Canadian Guidelines for the Evidence-Based Treatment of Tic Disordes: Pharmacotherapy

Canadian Guidelines for the Evidence-Based Treatment of Tic Disordes: PharmacotherapyPendahuluanTic disorder meliputi sindrom Tourette merupakan gangguan neuropsikiatri dengan onset pada masa anak-anak, dengan berbagai tingkat keparahan dan prognosis yang menguntungkan bagi perbaikan di masa remaja.

Pada sebagian besar orang, pengobatan tidak terlalu dibutuhkan dibandingkan dengan pendidikan.

Jika tic disorder menjadi parah atau cacat, pasien akan memilih terapi medis atau terapi perilaku

Antipsikotik merupakan pengobatan yang paling tua dan efektif dalam terapi tics disorder, namun memiliki banyak efek samping, yaitu EPS, efek metabolik seperti peningkatan BB dan peningkatan kolesterol, sedasi dan pemanjangan interval QT pada EKG.HAL PENTING

Rekomendasi lemah penggunaan pimozine, haloperidol, fluphenazine, metoclopramide (untuk anak-anak), risperidone, aripiprazole, olanzapine, quetiapine, ziprasidone, topiramate, baclofen (untuk anak-anak), injeksi botulinum, tetrabenazine dan cannabinoids (dewasa)

Rekomendasi kuat penggunaan clonidin dan guanfacin (anak-anak)

Terdapat pembuktian yang mendukung efikasi dari obat antipsikotik sebagai terapi Tics, namun karena efek samping yang tinggi dari obat tersebut maka, digolongkan sebagai rekomendari lemah METODEReview sistematik dari berbagai literatur menggunakan randomized controlled trial, dan studi prospektif mengenai pengobatan tics disorder pada anak-anak dan dewasa. Apabila bukti-buktinya tidak tersedia, maka dengan menggunakan studi retrospektif. Hasil pertama dalam review ini adalah pengobatan tics disorder dimana hasilnya akan diukur dengan menggunakan skala validasi seperti Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS). Hasil kedua meliputi EPS, sedasi, efek samping metabolik dan perubahan EKG.

HASIL

Antipsikotik untuk Terapi TicsPimozide - 6 RCT meliputi 162 sampel, berusia 7-53 tahun dengan dosis rata-rata antara 2.4 sampai 12 mg/hari.Pimozide dibandingkan dengan placebo, haloperidol, campuran placebo dan haloperidol, dan risperidone. Pimozine lebih unggul dibandingkan dengan placebo pada 3 RRTC. Pimozine dibandingkan dengan haloperidol memiliki efikasi yang sama pada 2 RCT (keduanya memperbaiki TICs) dan lebih rendah pada 1 RCT.Tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara pimozine dan risperidone dalam skor total tics pada 2 RCT, dengan kedua obat tersebut menunjukan perbaikan. Haloperidol lebih menyebabkan EPS dibandingakn dengan pimozide, pimozide lebih menyebabkan EPS dibandingkan placebo.

Pimozide menyebabkan pemanjangan pada QT interval dibandingkan dengan haloperidol atau placeboRekomendasi rekomendasi lemah, high-quality evidence. Hal ini karena resiko yang diakibatkan oleh obat pimozide. Pengobatan dengan pimozide membutuhkan monitoring pada EPS dan EKG.

Klinisi menggunakan dosis lebih rendah daripada yang digunakan pada RCT dan tidak direkomendasikan untuk digunakan lebih dari 6mg/day

