CASE

TUTORIAL 1 part 1

Tn. Deni Malik, 60 tahun, dibawa ke UGD RS Prikasih oleh keluarganya karena tidak sadarkan

diri sejak 3 jam lalu. Menurut anggota keluarganya, pasien menderita Diabetes Melitus selama 5

tahun terakhir dan mendapat pengobatan tablet glibenklamide 5 mg. Sebelum terjadi penururnan

kesadaran, pasien mengeluh badannya terasa dingin, berkeringat, jantung berdebar-debar, lemah

dan cemas setelah mengkonsumsi obat di pagi hari sebelum sarapan dan kemungkinan karena

lupa setelah sarapan Tn. Deni Malik minum obat yang sama. Riwayat minum alkohol atau obat-

obatan disangkal.

TUTORIAL 1 part 2

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadarannya soporus comatus, TD: 90/50 mmHg, HR :

120x/mnt dan suhu tubuh : 36 derajat C, reflex fisiologis menurun serta tidak ada kelainan lain

yang ditemukan pada pemeriksaan fisik lainnya. Pemeriksaan glukosa darah diperiksa oleh

dokter yang bertugas menggunakan glukometer darah digital, menunjukan hasil 38 mg/dl (N: 70-

110mg/dL).

TUTORIAL 2 part 3

Di IGD pasien mendapatkan terapi bolus Dextrose 50% 40ml selama 1-3 menit disertai infuse

Dextrose 10%. Setelah pasien sadar, segera dimulai pemberian makanan per oral. Infuse

dilanjutkan sampai 3 hari dengan monitor kadar glukosa darah tiap 3-6 jam. Kadar glukosa darah

dipertahankan mencapai 90-180 mg/mL.

1

TERMINOLOGI

Bolus Dextrose monosakarida, D-glukosa monohidrat; terutama dipakai sebagai cairan dan

pengganti makanan, dan juga dipakai sebagai cairan dan pengganti makanan, dan juga dipakai

sebagai diuretika dan berbagai keperluan klinik. Dikenal sebagai D-glukosa dalam biokimia dan

fisiologi.

PROBLEM

1. Apa yang menyebabkan Deni Malik tidak sadarkan diri?

2. Apakah riwayat DM 2 dan obat yang dikonsumsi mempengaruhi tingkat kesadaran

pasien?

3. Mengapa pasien mengeluh badannya terasa dingin, berkeringat, jantung berdebar, lemah

dan cemas setelah mengkonsumsi obat di pagi hari sebelum sarapan?

4. Apakah pengaruh dari pengobatan gilbenklamid?

5. Apakah efek dari glibenklamid apabila dikonsumsi lebih dari satu?

6. Perbedaan apa antara lobus dextrose dengan infuse dextrose?

7. Mengapa harus di infuse selama 3 hari?

HIPOTESIS

1. Hipoglikemia

2. Iya, mempengaruhi

3. Hipertiroid

4. Peningkatan sekresi insulin

5. Hipoglikemi

6. Bentuk sediaan

7. Untuk menstabilkan kadar glukosa dalam darah

2

MEKANISME

MORE INFO?

1. Kadar glukosa

- GDP

- Post prandial

- Sewaktu

2. Vital sign

3. Kadar insulin

I DON’T KNOW & LEARNING ISSUES

1. Hipoglikemi

- Definisi

- Etiologi

- Patogenesis

- Gejala

- Komplikasi

- Pemeriksaan lab

- Penatalaksaan

- Klasifikasi

3

- Hipoglikemi pada neonates

2. Pingsan

Mekanisme pingsan

3. Glibenklamid

- Mekanisme kerja

- Efek terapik dan samping

4

HIPOGLIKEMIA

DEFINISI

Konsentrasi glukosa darah yang berkurang secara abnormal (N sewaktu : 75-115 gr/dl)

Hipoglikemia secara harfiah berarti kadar glukosa darah di bawah batas normal. Hipoglikemia

dianggap telah terjadi bila kadar  glukosa darah < 50 mg/ dL.(Fisiologi Manusia, Lauralee Sherwood Hal. 672)

Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi yang dapat terjadi pada diabetes melitus,

terutama karena terapi insulin.

