Improving Sonographic Finding in Gynecologic

TumourAndi Darma Putra

Prahara Cinta Badai dan Kasih, Canon 5D Mark III, 70-200 mm, F2.8, 1/60 det

Curriculum Vitae Lahir di Padang Panjang 15 Maret 19 Single Dokter Teladan 1 Tingkat nasional 1997 Lulusan terbaik OBSGIN 2003 Staf Divisi Onkologi Ginekologi FKUI-RSCM Kepala Unit Rawat Jalan Terpadu (URJT) RSCM 2009 sd 2013 Bidang yg digeluti:

Operasi Radikal pada Ginekologi Pendidikan 3 buku USG Ginekologi, 2 (progress) english version Ultrasound PUSKI Madya - Self Learning (PUSKI, Korea) 2003 (7 tahun), 3 Pres Internl Laparoskopi Level 5 lulus TOT 2009 Robotic Surgery sertifikat Hongkong 2012 Nara sumber di Dept Radiologi RSCM Staf Pengajar di PUSKI Tim Pokja Ultrasonografi POGI, Ketua P2KB POGIJAYA

Sejak th 2005 tidak menerima kasus Obstetri

Hobi : Foto

Sesuatu kalau dikerjakan terus menerus akan mahir juga Belajar, melihat, melakukan

4Indikasi USG Ginekologi

Jenis Kelainan/ gangguan Jenis Kelainan/ gangguan

Nyeri pelvis Konfirmasi kelainan di daerah pelvik setelah pemeriksaan imaging yang lain (CT Scan, Rontgen, MRI)

Dysmenorrhea

Menorrhagia

Metrorrhagia Evaluasi kelainan kongenital (uterus, serviks)

Menometrorrhagia

Evaluasi pasien infertilitas Lokasi IUD

Perdarahan posmenopause Nyeri pelvis, perdarahan >>>, demam setelah operasi ginekologi atau persalinan Skrining keganasan (ovarium, endometrium, serviks)Pubertas prekok

Follow-up kelainan yang pernah diketahui. (kista, miom, adenomiosis)

Need to know

Tren saat ini

!Sebelum operasi pasien ingin tau apakah yang ia derita?, bila tumor (jinak atau ganas?), haruskah di-operasi?; sulitkah operasinya?, berapa lama?, siapa tim operasinya?, bagaimana survivalnya?, di turunkan kah?

TEKNIK PEMERIKSAAN

6

UTA

VU terisi penuh, eksplorasi rongga pelvik & abdomen

UTV

VU kosong, eksplorasi terbatas

UTR

VU kosong, eksplorasi terbatas

Pergunakan 2 buah kondom

7DASAR DASAR

Kandung kencing yang penuh akan menjadi acoustic window saat melakukan pemeriksaan pada:

Anak wanita muda dengan himen yang intak Pasien yang sangat tua Pemeriksaan lewat rektal dapat dilakukan bila transvaginal tidak memungkinkan

8DASAR-DASAR

TVS: Evaluasi detil kavum uteri/ endometrium HSG: membantu memperjelas garis endometrium

dan melihat polip TAS: frekuensi rendah s/d sedang (3,5 s/d 7,5 MHz) TVS: frekuensi tinggi (7-9 Mhz) ! resolusi lebih baik Periksa secara transversal dan aksial TVS: probe dibungkus dengan sarung protektif,

biasanya kondom dan diberi jelly

How to Add slides by clicking the + button in

the top left-hand corner. Then, choose the slides layout by clicking on Masters to the right of the + button.!

Delete slides by selecting the slide you want to delete, then click the delete button on your keyboard.!

Add transitions by selecting a slide, then open the inspector (the info icon in the top right corner) and select the second tab from the left. You can add transitions under Effect.!

To edit text on a slide, double click the place holder text !

To add additional objects such as graphs and charts, click Insert in the Menu Bar and select your object.!

To replace pictures on a slide, simply drag your own on top of existing ones.!

To animate objects on a slide (e.g. text, pictures, graphs, etc.), select the object, open the inspector and select the third tab from the left. Here you can choose build in as well as build out effects.

Dont forget to delete this slide before your presentation!

More info: http://manuals.info.apple.com/en_US/Keynote09_UserGuide.pdf

9

Poin/ apa yg bisa di improveTeori dan pengetahuan : Anatomi; sono anatomi Keluhan: Hub keluhan dengan penyakit; kesulitan operasi. Skill (kemauan u merujuk (skill, alat, fasilitas)) Technique (pengaturan gain, fokus, vesika urinaria, saline normal, 2 fokus) Marker Ultrasound USG quality (brand) Tumour marker Temuan USG dengan kemungkinan Kebiasaan memperhatikan gambaran jaringan operasi

Sono Anatomi

Pengetahuan Anatomi

Pengetahuan tentang penyakit

Ovarium Korpus luteum : dinding tebal, cincin

vaskular

!

