STATUS ILMU BEDAH

SMF ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT MARZOEKI MAHDI BOGOR

Nama Mahasiswa : Fitri Anugrah TandaTangan:

NIM : 030.08.104

Dokter Pembimbing : Dr. Muliono Sp.BO

1. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Nn. Sudaryati Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 25 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : belum menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : SD

Alamat : Kp Cibuluh RT. 002/006 Tanggal masuk RS: 24-Juli-2012

2. ANAMNESIS

Autoanamnesis pada tanggal 24 Juli 2012 jam 21.00 WIB.

A. Keluhan Utama

Tangan kiri tidak dapat menggenggam akibat kecelakaan delapan bulan yang lalu.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien wanita usia 25 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat RS Dr. H.

Marzoeki Mahdi Bogor, dengan keluhan tangan kiri tidak dapat menggenggam sejak

8 bulan SMRS akibat kecelakaan saat berlatih mengendarai sepeda motor. Pasien

mengaku sebelumnya belum pernah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien jatuh

dari motor dengan posisi tangan kiri menahan badan, kemudian patah dan menonjol

keluar. Selain itu terdapat luka di kaki kiri. Setelah kecelakaan pasien pingsan,

setelahnya tidak nyeri kepala, tidak mual muntah, tidak kesemutan, . Pasien mengaku

tidak pernah ke rumah sakit. Pasien hanya dipijat oleh dukun patah tulang dan

melakukan pengobatan alternatif.

1

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Kecelakaan (-)

2. Hipertensi (-)

3. Penyakit jantung (-)

4. DM (-)

5. Asma (-)

6. Alergi (-)

D. Riwayat Pengobatan

Pasien berusaha mengobati dengan pergi ke dukun patah tulang, menurut

pengakuan pasien lengannya diurut dengan minyak dan juga diberi penyangga kayu.

Selain itu karena saran dari teman-temannya pasien mengkonsumsi obat laktat ampisillin

selama 1-2 bulan pertama pasca kecelakaan. Sampai saat dilakukan anamnesis pasien

menggunakan elastic verbandt pada lengan kiri bagian bawah.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Hipertensi (-)

2. Penyakit jantung (-)

3. DM (-)

4. Asma (-)

5. Alergi (-)

F. Riwayat Operasi

Tidak pernah

G. Riwayat Kebiasaan

Merokok (-)

Alkohol (-)

Olahraga jarang

3. PEMERIKSAAN FISIK

Data pemeriksaan fisik tanggal 25 Juli 2012 pukul 21.00

Tanda vital

2

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernafasan : 16 x/menit

Suhu : 36 ºC

Status Generalis

Kepala : Normochepali, rambut hitam, lurus, distribusi merata

Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil

bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm

Mulut : Mukosa kering (-), oral hygiene baik

Telinga : Normotia, serumen +/+, sekret -/-, othore (-/-)

Hidung : Normosepta, sekret -/-, pernafasan cuping hidung (-), rhinore (-/-)

Leher : Pembesaran kelenjar KGB (-), kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Pulmo :

Inspeksi : Simetris saat statis maupun dinamis

Palpasi : Ekspansi dada baik, vocal fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi : Sonor pada paru kiri dan kanan

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V 2cm medial linea

midklavikula sinistra

Perkusi : Batas jantung kiri ICS V 1cm medial linea midklavikula

sinistra.

Batas jantung kanan di ICS V linea sternalis dextra

3

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-),gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Datar, jejas (-), sikatriks (-)

Palpasi : Supel, datar, nyeri tekan/nyeri lepas/nyeri ketuk (-/-/-), defans

muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal, 3x/menit

Ektremitas :

