1

BAB I

PENDAHULUAN

Kanker payudara/karsinoma mamma adalah penyakit neoplasma ganas yang berasal

dari parenkim payudara.1 Kanker payudara merupakan suatu masalah kesehatan global,

khususnya bagi wanita diseluruh dunia dengan angka kejadian tertinggi nomor satu di negara

maju dan nomor dua setelah kanker serviks di negara berkembang.2,3 Di Amerika Serikat

kanker payudara merupakan kanker yang paling sering dialami wanita dan merupakan

penyebab kematian kedua karena kanker secara keseluruhan.2

Insidensi kanker payudara terus meningkat seiring perubahan gaya hidup dan

kurangnya pengetahuan masyarakat akan kanker payudara. Pada tahun 2005 di Amerika

Serikat, didapatkan kasus baru kanker payudara adalah sebanyak 212.930 kasus, dengan

40.870 kasus meninggal dan pada tahun 2012 angka kejadian kanker payudara meningkat

menjadi 226.870 kasus baru dengan 39.510 kematian akibat kanker ini.2,3. Terdapat variasi

insidensi dari kanker payudara dengan insidensi tertinggi berada di Amerika Serikat dan

Eropa barat, serta insiden terendah berada di Afrika dan Asia.2

Di Indonesia sendiri, kanker payudara merupakan kanker dengan angka kejadian

tertinggi nomor dua setelah kanker serviks dan terdapat kecenderungan peningkatan kasus

dari tahun ke tahun. Berdasarkan data registrasi berbasis patologi, didapatkan angka insidensi

kanker payudara adalah 11-12 kasus per 100.000 penduduk berisiko.4 Muhclis Ramli dkk

pada penelitiannya di RSCM tahun 2010 mendapatkan pasien biasanya datang berobat setelah

mengalami stadium lanjut, yaitu stadium IIIA/IIIB sebanyak 43,4%, dan stadium IV sebanyak

14,3%. Hal ini berbeda dengan negara maju dimana kanker payudara ditemukan lebih banyak

pada stadium dini.3

Gejala dini dari kanker payudara biasanya tidak disadari oleh para penderita,

kurangnyanya informasi, pendidikan, dan alat diagnosis serta masifnya iklan tentang

pengobatan alternatif akan kanker payudara tentunya akan menyebabkan peningkatan

mortalitas dan morbiditas penderita.2,3 Sehingga sebagai dokter umum, kita dituntut untuk

terampil dalam mendiagnosis dan dapat menatalaksana hingga melakukan rujukan ke dokter

yang lebih ahli mengingat kejadian kanker payudara terus mengalami peningkatan.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Payudara

Payudara (mamma) merupakan kelenjar asesoris kulit yang berfungsi menghasilkan

air susu. Pada umumnya, payudara terdiri dari dua tipe jaringan, yaitu jaringan kelenjar

(glandular) dan jaringan penopang (stroma). Jaringan kelenjar mencakup kelenjar susu

(lobulus) dan saluran susu (the milk passage dan milk duct). Papilla mammaria kecil

dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna lebih gelap, disebut aerola payudara. Jaringan

payudara tersusun atas sekelompok kecil sistem saluran yang terdapat di dalam jaringan

penyambung dan bermuara di daerah areola.5

Payudara wanita dewasa membentang dari iga ke-2 sampai iga ke-6, sisi sternum

sampai linea mid-aksilaris. Payudara terdiri dari kulit, jaringan subkutaneus, dan jaringan

payudara termasuk epitel dan elemen stroma. Epitel membentuk 10-15% dari massa payudara.

