Case Dr Lukman - Bernard Jonathan REVISI

of 18/18
LAPORAN KASUS SEORANG WANITA 52 TAHUN DENGAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK DAN DIABETES MELITUS Disusun Oleh : Bernard Jonathan 406151079 Pembimbing : dr.Lukman Muliadi, Sp.PD KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. LOEKMONO HADI KUDUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KUDUS 2016 Page 1
  • date post

    08-Jul-2016
  • Category

    Documents

  • view

    236
  • download

    3

Embed Size (px)

description

case

Transcript of Case Dr Lukman - Bernard Jonathan REVISI

LAPORAN KASUS EVELYN (406148144)

LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 52 TAHUN DENGAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK DAN DIABETES MELITUS

Disusun Oleh :Bernard Jonathan406151079

Pembimbing :

dr.Lukman Muliadi, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARARUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. LOEKMONO HADI KUDUS2016

LEMBAR PENGESAHANLAPORAN KASUSSEORANG WANITA 52 TAHUN DENGAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK DAN DIABETES MELITUS

Telah didiskusikan tanggal:

Pembimbing:

dr. Lukman, Sp. PD

PelaporMengetahui

Bernard dr. Amrita, Sp. PD (406151079)

Bagian Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kudus2016

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. JUmur : 52 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : Tergo 05/01 Dawe Kudus - JatengMasuk Rumah sakit : 28 Februari 2016Tanggal dikasuskan : 29 Febuari 2016Tanggal keluar : 2 Febuari 2016Ruang : Itensive Care UnitPembayaran : JKD

DATA DASARA. Anamnesis : Autoanamnesis dengan penderita dan alloanamnesis dengan pasien tanggal 29 Febuari 2016 jam 16.15 WIB

Keluhan Utama :Nyeri dada

Keluhan Tambahan :Sesak nafas, berkeringat dingin, mual (+), batuk kering (+), lemes, BAK tidak lancar, BAB bewarna hitam, nyeri pada bagian perut

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien berada di Itensive Care Unit (ICU) karena pasien mengeluh adanya rasa nyeri dada di sebelah kiri dada bagian bawah, nyeri tersebut dirasakan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri tersebut menjalar hingga ke punggung, dan ke tangan kiri, nyeri dada dirasakan secara terus menerus selama 6 jam, membaik dengan istirahat dan saat meminum obat yang diletakkan dibawa lidah, memberat jika beraktifitas. Nyeri tersebut disertai dengan adanya batuk kering dan berkeringat dingin, sesak nafas yang kurang lebih sudah dirasakan selama 2 minggu, sesak tersebut membaik jika pasien duduk, dan adanya bengkak pada ketua tungkai. Pasien juga merasakan rasa lemas, nyeri pada bagian perut disertai dengan rasa mual dan BABnya bewarna hitam.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Diabetes mellitus (+) jarang kontrol dan jarang minum obatRiwayat penyakit jantung disangkalRiwayat Hipertensi disangkalRiwayat penyakit paru disangkalRiwayat penyakit hati disangkalRiwayat alergi disangkalRiwayat penyakit ginjal disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluhan seperti pasien disangkalRiwayat Hipertensi + : ibu menderita hipertensiRiwayat Diabetes Mellitus (+) : ayah pasien menderita DM Riwayat penyakit jantung disangkalRiwayat penyakit paru disangkalRiwayat penyakit hati disangkalRiwayat penyakit ginjal disangkalRiwayat alergi disangkal

Riwayat KebiasaanRiwayat merokok dan alkohol disangkalRiwayat penggunaan narkoba disangkal

Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah ibu rumah tangga, biaya pengobatan ditanggung oleh JKD

Riwayat Perawatan dan Pengobatan -

B. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umumTampak lemah

Kesadaran Compos Mentis

TD 117/69 mmHg

Nadi 102 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Laju napas28 x/menit

Suhu36,3C

SPO288 %

GDS 29/2/2016502

KulitPucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik

KepalaNormochepale

MataPupil isokor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema palpebra(-/-), exopthalmus (-/-)

Telinga Nyeri tekan tragus (-), sekret (-), edema (-), hiperemis (-)