Refleks fisiologis : + -

+ +

Refleks patologis : - -

- -

Oedem : - +

- -

Motorik : 5 5

5 5

Parese : - -

- -

Kulit : Turgor baik

A. Status Lokalis Orthopedi ( 25/07/2012 )

4

REGIO Antebrachii DEXTRA SINISTRA

LOOK

Bengkak - +

Merah - -

Sikatriks (bekas luka operasi) - -

Simetris dibandingkan kanan dan kiri - Tidak

Deformitas - +

FEEL

Hangat - -

Krepitasi - -

Nyeri Tekan - +

Sensibilitas + +

MOVE

Gerak Aktif + Terbatas

Gerak Pasif + Tidak dilakukan

ROM

a. Sendi bahu

1. Abduksi

2. Adduksi

3. Fleksi

4. Ekstensi

b. Lengan atas dan sendi siku

180˚

75˚

180˚

60˚

180˚

75˚

180˚

60˚

5

1. Fleksi

2. Pronasi

3. Supinasi

c. Lengan bawah, pergelangan, dan jari-jari

1. Fleksi

2. Ekstensi

d. Ibu jari

1. Sendi karpometakarpal

2. Sendi metakarpofalangeal

3. Sendi interfalangeal

e. Jari-jari tangan

1. Sendi metakarpofalangeal

2. Sendi interfalangeal proksimal

3. Sendi interfalangeal distal

150˚

90˚

80˚

Normal

Normal

15˚

50˚

80˚

90˚

100˚

90˚

15˚

90˚

80˚

Terganggu

Terganggu

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium ( 19/07/2012 )

Darah Rutin Nilai yang didapat Nilai Normal

Hemoglobin 12,3 13-18 g/dL

Leukosit 7.910 4000-10000/uL

Trombosit 339,000 150-400 ribu/uL

Hematokrit 36 40-54 %

Hemostasis

Masa Perdarahan 1’30” 1-3 menit

Masa Pembekuan 5’00” Sampai 7 menit

6

Golongan darah A/+

Fungsi Ginjal

Ureum 23,5 10-50

Kreatinin 0,72 0,67-1,36

Glukosa Darah Sewaktu 119 <140 mg/Dl

Fungsi Hati

SGOT 16 <42 U/I

SGPT 11 <47 U/I

B. Pemeriksaan Pencitraan Radiologi (19/07/12)

Foto Antebrachii pre-op AP, lateral :

- Tampak diskontinuitas proksimal os ulna

- Tampak dislokasi lateral caput radius

- Posisi buruk, kalus ( - )

5. RESUME

7

Wanita usia 30 tahun datang dengan keluhan nyeri pada lengan kiri sejak 1

tahun SMRS. Tidak ada keluhan nyeri di bagian tubuh lain. Pasien mengaku nyeri

setelah kecelakan lalu lintas 1 tahun lalu. Pasien jatuh dari motor dengan posisi tangan

kiri tertindih. Riwayat dipijat oleh dukun patah tulang dan melakukan pengobatan

alternatif. Pada pemeriksan fisik status lokalis regio antebrachii sinistra : oedem (+),

warna kulit kebiruan, teraba hangat, NT (+), ujung-ujung jari bisa digerakkan, ROM

terbatas akibat nyeri. Pada pemeriksaan laboratorium : Hb 11,3; Ht 34. Pada foto

Roentgen antebrachii sinistra posisi AP, lateral : Tampak diskontinuitas proksimal os

ulna, tampak dislokasi anterior os radius, posisi baik, kalus ( - ).

6. DIAGNOSIS

Fraktur oblik proksimal ulna sinistra, komplit, tertutup

( Fr Monteggia tipe 3 )

7. RENCANA TINDAKAN

i) Terapi Konservatif

a. Immobilisasi : Bidai.

b. Reposisi tertutup dan  fiksasi dengan gips.

ii) Terapi Farmakologis

a. Analgetik

iii) Terapi operatif

a. Reposisi terbuka dan fiksasi interna ( ORIF)

11. PROGNOSIS

- Ad vitam : bonam

- Ad functionam : bonam

8

- Ad sanationam : bonam

-

TINJAUAN PUSTAKA

FRAKTUR MONTEGGIA

I. LATAR BELAKANG

Fraktur Monteggia merupakan dislokasi dari bagian proksimal sendi radioulnar yang

berhubungan dengan fraktur antebrachii. Secara relatif merupakan kecederaan yang jarang

terjadi dan angka kejadian diperkirakan kurang dari 5% dari kejadian fraktur antebrachii.

