BAB I

PENDAHULUAN

Carpal tunnel syndrome (CTS) atau sindroma terowongan karpal adalah salah satu

gangguan pada lengan tangan karena terjadi penyempitan pada terowongan karpal,

baik akibat edema fasia pada terowongan tersebut maupun akibat kelainan pada

tulang-tulang kecil tangan sehingga terjadi penekanan terhadap nervus medianus

dipergelangan tangan. Carpal tunnel syndrome diartikan sebagai kelemahan pada

tangan yang disertai nyeri pada daerah ditribusi nervus medianus.

Carpal tunnel syndrome merupakan neuropati tekanan terhadap nervus medianus

terowongan karpal di pergelangan tangan dengan kejadian yang paling sering, bersifat

kronik dan ditandai dengan nyeri tangan pada malam hari, parestesi jari-jari yang

mendapat innervasi dari saraf medianus, kelemahan dan atrofi otot thenar.

Terowongan karpal terdapat dibagian depan dari pergelangan tangan dimana

tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh

beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan

sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor

retinakulum yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut. Setiap

perubahan yang mempersempit terowongan ini, akan menyebabkan penekanan

terhadap struktur yang paling rentan didalamnya yaitu nervus medianus.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

Canalis carpi

Secara anatomis, canalis carpi (carpal tunnel) berada di dalam dasar pergelangan

tangan. Sembilan ruas tendon fleksor dan N. Medianus berjalan di dalam canalis

carpi yang dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang – tulang carpal. Nervus

dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan pergerakan pada jari – jari tangan.

Jari tangan dan otot – otot fleksor pada pergelangan tangan beserta tendon –

tendonnya berorigo pada epicondilus medial pada regio cubiti dan berinsersi pada

tulang – tulang metaphalangeal, interphalangeal proksimal dan interphalangeal distal

yang membentuk jari tangan dan jempol. Canalis carpi berukuran hampir sebesar ruas

jari jempol dan terletak di bagian distal lekukan dalam pergelangan tangan dan

berlanjut ke bagian lengan bawah di regio cubiti sekitar 3 cm.

Penekanan terhadap N. Medianus yang menyebabkannya semakin masuk di dalam

ligamentum carpi transversum dapat menyebabkan atrofi eminensia thenar,

kelemahan pada otot fleksor pollicis brevis, otot opponens pollicis dan otot abductor

pollicis brevis yang diikuti dengan hilangnya kemampuan sensorik ligametum carpi

transversum yang dipersarafi oleh bagian distal N. Medianus.

Cabang sensorik superfisial dari N. Medianus yang mempercabangkan persarafan

proksimal ligamentum carpi transversum yang berlanjut mempersarafi bagian telapak

tangan dan jari jempol

Gambar 2.1 Canalis Carpi

N. medianus

Merupakan serabut saraf motoris dan sensoris yang terletak disebelah lateral

a.brakialis namun kemudian menyilang kesebelah medial dipertengahan lengan. Pada

fosa kubiti nervus ini terletak disebelah medial a.brakialis yang terletak di sebelah

medial tendon bisipitalis. N.medianus lewat dibagian dalam aponeurosis bisipitalis

kemudian diantara kedua kaput m.pronator teres. Bercabang menjadi cabang

interoseus anterior tidak jauh dibawahnya. Cabang ini turun bersama dengan

a.interosea anterior dan memasok darah ke otot-otot profunda kompartemen fleksor

lengan bawah kecuali pada setengah bagian ulnaris m.fleksor digitorum profunda. Di

lengan bawah n.medianus terletak diantara fleksor digitorum superfisialis dan fleksor

digitorum profunda dan mensyarafi seluruh fleksor sisanya kecuali m.fleksor karpi

ulnaris. Sedikit di atas pergelangan tangan nervus ini muncul dari sisi lateral m.fleksor

digitorum superfisialis dan bercabang menjadi cabang kutaneus palmaris yang

membawa serabut sensoris pada kulit diatas eminensia tenar.

Di pergelangan tangan n. Medianus lewat dibawah retinakulum muskulorum

leksorum manus (melalui kanalis karpi) di garis tengah dan disisi terbagi menjadi

cabang-cabang terminal:cabang rekuren menuju otot-otot eminensia tenar (namun

tidak ke m.adduktor polisis), cabang menuju mm.lumbrikalis ke-1 dan ke-2, dan

persarafan kutaneus menuju kulit telapak jempol, telunjuk, jari tengah, dan setengah

lateral jari manis. N. Medianus menginervasi seluruh otot fleksor lengan bawah

kecuali m. Flexor carpi ulnaris.