Tiap payudara terdiri dari 15-20 lobus yang didukung oleh jaringan fibrous, tersusun sirkuler

dan berpusat pada papilla mammaria. Ruang antar lobus terisi oleh jaringan lemak. Jaringan

lemak yang membungkus lobus ini memberikan variasi bentuk dan ukuran payudara.2

Jaringan payudara didukung oleh ligamentum suspensorium cooper. Ligamen ini berjalan

sepanjang parenkim dari deep fascia dan melekat ke dermis. Tidak terdapat otot dalam

payudara, otot terletak di bawah payudara dan menutup iga.3

Gambar 2.1 Anatomi Payudara

3

Vaskularisasi payudara berasal dari cabang perforantes dari arteri mamaria interna,

rami pektoralis arteri thorakoakromialis, arteri torakalis lateralis yang bercabang dari arteri

aksilaris, dan arteri interkostalis. Selain itu, terdapat pembuluh vena, yaitu cabang perforantes

vena mammaria interna, cabang vena aksilaris (vena torako-akromialis, vena thorako-dorsalis,

vena thorako lateralis), dan vena-vena kecil yang bermuara pada vena interkostalis. Persarafan

kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan nervus interkostalis. Jaringan

kelenjar payudara sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. Terdapat nervus interkostobrakialis

dan nervus kutaneus brakius medialis yang mempersarafi sensibilitas daerah aksila dan bagian

medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak

terjadi mati rasa di daerah tersebut. Saraf nervus pektoralis yang mempersarafi muskulus

pektoralis mayor dan muskulus pektoralis minor, nervus thorakodorsalis yang mempersarafi

muskulus latisimus dorsi, dan nervus thorakalis longus yang mempersarafi muskulus serratus

anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.6

Gambar 2.2 Vaskularisasi Payudara

Aliran limfe payudara melalui pleksus limfatikus superfisial dan deep. Lebih dari 95%

aliran limfe mengalir menuju nodus limfa aksila. Nodus limfa aksila dibagi menjadi 3 level

berdasarkan hubunganya dengan otot pektoralis minor (gambar 2.3). Nodus sentinel aksila

biasanya terdapat pada level 1 nodus aksila. Nodus mammaria interna terletak pada ruang

interkosta ke-6, 3 cm dari tepi sternum. Dengan nodus mamaria interna terbanyak berada pada

interkosta ke-3.2 Kelompok kelenjar limfatik pada payudara, yaitu aksila dan mammaria

interna. Terdapat enam kelompok KBG aksila, yaitu mammaria eksterna (superior dan

4

inferior), skapula, sentral (central nodes), interpektoral (Rotter’s nodes), KGB vena aksilaris,

dan subklavikula. Surgical level (Berg’s level) dari kelenjar getah bening payudara

dikelompokkan pada tiga level. Level I adalah kelompok KGB yang berada di lateral otot

pektoralis minor yang meliputi kelompok KGB mammaria eksterna dan KGB vena aksilaris.

Level II KGB di posterior pektoralis minor yaitu KGB sentral. Level III KGB di sebelah

medial pektoralis minor sampai dengan ligamentum Halsted yaitu kelompok KGB

subklavikula.3

Gambar 2.3 Drainase Limfatik Payudara

Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok

sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang melewati sepanjang vena aksilaris dan yang

berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam fosa supraklavikuler. Jalur limfe

lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang

pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke muskulus rektus

abdominis melewati ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura, dan payudara

kontralateral.

5

Gambar 2.4 Sistem Limfatik Payudara

2.2 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga perubahan yang dipengaruhi oleh hormon. Perubahan pertama

adalah mulai dari masa hidup anak, yaitu masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke

klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pengaruh hormon estrogen dan progresteron

yang diproduksi di ovarium dan juga hormon hipofise menyebabkan duktus berkembang dan

timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan siklus haid. Sekitar hari

ke-8 haid, payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid sebelumnya

terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata.

Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga

pemeriksaan fisik, terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada saat ini, pemeriksaan foto

mammografi tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid dimulai,

semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada

kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus

berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior

memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian

dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. Setelah menopause, involusi payudara ditandai

dengan pengecilan ukuran dan atrofi struktur payudara.7

6

Payudara pria hanya terdiri dari duktus dan tidak memiliki asinus. Walaupun demikian,

payudara pria dapat merespon terhadap hormon seks wanita, membengkak dan membesar.