Fraktur ulna adalah terlihat secara klinis maupun radiologis. Kelainan yang menyertai

dislokasi caput radius sering tidak jelas dan mungkin tidak terlihat. Untuk mendiagnosa

fraktur Monteggia harus berdasarkan gejala klinis dan foto radiografi seluruh antebrachii dan

siku. Penilaian secara cepat dan tepat diperlukan bagi mencegah disabilitas permanen atau

disfungsi ekstremitas.[1,2]

Pada tahun 1814, Giovanni Battista Monteggia dari Milan, mendiskripsikan

kecederaan ini sebagai fraktur 1/3 proksimal ulna dengan disokasi anterior caput radius.

Deskripsi ini dilakukan pada masa pre-Roentgen dengan hanya berdasarkan riwayat

kecederaan dan hasil pemeriksaan fisik. Pada tahun 1967, Bado mengutip istilah lesi

Monteggia dan mengklasifikasikan kecederaan ini menjadi 4 tipe[2] :

Tipe I – Fraktur proksimal atau 2/3 distal ulna dengan dislokasi anterior caput radius

Gambar 1 dan 2 : lesi Bado tipe I, merupakan fraktur Monteggia yang paling sering

9

Tipe II – Fraktur proksimal atau 2/3 distal ulna dengan dislokasi posterior caput

radius

Gambar 3 : lesi Bado tipe II

Gambar 4 : lesi Bado tipe II, setelah reduksi terbuka dan fiksasi internal

Tipe III – Fraktur metafisis ulna dengan dislokasi lateral caput radius

10

Gambar 5 dan 6 : lesi Bado tipe III dengan dislokasi lateral caput radius

Tipe IV – Fraktur proksimal atau 2/3 distal ulna dan radius dengan

dislokasi anterior caput radius

Gambar 7 : lesi Bado tipe IV

Klasifikasi Bado adalah berdasarkan searahnya apex dari fraktur terhadap arah

dislokasi caput radius.

II. MASALAH

Yang terpenting harus dilakukan adalah menilai tahap dan keadaan kecederaan yang

terjadi. Fraktur ulna biasanya terlihat terutama di proksimal ulna. Olekranon, bagian tengah

dan distal ulna bisa ikut terlibat. Sebagian kecederaan yang berhubungan dengan dislokasi

radiocapitellar ( fraktur transolekranon-dislokasi siku) sering disalah anggap sebagai lesi

11

Monteggia, sedangkan sendi proksimal radioulnar masih intak. Secara tepatnya, lesi

Monteggia merupakan gambaran fraktur antebrachii yang disertai dislokasi sendi proksimal

radioulnar.[1,3,4]

Dislokasi caput radius mungkin tidak terdeteksi dan bisa terlewatkan jika bagian siku

tidak turut di foto Roentgen. Apabila dicurigai adanya fraktur tulang panjang, sendi

proksimal dan distal dari bagian tersebut harus dievaluasi dengan radiografi secara

orthogonal. Apabila satu dari tulang antebrachii cedera, harus dinilai apakah terdapat

kecederaan pada tulang di sampingnya serta sendi di antebrachii, siku dan pergelangan

tangan. Prinsip ini turut diaplikasikan terhadap fraktur Galeazzi yaitu fraktur distal radius

dengan dislokasi sendi radioulnar.[1,3,4]

Foto Roentgen khusus siku harus dilakukan. Caput radius harus ke arah capitellum

pada semua foto siku.[2]

Dislokasi yang terlewatkan diakibatkan oleh reduksi saat kecurigaan dislokasi radius.

Hal ini bisa terjadi di lapangan atau akibat manipulasi dari petugas emergensi. Dokter yang

merawat mungkin mereduksi dislokasi ini saat melakukan reduksi atau immobilisasi fraktur

ulna.[1,3,4]

III. ANGKA KEJADIAN

Fraktur Monteggia adalah <5% dari seluruh fraktur antebrachii. Bado tipe I

merupakan tipe tersering (59%) dari seluruh fraktur Monteggia diikuti Bado tipe III (26%),

tipe II (5%), dan tipe IV (1%). Angka kejadian fraktur Monteggia hanya 1/3 berbanding

angka fraktur Galeazzi.[3]

IV. ETIOLOGI

Penyebab utama fraktur Monteggia adalah jatuhnya seseorang yang diikuti oleh

outstretchhand dan tekanan maksimal pada gerakan pronasi. Apabila siku dalam keadaan

fleksi, kemungkinan untuk terjadinya fraktur tipe II atau III lebih tinggi. Pada beberapa kasus,

cedera langsung ke lengan bawah bisa menghasilkan kecederaan yang sama.

