LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN

CA RECTI

Disusun Oleh :

Munfada Maulidiya Agustin

NIM. 105070200111003

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2014

0

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN KARSINOMA RECTI

I. KONSEP MEDIS

A. Pengertian

Karsinoma Recti merupakan salah satu dari keganasan pada kolon

dan rektum yang khusus menyerang bagian Recti yang terjadi akibat

gangguan proliferasi sel epitel yang tidak terkendali. Karsinoma rekti

merupakan keganasan visera yang sering terjadi yang biasanya berasal

dari kelenjar sekretorik lapisan mukosa sebagian besar kanker kolostomy

berawal dari polip yang sudah ada sebelumnya. Karsinoma Rektum

merupakan tumor ganas yang berupa massa polipoid besar, yang tumbuh

ke dalam lumen dan dapat dengan cepat meluas ke sekitar usus sebagai

cincin anular (Price and Wilson, 1994).

1

B. Etiologi dan Faktor Risiko

Kanker yang ditemukan pada kolon dan rektum 16 % di antaranya

menyerang Recti terutama terjadi di negara-negara maju dan lebih tinggi

pada laki-laki daripada wanita. Beberapa faktor risiko telah diidentifikasi

sebagai berikut:

1. Kebiasaan diet rendah serat.

2. Polyposis familial

3. Ulcerasi colitis

4. Deversi colitis

Faktor-faktor epidemiologi seperti usia, ras, gizi, status ekonomi,

kebiasaan merokok, makan makanan panas atau yang di bakar terlalu

sering, dll telah memberikan bukti-bukti risiko terhadap risiko terjadinya

kanker recti.

1. Usia

Dalam populasi umum, insiden karsinoma recti mulai meningkat

secara bermakna setelah usia 40 sampai 45 tahun dan mencapai

puncaknya pada usia 75 tahun. Hal ini akibat kerja materi karsinogenetik

pada sel rektum dalam peningkatan periode. Resiko kira-kira sama bagi

pria dan wanita di atas 40 tahun, bila muncul sebelum 40 tahun, maka

biasanya terjadi bersama sejumlah factor resiko lain terutama familial.

2. Diet

Diet zat makanan yang kurang mengandung serat telah dilaporkan

sebagai faktor pokok yang bertanggung jawab untuk timbulnya karsinoma

recti pada orang Afrika asli. Hipotesisnya adalah bahwa diet serat

behubungan waktu transit yang lebih pendek, sehingga hanya

menyebabkan kontak pendek dari karsinogen dengan mukosa.Penurunan

waktu transit juga mengurangi kerja bakteri dalam isi colon. Konsentrasi

fecal asam empedu telah dipelajari pada pasien karsinoma recti dan cara

pengendaliannya.

2

Telah diketahui bahwa konsentrasi yang lebih tinggi dari asam

empedu sudah umum pada pasien yang menderita karsinoma rectum dan

tidak biasa pada individu normal. Asam empedu dapat meningkat oleh diet

lemak dan menurun oleh serat. Dan juga disebutkan bahwa bakteri fecal

diubah menjadi populasi yang beresiko tinggi sebagai hasil dari diet dan

asam empedu, seperti halnya sterole netral lainnya yang mungkin

dikonversi oleh fecal yang terpilih menjadi penyebab karsinoma atau

karsinogen.

3. Ras

Jumlah karsinoma colon proksimal diperkirakan lebih tinggi pada ras

kulit hitam dibanding dengan kulit putih.

4. Faktor genetik

Riwayat keluarga dapat menunjukkan adanya abnormalitas genetik

atau berhubungan dengan faktor lingkungan atau bahkan keduanya.

Perubahan gen yang diturunkan secara spesifik (ex, adenomatous

polyposis coli (APC) gen) dan kelainan genetik yang didapat (ex, mutasi

titik gen pada ras tertentu, delesi allel pada lokasi spesifik dari kromosom 5,

17, dan 18) tampaknya dapat menjadi langkah transformasi yang normal

menjadi mukosa yang malignan secara progresif. Selain abnormalitas dari

gen, lokasi tumor juga dianggap dapat mempengaruhi terhadap kanker recti

yang diturunkan. Tumor di rectil menunjukkan ketidakstabilan genetik yang

lebih hebat dibanding dengan tumor di recti, dengan arti tumor di recti

mempunyai risiko diturunkan yang lebih besar.

5. Merokok

Pria dan wanita yang merokok selama 20 tahun mempunyai risiko 3

x lebih tinggi terhadap timbulnya adenoma kecil (< 1 cm). Merokok lebih

dari 20 tahun mempunyai risiko 2,5 x terhadap timbulnya adenoma yang

lebih besar.

