LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien Nama: Ny. HSUsia: 61 tahunJenis kelamin: perempuanAgama: IslamStatus marital: menikahPekerjaan: Ibu rumah tanggaSuku: KutaiAlamat: Jln. P. Suta Kanan RT.001, Kota BangunMRS: Ruang Seruni, tanggal 8 Juli 2014

Anamnesa :Anamnesa dilakukan di ruang Seruni pada tanggal 11 Juli 2014 dengan metode Autoanamnesa dan alloanamnesa.

Keluhan utama : nyeri pinggang bawah sampai paha sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :Nyeri pinggang bawah kiri + sejak 1 bulan SMRS. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk di pinggang bawah dan menjalar sampai ke paha kiri. Nyeri pertama kali dirasakan saat pasien mengangkat keranjang cucian yang berat dan ini memang sering dilakukan pasien dirumah. Nyeri terasa saat hendak duduk, berdiri, saat gerakan berat dan gerakan yang mendadak. Saat istirahat nyeri berkurang. Nyeri dirasakan semakin hari semakin berat hingga sekarang. Sebelumnya pasien hanya merasakan sakit pada pinggang saja, yang kemudian kemudian menjalar ke paha bagian kiri. Selama sekitar 1 bulan ini pasien berobat ke dokter dan diberi obat penghilang nyeri, tetapi nyeri tidak berkurang, malah nyeri bertambah hebat. BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengalami hipertensi sejak sekitar 10 tahun yang lalu. Penyakit kencing manis, penyakit jantung, asma disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga : Penyakit kencing manis, penyakit jantung, hipertensi, asma pada keluarga disangkal.

Pemeriksaan FisikA. Status PraesensKeadaan umum: sakit sedangKesadaran: ComposmentisGCS : E4V5M6 TD: 140/90 mmHgN: 80x/mntRR: 20x/mntT: 37,0 C1. Kepala : bentuk normal, simetris 1. Mata : pupil isokor , reflex cahaya +/+, refleks kornea +/+ 1. Leher : pembesaran KGB -1. Thorax :3. Jantung 0. S1 dan S2 tunggal 0. Murmur 0. gallop 3. Paru 1. Simetris 1. Vesikuler +/+1. Ronki -/-1. Whezing-/-

1. Abdomen : 4. Soefel4. Nyeri tekan (-)4. Hepar/ lien tidak teraba 4. Bising usus + ( normal)1. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

B. Status PsychicusCara Berfikir : BaikTingkah Laku: BaikKecerdasan : BaikPerasaan Hati: BaikIngatan : Baik

C. Status NeurologisKepala Bentuk : Ovale Simetri : + Nyeri tekan : - Mata : Pupil isokor D et S 3 m.Leher Pergerakan : + Kaku kuduk : -

Nervus CranialisPemeriksaanKananKiri

N. OlfactoriusSubjektifObjektif dengan teh Dengan kopi++ N+ N++ N+ N

N OptikusTajam PenglihatanLapangan PandangMelihat Warna+ N+ N+ N+ N+ N+ N

N. OcculomotoriusRefleks cahayaKedudukan bola mata+ N+N+ N+N

N. TrochlearisPergerakan mata (kebawah-keluar)+ N+ N

N. TrigeminusMembuka mulutMengunyahMenggigitSensibilitas muka+ N+ N+ N+ N+ N+ N+ N+ N

N. AbducensPergerakan mata kelateral+ N+ N

N. FasialisMengerut dahiMenutup mataMemperlihatkan gigiBersiulPerasaan lidahPerasaan muka Dahi Pipi Dagu + N+ N+ N+ N+ N

+ N+ N+ N+ N+ N+ N+ N+ N

+ N+ N+ N

N. VestibulokokleariDetik arlojiSuara berbisik+ N+ N+ N+ N

N. GlosopharingeusPerasaan lidah bagian belakang+ N+ N

N. VagusBicaraMenelanNNNN

N. AccesoriusMengangkat bahuMemalingkan kepalaNNNN

N. HipoglossusPergerakan lidahTremor lidahArtikulasiNNNNNN

D. Badan dan Anggota GerakBadana. Motorik Respirasi : vesikuler, pergerakan simetris Duduk : terbatas oleh nyeri

b. RefleksKananKiri

Refleks kulit Perut atas Perut tengah Perut bawah------

Anggota Gerak Atas (Lengan)KananKiri

MotorikPergerakanKekuatanTonusPenuh5-5-5+ N

Penuh5-5-5+ N

RefleksBicepsTricepsHoffmanTrommner+ N+ N--+ N+ N--

SensibilitasSensibilitas taktilSensibilitas nyeriPerasaan diskrimPerasaan lokalis+ N+ N++ N+ N+ N++ N