Gambar 2.2 inervasi somatis n. Medianus bagian anterior

2.2 Definisi

Carpal tunnel syndrome adalah kumpulan gejala khas dan tanda-tanda yang terjadi

termasuk kompresi saraf medianus dalam terowongan karpal. Gejala yang termasuk

adalah mati rasa, paresetesia, dan nyeri pada distribusi saraf medianus. Gejala ini

mungkin atau tidak disertai dengan perubahan obyektif dalam sensasi dan kekuatan

struktur medianus yang diinervasi di tangan.

Sindroma ini dulu juga dikenal sebagai acroparesthesia, median thenar neuritis,

atau partial thenar atrophy. Diagnosis carpal tunnel syndrome berupa adanya nyeri,

mati rasa dan kesemutan yang dapat menjalar hingga pundak dan leher, gangguan ini

sering terjadi di malam hari saat tidur dengan posisi tidur berbaring ke satu sisi. Untuk

mencegah terjadinya carpal tunnel syndrome akibat aktivitas repetitif yang

menimbulkan mati rasa dan nyeri, perlu dilakukan gerakan pergelangan tangan,

tangan dan jari tangan. Selain itu, pengobatan yang efektif bagi penderita carpal

tunnel syndrome dengan menggunakan splint (balut tangan), injeksi kortikosteroid

dan pembedahan.

Mayoritas kasus carpal tunnel syndrome didiagnosis tanpa disertai dengan

penyebab yang khusus dan pada beberapa penderita diartikan oleh faktor genetik.

2.3 Etiologi

Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh saraf medianus juga dilalui

beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya

terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada saraf medianus

sehingga timbul carpal tunnel syndrome.

Pada sebagian kasus, etiologinya tidak diketahui terutama pada penderita

lanjut usia. Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada

pergelangan tangan dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada

pergelangan tangan termasuk carpal tunnel syndrome

Pada kasus yang lain etiologinya adalah :6

1. Herediter : neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya

HMSN (hereditary motory and sensory neuropathies ) tipe III.

2. Trauma : dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan

tangan. Sprain pada pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan

tangan.

3. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang

berulang-ulang. Seorang sekretaris yang sering mengetik, pekerjaan kasar yang

sering mengangkat beban berat dan pemain musik terutama pemain piano dan

pemain gitar yang banyak menggunakan tangannya juga merupakan penyebab

yang mendasari carpal tunnel syndrome.

4. Infeksi : tenosinovitis, tuberkulosis tulang, sarkoidosis

5. Metabolik : amiloidosis dan gout artritis

6. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, DM, hipotiroid dan

kehamilan

7. Neoplasma : kista ganglion, lipoma,infiltrasi metastase dan mieloma

8. Penyakit kolagen vaskular : reumatoid artritis, polimialgia reumatika,

skleroderma, dan SLE

9. Degeneratif : osteoartritis

10. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis,

hematoma, komplikasi dan terapi anti koagulan

11. Faktor stress

12. Inflamasi: inflamasi dari membran mukosa yang mengelilingi tendon yang

menyebabkan saraf medianus tertekan.

2.4 Gejala Klinis

Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan

motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa

parestesia, hilangnya sensasi atau rasa seperti terkena aliran listrik pada jari dan

setengah sisi radial jari walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari.

Keluhan paresetesi biasanya lebih menonjol di malam hari.

Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam

hari sehinga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya

agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakan tangannya atau

dengan meletakan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang

bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa

nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan

dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terus terasa sampai ke lengan atas

dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan

tangan.

Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekauan pada jari-jari, tangan, dan

pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah penderita

mulai mempergunakan tangannya. Hipestesia pata dijumai [ada daerah yang impuls

sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus.

Pada tahap yang lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang

terampil misalnya saat menyulam atau memungut benda-benda kecil. Kelemahan

pada tangan juga dapat dijumpai, sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan

yang dialami penderita sewaktu mencoba memutar tutup botol atau menggenggam.