Harus ditekankan bahwa serangan hipoglikemia adalah berbahaya, bila sering terjadi atau terjadi

dalam waktu yang lama, dapat menyebabkan kerusakan otak yang permanen atau bahkan

kematian. Fisiologi Manusia, Lauralee Sherwood Hal. 672)

KLASIFIKASI

Berdasarkan durasi timbulnya :

- Hipoglikemia akut

Penurunan cepat glukosa plasma sampai kadar rendah.

- Hipoglikemia kronis

Penurunan relatif lambat glukosa plasma di sebabkan turunnya produksi glukosa hati

sebagai respon terhadap hiperinsulinemia

Hipoglikemi akut

1. Ringan, Simtomatik dapat di atasi sendiri, tidak ada gangguan aktivitas sehari0hari

yang nyata.

2. Sedang, Simtoimatik dapat di atasi sendiri menimbulkan gangguan aktivitas sehari-hari

yang nyata.

5

3. Berat. Sering (tidak selalu) tidak simtomatik karena gangguan kognitif pasien tidak

dapat mengatasi sendiri.

ETIOLOGI

a. Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pankreas

b. Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi yang diberikan kepada penderita

diabetes untuk menurunkan kadar glukosa darahnya.

c. Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal.

d. Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan gukosa dihati. (Endokrinologi Francis S.

Greenspan 828)

GEJALA KLINIS

a. Kaki dan tangan lemas

b. Gugup

c. Tremor

d. Kelaparan yang amat sangat

e. Palpitasi

f. Bicara ngacau

g. Kekaburan penglihatan

h. Kejang

i. Kehilangan kesadaran

j. Pusing

k. Sakit kepala

6

PATOFISIOLOGI

a. Kelebihan insulin biasanya terjadi akibat terlalu tingginya dosis insulin atau obat

antidiabetes oral yang di gunakan selama pengobatan diabetes melitus.

b. Adanya gangguan pada hati yang menyebabkan penurunan pemecahan asam amino.

(Endokrinologi Francis S. Greenspan 828)

Klasifikasi hipoglikemia :

1. Hipoglikemia puasa simtomatik dengan hiperinsulinemia

a. Reaksi insulin

Pasien diabetes yang mendapat insulin merupakan kelompok terbesar dari populasi

pasien dengan hipoglikemia simtomatik. Hilangnya respon glukagon terhadap

hipoglikemia pada penderita diabetes mempersulit masalah, demikian pula

ketidakpekaan akan gejala-gejala hipoglikemia pada pasien-pasien tua, pasien-pasien

neuropati, dan pasien-pasien dengan episode hipoglikemia berulang yang telah

beradaptasi dengan kadar glukosa darah yang rendah tanpa memicu alarm sistem

otonom (buku endokrinologi klinis dan dasar greenspan, edisi 4, 1998).

Asupan makanan yang tidak memadai

Kuantitas makanan yang kurang atau lupa makan merupakan salah satu

penyebab hipoglikemia tersering pada pasien diabetes yang mendapat

insulin.

Aktivitas fisik

Pada orang yang non-diabetes peningkatan ambilan glukosa oleh otot

rangka dikompensasi oleh peningkatan produksi glukosa oelh hati.

Mekanisme ini terutama diperantarai oleh suatu penurunan kadar insulin

sirkulasi akibat pelepasa katekolamin pada latihan fisik yang menghambat

sekresi sel β. Mekanisme tersebut tidak terjadi pada orang yang diabetes

yang mendapat insulin, dimana depot subkutan terus menerus

menghasilkan insulin terlebih lagi dibercepat dengan lokasi injeksi

berdekatan dengan kelompok otot yang beraktivitas.