Hal ini dikenal dengan ginekomastia, yaitu kelainan payudara pria yang sama dengan

perubahan fibrokistik pada payudara wanita. Payudara yang membesar terdiri dari duktus-

duktus yang membesar, dilapisi oleh epitel-epitel hiperplastik yang berlapis-lapis. Stroma

terdiri dari fibroblast yang tersusun longgar. Stroma tampak edematous dan mirip dengan

stroma intralobulus pada payudara wanita. Secara makroskopik pembesarannya berbentuk

seperti tombol (button like) yang timbul di bawah areola, biasanya mengenai kedua payudara,

walaupun terkadang hanya mengenai satu. Ginekomastia sering timbul saat pubertas dan pada

usia sangat lanjut.7

2.3 Kanker Payudara

2.3.1 Definisi

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan

mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak

terkendali.2 Kanker payudara/karsinoma mamma adalah penyakit neoplasma ganas yang

berasal dari parenkim payudara.1 Kanker payudara merupakan keganasan pada payudara yang

paling umum terjadi di negara maju dan nomor dua setelah kanker serviks di negara

berkembang.8

2.3.2 Epidemiologi

Insidensi kanker payudara terus meningkat seiring perubahan gaya hidup dan kurangnya

pengetahuan masyarakat akan kanker payudara. Pada tahun 2005 di Amerika Serikat,

didapatkan kasus baru kanker payudara adalah sebanyak 212.930 kasus, dengan 40.870 kasus

meninggal dan pada tahun 2012 angka kejadian kanker payudara meningkat menjadi 226.870

kasus baru dengan 39.510 kematian akibat kanker ini.2,3. Terdapat variasi insidensi dari kanker

payudara dengan insidensi tertinggi berada di Amerika Serikat dan Eropa barat, serta insiden

terendah berada di Afrika dan Asia.2

Di Indonesia sendiri, kanker payudara merupakan kanker dengan angka kejadian

tertinggi nomor dua setelah kanker serviks dan terdapat kecenderungan peningkatan kasus

dari tahun ke tahun. Berdasarkan data registrasi berbasis patologi, didapatkan angka insidensi

kanker payudara adalah 11-12 kasus per 100.000 penduduk berisiko.4 Muhclis Ramli dkk

pada penelitiannya di RSCM tahun 2010 mendapatkan pasien biasanya datang berobat setelah

7

mengalami stadium lanjut, yaitu stadium IIIA/IIIB sebanyak 43,4%, dan stadium IV sebanyak

14,3%. Hal ini berbeda dengan negara maju dimana kanker payudara ditemukan lebih banyak

pada stadium dini.3 Berdasarkan data registrasi berbasis patologi di Indonesia, didapatkan

angka insidensi kanker payudara adalah 11-12 kasus per 100.000 penduduk berisiko.4

2.3.3 Faktor Risiko

Penyebab pasti dari kanker payudara belum diketahui secara pasti. Namun, terdapat

beberapa faktor risiko yang bisa meningkatkan kemungkinan terjadinya kanker payudara,

yaitu:

Riwayat Keluarga

Riwayat keluarga menderita kanker payudara merupakan salah satu faktor

risiko, akan tetapi hanya 5-10% wanita yang mengalami payudara benar-benar

memiliki predisposisi genetik. 1,5-3 kali risiko akan meningkat bila ibu kandung atau

saudara perempuan penderita juga mengalami kanker payudara. Tingginya risiko ini

dipengaruhi juga oleh jumlah anggota keluarga yang menderita kanker payudara, sejak

usia berapa mereka menderita kanker dan hubungan mereka terhadap individu

tersebut. Kanker familial ini cenderung terjadi pada usia lebih muda dan bilateral.