Evans pada tahun 1949 dan Pennrose melakukan studi mengenai etiologi fraktur

Monteggia pada cadaver dengan cara menstabilkan humerus dan menggunakan energi secara

12

subjektif pada lengan bawah. Pennrose menyebutkan bahwa lesi dengan tipe II merupakan

variasi pada dislokasi posterior dari siku.[3,5,6]

Menurut Bado, lesi tipe III yang merupakan akibat dari gaya lateral ke siku sering

terjadi pada anak-anak. Trauma energi tinggi ( kecelakaan kendaraan bermotor) dan trauma

energi rendah ( jatuh dari posisi berdiri) bisa mengakibatkan fraktur Monteggia.[3,5,6]

V. PATOFISIOLOGI

Struktur yang terdapat di lengan bawah saling berhubungan erat dan sebarang

gangguan ke salah satu tulang akan memberi kesan kepada tulang lainnya. Tulang radius dan

ulna berhubungan langsung hanya di bagian proksimal dan distal sendi radioulnar;

bagaimanapun, kedua tulang dihubungkan oleh membrana interosseus di sepanjang antara

kedua tulang. Ini memungkinkan tulang radius untuk berputar (rotasi) di sekitar ulna. Apabila

terjadi fraktur ulna, tenaga dipindahkan di sepanjang membrana interoseus dan menyebabkan

dislokasi proksimal radius. Akibatnya, membrana interoseus proksimal dari fraktur akan

terganggu, terjadi dislokasi proksimal sendi radioulnar, dan dislokasi sendi radiocapitellar.[4,7,8]

Dislokasi caput radius dapat mengakibatkan kecederaan nervus radius. Cabang

posterior interoseus dari nervus radius yang melewati leher dari radius beresiko tinggi

mengalami kecederaan Bado tipe II. Cedera nervus medianus cabang anterior dari membrana

interoseus dan nervus ulnaris turut dilaporkan. Kebanyakan cedera saraf merupakan

‘neurapraxias’ (saraf yang cedera dan tidak mengtransmisi impuls) dan biasanya sembuh

antara 4-6 bulan. Pemasangan splint pada pergelangan tangan dalam keadaan fleksi dan

latihan range-of-motion membantu mencegah kontraktur saat menunggu penyembuhan saraf.[4,7,8]

VI. GEJALA KLINIS

Berdasarkan mekanismenya, pasien akan mengalami nyeri pada siku. Tergantung dari

tipe fraktur dan keparahannya, pasien dapat mengalami pembengkakan siku, deformitas,

krepitasi, dan parestesi. Sebagian pasien mungkin tidak mengalami nyeri hebat saat istirahat,

namun fleksi siku dan rotasi lengan bawah adalah terbatas dan sangat nyeri.[5,6,7]

13

Caput radius yang terdislokasi dapat dipalpasi di bagian anterior, posterior atau

anterolateral. Pada cedera tipe I dan IV, caput radius dapat dipalpasi di fossa antecubital.

Caput radius dapat dipalpasi di daerah posterior pada cedera tipe II dan daerah lateral pada

cedera tipe III.[5,6,7]

Inspeksi luar pada kulit dilakukan untuk memastikan tidak terjadi fraktur terbuka.