Gangguan kontraregulasi glukosa pada diabetes

7

Kebanyakan pasien diabetes tergantung insulin mengalami kehilangan

respons glukagon terhadap hipoglikemia. Jadi mereka hanya

mengandalkan respons otonom adnergenik untuk dapat pulih dari

hipoglikemia da khususnya untuk mengenali gejala-gejala peringatan

hipoglikemia yang mengancam sebagai sinyal untuk menelan glukosa atau

jus buah.

2. Overdosis sulfonilurea

Tiap sulfonilurea dapat menyebabkan hipoglikemia. Klorpopamid dengan waktu paruh

yang panjang (35 jam) adalah penyebab tersering golongan ini. Pasien-pasien tua

terutama mereka yang dengan gangguan fungsi ginjal dan hati khususnya rentan terhadap

hipoglikemia yang diinduksi sulfonilurea (buku endokrinologi klinis dan dasar greenspan,

edisi 4, 1998).

Bila pasien juga mendapat obat-obatan seperti warfarin, fenilbutazon, atau

beberapa sulfonamida, maka efek hipoglikemik dari sulfonilurea dapat nyata memanjang

(buku endokrinologi klinis dan dasar greenspan, edisi 4, 1998).

3. Pemakaian insulin atau sulfonilurea secara sembunyi-sembunyi

Biasanya terjadi pada orang yang gangguan psikiatris (buku endokrinologi klinis dan

dasar greenspan, edisi 4, 1998).

4. Hipoglikemia autoimun

Hipoglikemia autoimun itu terjadi akibat tingginya antibodi yang mampu bereaksi

dengan insulin endogen yang menyebabkan hipoglikemia (buku endokrinologi klinis dan

dasar greenspan, edisi 4, 1998).

5. Hipoglikemia induksi pentamidin

Semakin sering pemakaian atau penggunaan pentamidin untuk pengobatan infeksi

pneumocystic carinii pada pasien-pasien AIDS, makin sering timbul laporan kasus

hipoglikemia induksi pentamidin. Penyebab hipoglikemia akut tampaknya adalah efek

litik obat pada sel-sel β, yang menimbulkan hiperinsulinemia akut pada sekitar 10-20%

pasien yang mendapat obat ini (buku endokrinologi klinis dan dasar greenspan, edisi 4,

1998).

8

PENATALAKSANAAN

1. Glukosa Oral

- Pemeriksaan glukosa darah kapiler, 10-20 g glukosa oral. Dalam bentuk tablet, jelly atau

150-200 mL minuman yang mengandung glukosa seperti jus buah segar.

- Bila belum ada jadwal makan dalam 1-2 jam perlu diberikan tambahan 10-20 g

karbohidrat kompleks.

- Bila pasien mengalami kesulitan menelan dan keadaan tidak terlalu gawat, pemberian

madu atau gel glukosa lewat mukoosa rongga mulut.

2. Glukagon intramuskular

- pemberian glukagon 1 mg intramuskular dapat diberikan oleh tenaga non profesional

yang terlatih dan hasilnya tampak dalam 10 menit.

- Bila pasien sudah sadar pemberian glukagon di ikuti pemberian glukosa oral 20 g dan di

lanjutkan 40 g KH dalam bentuk tepung untuk mempertahankan pemulihan.

- Pada keadaan puasa yang panjang/ hipoglikemi yang di induksi alkohol pemberian

glukagon tidak efektif.

3. Glukosa Intravena

- Glukosa intravena harus di berikan dengan hati0hati.

- Pemberian glukosa dengan konsentrasi 50 % terlalu toksik untuk jaringan dan 75-100 mL

glukosa 20 % atau 150-200 mL glukosa 10 % dianggap lebih aman.

