuprofen, naproksen, ketoprofen, indoprofen dll.Derifat asam asetatSebagai contoh golongan obat ini ialah Na Diklofenak. Selain mempunyai efek anti inflamasi yang kuat, juga mempunyai efek analgesik dan antipiretik. Dosis terapinya 100-150 mg 1 kali sehari.Derifat OksikamSalah satu contohnya adalah Piroxicam, dosis terapi 20 mg 1 kali sehari.Fisioterapia. Terapi PanasTerapi menggunakan kantong dingin kantong panas. Dengan menaruh sebuah kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama 5-10 menit. Jika selama 2 hari atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong hangat).b. Elektro Stimulus- AcupuntureMenggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan tetapi cara ini tidak terlalu efisien karena ditakutkan resiko komplikasi akibat ketidaksterilan jarum yang digunakan sehingga menyebabkan infeksi.- Ultra Sound :Untuk menghangatkan

- Radiofrequency Lesioning. Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf- Spinal Endoscopy. Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk memindahkan atau menghilangkan jaringan scar.- Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)- Elektro Thermal Disc Decompression- Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation ( TENS )Menggunakan alat dengan tegangan kecil.c. TractionHelaan atau tarikan pada badan ( punggung ) untuk kontraksi otot.

d. Pemijatan atau massageDengan terapi ini bisa menghangatkan, merileksi otot belakang dan melancarkan perdarahan.Latihan Low Back Pain dapat dilakukan sebagai berikut :a. Lying supine hamstring stretch

b. Knee to chest stretch

c. Pelvic Tilt

d. Sitting leg stretch

e. Hip and quadriceps stretch

e. Alat Bantu1. Back corsets.Penggunaan penahan pada punggung sangat membantu untuk mengatasi Low Back Pain yang dapat membungkus punggung dan perut.

2. Tongkat JalanOperasiTipe operasi yang dilakukan oleh dokter bedah tergantung pada tulang belakang/punggung pasien. Biasanya prosedurnya menyangkut pada LAMINECTOMY yang mana menghendaki bagian yang diangkat dari vertebral arch untuk memperoleh kepastian apa penyebab dari LBP pasien. Jika disc menonjol atau bermasalah, para ahli bedah akan melakukan bagian laminectomy untuk mencari tahu vertebral kanal, mengidentisir ruptered disc ( disc yang buruk ), dan mengambil atau memindahkan bagian yang baik dari disc yang bergenerasi, khususnya kepingan atau potongan yang menindih saraf.Ahli bedah mungkin mempertimbangkan prosedur kedua yaitu SPINAL FUSION, jika si pasien merasa membutuhkan keseimbangan di bagian spinenya. Spinal fusion merupakan operasi dengan menggabungkan vertebral dengan bone grafts. Kadang graft tersebut dikombinasikan dengan metal plate atau dengan alat yang lain.Ada juga sebagian herniated disc ( disc yang menonjol ) yang dapat diobati dengan teknik PERCUTANEOUS DISCECTOMY, yang mana discnya diperbaiki menembus atau melewati kulit tanpa membedah dengan menggunakan X-ray sebagai pemandu. Ada juga cara lain yaitu CHEMONEUCLOLYSIS, cara ini menggunakan penyuntikan enzim-enzim ke dalam disc. Cara ini sudah jarang digunakan.Larangana. Berdiri terlalu lama tanpa diselingi gerakan seperti jongkok.b. Membawa beban yang berat.c. Duduk terlalu lama.d. Memakai sepatu hak tinggi.e. Menulis sambil membungkuk terlalu lama.f. Tidur tanpa menggunakan alas di permukaan yang keras atau menggunakankasur yang terlalu empuk.Anjurana. Posisikan kepala dititik tertinggi, bahu ditaruh sedikit kebelakang.b. Duduk tegak 90 derajat.c. Gunakanlah sepatu yang nyaman.d. Jika ingin duduk dengan jangka wqktu yang lama, istirahatkan kaki di lantaiatau apa saja yang menurut anda nyaman.e. Jika mempunyai masalah dengan tidur, taruhlah bantal di bawah lutut atau jika tidur menyamping, letakkanlah bantal diantara kedua lutut.f. Hindari berat badan yang berlebihan.g. Ketika memerlukan berdiri dalam waktu lama salah satu kaki diletakkan diatas supaya sudut ferguson tidak terlalu besar ( sudut ferguson adalah sudut kemiringan sakrum dengan garis horisontal )

Hernia Nukleus PulposusDefinisiHNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medullaspinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.3

EpidemiologiHNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekadeke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yangbanyakmembungkuk dan mengangkat.Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat padabagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero lateral,dengan kompresi radiks saraf.4

PatofisiologiFaktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :1. Aliran darah ke discus berkurang2. Beban berat3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit.Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleuspulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada dicanalis vertebralis menekan radiks.