Anggota Gerak Bawah (Kaki)KananKiri

MotorikPergerakanKekuatanTonus

Penuh5-5-5+ N

Terbatas nyeri4-4-4+ N

RefleksPatellaAchillesBabinskiChaddockClonus pahaClonus kakiLaseqKernik++------++----++

SensibilitasSensibilitas taktilSensibilitas nyeriPerasaan diskrimPerasaan lokalis++++

++++

a. Koordinasi Gait KeseimbanganCara berjalan : Tidak bisa berjalanb. Gerakan Abnormal Tremor : -c. Alat Vegetatif Miksi : + Defekasi : +

Pemeriksaan Penunjang ;Foto Thoracolumbal

Keterangan

Penatalaksanaan IVFD RL 16 tpm Ranitidin inj 2x1 amp Na diklofenak 50 mg 2x1 Vit. B komp 3x1 Tramadol 50 mg 3x1

PrognosisDubia et Bonam

8

Follow Up PasienTanggal

15 Sept 08 / Hr 116 Sept 08/Hr 217 Sept 08 / Hr 318 Sept 08/ Hr 4

UGD RuanganRuangan

SubyekNyeri punggung sampai paha sejak 2 bulan yang lalu. Kaki susah digerakkan. Demam (-), rowayat trauma (-)Nyeri pinggang sejak dua bulan.Duduk dan berjalan nyeriNyeri pinggang sejak dua bulanNyeri saat duduk dan berjalan.Nyeri pinggang sejak dua bulanNyeri saat duduk dan berjalan.

ObyekCM, GCS: E4 V5 M6TD 120/80mmHgKepala/Muka: a(-),i(-), Pupil isokorThorax: Cor: S1 S2 NAbdomen: SupelEkstremitas: atas 5/5, bawah 4/3, Tes Lasseque +/+, patrick +/+, contrapatrick +/+CM, GCS: E4 V5 M6TD = 130/70mmHg, N = 80 x/menitRR = 28 x/menit

Ekstremitas: atas 5/5, bawah 4/4, Tes Lasseque +/+CM, GCS: E4 V5 M6TD = 120/70mmHg, N = 76 x/menitRR = 28 x/menit

Ekstremitas: atas 5/5, bawah 4/4, Tes Lasseque +/+CM, GCS: E4 V5 M6TD = 130/80mmHg, N = 84 x/menitRR = 28 x/menit

Ekstremitas: atas 5/5, bawah 5/5, Tes Lasseque +/+

AssesmentLBP susp HNP

LBP susp HNP

LBP susp HNPLBP susp HNP

PlanningIVFD RL : 20 gtt/menitPronalges supp IINatrium diclofenak 3 x 25 mgRanitidine: 2 x 1 amp ivRencana foto rontgen Lumbosacralis AP/Lateral

IVFD RL : 20 gtt/menit drip NB

Antrain : 3 x 1 amp ivRanitidine: 2 x 1 amp ivRontgen Lumbosacral

IVFD RL : 20 gtt/menit drip NB

Antrain : 3 x 1 amp ivRanitidine: 2 x 1 amp ivRontgen Lumbosacral

IVFD RL : 20 gtt/menit drip NB

Antrain : 3 x 1 amp ivRanitidine: 2 x 1 amp ivHasil foto Rontgen HNP L4 L5 dan L5 S1Pro co Bedah SarafAdvise dr.BS MS CT LumbalCek CEA dan Alkali fosfatase

LabLeukosit 10.200/mm3Hb 14,6 gr/dlTrombosit 118.000/mm3GDS 422 gr/dlUreum 24 gr/dlCreatinin 0,8 gr/dlLeukosit 10.200/mm3Hb 14,6 gr/dlTrombosit 118.000/mm3GDS 339 gr/dlUreum 25,7 gr/dlCreatinin 0,8 gr/dl

Tanggal

19 Sept 08/ Hr 520 Sept 08/ Hr 621 Sept 08/ Hr 722 Sept 08/ Hr 8

SubyekNyeri pinggang (+)

Nyeri pinggang (+)

Nyeri pinggang (+)Pasien minta pulpakNyeri pinggang (+)Pasien minta pulpak

ObyekKU : baikTD = 140/70 mmHgN = 78x/mntRR = 24x/mntT= 36,7oCMMT atas 5/5, bawah 5/5

