Case Bipolar

download Case Bipolar

of 50

  • date post

    14-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    20
  • download

    0

Embed Size (px)

description

case bipolar

Transcript of Case Bipolar

LAPORAN KASUSGANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE MANIA TANPA GEJALA PSIKOTIK

DOKTER PEMBIMBINGDr. Suzy Yusna Dewi, dr., Sp.KJ (K)

DISUSUN OLEHFenni Cokro030.09.086

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJANILMU KESEHATAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIPERIODE 25 MEI 2015 20 JUNI 2015

STATUS PSIKIATRINama: Fenni CokroNIM : 030.09.086Tanda Tangan

Tanda Tangan

Dokter Pembimbing:Dr. Suzy Yusna Dewi, dr., Sp.KJ (K)

Nomor Rekam Medik: 0000-00-xx-xxNama Pasien: Ny. KNama Dokter yang Merawat: -Tanggal Datang ke UGD: 30 Mei 2015Rujukan/datang sendiri/keluarga: Diantar oleh keluarga

I. IDENTITAS PASIENNama Pasien: Ny. KTempat, Tanggal Lahir: Brebes, 21 Januari 1960Jenis Kelamin: PerempuanAlamat: JakartaAgama: IslamPendidikan: SMPPekerjaan: BerdagangStatus Perkawinan: Sudah MenikahSuku Bangsa: Jawa

Riwayat Perawatan Tanggal 2 September 2014 dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan sampai tanggal 10 Oktober 2014, karena ngeracau dan berteriak melihat setan dan mendengar bisikan bahwa dirinya seorang artis terkenal. Tanggal 20 Maret 2015 dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan sampai tanggal 3 April 2015 karena pasien mengamuk dan membanting barang.

==================================================================II. RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesis Tanggal 30 Mei 2015, pukul 11.00 - 12.00 WIB, di UGD RSJSH Tanggal 1 Juni 2015, pukul 11.00 12.00 di ruang perawatan Psikiatri Intensive Care Unit Tanggal 5 Juni 2015, pukul 16.00 17.00 di tempat tinggal pasien beserta anaknya di daerah Kepa (Home Visit)

AlloanamnesisWawancara dilakukan dengan anak pasien (Tn. M, 39 tahun, buruh). Wawancara dilakukan tanggal 30 Mei 2015 pukul 11.00-12.00 WIB di UGD RSJSH, tanggal 1 Juni 2015, pukul 11.00 - 12.00 di Cafetarian belakang poli Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan dan tanggal 5 Juni 2015 pukul 16.00 17.00 di tempat tinggal pasien di daerah Kepa.

A. KELUHAN UTAMAPasien diantar oleh keluarganya dengan keluhan tidak tidur sejak 3 hari yang lalu.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGPasien di antar oleh keluarganya ke UGD RSJ Soeharto Heerdjan dengan keluhan tidak tidur sejak 3 hari yang lalu. Menurut pasien, dirinya tidak merasa capek sehingga tidak membutuhkan istirahat atau tidur. Perilaku ini sudah sering muncul sewaktu berusia 30an tahun, tetapi menghilang dengan sendirinya. Menurut pasien, pada waktu itu pasien tidak dapat tidur selama seminggu karena pasien merasa gelisah dan takut sesuatu yang buruk akan menimpanya. Setelah mendapat saran dari tetangga, pasien pergi ke orang pintar dan menceritakan semua ketakukan dan kegelisahan pasien, dan pasien pulang dengan membawa sebotol air untuk diminum selama 7 hari berturut-turut. Pasien mengatakan setelah itu pasien merasa lega dan tidak ada beban sehingga pasien dapat tidur dengan nyenyak.Sehari-hari pasien biasanya bekerja sebagai pedagang, menjual barang-barang kebutuhan sehari-hari dan selalu ramah dengan siapa saja. Menurut keluarga pasien, lebih kurang setahun belakangan ini, perilaku pasien mulai banyak berubah. Pasien sering berbicara sendiri dan kadang ketika tetangga datang untuk membeli barang, pasien tampak melamun dan kadang jawaban pasien terdengar ngelantur (tidak nyambung). Keluarga pasien mengira pasien sudah pikun karena faktor usia. Sehingga keluarga pasien berinisiatif untuk menutup toko sehingga pasien dapat berisitirahat di rumah saja. Pada saat itu, pasien menurut dan tidak berkomentar. Di rumah pasien tampak diam melamun kemudian sering berbicara sendiri dan pasien mengatakan mendengar suara-suara yang memanggilnya tetapi suara tersebut tidak jelas kata-katanya.Menurut keluarga pasien, sebelum kejadian ini, pasien sebelumnya pernah pingsan karena terpeleset di kamar mandi, tetapi dari hasil pemeriksaan dokter, tidak terdapat kelainan yang berarti sehingga pasien diperbolehkan pulang ke rumah. Karena keluarga pasien takut dengan perilaku pasien dapat bertambah parah, maka keluarga pasien membawa pasien berobat ke puskesmas kemudian pasien dirujuk ke RSJ Soeharto Heerdjan dan mendapatkan pengobatan. Dan setelah mendapat pengobatan, pasien mengalami banyak perbaikan dan sudah dapat berkomunikasi seperti sedia kala.Setelah pengobatan, pasien istirahat di rumah dan hanya melakukan aktivitas rumah tangga saja. Di awal tahun 2015 ini, pasien baru sadar jika toko dagangnya sudah dijual oleh anaknya karena terlilit oleh hutang. Pasien saat itu sangat marah sekali dan sempat mengusir anaknya dari rumah. 3 hari kemudian, sewaktu anak pasien pulang ke rumah, pasien tampak berantakan dan tidak terurus. Pasien mulai suka marah-marah tidak jelas dan sempat membanting barang yang ada disekitarnya, setelah itu pasien kabur lari dari rumahnya. Pasien dibawa kembali ke RSJ Soeharto Heerdjan untuk diperiksakan kembali. Sehingga pasien kembali di rawat di rumah sakit. Keyakinan, ketakutan, dan pikiran yang selalu dipikirkan oleh pasien disangkal. pasien tidak merasa tidak nyaman atau dirinya berbeda seperti biasanya. pasien tidak merasa lingkungannya berubah, namun pasien sering merasa kesepian karena pasien sering ditinggal sendirian dirumah karena semua anaknya telah bekerja dan pulang hingga larut malam. Menurut pasien, pasien mulai merasa sulit tidur sejak 3 hari yang lalu karena menurut pasien dirinya tidak merasa capek atau lelah. Menurut keluarga pasien, pasien tampak sibuk sekali. Mulai dari pekerjaan rumah tangga, pasien dapat mengulang aktivitas tersebut lebih kurang 2 kali (pagi dan sore hari). Pada siang hari pasien ikut arisan dengan tetangganya atau ikut pengajian. Sebelumnya pasien tidak pernah melakukan aktivitas seperti ini. Menurut pasien, jika pasien aktif maka tetangga akan mengenal diri pasien seperti sosok yang baru. Sehingga pasien memlih untuk tidak tidur karena akan mengurangi jatah waktunya untuk memperbaiki diri. pasien mengatakan dirinya sangat bugar jika terus menerus beraktivitas dan di dalam pikiran pasien banyak sekali kegiatan yang ingin dilakukan sehingga terkadang pasien bingung ingin memprioritaskan yang mana terlebih dahalu. Pasien ingin dapat aktif di organisasi wanita di sekitar rumahnya, aktif ikut pengajian dan ingin sekali dapat membantu di pemerintahan. C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA1. Gangguan PsikiatrikPasien pernah di rawat di rumah sakit jiwa dikarenakan pasien suka melamun serta bicara tidak jelas. Kemudian pasien juga pernah di rawat kembali karena marah-marah dan mengamuk.