Vaskularisasi arteri utama untuk uterus dan ovarium berasal dari aorta melalui ligamentum infundibulo-pelvikum

!

Vaskularisasi lainnya berasal dari cabang adneksa dari A. Uterina

Arthur C. Fleischer, 2004

13

Menentukan ada tidaknya kista

" Berdasarkan volume (>20 ml)

" Berdasarkan onset (menopause, berapapun ukurannya harus hati-hati)

!

" Berdasarkan bentuk (jelas terdapat bagian kistik dengan sedikit jaringan ovarium sehat) => tidak dianjurkan

14

UKURAN UTERUS NORMAL

Masa Panjang (cm) Lebar (cm) Tinggi (cm)Anak 1-7 th 3 1 1Anak 8-11 th 5 1,5 2Pubertas 5,5 2 2,5Nulliparitas 6 7,5 4 4,5 3 4

Multiparitas 6 8,5 3 4,5 4 6

Menopause 6,5 3,5 3,8 2,5 3,5 2

15

VOLUME UTERUS NORMAL

" Nullipara 75 sd 125 ml

" Multipara 100 sd 200 ml

" Menopause < 75 ml

" Dengan miom 280 ml

16

Uterus Normal18

Ginekologi Normal

Miom vs Adenomiosis

Video 3

Video 5

Perbandingan Mioma dg Adenomiosis

Perhatian Keluhan Pasien!!!!

Perhatikan keluhan pasien Nyeri pelvis bawah Nyeri haid hebat Nyeri terus menerus Meno/ metrorrhagia Benjolan di perut Pemeriksaan fisik (inspekulo, sonde, nyeri tekan, nyeri saat di

USG, dll) jangan ditinggalkan Pemeriksaan tambahan dan laboratorium (Hb, tumor marker,

CT, MRI) Hasil yang baik di dapat dari gabungan Anamnesis, PF, PP

Skill

Haruskan semua High End USG?

Tehnik/ Trik

Pengaturan gain/ fokus

Saline Normal USG

Polip endometrium

Mioma Uteri Submukosum

Marker Ultrasound

45

Video 4

Kualitas USG

2D vs 3D

Tidak ada perbedaan bermakna dalam menentukan keakuratan diagnosis.

Intra- and Interobserver Variability of 2D and 3D Transvaginal Sonography in the Diagnosis of Benign Versus Malignant Adnexal Masses, Pascual AM, Garaupera B, Hereter L, J Ultrasound, 2011:316-21

Tidak ada perbedaan

Tumor Marker

Peran USG TVS vs Tumor Marker

Correlation Transvaginal Serum CA of Findings on Sonography I 25 Levels, TN Robert, Quidens-Case C, Tailor KJW, AJR:168, June 1997

How to follow up advanced-stage borderline tumours? Mode of diagnosis of recurrence in a large series stage IIIII serous borderline tumours of

the ovary, Uzan, C, et al, Annals Oncology, 2011;3; 631-635

Intraoperative contact ultrasonography during open myomectomy for uterine fibroids, Angioli R, Battista C, Terranova C, Fertil Steril;

2010;94:148790

Managing Ovarian Masses During Pregnancy; Gary S. Leiserowitz, Lippincott Williams & Wilkins 61(7):463-470

TVS sangat sensitif untuk alat diagnostik, sehingga tidak ada indikasi pemeriksaan kadar CA 125 bila secara USG transvaginal tidak ditemukan kelainan,1

Pada tumor ovarium borderline lanjut USG,2

Dapat digunakan intraoperatif,3

USG adalah pemeriksaan utama pada kehamilan,4

Temuan USG dengan kemungkinan diagnosis

Peran USG pada Neoplasama ovarium

Umur < 35 tahun Umur > 35 tahunUSG USG

CA 125 CA 125

AFP

CEA CEA

Umur < 35 tahun Umur > 35 tahun

Kebiasaan memperhatikan jaringan operasi

Yang perlu dinilai pada USG Ginekologi

Uterus, endometrium, serviks

Adneksa (Ovarium/tuba, parametrium)

Bentuk jaringan abnormal/ dinding Kista

Ascites (simpleks-kompleks)

Metastasis (hepar, limpa, pakreas)

KGB paraaorta, dan (pelvis)