3

C. Patofisiologi

Penyebab kanker pada saluran cerna bagian bawah tidak diketahui

secara pasti. Polip dan ulserasi colitis kronis dapat berubah menjadi ganas

tetapi dianggap bukan sebagai penyebab langsung. Asam empedu dapat

berperan sebagai karsinogen yang mungkin berada di kolon. Hipotesa

penyebab yang lain adalah meningkatnya penggunaan lemak yang bisa

menyebabkan kanker kolorektal.

Tumor-tumor pada Recti dan kolon asendens merupakan lesi yang

pada umumnya berkembang dari polip yang meluas ke lumen, kemudian

menembus dinding kolon dan jaringan sekitarnya. Penyebaran tumor terjadi

secara limfogenik, hematogenik atau anak sebar. Hati, peritonium dan

organ lain mungkin dapat terkena.

Menurut P. Deyle perkembangan karsinoma kolorektal dibagi atas 3

fase. Fase pertama ialah fase karsinogen yang bersifat rangsangan, proses

ini berjalan lama sampai puluhan tahun. Fase kedua adalah fase

pertumbuhan tumor tetapi belum menimbulkan keluhan (asimtomatis) yang

berlangsung bertahun-tahun juga. Kemudian fase ketiga dengan timbulnya

keluhan dan gejala yang nyata. Karena keluhan dan gejala tersebut

berlangsung perlahan-lahan dan tidak sering, penderita umumnya merasa

terbiasa dan menganggap enteng saja sehingga penderita biasanya datang

berobat dalam stadium lanjut.

4

D. Gambaran Klinis

Semua karsinoma kolorektal dapat menyebabkan ulserasi,

perdarahan, obstruksi bila membesar atau invasi menembus dinding usus

dan kelenjar-kelenjar regional. Kadang-kadang bisa terjadi perforasi dan

menimbulkan abses dalam peritoneum. Keluhan dan gejala sangat

tergantung dari besarnya tumor.

Tumor pada Recti dan kolon asendens dapat tumbuh sampai besar

sebelum menimbulkan tanda-tanda obstruksi karena lumennya lebih besar

daripada kolon desendens dan juga karena dindingnya lebih mudah

melebar. Perdarahan biasanya sedikit atau tersamar. Bila karsinoma Recti

menembus ke daerah ileum akan terjadi obstruksi usus halus dengan

pelebaran bagian proksimal dan timbul nausea atau vomitus. Harus

dibedakan dengan karsinoma pada kolon desendens yang lebih cepat

menimbulkan obstruksi sehingga terjadi obstipasi.

Manifestasi klinis:1. Perubahan kebiasaan defekasi (merupakan gejala yang paling

sering ditunjukkan), keluar darah bersama dengan feses.

2. Anemia yang penyebabnya tak jelas, anoreksia, penurunan berat

badan, dan keletihan

3. Lesi sebelah kakan : nyeri abdominal tumpul dan melena

4. Lesi sebelah kiri : nyeri abdominal dan kram, feses mengecil,

konstipasi dan siatensi, darah merah segar dalam feses

5. Lesi rektal : tenesmus (nyeri rektal, merasakan evakuasi tidak

lampias seelah defekasi), konstipasi dan diare secara bergantian

dan darah.

E. Diagnosis Banding

1. Kolitis ulserosa

2. Penyakit Chron

3. Kolitis karena amuba atau shigella

4. Kolitis iskemik pada lansia

5. Divertikel kolon

5

F. Klasifikasi

kanker rectil berdasarkan stadium berikut:

Stadium 0: Kanker ditemukan hanya pada lapisan terdalam di

kolon atau rektum. Carcinoma in situ adalah nama lain untuk

kanker recti Stadium 0.

Stadium I: Tumor telah tumbuh ke dinding dalam kolon atau

rektum. Tumor belum tumbuh menembus dinding.

Stadium II: Tumor telah berkembang lebih dalam atau menembus

dinding kolon atau rektum.  Kanker ini mungkin telah menyerang

jaringan di sekitarnya, tapi sel-sel kanker belum menyebar ke

kelenjar getah bening,

Stadium III: Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di

sekitarnya, tapi belum menyebar ke bagian tubuh yang lain.

Stadium IV: Kanker telah menyebar ke bagian tubuh yang lain,

misalnya hati atau paru-paru.