Haloperidole Dari 5 penelitian, pada 113 pasien berusia 7-46 tahun, dengan dosis 2,5 20 mg/hari, semua melaporkan perkembangan tic yang berarti secara klinis, dibandingkan dengan baseline dan plasebo. Dan dilaporkan juga, resiko tinggi untuk sedasi, letargi, dan EPS dibandingkan dengan obat lain dan plasebo. Sehingga direkomendasikan untuk menggunakan dosis kurang dari 3 mg/hari untuk meminimalisir efek samping.Fluphenazine Penelitian melibatkan 10 pasien berusia 12-43 tahun, dan menggunakan dosis 8-24 mg/hari, dibandingkan dengan haloperidol, trifluoperazine, dan plasebo.Ketiga obat menunjukkan perkembangan yang signifikan terhadap ticFluphenazine merupakan yang paling sedikit menimbulkan efek samping, dan haloperidol yang paling tinggiMetoclopramidePenelitian pada 28 anak secara random, usia 7-18 tahun, dosis 5-40 mg/hari selama 8 minggu, dibandingkan dengan plasebo.M: 38.7% penurunan pada total skor tic YGTSS, dibandingkan dengan plasebo 12.6%Peningkatan BB tidak berbeda, dan tidak ada EPS.3 dari 14 subjek yang diterapi dengan metoclopramide meningkat nafsu makannya dan sedasi.RisperidoneAripiprazoleOlanzapine Quetiapine Ziprasidone1 RCT, dengan 28 subjek, usia 7-17 tahun, secara random diberi ziprasidone atau plasebo selama 8 minggu dengan dosis rata-rata 28,2 mg/hariKeparahan tic berdasar YGTSS berkurang dari 27,7 menjadi 16,8 dibandingkan plasebo 24,6 menjadi 22,9ES: sedasi dan akathisia (1 subjek)Diperlukan monitoring EPS dan QT interval prolongation pada EKG.Non-antipsikotikClonidine6 RCT. 3 penelitian diantaranya meneliti 72 pasien berusia 7-48 tahun, dengan dosis 3,0 5,5 ug/kg/hari. 1 penelitian membandingkan clonidine tempel (patch) dengan plasebo pada 437 pasien, usia 6 dan 18 tahun, dengan dosis 1-2 mg yang ditempel setiap minggu benefit. 2 penelitian tidak menunjukkan bahwa clonidine berefek pada ticEfek samping: sedasi, bradikardi, hipotensi ortostatik, mulut kering, dan iritasi kulit pada clonidine tempelKurlan et al meneliti secara random pada 136 anak dengan tic+ADHD, menggunakan clonidine, metylphenidate, clonidine+metylphenidate, dan plasebo selama 16 minggu dibandingkan dengan plasebo, terapi clonidine memiliki penurunan signifikan pada skor YGTSS dan gejala ADHDClonidine pada tik memiliki efek lebih baik dibandingkan dengan antipsikotikYang harus di monitor: sedasi, abnormal pada vital sign, termasuk perubahan postural.Clonidine tidak boleh tiba-tiba dihentikan resiko hipertensi reboundGuanfacine 2 RCT dan 2 penelitian open-label1 RCT: membandingkan guanfacine dengan plasebo pada 34 anak usia 7-14 tahun, dengan dosis 1,5-3,0 mg/hari selama 8 minggu skor YGTSS menurun dari 15,2 menjadi 10,7, sedangkan plasebo tidak ada perubahan.Tidak ada perbedaan pada efek sampingRCT 2: gagal menunjukkan perbedaan pada guanfacine dan plasebo2 penelitian open label efek positif pada ticChappell et al meneliti 10 anak berusia 8-16 tahun dengan pemberian guanfacine 1,5 mg/hari skor YGTSS menurun dari 12,5 menjadi 7,7 pada phonic tic, tapi tidak pada motor ticES: fatigue, sakit kepala, dan insomniaBoon-yasidhi meneliti 25 anak usia 7-16 tahun dengan dosis 2 mg/hari skor YGTSS menurun dari 10,26 menjadi 6,68 pada tic motorik dan skor dari 8,84 menjadi 4,95 pada tik phonicES: fatigue, irritable, insomnia, lightheadedness, sakit perut, dan gangguan tidurGuanfacine menunjukkan hasil lebih baik pada usia remaja dibandingkan usia dewasaES lebih baik dibandingkan antipsikotik