Nadi dan pengisian kapiler harus dicatat. Hematom mungkin terjadi pada lokasi dislokasi

walaupun tidak terjadi trauma langsung pada daerah tersebut.[5,6,7]

Fungsi motorik harus diperiksa karena cabang dari nervus radialis dapat terjepit,

menyebabkan kelemahan atau paralisis dari jari atau ekstensi ibu jari. Cabang sensorik

biasanya tidak terlibat, namun tetap harus diperiksa. Menurut Bado, penyembuhan spontan

dapat terjadi, dan eksplorasi harus dilakukan jika tidak ada pengembalian fungsi setelah 2

sampai 3 bulan.[5,6,7]

Fraktur Monteggia pada anak-anak biasanya memberikan gambaran tipikal yang lebih

mengarah pada fraktur ulna dibandingkan dengan arah dislokasi caput radius. Apabila terjadi

variasi tipe fraktur pada tulang immature anak-anak maka akan terbentuk pola khas yang

mempengaruhi terapi. Deformitas plastik dari ulna yang terkait dengan dislokasi anterior

caput radius mencapai 31% dari cedera anterior Monteggia. Kurangnya pengetahuan dan

kebolehan mengenali pola cedera ini dapat menyebabkan dislokasi rekuren atau persisten

karena reduksi dari caput radius tetap tidak stabil sehingga deformitas plastic diperbaiki.

Fraktur inkomplit ulna dan fraktur greenstick merupakan variasi yang harus ditangani

bersama dengan dislokasi caput radius.[5,6,7]

Fraktur Monteggia pada anak berdasarkan tipe kecederaan ulna :

Deformitas plastik

Fraktur inkomplit ( greenstick )

Fraktur tranversal komplit atau oblik pendek

Fraktur kominutif atau oblik panjang

VII. INDIKASI

Indikasi penanganan fraktur Monteggia adalah berdasarkan dari pola fraktur yang

spesifik dan umur pasien. Sebagian besar pola fraktur pada anak-anak dapat diterapi

14

konservatif secara reduksi tertutup dan pemasangan long arm casting. Bagaimanapun,

sebagian besar fraktur pada dewasa harus dilakukan reduksi terbuka dan fiksasi internal.[5,7,8]

Dislokasi caput radius harus direduksi dengan segera. Reduksi tertutup dengan

pengaruh sedasi harus dilakukan dalam batas waktu 6-8 jam setelah kecederaan. Tindakan ini

dapat dilakukan dengan cara supinasi lengan bawah, tetapi harus dilakukan traksi dan tekanan

langsung ke atas caput radius. Jika reduksi tertutup tidak berhasil, harus dilakukan reduksi

terbuka di kamar operasi saat itu juga. Keterlambatan reduksi caput radius dapat

menyebabkan kerusakan permanen artikular atau kerusakan lanjut saraf.[5,7,8]

Pada cedera tertutup, setelah reduksi caput radius, dilakukan pemasangan bidai pada

lengan bawah dan operasi fiksasi fraktur ulna dilakukan secara elektif. Pada dewasa,

dilakukan fiksasi interna untuk stabilisasi ulna dan mencegah cedera lanjut dari sendi

radiocapitellar.[5,7,8]

VIII. ANATOMI

Ligamen anular dan radial berfungsi menstabilkan kaput radialis. Ligamen inilah yang

akanteregang atau ruptur jika terjadi dislokasi pada kaput radialis. Artikulasi kaput radialis

melekat  pada capitellum humeral dan proksimal ulna  pada radial notch. Radius dan ulna

melekat di perantarai oleh membrana interosseus. Yang mengakibatkan jika ulna terjadi

fraktur maka akan terjadi dislokasi tulang radial.[1,4]

Distal ulna dan radius juga melekat pada sendi radioulnar. Ulna memberikan

kestabilan pada radius dan lengan bawah untuk melakukan gerakan putaran. Ulna

dan membrana interosseus memberikan kontribusi terhadap dislokasi tulang radius jika ulna

mengalami cedera.[1,4]

Nervus interosseus berjalan mengelilingi leher dari kaput radialis. Sehingga jika terjadi

dislokasi dari tulang radialis maka sangat dimungkinkan terjadinya gangguan persarafan

tersebut. Selain itu, serabut saraf ini berjalan masuk ke dalam otot-otot supinator.

