Case Dr.rina

download Case Dr.rina

of 21

Transcript of Case Dr.rina

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    1/21

    Laporan Kasus

    Sesak semakin memberat sejak 7 hari

    Disusun Oleh:

    Adillah jannati azzahra, S.KedPembimbing:

    dr. Rina Kriswiastiny, Sp. PD

    ILMU KEDOKTERA PE!AKIT DALAM

    "AKULTAS KEDOKTERA UI#ERSITAS MALA$A!ATI

    RUMA$ SAKIT PERTAMIA %ITA& AMI

    KOTA %ADAR LAMPU&

    '()*

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    2/21

    ANAMNESIS

    Diambil dari : Autoanamnesis danalloanamnesis

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    3/21

    RIWAYAT PERJALANANPENYAKIT

    Sejak 6 bulan yang lalu pasien mengeluh sesak. Sesak muncul

    tiba-tiba apabila sedang melakukan aktiitas rumahan seperti menyapu

    dsb. Os mengatakan sesak berkurang bahkan hilang jika istirahat.

    Sejak ! bulan yang lalu pasien mengatakan sesak dirasakan

    semakin berat. Pasien juga mengatakan terkadang sesak disertai denganbunyi mengi. Os juga mengatakan sesak dirasakan timbul pada saat

    istirahat. Os berobat ke puskesmas lalu diberikan obat hisap" tetapi

    sesak dirasakan tidak berkurang. Os juga mengatakan jantungnya terasa

    berdebar-debar dan nyeri kepala. Os mengatakan nyeri kepala hilangapabila os meminum obat #arung.

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    4/21

    Sejak !ari "an# lalu os men#elu! sesak dirasakansemakin !ebat$sesak timbul %ada saat os tidakmelakukan ke#iatan a%a%un dan sesak tidak berkuran#&alau%un os istira!at atau%un minum obat %uskesmas'

    os men#aku a%abila tidur n"aman men##unakan (bantal$os ju#a men#elu! sesak disertai den#an lemas'jantun# berdebar' n"eri ulu !ati' na)su makanmenurun' n"eri ke%ala berden"ut' dan kaki ben#kak$*atuk' demam' kerin#at malam disan#kal$ *A*' *AK

    normal$ Ri&a"at D+ ,-.' Ri&a"at /i%ertensi ,-.' Ri&a"atAsma ,-.

    Pasien merasa san#at sesak dan lemas ole!keluar#an"a diba&a ke I0D RSP*A$

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    5/21

    RIWAYAT PENYAKIT DA/1L1

    Ri&a"at !i%ertensi ,-. Ri&a"at %en"akit T*2 ,3.

    Ri&a"at %en"akit jantun# ,3. Ri&a"at %en"akit asma ,-. Ri&a"at ken4in# manis ,3.

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    6/21

    RIWAYAT PEN05*ATAN

    Da!ulu

    *elum %erna! melakukan %en#obatanter!ada% %en"akit tertentusebelumn"a' !an"a membeli obat-obatbatuk di&arun# saja$

    Sekaran#

    Suda! %erna! melakukan %en#obatanter!ada% %en"akit ini' namun belumsem%at diberi obat$

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    7/21

    Riwayat Keluarga

    Keluar#a tidak ada "an# men#alami%en"akit se%erti ini$

    Riwayat Alergi

    Tidak dida%atkan adan"a ri&a"ataler#i$

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    8/21

    Riwayat Makan

    6rekuensi7 !ari : 897 !ari

    Jumla!7 !ari : satu %orsi

    ariasi7 !ari : ber;ariasi

    Na)su makan : menurunRiwayat Habituasi +inum alko!ol : tidak %erna!

    +erokok : tidak %erna!