TopiramateRCT 1: penelitian pada 29 pasien usia 7-65 tahun dengan dosis rata-rata 118 mg skor YGTSS meningkat 14,3 poin dibandingkan dengan plasebo 5 point. tidak ada perbedaan ESRCT 2: tidak ada perbedaan ES. Jika diberikan pada terapi lain seperti epilepsi monitor ES kognitif, perubahan mood, penurunan berat badan, glaukoma dan nefrolitiasisBaclofenRCT 1: penelitian pada 10 anak usia 8-14 tahun, dengan dosis 60 mg/hari selama 4 minggu rata-rata skor Clinical Global Impression Severity berkembang dengan baklofen (-5,0) dan memburuk dengan plasebo (+0,4)skor YGTSS 14,7 ES: konstipasi, mual, kecemasan, dan sakit kepalaPenelitian open-label: pada 246 anak usia 6-18 tahun dengan dosis 30 mg/hari selama 4 minggu penurunan skor YGTSS menurun pada tic motor dan vokalES: 6 pasien sedasi dan mengantukBotulinum Toxin InjectionsRCT 1: pada 20 pasien usia 15-55 tahun dibandingkan dengan plasebo perubahan median proporsional pada tic -39% dibanding plasebo +5.8%. ES: 12 kelemahan pada muskulus yang diinjeksi, 2 motor restlessness, 2 susah menelan, 2 berkembangnya tic baru menggantikan tic yang diterapi, 1 meningkatkan frekuensi tic4 penelitian open-label: 90 pasien usai 8-84 tahun, dosis 2,5 300 unit 65%-100% menunjukkan perkembanga pada tic motor, phonic dan keduanyaES terjadi pada 55 pasien: ptosis, kelemahan, disfagia, hipofonia (berhubungan dengan injeksi pada tic vokal), hilangnya ekspresi wajah, dan berkembangnya tic baruIndikasi:tic vokal severely disabling, seperti corpolaliaTic motorik yang sangat mengganggu yang melibatkan muka bagian atas dan leherHanya dokter yang berpengalaman yang boleh melakukan injeksi toksin botulinumTetrabenazine Open-label study: 9 pasien usia 10-48 tahun, dosis 25-250 mg/hari, hasil diukur dengan Jankovic hyperkinesia rating scale dan laporan dari anggota keluarga 4 pasien menunjukkan perkembangan yang bertahan lebih dari 6 bulan, dan 3 pasien kurang dari 6 bulanES: 8 pasien mengantuk, gelisah, oculogyric crises, depresi, mual, tremor, parkinsonism, dan insomniaCannabinoidsRCT 1: 28 pasien usia 18-69 tahun, rentang dosis delta-9-THC 5-10 mg/hari efek positif, meskipun perkembangan frekuensi tik dan keparahannya kecilES: 5 pasien kelelahan, mulut kering, dan pusingTidak ada penelitian pada anak-anak atau remajaPenggunaan obat pada terapi ticLevetiracetam, iv immunoglobulin, mecamylamine, fluoxetin, dan ondansentron tidak dianjurkanRopinirole, naloxon, naltrexon, adjunctive nicotine, ningdong granule, nifedipine, flunarizine, nicardipin, Flutamide, lecithin, physostigmine, citalopram, fluvoxamine, dan propranolol direkomendasi, tetapi bukti belum cukup Tidak ada jaminan terapi pada tic adanya kemungkinan perburukan tic dan ES yang tidak diinginkanDiskusi Pada tic yang tidak parah/disabling penggunaan obat tidak dianjurkanTic semakin distressing dan interfering supresi tic berguna untuk perkembangan kualitas hidup efek obat > ES

Lini pertama: clonidine dan guanfacineinjeksi toksin botulinum pada dewasa untuk tic motor yang parah, mengenai mata atau wajah, tic vokal yang parah (corprolalia)Lini kedua: risperidone dan aripiprazoleLini ketiga: pimozide, fluphenazine, haloperidol, dan ziprasidonePada anak dengan ADHD+tic clonidine/guanfacinePasien tic overweight: KI olanzapine, quetiapine, dan risperidone.Sebelum memulai terapi KIE: obat hanya menekan tic di waktu sekarang, tidak merubah perjalanan penyakitnyaKeparahan tic khasnya berkurang pada masa remaja, dimana3/4 nya melaporkan pengurangan besar pada masa dewasa obat harus di tappering off secara periodik