Kambuh: Kanker ini merupakan kanker yang sudah diobati tapi

kambuh kembali setelah periode tertentu, karena kanker itu tidak

terdeteksi. Penyakit ini dapat kambuh kembali dalam kolon atau

rektum, atau di bagian tubuh yang lain.

Menurut klasifikasi duke berdasarkan atas penyebaran sel karsinoma

dibagi menjadi :

Kelas A        : Tumor dibatasi mukosa dan submukosa.

Kelas B        : Penetrasi atau penyebaran melalui dinding usus.

Kelas C       : Invasi kedalam sistem limfe yang mengalir regional.

Kelas D       : Metastasis regional tahap lanjut dan penyebaran yang

luas.

G. Prosedur Diagnostik

Tes darah samar pada feses/kotoran (Fecal Occult Blood Test –

FOBT):Terkadang kanker atau polip mengeluarkan darah, dan

FOBT dapat mendeteksi jumlah darah yang sangat sedikit dalam

kotoran. Karena tes ini hanya mendeteksi darah, tes-tes lain

dibutuhkan untuk menemukan sumber darah tersebut. Kondisi

6

jinak (seperti hemoroid), juga bisa menyebabkan darah dalam

kotoran.

Sigmoidoskopi: Dokter akan memeriksa rektum Anda dan bagian

bawah kolon dengan tabung cahaya (sigmoidoskop). Jika

ditemukan polip (pertumbuhan jinak yang dapat menjadi kanker),

maka polip bisa diangkat..

Enema barium kontras ganda (Double-contrast barium

enema): Prosedur ini mencakup pengisian kolon dan rektum

dengan bahan cair putih (barium) untuk meningkatkan kualitas

gambar sinar X. Dengan demikian, ketidaknormalan (seperti polip)

dapat terlihat dengan jelas.

Pemeriksaan rektal secara digital: Pemeriksaan rektal seringkali

menjadi bagian pemeriksaan (check-up) fisik rutin. Dokter akan

memasukkan jari dengan sarung tangan yang telah dilumasi ke

dalam rektum, untuk merasakan ketidaknormalan.

Pemeriksaan rektoskopi

Pemeriksaan ini mutlak dilakukan pada penderita dengan keluhan

berak darah dan didapatkan massa tumor pada pemeriksaan colok

dubur. Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui adanya kelainan

pada rectum, rektosigmoid dan sebagian kolon. Bila terdapat lesi

dapat dilakukan biopsy untuk pemeriksaan patologi anatomi.

Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi melalui biopsi merupakan diagnosis

pasti dari karsinoma. Klinisi harus mereview penemuan hasil

pemeriksaan ini untuk mengkonfirmasi diagnosis dan dapat segera

memberikan terapi yang tepat. Dalam kedokteran onkologi, ini

merupakan prinsip dasar dalam menegakkan diagnosis

keganasan.

Kolonoskopi: Dokter akan memeriksa rektum dan seluruh kolon

dengan menggunakan tabung panjang bercahaya (kolonoskop).

Jika ditemukan polip (pertumbuhan jinak yang dapat menjadi

kanker), maka polip bisa diangkat.

Enema barium kontras ganda (Double-contrast barium

enema): Prosedur ini mencakup pengisian kolon dan rektum

7

dengan bahan cair putih (barium) untuk meningkatkan kualitas

gambar sinar X. Dengan demikian, ketidaknormalan (seperti polip)

dapat terlihat dengan jelas.

H. Pengobatan

Pengobatan pada stadium dini memberikan hasil yang baik.

1. Pilihan utama adalah pembedahan

2. Radiasi pasca bedah diberikan jika:

a. sel karsinoma telah menembus tunika muskularis propria

b. ada metastasis ke kelenjar limfe regional

c. masih ada sisa-sisa sel karsinoma yang tertinggal tetapi belum ada

metastasis jauh.

(Radiasi pra bedah hanya diberikan pada karsinoma rektum).

3. Obat sitostatika diberikan bila:

a. inoperabel

b. operabel tetapi ada metastasis ke kelenjar limfe regional, telah

menembus tunika muskularis propria atau telah dioperasi kemudian

residif kembali.

Obat yang dianjurkan pada penderita yang operabel pasca bedah

adalah:

1. Fluoro-Uracil 13,5 mg/kg BB/hari intravena selama 5 hari berturut-turut.

Pemberian berikutnya pada hari ke-36 (siklus sekali 5 minggu) dengan

total 6 siklus.