Peningkatan risiko sebagian besar disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang

mempredisposisi kanker payudara.2

Faktor Genetik

Mutasi gen BRCA1 dan BRCA2 diakui berhubungan dengan peningkatan risiko

terjadinya kanker payudara dan kanker ovarium, serta 5-10% dari keseluruhan kanker

Mutasi ini bersifat autosomal dominan, 26-85% akan meningkatkan risiko terjadinya

kanker payudara dan 10-63% akan meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium

(16-63% pada mutasi BRCA1 dan 10-27% pada mutasi BRCA2). Suatu studi populasi

menemukan bahwa mutasi BRCA1 terjadi pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang

terkena kanker payudara sebelum usia 35 tahun dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%)

dengan riwayat kanker payudara pada anggota keluarga tingkat pertama (first-degree

relatives). Wanita dengan mutasi BRCA1 memiliki risiko grade kanker yang tinggi

dan tidak adanya ekspresi dari estrogen receptor (ER), progesterone receptor (PR),

dan overekspresi human epidermal growth factor receptor 2 (HER2). Terdapat

perbedaan untuk wanita keturunan Yahudi Ashkenazi, dimana perbandingan mutasi

8

BRCA 1 (187delAG, 5385 ins C) dan BRCA2 (617delT) pada kelompok ini adalah

1:40, dibandingkan populasi umum, yaitu 1:500 sehingga diperlukan konseling

genetik.2

Kanker lain yang juga berhubungan dengan mutasi BRCA1/BRCA2 adalah

kanker payudara pada laki-laki, kanker tuba fallopi, dan prostat kanker. Pembawa sifat

mutasi BRCA2 juga dapat meningkatkan risiko terjadinya melanoma dan kanker

lambung. Managemen untuk mengurangi risiko mutasi BRCA1/2 adalah dengan

surveilans intensif, kemopreventif dengan selective estrogen receptor modulator

(SERM) dan profilaksis (pengangkatan payudara atau salpingo-ovarian). Mutasi gen

lainnya yang juga berhubungan dengan peningkatan risiko kanker payudara adalah

TP53, PTEN, dan CDH1. Wanita muda dengan mutasi TP53 (Li-Fraumeni syndrome)

memiliki kecenderungan lebih besar untuk mengalami kanker payudara dengan HER2

positif.2 Presentase risiko kanker payudara sesuai mutasi gen dapat dilihat pada

gambar 2.5

Gambar 2.5 Gen-gen Yang Berpengaruh Terhadap Kanker Payudara

Adapun hubungan mutasi beberapa gen dengan terjadinya risiko kanker payudara

dapat dilihat pada tabel 2.1

9

Tabel 2.1 Hubungan Gen dengan Kejadian Kanker2

Faktor Hormonal

Menstruasi dan proses reproduksi menunjukkan peran hormon seks dalam

perkembangan kanker payudara. Menarche <12 tahun, nullipara, menopause terlambat

(>55 tahun) akan meningkatkan risiko kanker payudara. Hormon seks akan

menstimulasi proliferasi sel-sel dan jaringan payudara serta meningkatkan

karsinogenesis payudara.2,3 Menarche kurang dari 12 tahun akan meningkatkan 1,7-3,4

kali risiko kanker payudara dibandingkan dengan wanita dengan menarche yang

datang pada usia normal atau lebih dari 12 tahun, menopause setelah umur 55 tahun

risikonya 1,5 kali lebih tinggi, tidak menikah/nullipara atau tidak pernah melahirkan

anak akan meningkatkan 2-4 kali risiko kanker dibandingkan wanita yang kawin dan

10

punya anak. Melahirkan anak pertama setelah umur 35 tahun risikonya 2 kali lebih

besar, dan tidak pernah menyusui anak risikonya juga lebih tinggi untuk mendapat

kanker payudara.3

Diet dan Perubahan Gaya Hidup

Studi observasional mendapatkan bahwa wanita dengan diet tinggi lemak,

konsumsi alkohol, defisiensi vitamin C, folat, dan beta karoten memiliki risiko kanker

payudara lebih tinggi. Peningkatan risiko kanker payudara juga dihubungkan dengan