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    9/21

    Anamnesis Sistemik

    Mata

    terda%at %enurunan ;isus

    Wajahtidak terda%at kelainan

    Dada

    tidak terda%at kelainan

    P ik

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    10/21

    ital SignKeadaan 1mum : Tam%ak SakitSedan#Kesadaran : 2om%osmentis

    02S : ETekanan Dara! : ?8@7 mm/0Nadi : 97menitPerna)asan : 897menitSu!u : (>'B2

    Status !i"i*erat *adan :

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    11/21

    Status0eneralisata

    K%&I'Warna : sa&o matan#Eoresensi : tidak ada

    Jarin#an %arut : tidak adaPi#mentasi :normal , tidak !i%o atau%un!i%er%i#mentasitidak ada.Pertumbu!an rambut:4uku% ,tidak ada ba#ian "an#kekuran#an

    atau%un berlebi!an %ertumbu!anrambutn"a.Su!u raba : (>@2Kerin#at umum : seluru! badan

    Tur#or : normal

    Submandibula : tidak teraba

    Su%rakla;ikula : tidakterabaLe!er : tidak teraba

    Ketiak : tidak terabaLi%at %a!a : tidak teraba

    KE(A&AEks%resi &aja! : normalSimetris muka : simetrisRambut : normal ,tidakrontok' %ertumbu!an rambutrata.Pembulu! tem%oral: tidak teraba

    MA'AEksol)talmus : tidak adaEno)talmus : tidak adaPal%ebra : tidak adaKonjun#ti;a : normal tidakanemis atau%un !i%eremisisus : adan"a %enurunan ;isusSklera : normal' tidak ikterik0erakan mata : normal ,tidak ada

    strabismus' de;iation 4onju#e dan tidaknista#mus.La%$%en#li!atan : normal ,da%atmeli!at seluru! la%an#an %en#li!atan'tidak !emiano%sia dan skotoma.Tekanan bola mata : normal ,tidak naik7#laukoma dan tidak turun7 de!idrasi.

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    12/21

    'E&IN!ATuli : tidak tuli

    Sela%ut %enden#aran : utu!Pen"umbatan : tidak adaSerumen : adaPerdara!an : tidak ada

    M%&%'

    *ibir : tidak sianosis' tidak%u4atTonsil : normal ,T?7T?.Lan#it-lan#it : normal*au na)as : &ajar ,tidak berbauaseton' )oetor !e%atik.

    Trismus : normalLida! : tidak bersela%ut' tidaktremor6arin# : tidak !i%eremis

    &EHERTekanan ;ena ju#ularis : menin#kat' =F( 4m/85Kelenjar tiroid : normal' tidak ada%embesaran dan tidak ada bisin# aukultasiKelenjar lim)e : normal' tidak ada%embesaran

    DADA

    *entuk dadanormal' terda%atkre%itasi' bua!dada normal$

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    13/21

    (AR% DE(AN DAN )E&AKAN!Ins%eksi :Simetris' tidak terda%at retraksi ,-.Pal%asi : Stem )remitus melema!Perkusi : Kiri : redu%

    Kanan : redu%

    Auskultasi : esikuler melema! dibasal %aru' &!eein# eks%irasi ,F.'ronki basa! kasar %ada basal %aru,F.

    *AN'%N!Ins%eksi : i4tus kordis tidak tam%akPal%asi : i4tus kordis tidak teraba PerkusiPerkusi : kanan Atas : i4s II linea %arasternalde9tra

    *a&a! : i4s linea %arasternal de9tra kiriAtas: i4s II linea %arasternal sinistra

    *a&a! : i4s linea mid4la;ikula sinistraAuskultasi : *un"i jantun# I-II' intensitas normal'

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    14/21

    Ins%eksi : asistes,-.' distended,-.';enektasi,- .'

    4a%ut medusa,-.' ikterik,-.' bekas lukao%erasi ,-.Auskultasi : *ruit !e%ar tidakterden#ar' bruit e%i#astrium,-.'%eristaltik ,F. 97 menitPal%asi : N"eri tekan e%i#astrium ,F.'s!i)tin# dullnes ,-.' !ati tidak teraba'lim%a tidak teraba' #injal n"eri ketok4;a ,-.Perkusi : !i%ertim%ani

    EKS'REMI'ASEkstremitas su%erior de9tra dan sinistra :5edem ,-.' de)ormitas ,-.' sianosis ,-.' n"eri sendi

    ,-.' %tekie ,-.' eritem %almar ,-.' akral din#in' jikadi %al%asi kre%itasi ,-.'Ekstremitas in)erior de9tra dan sinistra :Pittin# 5edem ,F.' de)ormitas ,-.' sianosis ,-.'n"eri sendi ,-.' %tekie ,-.' eritem %almar ,-.' akraldin#in' kre%itasi ,-.