2. Futraful 3-4 kali 200 mg/hari per os selama 6 bulan

3. Terapi kombinasi (Vincristin + FU + Mthyl CCNU)

Pada penderita inoperabel pemberian sitostatika sama dengan

kasus operabel hanya lamanya pemberian tidak terbatas selama obat

masih efektif. Selama pemberian, harus diawasi kadar Hb, leukosit dan

trombosit darah.Pada stadium lanjut obat sitostatika tidak meberikan hasil

yang memuaskan.

Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal. Beberapa

adalah terapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis.

Tiga terapi standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain ialah :

8

1. PEMBEDAHAN

Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama

untuk stadium I dan II kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam

stadium III juga dilakukan pembedahan. Meskipun begitu, karena kemajuan

ilmu dalam metode penentuan stadium kanker, banyak pasien kanker

rektal dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi.

Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai

neoadjuvant chemotherapy, dan pada kanker rektal, neoadjuvant

chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan III. Pada pasien

lainnya yang hanya dilakukan pembedahan, meskipun sebagian besar

jaringan kanker sudah diangkat saat operasi, beberapa pasien masih

membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk

membunuh sel kanker yang tertinggal.

Tipe pembedahan yang dipakai antara lain :

Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini,

tumor dapat dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan

lewat abdomen. Jika kanker ditemukan dalam bentuk polip,

operasinya dinamakan polypectomy.

Reseksi: jika kanker lebih besar, dilakukan reseksi rektum

lalu dilakukan anastomosis. Jiga dilakukan pengambilan

limfonodi disekitan rektum lalu diidentifikasi apakah limfonodi

tersebut juga mengandung sel kanker.

Reseksi dan Anastomosis

9

Reseksi dan Kolostomi

2. RADIASI

Sebagai mana telah disebutkan, untuk banyak kasus stadium II dan III

lanjut, radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan

pembedahan. Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi

tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat

melaui pembedahan, dan untuk penanganan kasus metastasis jauh

tertentu. Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi,

radiasi yang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah

menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka

kematian sebesar 29%. Pada penanganan metastasis jauh, radiesi telah

berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut, misalnya pada

otak. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien

yang memiliki tumor lokal yang unresectable. 1,2,9

3. KEMOTERAPI

Adjuvant chemotherapy, (menengani pasien yang tidak terbukti memiliki

penyakit residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan),

dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya menembus sangat dalam

atau tumor lokal yang bergerombol ( Stadium II lanjut dan Stadium III).

terapi standarnya ialah dengan fluorouracil, (5-FU) dikombinasikan dengan

leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. 5-FU

merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. Agen

lainnya, levamisole, (meningkatkan sistem imun, dapat menjadi substitusi

10

bagi leucovorin. Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira – kira

15% dan menurunkan angka kematian kira – kira sebesar 10%.

Prinsip prosedur untuk karsinoma rectum menurut Mansjoer, et al,

(2000) adalah :

1. Low anterior resection / anterior resection. Insisi lewat abdomen. Kolon

kiri sigmoid dibuat anastomosis dengan rectum.

2. Prosedur paliatif dibuat stoma

3. Reseksi abdomino perineal/amputasi rekti. Bagian distal sigmoid,

rektosigmoid dan rectum direseksi, kemudian dibuat end kolostomi.

4. Pull through operation. Tekhnik ini sulit bila tidak cermat dapat

menyebabkan komplikasi antara lain inkontinensia alive.

5. Fulgurasi untuk tumor yang keluar dari anus dan unresektabel.

6. Pengobatan medis untuk karsinoma kolorektal paling sering dalam

bentuk pendukung/terapi auran yang mencangkup kemoterapi, radiasi

dan imunoterapi.

ASUHAN KEPERAWATAN

Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik:

Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan yang

perlu dikaji adalah:

1.      Aktivitas/istirahat:

Gejala:

Kelemahan, kelelahan/keletihan

Perubahan pola istirahat/tidur malam hari; adanya faktor-faktor yang

mempengaruhi tidur misalnya nyeri, ansietas dan berkeringat malam hari.

Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsinogen lingkungan, tingkat

stres tinggi.

2.      Sirkulasi:

Gejala:

Palpitasi, nyeri dada pada aktivitas

Tanda:

Dapat terjadi perubahan denyut nadi dan tekanan darah.

3.      Integritas ego:

11

Gejala:

Faktor stres (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi

stres (merokok, minum alkohol, menunda pengobatan, keyakinan

religius/spiritual)

Masalah terhadap perubahan penampilan (alopesia, lesi cacat, pembedahan)

Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu,

tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan kontrol, depresi.

Tanda:

Menyangkal, menarik diri, marah.