kondisi obesitas post menopause. Wanita post menopause dengan (BMI ≥ 31,1)

memiliki kecenderungan mengalami kanker payudara.2

Faktor Usia

Semakin bertambahnya usia akan meningkatkan terjadinya risiko kanker

payudara. Wanita paling sering terserang kanker payudara adalah usia di atas 40

tahun. Wanita berumur di bawah 40 tahun juga dapat terserang payudara, namun

risikonya lebih rendah dibandingkan wanita di atas 40 tahun. Perbedaan insiden

berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari hormon ovarium pada

perkembangan penyakit.3

Densitas Payudara

Wanita dengan kepadatan jaringan payudara >75% memiliki risiko 4,7 kali

lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang memiliki kepadatan payudara >10%.2

Usia Melahirkan Anak Pertama

Usia melahirkan anak pertama pada usia 35 tahun atau lebih mempunyai risiko

2 kali dibandingkan wanita yang melahirkan umur kurang dari 20 tahun.3

Lesi Benigna Payudara

Jenis Kelamin

Insiden kanker payudara pada pria dibandingkan dengan wanita adalah 1:100.

Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara lebih sering

terekspose oleh hormon-hormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi

pertumbuhan sel-sel pada payudara. Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki

hanya 1 %. Kanker payudara pada pria (male breast cancer) jarang terjadi. Kanker

payudara pria paling sering terjadi pada pria antara usia 60 dan 70 tahun.3

11

Faktor Radiasi

Paparan radiasi, seperti pada pengobatan limfoma hodgkin sebelum usia 15

tahun akan meningkatkan risiko kanker payudara Paparan radiasi, seperti pada

pengobatan limfoma hodgkin sebelum usia 15 tahun akan meningkatkan risiko kanker

payudara.2 Radiasi pada usia di bawah 16 tahun mempunyai risiko 100 kali, radiasi

sebelum umur 20 tahun mempunyai risiko 18 kali. Pada usia 20-29 tahun risiko 6 kali

dan setelah usia 30 tahun risko tidak bermakna.3 Besar risiko terjadinya kanker

payudara dapat dilihat pada tabel 2.2

Tabel 2.2 Besar Pengaruh Faktor Risiko dari Kanker Payudara2

Risiko Rendah Risiko Sedang Risiko Tinggi

Menarche One first-degree relative

with breast cancer

Mutasi BRCA 1 atau

BRCA 2

LCIS

Menopause terlambat Mutasi CHEK2 Hiperplasia atipikal

Nullipara Usia > 35 tahun pertama

kali melahirkan

Paparan radiasi < 30 tahun

Estrogen + Progesteron Proliferative breast

disease

Alkohol Densitas mammografi

Obesitas posmenopause

2.3.4 Patofisiologi

Faktor risiko utama yang berhubungan dengan perkembangan kanker payudara adalah

faktor hormonal dan genetik (riwayat keluarga). Kanker payudara juga bisa terjadi secara

sporadis, berkaitan dengan paparan hormonal, kasus herediter, dan riwayat mutasi germ sel

pada keluarga. Dari faktor genetik, kasus terbanyak berkaitan dengan mutasi gen BRCA 1

pada kromosom nomor 17q21 dan BRCA 2 pada kromosom nomor 13q12. Adanya mutasi

pada gen BRCA1 akan menyebabkan penurunan atau terhentinya produksi dari protein

BRCA1. Mutasi BRCA1 sangat erat kaitannya dengan kejadian kanker payudara herediter

dan sindrom kanker ovarium. Secara umum, ditemukannya gen BRCA1 akan menyebabkan

peningkatan risiko terjadinya kanker payudara sebesar 26-85% dan risiko terjadinya kanker

12

ovarium sebesar 16-63%, sedangkan gen BRCA2 berhubungan dengan kanker payudara pada

laki-laki dan memiliki risiko terkena kanker ovarium sebesar 10-27%. Penyebab kanker

payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain.