Ginjal: ada/tidaknya hidronefrosis

Perlu USG Abdomen & PELVIS (TAS/TVS/TRS)

Video 6

KISTA OVARIUM/ TUMOR OVARIUM

IOTA

Dengan ultrasonografi tidak selalu dapat dibedakan kelainan yang jinak dan ganas

Sebuah kista ovarium dengan diameter kurang dari 60 mm, tanpa echo internal dan permukaan yang rata sangat jarang merupakan kelainan yang ganas

Kista pada masa menopause berapapun ukurannya harus ditelusuri lebih lanjut. (Tergantung onset menopausenya)

TUMOR YANG GANAS mungkin:

Dinding tumor atau septa memiliki lebih dari 3 mm Mempunyai pertumbuhan yang menyerupai papil di

dinding dalam

Multilokular

Memiliki struktur yang kompleks (kistik dan padat),

kemungkinan adalah ganas > 60%

Banyak pembuluh darah, dan RI < 0,45

Disertai ascites/ efusi pleura/ >>KGB

lebih dari 3 mm papil

Multilokularkompleks

RI < 0,45ascites/ efusi pleura/ >>KGB

Tumor musin: gambaran badai salju

Endometrioma: berdinding tipis dengan gambaran

granuler

Kista dermoid: bergambar seperti mata sapi

dengan bagian hipoekoik di bawah dan disertai struktur seperti tulang yang mengakibatkan bayangan akustik

Periapendikular abses sering rancu dengan kista ovarium

Gambaran tumor ovarium yg jinak:

Tumor musin Endometrioma

Kista dermoid

Periapendikular abses

Heading

Kista Jinak

Video 7

Kista Simpleks

Video 8

Kista Musinosum

Ultrasound Findings !

Ultrasound is very sensitive for detecting ovarian and tubal involvement of PID (sensitivity of 90% and 93%, respectively).

uterus enlarges and the echogenicity of the endometrium becomes heterogeneous and blotchy.

The endometrial cavity often contains small amounts of echogenic fluid (exudate). The outer border of the uterus is often indistinct, with loss of clear separation

between the uterus and adnexa. Inflamed fallopian tubes are typically thick walled and dilated, filled with

echogenic fluid and debris.

The walls are irregular, and the tubes are elongated and tortuous with abundant blood flow on color Doppler examination.

Milder infections may result in thickening of the tube without the presence of fluid (salpingitis).

These thickened tubes are very tender during the transvaginal ultrasound examination.

Tubo Ovarial Abcess

Gynecologic Ultrasound: A Problem-Based ApproachBeryl R. Benacerraf, Steven R. Goldstein, and Yvette S. Groszmann, 199-202Copyright 2014 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

A TOA is usually a solid, cystic or complex multiseptate mass, most often hypoechoic with areas of mixed echogenicity and thick septa or septa incomplete.

Adhesions form within the pelvis, causing the tubo-ovarian complex to be adherent to nearby bowel, giving the appearance of a large, complex, adnexal mass with indistinct borders. Abundant blood flow is typical on Doppler studies.

! Differential Diagnosis The sonographic appearance of PID and TOA is nonspecific, and the differential

diagnosis includes diseases that can cause complex hydrosalpinges and pain.

These include ectopic pregnancy (there must be a positive pregnancy test), extensive endometriosis (typically a patient with chronic, cyclic pelvic pain), and tubal carcinoma (typically asymptomatic). Patients with PID and TOA are usually febrile and appear quite ill; therefore the clinical setting is an important part of evaluating a patient with a complex multiseptate tubo-ovarian mass. In older patient: malignancy in appendix.

Tubo Ovarial Abcess

Gynecologic Ultrasound: A Problem-Based ApproachBeryl R. Benacerraf, Steven R. Goldstein, and Yvette S. Groszmann, 199-202Copyright 2014 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Heading

Gambar seperti huruf S atau C

Heading

Heading

Gambar seperti huruf S atau C

Kista Endometriosis

Video 8

Video 9

Kista Dermoid

Video 9

Kista Dermoid

Video 10

NOP bebas perlekatan

Video 11

Kista padat bebas perlekatan

Kista Terpuntir

Nyeri tiba-tiba

Terjadi pada kista >10 cm (5-15 cm)

USG: tonus

Kista Terpuntir 3 Mei 2014, pada kehamilan 23 Minggu

Kehamilan Ektopik Kehamilan harus di luar kavum uteri atau tidak

diketahui (PUL)

Gambaran kavum uteri yang normal, dg jelas terlihat massa di luar kavum

Bisa akut bisa juga tidak

Alat bantu: titer b-hCG (cut off 2000 IU/L/ 6500 IU/L)

di luar kavum

kavum uteri yang normal

akut tidak

b-hCG

Diagnosis KE" Tampak massa inhomogen di luar uterus (blob sign),

" Kantung gestasi dikelilingi hyperechoic ring (bagel sign/ ring of fire/ tubal ring sign) atau

" Kantung gestasi berisi fetal pole dengan atau tanpa denyut jantung

(blob sign)

hyperechoic ring

fetal pole

Kriteria TAS/ TVS KE dg b-hCG

TAS > 6500 IU/L TVS > 2000 IU/L TAS > 6 minggu TVS 4 > 5 minggu

!