9

MEKANISME PINGSAN

Berkurangnya Efek Insulin Terhadap

Ambilan dan Pemakaian Glukosa oleh Otak

Otak agak berbeda dengan sebagian besar jaringan tubuh lainnya karena insulin sedikit

berpengaruh atau tak memiliki pengaruh sama sekali terhadap ambilan atau penggunaan glukosa.

Bahkan, sel-sel otak bersifat permeabel terhadap glukosa dan dapat menggunakan glukosa tanpa

perantaraan insulin.

Sel-sel otak juga cukup berbeda dari sebagian besar sel tubuh lain karena sel-sel otak

secara normal hanya menggunakan glukosa sebagai sumber energi dan mengalami kesulitan

untuk dapat menggunakan sumber energy lain, seperti lemak. Oleh karena itu, kadar glukosa

darah harus selalu dipertahankan diatas nilai kritis, yang merupakan salah satu fungsi terpenting

dari sistem pengaturan kadar glukosa darah. Bila kadar glukosa darah turun terlalu jauh, yakni

mencapai kisaran antara 20 sampai 50 mg/100 ml, gejala syok hipoglikemik akan timbul, yang

ditandai dengan adanya iritabilitas saraf progresif yang menyebabkan pasien menjadi pingsan,

kejang dan bahkan timbul koma.

Secara singkat, hipoglikemi menyebabkan kurangnya pasokan glukosa ke otak, otak

dapat menggunakan glikogen namun dalam jumlah terbatas, contohnya glikogen yang bersumber

dari otot, akibat keterbatasan glikogen di otot dan keterbatasan otak untuk menggunakan

glikogen sebagai sumber energi, akhirnya otak kehilangan sumber energinya, maka terjadilah

syok hipoglikemik yang ditandai dengan adanya iritabilitas saraf progresif yang menyebabkan

pasien menjadi pingsan, dapat juga kejang, yang lebih fatal adalah koma.

10

GLIBENKLAMID

OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL

Terdapat 2 jenis obat hipoglikemik oral,yaitu:

SULFONILUREA

BIGUANIDA

Golongan Sulfonilurea

Merupakan obat generasi kedua golongan sulfonylurea. Obat ini memiliki reaksi

hipoglikemi yang lebih poten dibandingkan dari obat generasi pertama sebelumnya.

Dikemas dalam bentuk tablet 1,25 ; 2,5 ; dan 5 mg. Dosis yang dianjurkan dalam perhari

yaitu 5-10mg. Dosis melebihi 20 mg tidak dianjurkan.

Mempunyai waktu paruh yaitu 1-2 jam dan efeknya bertahan selama 24 jam. Sehingga

diberikan secara dosis tunggal.

Sulfonilurea terbagi menjadi 2 generasi:

-generasi I: Tolbutamid,Tolazamid,Asetoheksimid,dan Klorpropamid

-generasi II: Gliburid (glibenklamid),Glipizid,Gliklazid,dan Glimepird

STRUKTUR

Golongan obat ini memiliki inti asam sulfonat-urea yang di setiap ujungnya terdapat cincin-

cincin karbon siklik.inti tersebut dapat dimodifikasi melalui penggantian kimia untuk

menghasilkan obat yang memiliki kerja kualitatif serupa namun berbeda dalam potensinya.

11

Gliburid (glibenklamid)

Definisi:

Senyawa sulfonylurea yang digunakan sebagai obat hipoglikemik pada pengobatan DM tipe

II ,yang diberikan secara per oral,disebut juga glibenklamid.(Dorland)

Dosis dan Lama Kerja

Gliburid dikemas dalam bentuk tablet.

Dosis harian yang diberikan kepada pasien =2,5-10 mg

Lama kerja: 10-24 jam

Mekanisme Kerja

Sebelumnya obat ini mengalami metabolism di hepar.