    P ik

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    15/21

    /E+AT5L50I

    PE+ERIKSAAN /ASIL N5R+AL

    /emo#lobin ?8'>Lk: ? #rH

    Leukosit ??$8@@ H

    Se#men C =@-@ H

    Lim%osit ?= 8@-$8 ul

    Wn:

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    16/21

    R+ntgen th+ra, (A -7.--./0-1

    2+r: A%eks ber#eser ke latero4audal

    (ulm+: - 2orakan bronko;askuler kedua

    La%an# %aru menin#katTam%ak ber4ak di%ara4ardial

    kanan/emidia#)ra#ma kanan setin##i

    kosta C-?@ %osteriorSinus kosto)renikus kanan dan

    kiri tum%ul

    Kesan: Kesan sus%ek kardiome#ali 0ambaran bronko%neumonia Sus%ek e)usi %leura du%leks

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    17/21

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    18/21

    DIA!N3SIS KER*A2H4 N5HA III e6 2AD e8usi #leura bilateralsindr+m dis#e#sia

    DIA!N3SIS )ANDIN!

    2/6 e4 2or Pulmonal

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    19/21

    RE+AA PEMERIKSAA

    Ekokardio#ra

    *NP7NT-%ro(ENA'A&AKSANAAN4armak+l+gi9

    6urosemide 89? am%7i; ,diureti4.Di#oksin ?9? tab,An#iotensin-2on;ertin# En"me In!ibitors'A2EI.Ranitidine 89? am%7i;5me%raole89? tab

    N+n.:armak+l+gi9

    Posisi semi )o&ler

    58 8-( L7mIstira!at/indari akti;itas sik berlebi!anPerbaikan nutrisi

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    20/21

    Analisis Kasus

    Dia#nosis %ada kasus ini dite#akkan berdasarkananamnesis' %emeriksaan sik dan %emeriksaan%enunjan#$ Pada anamnesis kita %erole! in)ormasiba!&a %asien datan# den#an kelu!an sesak sejak

    !ari "an# lalu os men#elu! sesak dirasakan semakin!ebat$sesak timbul %ada saat os tidak melakukanke#iatan a%a%un dan sesak tidak berkuran# &alau%unos istira!at atau%un minum obat %uskesmas' osmen#aku a%abila tidur n"aman men##unakan (

    bantal$ os ju#a men#elu! sesak disertai den#anlemas' jantun# berdebar' n"eri ulu !ati' na)su makanmenurun' n"eri ke%ala berden"ut' dan kaki ben#kak

  • 7/25/2019 Case Dr.rina

    21/21

    Pada %emeriksaan sik dida%ati bentuk dada normal' bua! dadanormal' tidak terda%at %elebaran sela i#a$ Pada %emeriksaan %aruins%eksi simetris' terda%at retraksi ,F.' %al%asi stem )remitusmelema!' %erkusi kiri redu% kanan redu%' auskultasi ;esikulermelema! dibasal %aru' &!eein# eks%irasi ,F.' ronki basa! kasar

    %ada basal %aru,F.$ Selanjutn"a dari %emeriksaan %enunjan# laboratorium !asil

    %emeriksaan dalam baas normal dan dari ro t!oraks PA di%erole!tam%ak A%eks ber#eser ke latero4audal' 2orakan bronko;askulerkedua La%an# %aru menin#kat' tam%ak ber4ak di%ara4ardial kanan!emidia#)ra#ma kanan setin##i kosta C-?@ %osterior ' sinuskosto)renikus kanan dan kiri tum%ul

    Kesan: Kesan sus%ek kardiome#ali 0ambaran bronko%neumonia Sus%ek e)usi %leura du%leks