Ctt: 20% KET b-hCG negatif PUL b-hCG positif tetapi USG tidak dapat memastikan

TAS

TASTVSTVS

Kehamilan di bekas SC

Kehamilan di bekas SC

Kehamilan di kornu uterus

Heading

Heading

Kanker Ovarium

Many factors can increase or decrease

a womens risk of developing cancer

!!

Removal of

ovaries/ falopian tubes

Childbearing

Breastfeeding

Oral contraception use

Tubal ligation

25%

75%56%

44%

66%

34% 93%

of women diagnosed in early stages

survive five years

!fewer than 15% diagnosed early

Year one Year five Year ten

MortalitySurvival

Percentage of women who survive one, five, ten years after diagnosis

bloating

pelvic/ adominal pain

knowing the

SYMPTOMS

is essensial

difficulty eating

urinary frequency

RISK FACTOR

!!

Family history of

breast/ ovarian cancer

Genetic mutation

Hormone Replacement Therapy

More menstrual cycles

Increase age

Andi Darma Putra

RS Cipto Mangunkusumo

Jakarta

www.andidp.com

08161457653

93%

Anamnesis

Percentage Study Description

Putra et al, RSCM 71,80Abdominal distention, abdominal mass, abdominal discomfort

Lataufeh et 62,5 Abdominal swelling

Ruddford et al 87% abdominal pain, discomfort

Goff et al 77% bloating, abdominal pain

Olson et al 71% unusual bloating, fullness, pressure

Putra et al, RSCM 71,80Abdominal distention, abdominal mass, abdominal discomfort

Correlation with advanced stage

Less than 50% of women undergoing surgery for an ovarian cancer will have an adequate staging or cytoreductive surgery

PFS & 5Y SR => double in optimal debulking

To be remembered

How about if this is happened in your mother; wife; sister; daughter?

good consultation referral

Progression Free Survival

18 vs 36

month in advanced stage

18 36

The Incidence of peritoneum metastatic

Primary Incidence (Cases/yr)

% PD Median Survival (mo)

Colorectal 130,000 10 15 5.2

Ovarian 27,000 75 36

Gastric 22,000 50 3.1

Mesothelioma 1500 100 12 - 17

Appendiceal 500 31 NA

25% peritoneum only metastatic Site

2-year survival chemo/sympromatic surgery = 10%

Stewart J. Annals of Surgical Oncology 2005. 12(10) :765-777

Ovarian 27,000 75 36

130,000

22,000

Video 12

Heading

Kista dengan bagian padat

Tumor Intraabdominal

SARKOMA UTERI

11 Oktober 2013

23 April 2014

Ny 27 th; menikah 3 bulan

Simple rules - IOTAThey used five ultrasonic features to predict a malignant tumour (M features): !

irregular solid tumour (M1), ! ascites (M2), ! at least four papillary structures (M3), ! irregular multilocular solid tumour with a largest diameter of at least 100 mm (M4), ! and very high colour content on colour Doppler examination (M5). !

To predict a benign tumour (B features): ! unilocular cyst (B1), ! presence of solid components for which the largest solid component is

Kesalahan2 yg seringTidak mengukur volume organ

Mengukur miom dengan uterusnya

Mengukur tebal endometrium yg ada cairan, invasi

Tebal endometrium dg IUD

NOK tanpa melihat uterus

App infiltrat tanpa melihat ovarium

Jujur pada kemampuan dan kapabilitas diri (di JKT sesama onkologi saja operasi saja konsul)

PESAN DIBAWA PULANG

Pergunakan USG sesuai keperluan (bukan intip-2)

Tingkatkan kemahiran di bidang USG dan operasi

Rujukan

Marina Bay Sand; Canon 5 D Mark III, 24-70 mm; f 2,8; 1/40

Mesjid An Nur; 5 D Mark III; 24-70 mm; f 22; 45 detik

SELESAI

Sampai jumpa lagi