KU : baikTD = 120/70 mmHgN = 78x/mntRR = 24x/mntT= 37,2oC

KU : baikTD = 120/70 mmHgN = 78x/mntRR = 24x/mntT= 37,2oC

KU : baikTD = 120/70 mmHgN = 78x/mntRR = 24x/mntT= 37,2oC

AssesmentHNPHNPHNPHNP

PlanningRL 20 tts/mntAntrain inj 3x1Ranitidine inj 2x1Meloxicam 3 x 15 mgPro MS CT lumbalBesok cek CEA dan Alkali FosfataseRL 20 tts/mntAntrain inj 3x1Ranitidine inj 2x1Meloxicam 3 x 15 mgMeloxicam 1 x RL 20 tts/mntAntrain inj 3x1Ranitidine inj 2x1Meloxicam 3 x 15 mgMeloxicam 1 x

Lab CEA 93 UI

PEMBAHASAN

Berdasarkan makalah low back pain oleh Prof. dr. Padmosantjojo, DSBS nyeri pinggang pada pasien ini adalah nyeri pinggang bawah kronis yang lamanya lebih dari 12 minggu. Pasien ini adalah penderita dengan diagnosa HNP. Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan anamnesa adanya nyeri pinggang bawah sebelah kiri yang terjadi secara tiba tiba saat pasien mengangkat kayu, nyeri yang menjalar ke paha hingga betis, nyeri berkurang saat pasien berbaring, nyeri bertambah saat pasien duduk, bersin, batuk dan mengedan. Pada pemeriksaan fisik, kesadaran pasien Compos Mentis dan vital sign dalam batas normal, status pshychicus dan neurologis pasien tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan reflek fisiologis didapatkan reflek patella yang (+) menurun, terdapat pola jalan foot drop, tes kernig dan laseque (+). Untuk penatalaksanaan, tidak dibutuhkan penatalaksanaan emergensi dikarenakan secara klinis pasien dalam keadaan cukup baik. Voltaren sebagai relaksan otot diberikan dengan dosis yang adekuat, kalmeco sebagai nootropik dengan dosis yang adekuat, sedangkan ranitidine untuk mengurangi keluhan mual dari pasien Pasien memiliki prognosa dubia et bonam dikarenakan tidak ditemukannya kelainan neurologis (defisit neurologis) pada pasien.Pada pasien ini untuk memastikan adanya HNP diperlukan evalusi radiologi dengan MRI yang merupakan teknik terbaik untuk melihat dimana kompresi syaraf terjadi. Dan apabila nyeri pinggang bawah pada pasien ini berlanjut dengan adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder maka perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah.

TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIANNyeri pinggang bawah adalah gejala nyeri pinggang berkaitan dengan banyak kelainan klinis dan kebanyakan disebabkan berdasarkan gangguan mekanik seperti deformitas anatomik dari struktur ( hernia nucleus pulposus ).

Nyeri Pinggang Bawah KronisNyeri pinggang dikatakan kronis bila lamanya lebih dari 12 minggu. Dapat disebabkan oleh gangguan mekanis maupun non mekanis, dimana lamanya sakit bisa berbulan bulan hingga bertahun bertahun. Masing masing kelainan seperti stenosis spinal dapat didiagnosa dari riwayat, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Karakteristik yang berkaitan dengan penyakit ini dapat kita lihat pada tabel :

Kelainan Mekanik Berkaitan Dengan LBP Kronis

Hernia Nukleus PulposusOsteoarthritisSpinal Stenosis

Umur 30 50 tahun>50 tahun>60 tahun

Pola nyeri

LokasiPinggangPinggangTungkai

OnsetAkutAkutBuruk

BerdiriMenurunMeningkatMeningkat

Duduk MeningkatMenurunMenurun

MembungkukMeningkatMenurunMenurun

Straight leg raising+-+ dengan tekanan

X- ray-++

CTHernia diskusArtritis sendiPenyempitan kanal

MR scanHernia diskusPenyempitan kanal

HNP yang sering disebut pula sebagai slipped disc adalah terjebol atau menonjolnya nukleus pulposus dari tempatnya semula melalui bagian terlemah dari discus.

B. FAKTOR RESIKO DAN PATOFISIOLOGI HNP 5,6,7,8Banyak faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya HNP:1. Lifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga, dan juga inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus.1. Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih kering yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus.1. Postur tubuh yang tidak proposional yang dikombinasi dengan mekanisme gerak tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbar spine. 1. faktor indeks massa tubuh yang meliputi berat badan, tinggi badan,1. trauma.

HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat langkah terjadinya HNP adalah:4. degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus menjadi lemah. 4. Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan adanya penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan bulge atau protrusion. 4. Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus. 4. Sequestration atau Sequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinal canal.

Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda tergantung dari arah ekstrusi dari nucleus pulposus:0. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya munculnya gejala yang berat kecuali nyeri.0. Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN.0. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia radikuler.0. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl.