Pada penderita carpal tunnel syndrome pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-

otot thenar dan otot-otot lainnya yang diinervasi oleh saraf medianus.

2.5 Patogenesis

Ada beberapa hipotesa mengenai patogenesis dari carpal tunnel syndrome.

Umumnya carpal tunnel syndrome terjadi secara kronis dimana terjadi penebalan

fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap saraf medianus. Tekanan

yang beruang-ulang dan lama akan menyebabkan peningkatan tekanan intravaskuler.

Akibatnya aliran darah vena intravaskular melambat. Kongesti yang terjadi akan

mengganggu nutrisi intravaskular lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak

endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga

terjadi edema epineural. Keadaan ini menyebabkan keluhan nyeri dan bengkak yang

terutama timbul pada malam hari. Pada pagi hari akan terasa berkurang setelah tangan

digerak-gerakan atau diurut. Apabila keadaan ini terus berlanjut maka akan terjadi

fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lalu saraf menjadi atrofi dan

digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsinsaraf medianus terganggu

secara menyeluruh.

Gambar 2.3 Carpal Tunnel Syndrome

Pada carpal tunnel syndrome akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi

tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik

saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intravaskular yang

menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi

yang menyebabkan edema sehingga aliran darah ke saraf terganggu. Akibatnya

kerusakan pada saraf tersebut.

Tekanan langsung pada saraf perifer dapat pula menimbulkan invaginasi nodus

ranvier dan demielinisasi lokal sehingga konduksi saraf terganggu.

2.6 Diagnosis

Diagnosis carpal tunnel syndrome ditegakan berdasarkan gejala-gejala yang ada

dan disukung oleh beberapa pemeriksaan:

1. Pemeriksaan fisik

Haruslah dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian

khusus pada fungsi motorik, sensorik, dan otonom tangan. Beberapa

pemeriksaan tes provokasi yang dapat membantu menegakan diagnosis carpal

tunnel syndrome adalah sebagai berikut:

a. Flick’s sign

Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakan jari-

jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong

diagnosa.

b. Thenar wasting

Pada inspeksi dan palpasi terdapat atrofi otot-otot thenar.

c. Wrist extension test

Penderita melakukan ekstensi secara maksimal, sebaiknya dilakukan

secara serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila

dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti carpal tunnel syndrome, maka

tes ini menyokong.

d. Phalen’s test

Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60

detik timbul gejala seperti carpal tunnel syndrome, tes ini menyokong

diagnosis.

e. Torniquet test

Dilakukan pemasangan tourniquet dengan menggunakan tensimeter diatas

siku dengan tekanan sedikit diatas sistolik. Bila dalam 1 menit timbul

gejala CTS maka tes ini menyokong.

f. Tinel’s sign

Tes ini mendukung diagnosis bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah

distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan

karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

g. Pressure test

Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu

jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti CTS, tes

ini menyokong

h. Luthy’s sign

Penderita diminta melingkari bu jari dan jari telunjuk pada botol atau

gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya

dengan rapat maka tes ini menyokong diagnosa.

i. Pemeriksaan fungsi otonom

Diperhatikan adakah perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang

terbatas pada daerah inervasi nervus medianus.

j. Pemeriksaan sensibilitas

Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point

discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes

dianggap positif.

2. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)

a. Pemeriksaan EMG dapat menunjukan adanya fibrilasi, polifasik,

gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot

thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot

lumbrikal. EMG bisa normal pada 31% kasus carpal tunnel syndrome.

b. Kecepatan hantar saraf pada 15-20% kasus bisa normal. Pada yang lainnya

KHS akan menurun dan masa latent distal dapat memanjang, menunjukan

adanya gangguan pada konduksi saraf di pergelangan tangan. Masa laten

sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.

3. Pemerksaan radilogis

Pemeriksaan foto roentgen pada pergelangan tangan dapat membantu melihat

apakah penyebab dari CTS terdapat penyebab lain seperti fraktur atau artritis.

4. Pemeriksaan laboratorium

Bila etiologi dari CTS belum jelas seperti pada usia muda tanpa adanya

gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti

kadar gula darah, kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.