Nervus medianus dan ulnaris masuk ke fossa antecubitii masih agak distal.[1,4]

IX. KONTRAINDIKASI

15

Setelah reduksi caput radius pada cedera tertutup, operasi dilakukan secara elektif

setelah pasien dalam keadaan stabil.[6]

Pada luka yang terbuka dan terkontaminasi, debridement dilakukan terlebih dahulu

berbanding pemasangan plat fiksasi. Pada pasien yang kurang stabil dilakukan penanganan

luka segera. Prosedur yang dilakukan adalah irigasi dan debridement luka terbuka. Jika tidak

dilakukan operasi pada fraktur dislokasi terbuka, dilakukan pemasangan cast immobilization

setelah reduksi radius dan irigasi dan debridemen.[6]

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

X.1. Tes Laboratorium

Tes laboratorium dilakukan atas indikasi dari riwayat perjalanan penyakit pasien, dan

sebagai persiapan anestesi dan tatalaksanan perioperatif.[2,3,8]

X.2. Pencitraan

Menggunakan foto polos sudah cukup untuk menegakkan diagnosis fraktur

Monteggia. Tehnik yang dilakukan adalah orthogonal, yaitu antara tulang dan pesawat

harus membetuk sudut 90 derajat. Danter masuk sendi pergelangan tangan dan siku juga

harus ikut terfoto. Diambil baik posisi anterior posterior dan lateral serta tidak lupa

tangan yang sehat  juga diambil fotonya. Prinsipnya adalah aturan dua ( rule of two ).[2,3,8]

Yang didapatkan adalah fraktur ulna yang nyata, tetapi dislokasi dari caput radialis

mugkin tidak jelas atau terlewatkan. Untuk menilai sendi radiocapitellar, garis parallel ditarik

sesuai aksis tulang radius. Garis ini harus menuju ke salah satu titik pada sendi siku.[2,3,8]

XII PENATALAKSANAAN

XII.1. MEDIKAMENTOSA

Tatalaksana nyeri dilakukan sedini mungkin. Apabila terjadi fraktur terbuka, status

imunisasi tetanus pasien harus ditentukan dan harus segera diberikan antibiotik intravena.

Luka terbuka harus diirigasi dengan larutan saline steril dan ditutup dengan kasa yang steril

16

dan lembab. Caput radius harus direduksi di ruangan gawat darurat apabila memungkinkan.

Pada pasien pediatrik harus dilakukan segera operasi reduksi tertutup dan pemasangan splint.

Reduksi tertutup pada anak-anak lebih mudah apabila dilakukan dibawah anestesi umum atau

pengaruh sedatif. Ketamin 1-2 mg/kg IV atau 3-4 mg/kg IM merupakan sedatif pilihan. Foto

Roentgen diperlukan untuk melihat anatomi dari reduksi fraktur dan hubungan antara sendi

radiohumeroulnar. Posisi siku pada saat immobile tergantung dari garis fraktur.[1.3.7.8]

Perawatan nonoperatif berhasil pada kebanyakan fraktur Monteggia pada anak-anak

karena[1.3.7.8] :

1) Sebagian besar fraktur merupakan fraktur yang stabil

2) Waktu yang dibutuhkan oleh tulang dan ligamen untuk pulih dari kecederaan lebih

singkat

3) Anak-anak jarang mengalami kesukaran pergerakan akibat kekakuan, meskipun

adanya immobilisasi dari fraktur selama masa pemulihan awal antara 3-6 minggu

4) Adanya potensi remodeling dari sisa deformitas angular ringan (< 10o)

XII.2. TERAPI OPERASI

Penatalaksanaan awal yang dilakukan adalah mereduksi dislokasi caput radialis dan

pemasangan splint pada fraktur. Jika tidak, konsultasi ke ahli bedah ortopedik dilakukan

segera untuk melakukan reduksi caput radius. Reduksi ulna dilakukan terlebih dahulu

sebelum dilakukan reduksi caput radius. Jika terdapat fraktur terbuka, operasi dilakukan

secara elektif. Pada dewasa, biasanya harus dilakukan tindakan operasi. Sedangkan pada anak

dilakukan secara reduksi tertutup.[1,6,7,8]