C. MANIFESTASI KLINIS 5Simptom dari herniasi diskus lumbalis antara lain:1. nyeri punggung bawah yang berat1. nyeri yang menyebar ke bokong dan ektremitas inferior1. nyeri bertambah berat dengan batuk, tertawa ataupun straining.1. numbness pada ektremitas inferior1. Kelemahan otot yang selanjutnya dapat menjadi atrofi1. Spasme otot

D. DIAGNOSAAnamnesa 1,91. Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?1. Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? apa pekerjaan sehari-hari? adakah suatu trauma?1. Dimana letak nyeri? sebaiknya penderita sendiri yang disuruh menunjukkan dimana letak nyerinya. Ada tidak penjalaran?1. Bagaimana sifat nyeri? apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu1. Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?1. Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa?1. Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam. Ada tidak gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido?

Pemeriksaan fisik 6. Inspeksi Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur spasme otot para vertebral? deformitas? kiphosis? gibus?2. Palpasi Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral)

Pemeriksaan NeurologikTujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.1. Pemeriksaan sensorikBila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui. 1. Pemeriksaan motorikDengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.

1. Pemeriksaan reflekReflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang1. Tes-tes3. Tes lasegue (straight leg raising)Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.3. Crossed lasegueBila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.3. Tes kernigSama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 900 dicoba untuk meluruskan sendi lutut.

3. Patrick sign (FABERE sign)FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.

3. Chin chest maneuverFleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akat saraf tersebut

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium dapat meliputi pemeriksaan darah dan juga pemeriksaan cairan otak. Pemeriksaan ini dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa sekaligus menyingkirkan diagnosa banding. Pemeriksaan Radiologi1. Foto Lumbosacral. Foto ini dapat digunakan untuk menemukan kelainan pada daerah lumbal, antara lain hilangnya dics space. 1. Spine MRI maupun spine CT dapat memperlihatkan adanya kompresi pada spinal canal oleh herniasi dari diskus. 1. Myelogram digunakan untuk mengetahui ukuran maupun lokasi dari herniasi diskus.

PenatalaksanaanPenanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah penatalaksanaan diantaranya adalah:1. Perawatan non-farmakologis.Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut agak ditekuk dan di bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama 2-3 minggu tergantung keparahannya. 2. Perawatan farmakologi0. Pemberian obat analgesik0. Obat-obatan NSAID0. Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant)0. Penenang minor atau major bila diperlukan. 3. Pembedahan0. Discectomy. Membuang sebagian aataupun keseluruhan intervertebral dics. 0. Laminotomy. Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi tekanan pada saraf.0. Laminectomy. Membuang keseluruhan lamina. 4. Perubahan gaya hidup0. Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic. 0. Menurunkan berat badan5. Rehabilitasi0. Aplikasi pemanasan di area yang nyeri.0. Traksi tidak banyak membantu kecuali pasien menjadi lebih patuh di tempat tidur.0. TENS, electrical stimulation.0. Bila nyeri sudah berkurang dapat dilakukan latihan secara bertahap.0. Pada mobilisasi diperlukan korset lumbal dan servikal0. Berenang baik untuk pasca-HNP lumbalis namun tidak baik untuk HNP servikal.

E. PROGNOSISKebanyakan pasien penderita HNP -80 sampai 90%-akan membaik keadaannya kepada aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder maka perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah.

F. PENCEGAHANBekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman. Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa orang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bratton, Robert L. Assessment And Management Of Acute Low Back Pain. The American academy of family physician. November 15, 1999 (online www.aafp.org 22 September 2008)1. P. croft, A .Papageorgius, R.McNelly. Low Back Pain. HCNA chap.3. 2000. (online www. HCNA.org. tgl 23 September 2008)1. Waddel. G, A.K.Burton. Occupational Health Guideline for The Management Low Back Pain at Work Evidence Review. Occup Med vol.51no. 2 pp 124 135. Oxford University Press. Great Britain. 20011. mayo clinic staff HERNIATED DISK. (online www. http://www. mayoclinic.com /health/herniated-disk/tgl 22 September 2008)1. Mark R Foster, MD, PhD. Clinical Herniated Nucleus Pulposus (online http://www .emedicine.com/orthoped/topic138.htm tgl 22 Sepetember 2008)1. Kevin B. Freedman, MD, MSCE; Bryn Mawr, PA. Herniated nucleus pulposus (slipped disk). (online http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm tgl 23 September 2008)1. Susan Spinasanta. Neurology Basics: Neurological Exams. (online http://www.spineuniverse.com/displayarticle.php/article305.html tgl 19 juni 2007)1. Jean-Jacques Abitbol, MD, FRCSC; Edgar G. Dawson, M.D.; Regis W. Haid, Jr., M.D. Treatment and Prevention of Lumbar Disc Herniations (online http://www.Spineuniverse.com /displayarticle.php/article28.html tgl 23 September 2008)