1

Laporan Kasus Perorangan dr.T.Sy. Dessi Indah Sari AS, SpKK

STATUS PASIENBAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Bunga Amilia Suari NIM : 1108152083

NAMA PASIEN : Tn. KS PENDIDIKAN : SLTAUMUR/TGL LAHIR : 78 th AGAMA : IslamJENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : BatakPEKERJAAN : Wiraswasta NO RM RSAA : 0083409ALAMAT : Jl. Beringin indah TANGGAL : 15 Okt 2015STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Terasa gatal di kulit kepala dan bersisik seperti ketombe

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :- Sejak 10 hari yang lalu pasien mengeluhkan gatal dan bersisik seperti ketombe

di kulit kepalanya. Gatal yang dirasakan pasien semakin bertambah saat terkena panas dan saat berkeringat. Saat gatal pasien menggaruk dan tidak ada muncul sisik seperti kerokan lilin. Lecet dan berdarah juga tidak ditemukan pada bercak yang digaruk.

- Sisik berwarna kekuningan dan berminyak. - Bercak kemerahan juga ditemukan di kulit kepalanya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :- Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya- 4 hari yang lalu sudah pernah berobat, gatal mulai berkurang tetapi muncul

kembali.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :- Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama.

STATUS GENERALIS Keadaan Umum : BaikKesadaran : KomposmentisKeadaan gizi : BaikPemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainanPemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

2

STATUS DERMATOLOGIS/ VENEREOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )Lokasi : Regio capitis Efloresensi : Makula eritem, skuama kekuningan dan berminyak, batas kurang tegas

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : Tidak dilakukan( Raba- Nyeri – Suhu )

TES LAIN : Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : tidak ada

KELAINAN KUKU : tidak ada

KELAINAN RAMBUT : skuama

KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada pembesaran KGB( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……… Eri............... LED................. Dift………….. - Khusus : tidak dilakukanURINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukanFAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

3

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI : Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukanPewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukanPewarnaan GRAM : tidak dilakukanPewarnaan GIEMSA : tidak dilakukanPewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK : tidak dilakukanTes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukanTes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukanTes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : tidak dilakukan

RESUME :

Tn.KS 78th datang dengan keluhan gatal dan bersisik seperti ketombe di kulit kepalanya. Gatal yang dirasakan pasien semakin bertambah saat terkena panas dan saat berkeringat. Saat gatal pasien menggaruk dan tidak ada muncul sisik seperti kerokan lilin. Lecet dan berdarah juga tidak ditemukan pada bercak yang digaruk. Sisik berwarna kekuningan dan berminyak. Bercak kemerahan juga ditemukan di kulit kepalanya. Dari status dermatologis ditemukan makula eritem serta skuama kekuningan dan berminyak di regio capitis.

DIAGNOSIS BANDING:Dermatitis SeboroikPsoriasis vulgarisTinea kapitis

DIAGNOSIS:Dermatitis Seboroik

4

TERAPI UMUM : Perawatan rambut, dicuci dan dibersihkan dengan shampoo. KHUSUS :

- SISTEMIKMetil prednisone 2x4 mg/hariCetirizin 10mg po/hari selama 7 hari

- LOKAL Shampo ketokonazol 2% Krim hidrokortison 2,5%

TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : Dubia

QUO AD VITAM : Bonam

QUO AD KOSMETIKUM : Bonam

5

DOKTER : dr. BungaSIP : 10/X/2015Alamat : Jalan WonosariNo Hp : 0811223344

Pekanbaru, 15 Oktober 2015

HARAP DIBERI OBAT GENERIK

R/ Metil prednisone 4 mg tab. No. X S 2 dd 1

R/ Cetirizine 10 mg tab No VII

S 1 dd tab 1 pc

R/ Ketokonazol 2% shampoo 100 ml fls No.I S 2x seminggu o.m.

R/ Hidrokortison 2,5% cream No.I S u.e.

Pro : Tn. KSUmur : 78 tahun