Hidung Deviasi septum hidung (-), rhinorhea (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-)

Mulut Sulcus nasolabialis simetris, sianosis (-), lidah normal, tremor (-), deviasi lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, uvula normal, mouth ulcer (-)

LeherTidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, nyeri tekan (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-), JVP 5+3cm H2O

Paru depanKananKiri

InspeksiSimetris dalam keadaan statis dan dinamisSela iga tidak melebar,Retraksi supraclavicula, intercostae dan substrenal (-)Benjolan (-)

PalpasiStem fremitus sama kuat pada kanan kiri, tidak terdapat adanya benjolan, pergerakan simetris, nyeri tekan (-)

PerkusiSonorBatas Paru Hepar Relatif : ICS 4 MCLDBatas Paru Hepar Absolute : ICS 5 MCLDPeranjakan diafragma : 1 cmSonor

AuskultasiSdV normalWheezing (-)Ronkhi basah halus (-)

Paru belakangKananKiri

InspeksiSimetris dalam keadaan statis dan dinamisSkapula dan vertebra normal

PalpasiStem fremitus sama kuat pada kanan kiri, pergerakan simetris, tidak terdapat benjolan, nyeri tekan (-)

PerkusiSonorSonor

AuskultasiSdV normalWheezing (-)Ronkhi basah halus (-)

Jantung

Inspeksi tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi teraba pulsasi ictus cordis di ICS VI axillaris anterior line sinistra selebar 2 cm, kuat angkat.

Perkusi Batas atas: ICS II parasternal line sinistraBatas kanan : ICS IV sternal line dextraBatas kiri jantung ada di : ICS II para sternal line sinistra ICS III mid clavicula line sinistra ICS IV 1 cm lateral dari mid clavicula line sinistra ICS V 2 cm lateral dari mid clavicula line sinistra ICS VI axillaris anterior line sinistraKesan: Pinggang jantung mendatar, Jantung kiri membesar.

AuskultasiKatup aorta: A2 > P2, tidak terdengar murmurKatup pulmonal: P2 > A2, tidak terdengar murmur, Splitting (-)Katup trikuspid: T1 > T2, tidak terdengar murmurKatup mitral : M1 > M2, tidak terdengar mumur, Gallop (+) HR: 102 x/menit

Abdomen

Inspeksidatar, simetris, benjolan (-), pulsasi pada epigastrium (-), scar (-), striae (-), distensi vena (-)

Auskultasibising usus (+) normal 15x/menit, bruit aorta (-), bruit arteri renalis (-).

Perkusitimpani seluruh kuadrant abdomen, nyeri ketok CVA (-/-), castle sign (-), shifting dullness (-), liver span area : 13cm

PalpasiSupel, tahanan (-), teraba hepar membesar 3cm dibawah arcus costae, permukaan rata, kosistensi kenyal, tepi tumpul, lien tidak teraba, pulsasi aorta (-), nyeri tekan epigastrium (+), ballottement ginjal (-/-).

EktremitasSuperiorInferior

Pembesaran kel. Limfe aksiler--

Pembesaran kel. Limfe inguinal--

Edema

-+/+

Sianosis

--

Petechiae

--

Akral

--

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG HEMATOLOGI28 02 2016

HASILSATUANNILAI RUJUKAN

Hemoglobin12.0g/dL12.0-15.0

Eritrosit4.07Jt/ul4.0-5.1

HematokritL 33.4%36-47

Trombosit26010^3/ul150-400

LekositH 21.810^3/ul4.0-12.0

NetrofilH 91.6%50-70

LimfositL 3.2%25-40

Monosit4.0%2-8

EosinofilL 0.0%2-4

Basofil0.1%0-1

MCH29.5Pg27.0-31.0

MCHC35.9g/dL33.0-37.0

MCV82.1fL79.0-99.0

RDW13.4%10.0-15.0

MPV10.8fL6.5-11.0

PDW12.4fL10.0-18.0

PEMERIKSAAN KLINIK ( 28 02 2016 )HASILSATUANNILAI RUJUKAN

UreumH 78.3mg/dL19 - 44

KreatininH 1.8mg/dL0.6 1.3

KolestrolH 219mg/dL