2.7 Terapi

Terapi yang ditujukan pada carpal tunnel syndrome adalah terapi terhadap

penyakit yang mendasari keadaan tersebut atau penyakit yang menyebabkan

terjadinya carpal tunnel syndrome. Oleh karena itu sebaiknya terapi dibagi menjadi

2 kelompok, yaitu:

1. Terapi langsung terhadap carpal tunnel syndrome

a. Terapi konservatif

1. Istirahatkan pergelangan tangan

2. Obat anti inflamasi non steroid

3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat

dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3

minggu.

4. Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg atau hidrokortison 10-25 mg

atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam

terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada

lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah

medial tendon musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan

dapat diulangi setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat

dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3

kali suntikan.

5. Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretik

6. Vitamin B6. Beberapa hipotesis menyatakan bahwa CTS terjadi karena

adanya defisiensi vitamin B6 sehingga dianjurkan pemberian

piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis

lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat

bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar

7. Fisioterapi. Dianjurkan untuk perbaikan vaskularisasi tangan.

b. Terapi operatif

Tindakan operasi pada carpal tunnel syndrome disebut neurolisis

nervus medianus pada pergelangan tangan. Operasi hanya dilakukan pada

kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau bila

terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar.

Indikasi relatif tindakan operasi adalh hilangnya sensibilitas persisten.

2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasri Carpal Tunnel

Syndrome

Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya carpal tunnel syndrome

harus ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan Carpal

tunnel syndrome kembali. Pada keadaan dimana CTS terjadi karena adanya

gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun

pencegahan.

Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya carpal

tunnel syndrome atau mencegah kekambuhannya antara lain:

Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral

Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah

seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan

hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk.

Batasi gerakan tangan yang repetitif

Istirahatkan tangan secara periodik

Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan

memiliki waktu untuk beristirahat

Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan

peregangan secara teratur

Disamping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering

mendasari terjadinya carpal tunnel syndrome seperti: trauma akut maupun

kronik pada pergelangan tangan dan daerah sekitarnya, gagal ginjal, penderita

yang sering hemodialisa, myxedema akibat hipotiroid, akromegali akibat

tumor hipofise, kehamilan atau penggunaan pil kontrasepsi, penyakit kolagen

vaskular, artritis, tenosinovitis, infeksi pergelangan tangan, obesitas dan

penyakit lain yang dapat menyebabakan retensi cairan atau menyebabakan

bertambahnya isi terowongan.

2.8 Komplikasi

Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya

sensibilitas yang persisten di daerah distribusi nervus medianus. Komplikasi

yang paling berat adalah reflek sympathetic dystrophy yang ditandai dengan

nyeri hebat, hiperalgesia, disestesia, dan gangguan trofik. Sekalipun prognosa

carpal tunnel syndrome dengan terapi konservatif maupun operatif cukup baik,

tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan,

prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi kembali.

2.9 Pencegahan

Salah satu cara menhindari Carpal tunnel syndrome adalah dengan cara jika

melakukan sesuatu yang banyak menimbulkan pergerakan pada pergelangan

tangan dianjurkan untuk berhenti sejenak setiap 15-20 menit dengan

melakukan stretching agar pergelangan tangan tidak terekspos terus-menerus.

Menjaga tangan tetap hangat karena tangan lebih mudah terasa sakit bila

dalam suhu dingin. Perbaiki postur tubuh karena potur tubuh yang salah dapat

menyebabkan posisi bahu sedikit kedepan sehingga pada posisi ini otot leher

dan bahu akan memendek dan menekan saraf-saraf leher yang dapat

mempengaruhipergelangan tangan, jari da tangan.

2.10 Prognosis

Pada kasus carpal tunnel syndrome ringan maka prognosisnya adalah baik.

Apabila pada kasus yang membutuhkan tindakan operasi, secara umum

prognosanya juga baik tetapi penyembuhan post operatifnya bertahap.

Keseluruhan proses perbaikan carpal tunnel syndrome setelah operasi ada

yang mencapai 18 bulan.

Bila setelah operasi tidak mengalami perbaikan, kemungkinan yang terjadi

adalah:

1. Kesalahan menegakan diagnosis, mungkin penekana terhadap nervus

medianus terletak lebih proksimal

2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus

3. Terjadi carpal tunnel syndrome yang baru sebagai akibat komplikasi

operasi seperti akibat edema, perlengketan, infeksi, hematom atau

jaringan hipertrofik.