4.      Eliminasi:

Gejala:

Perubahan pola defekasi, darah pada feses, nyeri pada defekasi

Tanda:

Perubahan bising usus, distensi abdomen

Teraba massa pada abdomen kuadran kanan bawah

5.      Makanan/cairan:

Gejala:

Riwayat kebiasaan diet buruk (rendah serat, tinggi lemak, pemakaian zat

aditif dan bahan pengawet)

Anoreksia, mual, muntah

Intoleransi makanan

   Tanda:

Penurunan berat badan, berkurangnya massa otot

6.      Nyeri/ketidaknyamanan:

Gejala:

Gejala nyeri bervariasi dari tidak ada, ringan sampai berat tergantung proses

penyakit

7.      Keamanan:

Gejala:

Komplikasi pembedahan dan atau efek sitostika.

    Tanda:

Demam, lekopenia, trombositopenia, anemia

8.      Interaksi social

Gejala:

12

Lemahnya sistem pendukung (keluarga, kerabat, lingkungan)

b)      Masalah perubahan peran sosial yang berhubungan dengan perubahan status

kesehatan.

9.      Penyuluhan/pembelajaran:

Riwayat kanker dalam keluarga

Masalah metastase penyakit dan gejala-gejalanya

Kebutuhan terapi pembedahan, radiasi dan sitostatika.

Masalah pemenuhan kebutuhan/aktivitas sehari-hari

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diare

2. Gangguan rasa nyaman Nyeri

3. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan

13

Diagnosa Keperawatan No. 1

Diare

Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien tidak

mengalami diare.

Kriteria Hasil :

NOC :

Bowel elimination

No. Indikator 1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

Warna feses

Bising usus

Diare

Darah dalam feses

Keterangan Penilaian :

1 : severe (berat)

2 : substansial (mendekati berat)

3 : moderate (sedang)

4 : mild (ringan)

5 : normal

Intervensi NIC :

1) Evaluasi status gastrointestinal

2) Ajarkan pasien menggunakan obat antidiare

3) Instruksikan pasien dan keluarga mencatat, warna, volume dan frekuensi

BAB

4) Evaluasi status nutrisi

5) Monitor tanda dan gejala diare

6) Kaji turgor kulit pasien’

7) Monitor kulit pada perianal tentang adanya iritasi dan ulserasi

14

Diagnosa Keperawatan No. 2

Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, nyeri klien berkurang

Kriteria Hasil :

NOC : Pain Level

No. Indikator 1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Melaporkan nyeri

Lama episode nyeri

Ekspresi nyeri pada waja

Agitasi

Diaporesis

Muntah

Keterangan Penilaian :

1 : severe (berat)

2 : substansial (mendekati berat)

3 : moderate (sedang)

4 : mild (ringan)

5 : normal

Intervensi NIC :

1. Lakukan pengkajian yang komprehensif

2. Ekplorasi pengetahuan dan kepercayaan klien terhadap nyeri

3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu klien

4. Promosikan istirahat yang adekuat

5. Kolaborasikan pemberian analgesik

Diagnosa Keperawatan No. 3

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

15

Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, ketidakseimbangan

nutrisi klien teratasi

Kriteria Hasil :

1. ntake makanan adekuat, dapat menghabisakan satu porsi makanan

2. Intake minuman adekuat, menghabiskan 8 gelas perhari

NOC : Nutrition Status

No. Indikator 1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

5.

Intake Nutrisi

Intake Makanan

Intake Cairan

Hematokrit

Hydration

Keterangan Penilaian :

1 : severe (berat)

2 : substansial (mendekati berat)

3 : moderate (sedang)

4 : mild (ringan)

5 : normal

Intervensi NIC :

Nutrition management

1. Monitor status nutrisi pasien

2. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

3. Atur diet sesuai kebutuhan seperti pemberian bubur

4. Sediakan lingkungan yang nyaman saat klien makan

5. Berikan informasi kepada keluarga tentang kebutuhan nutrisi klien

6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan klien

7. Pemasangan NGT

Nutrition monitoring

16

1. Monitor mual dan muntah

2. Monitor lingkungan selama makan

3. Monitor kalori dan intake nutrisi

4. Monitor makanan kesukaan klien

5. Monitor hasil lab seperti Hb dan serum elektrolit

6. Monitor penurunan berat badan

7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

8. Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan

17

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed.6,

EGC, Jakarta

Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta

Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4,

EGC, Jakarta

Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, Jld.II, BP FKUI, Jakarta.

Engram, B. 1995. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Wun De Jong. 1999. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC.

18