Pada anak yang dilakukan adalah reduksi tertutup dari ulna. Jika caput radius

masih belum bisa direduksi dengan memperbaiki ulna, reduksi ulna lanjutan bisa

dilakukan dengan supinasi forearm dan tekanan langsung pada caput

radius biasanya berhasil. Ketika caput radius secara anatomis tidak bisa direduksi,

memanipulasi sendi dan kapsulnya dengan memperbaiki ligamentum anular bisa dilakukan.[1,6,7,8]

17

Pada orang dewasa operasi sangat direkomendasikan. Reduksi terbuka

disertai dengan kompresi menggunakan plate pada ulna secara umum dan diikuti dengan

reduksi secara tidak langsung  pada tulang radius. Jika reduksi secara langsung tidak bisa

tercapai maka reduksi terbuka  juga harus dilakukan. Jika caput radius tetap tidak

stabil pertahankan selama kurang lebih 6 minggu dalam posisi supinasi. Jika caput radius

stabil setelah reduksi baik terbuka ataupun tertutup, lakukan gerakan aktif dengan hinged

elbow orthosis menjaga forearm dalam posisi supinasi. Lindungi lengan sampai sembuh. Jika

anterior dislokasi dan reduksi tertutupnya tidak stabil.[1,6,7,8]

a) Preoperatif

Pasien dengan fraktur-dislokasi lengan bawah harus distabilisasi jika terdapatnya

cedera yang lebih berat. Obat anti nyeri harus diberikan pada masa peri opeatif, dan lengan

yang cedera harus dipasang splint panjang untuk menurunkan kemungkinan cedera lanjut dan

nyeri.[1,2,3]

b) Intraoperatif

Setelah pemberian analgesik dan sedasi adekuat, reduksi tertutup dari caput radius

dapat dilakukan dengan traksi distal dan tekanan langsung keatas caput radius. Ini dapat

dilakukan di instalasi gawat darurat atau di kamar operasi. Tehnik terbuka harus

dipertimbangkan jika fraktur ulna tidak dapat direduksi atau disertai fraktur radius.[1,2,3]

Setelah stabilisasi ulna, stabilitas dari caput radius dinilai menggunakan floroskopi

intraoperasi. Foto rontgen harus diambil, dan splint posterior dipasang dengan immobilisasi

siku dalam keadaan fleksi 90o dan posisi supinasi untuk cedera tipe I, III, IV. Tipe II

sebaiknya dipasang splint dengan cara yang sama tetapi dengan siku fleksi 70o untuk

mencegah subluksasi caput radius. Jika caput radius tidak dapat direduksi, harus diperiksa

kembali reduksi dan posisi ulna. Jika caput radius tidak stabil setelah fiksasi ulna, siku harus

dipasang splint dengan posisi supinasi.[1,2,3]

c) Post-operatif

Follow up dilakukan untuk memeriksa keadaan luka dan membuka jahitan tergantung

dari cedera jaringan lunak dan perawatan operasi. Jika dilakukan fiksasi rigid dan sendi

18

radiocapitellar tetap stabil, pasien dirujuk untuk memulakan latihan range-of-motion (ROM)

dibawah pengawasan ahli fisioterapi.[1,2,3]

Pasien dengan kecederaan yang stabil dapat dipasangkan braces ROM selama 6-8

minggu. Pada pasien dengan cedera yang tidak stabil harus tetap dipasang cast

immobilization sehingga stabilitas dicapai setelah 4-6 minggu.[1,2,3]

XIII. FOLLOW UP

Evaluasi pasien dilakukan dengan membuka jahitan dan mengganti splint setelah 5-7

hari. Foto Rontgen ulang direkomendasikan untuk dilakukan pada minggu ke-2,4 dan 6 untuk

memonitor dislokasi dan penyembuhan fraktur.[6]

Jika wire yang terpasang menyebabkan gangguan, wire tersebut dapat dikeluarkan.