Golongan obat ini sering disebut sebagai insulin secretagogues yang kerjanya

merangsang sekresi insulin dari granul sel-sel β pulau langerhans pancreas,dengan cara:

-reseptor-reseptor pada permukaan spesifik sel β pancreas dapat mengikat sulfonylurea

berdasarkan potensi insulinotropiknya (libenklamid memiliki afinitas tertinggi)

-terjadi aktivasi dari reseptor-reseptor ini melalui rangsang dari interaksinya dengan ATP

sensitive K channel pada membrane sel β→depolarisasi membran→membuka kanal Ca2+

yang kemudian masuk ke sel β→terjadi perangsangan terhadap granula berisi

insulin→terjadi sekresi insulin

Obat ini diekskresi: 25%(urin),75%(melalui empedu)

Absorbsinya yaitu melalui system pencernaan, karena obat ini diberikan secara peroral.

Kemudian obat ini didistribusikan dengan protein plasma yaitu albumin sebanyak 90% -

99%. Kemudian obat ini dimetabolisme dihepar dan diekskresikan dengan urin sebanyak

25% dan sisanya melalui tinja.

Mekanisme kerja dari glibenklamid yaitu dengan menutup pintu kanal k+. Sehingga

terjadi depolarisasi membrane, dan akhirnya membuka pintu kanal ca++. Kemudian,

akumulasi ca++ inilah yang akan memobilisasi granula granula sekretorik dari insulin

dan akhirnya di eksositosis. Karena obat ini terusmenutup pintu kanal k+, maka obat ini

12

tidak akan berpengaruh terhadap feedback negative yang diterima dari pancreas, obat ini

akan terus mensekresikan insulin hingga efek dari obat ini habis. Oleh karena itu, dosis

pemakaian obat ini tidak dianjurkan untuk pemakaian yang besar.

Efek samping utama dari obat ini yaitu efek hipoglikemiknya. Terlebih lagi obat ini lebih

poten 200x dari obat sulfonylurea generasi pertama, jadi efek hipoglikemiknya pun lebih

besar perbandingannya.

Obat ini di indikasikan untuk pasien dengan penderita hiperglikemi. Namun obat ini tidak

diindikasikan untuk pasien dengan diagnosis DM tipe 1 karena obat ini membutuhkan sel

b untuk menghasilkan efeknya, sedangkan pada orang dengan DM tipe 1 sel b nya sudah

tidak ada. Obat ini juga tidak diindikasikan untuk pasien dengan kelainan hati dan ginjal

dan empedu, karena eliminasi dari obat ini melalui dari ketiga organ tersebut.

Farmakokinetik

Berbagai sulfonylurea mempunyai sifat kinetic berbeda,tetapi saluran cerna cukup efektif

Makanan dan keadaan hipoglikemia→↓absorpsi

Untuk mencapai plasma,sulfonylurea akan lebih efektif bila diminum 30 menit sebelum

makan

Gliburid potensinya 200 kali lebih kuat dari tolbutamid,memiliki T1/2 sekitar 4 jam.

Efek samping

-dapat menyebabkan hipoglikemia dan lebih fatal lagi koma

-dapat menimbulkan reaksi alergi,mual,muntah,diare,leucopenia,dsb.

-dapat menyebabkan hipotiroidisme

Efek terapi

-↑sekresi insulin

-menstabilkan kadar gula darah

Indikasi

-tidak diindikasikan untuk DM tipe I yang cenderung mengalami ketosis

13

-Diindikasikan untuk pasien non-obese dengan diabetes awitan dewasa ringan dimana

hipoglikemia tidak berespon terhadap diet

Kontra indikasi

-penggunaan berbahaya untuk pasien dengan usia>65 tahun

-berbahaya bagi pasien penderita penyakit kardiovaskular

-berbahaya bagi pasien dengan gangguan hati atau ginjal

14

DAFTAR PUSTAKA

Dorland. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC

Greenspan, Francis S. 2000. Endokrinologi: Dasar dan Klinik. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

Guyton and Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. 2008. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

Robbins., Kumar., Cotran. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Volume 2. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta: InternaPublishing

Sherwood, Lauralee. 2001.Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta: EGC.

15