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnyaberbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptordari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hotspot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

Etiologi Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :Degenerasi diskus intervertebralisTrauma minor pada pasien tua dengan degenerasiTrauma berat atau terjatuhMengangkat atau menarik benda berat

Gejala Klinis

Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yangpertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya kearahpostero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina.2

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalardari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki.Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bias menyebar sepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti di tusuk jarum, sakit pinggang, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinandirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah :2,3,5,Nyeri punggung bawah.Nyeri daerah bokong.Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki,tergantung bagian saraf mana yang terjepit.Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan,terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk,bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggotabadan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkaibawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.

Diagnosis Anmnesis Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai daribokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkaibawah (sifat nyeri radikuler). Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua krista iliaka).Nyeri Spontan Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

Pemeriksaan Motoris Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.

Pemeriksaan SensorisLipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.

Tes-tes Khusus5,61. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT). Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90.2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari ibu jari kaki (L5).3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5), atau plantar fleksi (S1).4. Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit5. Tes plantar fleksi : penderita jalan diatas jari kaki. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan indikasi untuk segera operasi. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi untukoperasi.6. Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal.7. Tes kernique8. Tes Refleks Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 S1 terkena.

Pemeriksaan Penunjang7,8,9 Darah rutin : tidak spesifik Urine rutin : tidak spesifik

Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis. Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus. MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medulla spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf. Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit. EMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP.

Penatalaksanaan 2,4,5.6T erapi KonservatifTujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya.Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.

Terapi konservatif meliputi:Tirah baringTujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan ototmelemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa.Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung,lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebralumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringanyang meradang.

Medikamentosa1.Analgetik dan NSAID2.Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot 3.Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaianjangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan 4.Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.5.Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

Terapi fisikTraksi pelvisMenurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbuktibermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirahbaring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dinginTujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot.keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema.Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.Korset lumbalKorset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untukmencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.LatihanDirekomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung sepertijalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan.Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dantendon sehingga aliran darah semakin meningkat. Proper body mechanicsPasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untukmencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisipunggung adalah sebagai berikut: Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung. Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggirtempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul danberubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri. Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisipanggul. Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badandiangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan. Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada. Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kakiharus berubah posisi secara bersamaan. Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saatbangkit.

Terapi OperatifTerapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:Defisit neurologik memburuk.Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).Paresis otot tungkai bawah.LaminectomyLaminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapatdilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit olehprotrusi nukleus pulposus.

DiscectomyPada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untukmengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkanbagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal dirumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untukmengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapaminggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selainherniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkinmemerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).MikrodiskectomyPilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkanfragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan raydan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.LaranganPeregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali mengangkatbenda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk. Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal.

SaranIstirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan tempat tidur harus dipasang papan atau plywood agar kasur jangan melengkung.Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Penderita diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut. Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh bangun untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi. Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri. Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi sebaiknyajangan dimulai, setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentang atau miring harus dianjurkan.Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat dilakukan pelvic traction, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara pelvic traction, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak menjemukanpenderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan abdominal excersise.Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan.Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh. Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika serta nasehat untukjangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap membungkuk.Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikuler penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali dan sakit pinggang yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.

PROGNOSIS Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi. Pada pasien yang dioperasi: 90% membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.

DASAR DIAGNOSIS KERJAa. Dasar Diagnosis KlinisLow back pain + ischialgia sinistra karena nyeri pinggang yang menjalar hingga tungkai kiri sejak 9 hari yang lalu. Nyeri yang dirasakan pasien seperti ditusuk-tusuk dan pegal. d. Dasar diagnosis topik Nukleus pulposus karena adanya nyeri pada tungkai yang ipsilateral.e. Dasar diagnosis etiologiTrauma repetitif karena pekerjaan pasien dengan mengangkat beban berat meningkatkan faktor risiko HNP.f. Dasar diagnosis bandingHernia nukleus pulposus karena nyeri pada tungkai yang ipsilateral.g. Diagnosis akhirDiagnosis akhir pada pasien ini Hernia nukleus pulposus. Diagnosis ini ditegakkan karena adanya nyeri pada tungkai yang ipsilateral, hasil pemeriksaan penunjang MRI lumbosakral menunjukan HNP L4-L5 sentral yang menekan radix N. Spinalis L5 Bilateral dengan stenosis canalsis dan HNP L5-S1 sentral tanpa menekan maupun mengiritasi radix nervus spinalis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nursamsu, Handono Kalim. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang. Malang. Lab./SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Brawijaya. 20042. Dorland, W.A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta. EGC. 20023. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 87-95. 19992.4. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta :PT Dian Rakyat. 182-212.5. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 20046. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus.http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus hnp/[diakses 1 oktober 2012]

51