Naumn, direkomendasikan untuk menunggu selama satu tahun jika terdapatnya infeksi.[6]

XIV. KOMPLIKASI

Antara komplikasi yang dapat terjadi adalah infeksi, perdarahan, malunion, nonunion,

cedera saraf, redislokasi caput radius, synostosis radioulnar dan nyeri kronik. Komplikasi ini

dapat dikurangi dengan diagnosa dini, reduksi adekuat, fiksasi yang stabil dan perawatan

pasca operasi yang sesuai.[3,7,8]

Kebanyakan cedera saraf adalah neurapraxias, dan pengembalian fungsi terjadi antara

1-6 bulan. Jika fungsi tidak membaik dalam 2-3 bulan, operasi eksplorasi harus dilakukan.

Jika cedera saraf terjadi akibat reduksi atau terapi operatif, terapi segera harus dilaksanakan.

Disfungsi saraf yang komplit atau berkepanjangan memerlukan terapi splint segera dan

mungkin memerlukan transfer tendon.[3,7,8]

Jika terjadi dislokasi caput radius setelah tindakan operasi, harus dicurigai adanya

reduksi ulnar yang kurang sempurna. Jika dislokai caput radius terdeteksi setelah 6 minggu

pasca operasi, eksisi caput radius harus dilakukan.[3,7,8]

Komplikasi nonunion atau malunion harus dicurigai pada bone grafting.[3,7,8]

19

Nyeri kronik dapat disebabkan oleh reduksi yang tidak sempurna. Jika penyebab

mekanik telah disingkirkan, nyeri dapat dikonsulkan ke ahli penanganan nyeri.[3,7,8]

XV. PROGNOSIS

Pada tahun 1991, Anderson dan Meyer menggunakan criteria untuk mengevaluasi

fraktur lengan bawah dan prognosisnya :

Excellent - Union with less than 10° loss of elbow and wrist flexion/extension and

less than 25% loss of forearm rotation

Satisfactory - Union with less than 20° loss of elbow and wrist flexion/extension and

less than 50% loss of forearm rotation

Unsatisfactory - Union with greater than 30° loss of elbow and wrist

flexion/extension and greater than 50% loss of forearm rotation

Failure - Malunion, nonunion, or chronic osteomyelitis

Nyeri, disfungsi saraf dan deformitas kosmetis merupakan antara faktor yang harus

dipertimbangkan untuk menilai hasil dari pengobatan dislokasi fraktur Monteggia. Cedera

tipe II yang berhubungan dengan dislokasi ulnohumeral menyebabkan disabilitas yang lebih

besar berbanding tanpa dislokasi tersebut.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Guitton TG, Ring D, Kloen P. Long-term evaluation of surgically treated anterior

monteggia fractures in skeletally mature patients. J Hand Surg Am. Nov

2009;34(9):1618-24. [Medline].

2. Nakamura K, Hirachi K, Uchiyama S, Takahara M, Minami A, Imaeda T, et al. Long-

term clinical and radiographic outcomes after open reduction for missed Monteggia

fracture-dislocations in children. J Bone Joint Surg Am. Jun 2009;91(6):1394-

404. [Medline].

3. Ruchelsman DE, Pasqualetto M, Price AE, Grossman JA. Persistent posterior

interosseous nerve palsy associated with a chronic type I monteggia fracture-

dislocation in a child: a case report and review of the literature. Hand (N Y). Jun

2009;4(2):167-72. [Medline].

4. Tan JW, Mu MZ, Liao GJ, Li JM. Pathology of the annular ligament in paediatric

Monteggia fractures.Injury. Apr 2008;39(4):451-5. [Medline].

5. Huang E, Grimes P. Fractures, forearm. eMedicine [serial online]. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/824949-overview.

6. Overly F, Steele D. Common pediatric fractures and dislocations. Clinical Pediatric

Emergency Medicine. 2002;3(2):106-117.

7. Perron AD, Hersh RE, Brady WJ, et al. Orthopedic pitfalls in the ED: Galeazzi and

Monteggia fracture-dislocation. Am J Emerg Med. May 2001;19(3):225-8. [Medline].

8. Strauss EJ, Tejwani NC, Preston CF, et al. The posterior Monteggia lesion with

associated ulnohumeral instability. J Bone Joint Surg Br. Jan 2006;88(1):84-

9. [Medline].

21