2. Riwayat Gangguan MedikHipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Kecelakaan (-), Trauma kepala (-), Kejang (-), Alergi (-)

3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang sebelumnya.

4. Riwayat Gangguan Sebelummnya2013Oktober 2014April, 2015

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien merupakan anak tunggal. Pasien mengatakan tidak tahu mengenai riwayat kehamilan dan persalinan ibunya sebab orangtuanya sudah lama meninggal dan keluarga pasien berkata tidak pernah menanyakan hal tersebut.

2. Riwayat PendidikanPasien menempuh SD selama 6 tahun, dan SMP 3 tahun. Selanjutnya pasien tidak meneruskan sekolah karena alasan kesulitan biaya.

3. Riwayat PekerjaanPasien mengatakan bahwa ia sejak dulu adalah seorang pedagang di sebuah pasar.

4. Kehidupan BeragamaPasien beragama Islam dan melakukan ibadah sholat lima waktu. Pasien mengatakan bahwa pasien berusaha untuk membaca kitab suci setiap hari, berdoa, dan mengikuti pengajian jika memungkinkan.

5. Kehidupan Sosial dan PerkawinanPasien menikah satu kali. Suami pasien baru saja meninggal, yang membuat status perkawinannya saat ini menjadi janda. Hubungan pasien dengan tetangga maupun saudara-saudara baik. Pasien masih mengikuti kegiatan dengan orang-orang di sekitar tempat tinggalnya (bertamu, mengikuti pengajian). Hubungan dengan tetangga tidak ada masalah.

6. Riwayat HukumPasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan.

E. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak tunggal. Suami pasien sudah wafat, yang menyebabkan status pasien sekarang adalah janda. Pasien memiliki dua orang anak. Keduanya dalam keadaan sehat. Pasien mengatakan bahwa ia juga mengalami trauma akibat rumahnya mengalami kebakaran beberapa tahun silam.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANGSuami pasien sudah wafat. Ia hidup dengan bantuan dana dari anak pertama dan keduanya. Aktivitas sehari-hari pasien hanya sebagai berdagang.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYAPasien menilai dan menyadari dirinya sakit, namun tidak tahu pada bagian apa/bagian tubuh mana yang bermasalah. Pasien mengetahui ia berobat di RSJSH. Persepsi lingkungan terhadap dirinya, ia dianggap stress dan selalu cemas.

==================================================================III. STATUS MENTAL (Tanggal 30 Mei 2015 pukul 11.00 WIB)A. DESKRIPSI UMUM1. PenampilanPasien seorang perempuan usia 50 tahun, tampak sesuai usianya, bertubuh kurus. Pada saat wawancara pasien mengenakan baju terusan berwarna kemerahan dan kerudung berwarna merah muda, menggunakan alas kaki sandal jepit. Kebersihan dan kerapihan diri cukup. 2. Kesadarana. Kesadaran sensorium/neurologik: compos mentisb. Kesadaran psikiatrik: tampak terganggu.3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotora. Sebelum wawancara: pasien sedang datang UGD RSJSH ditangani oleh dokter jaga UGDb. Selama wawancara: pasien duduk didepan pemeriksa, melakukan kontak mata. Pasien duduk agak gelisah dan menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan baik. Pasien kadang tampak termenung, sebelum melanjutkan percakapan. Sesekali pasien tampak meremas tangannya.c. Sesudah wawancara: Pasien beristirahat kembali di bed pasien4. Sikap Terhadap Pemeriksa: kooperatif, tampak bersahabat5. Pembicaraana. Cara berbicara: Pembicaraan spontan, lancar dan keras. b. G