Dengan adanya mutasi genetik ditambah dengan faktor-faktor risiko lain akan menyebabkan

peningkatan kasus kanker payudara.2

Serangkaian proses berkembangnya kanker disebut karsinogenesis. Karsinogenesis

adalah suatu proses terjadinya kanker melalui mekanisme multitahap yang menunjukkan

perubahan genetik dan menyebabkan transformasi progresif sel normal menjadi sel malignan.

Mekanisme karsinogenesis merupakan sekumpulan perubahan pada sejumlah gen yang

terlibat dan berperan dalam sistem sinyal sel, pertumbuhan, siklus sel, differensiasi,

angiogenesis, dan respon atau perbaikan terhadap kerusakan pada DNA. Perubahan pada

sejumlah gen ini dapat berupa mutasi gen atau perubahan susunan pada DNA yang

menyebabkan terjadinya perubahan fungsi suatu gen, seperti protoonkogen menjadi onkogen;

dan mutasi atau dilesi DNA yang menyebabkan hilangnya fungsi suatu gen, seperti gen

penekan tumor (tumor suppressor gene).2

Terdapat mekanisme ADN repair (perbaikan DNA) yang terjadi pada fase tertentu

dalam siklus sel. Pada fase G1 (gap 1) terdapat check point yaitu suatu tempat dimana

susunan DNA akan dikoreksi dengan teliti oleh enzim polymerase. Apabila ada kesalahan, sel

mempunyai dua pilihan yang dapat dijalankan. Pertama, kesalahan tersebut diperbaiki dengan

cara mengaktifkan ADN repair. Namun, apabila kesalahan yang ada sudah tidak mampu lagi

ditanggulangi, sel memutuskan untuk mengambil pilihan kedua yaitu mematikan sel dengan

susunan DNA yang salah tersebut melalui proses apoptosis. Sel dengan DNA normal akan

meneruskan perjalanan untuk melengkapi siklus yang tersisa yaitu S (sintesis), G2 (gap 2) dan

M (mitosis).

Target utama kerusakan genetik pada karsinogenesis yaitu tiga gen yang berperan

penting pada pengaturan mekanisme penandaan faktor pertumbuhan dan siklus sel, yaitu: (1)

protoonkogen, (2) tumor suppressor gene, dan (3) gen-gen yang memperbaiki DNA.

Protoonkogen adalah gen yang menstimulasi faktor pertumbuhan yang dapat menyebabkan

mutasi dengan tujuan untuk mengganti jaringan yang rusak dengan sel–sel yang baru. tumor

suppressor gene, di mana berfungsi menekan pertumbuhan sel dengan mengevaluasi tingkat

pembelahan sel, memperbaiki ketidakcocokan DNA dan mengendalikan kematian sel

(apoptosis). Gen yang memperbaiki DNA berfungsi dalam memperbaiki setiap kesalahan

replikasi DNA. Bila ada kerusakan yang tidak sempat diperbaiki saat terjadi mutasi, hal ini

13

akan menyebabkan perkembangan kanker. Proses ini pada dasarnya dibagi menjadi tiga tahap

utama yaitu inisiasi, promosi, dan progresi.

Tahap Inisiasi

Merupakan tahap dimana terjadi perubahan spesifik pada DNA sel target yang

menuntun pada proliferasi abnormal sebuah sel. Pada tahap inisiasi sudah terjadi

perubahan permanen di dalam genom sel akibat kerusakan DNA yang berakhir pada

mutagenesis. Sel yang telah berubah ini tumbuh lebih cepat dibandingkan dengan sel

normal di sekitarnya. Pada tahap ini proses mutasi mengubah fungsi proto-onkogen

dan tumor suppressor gene. Dengan adanya mutasi gen ditambah zat karsinogenesis

lainnya seperti bahan kimia, radiasi, dan virus akan menyebabkan sel-sel normal

berubah menjadi sel terinisiasi. Namun, sel-sel terinisiasi ini tidak akan berkembang

menjadi sel kanker tanpa adanya pemicu dari agen-agen promotor di dalam tubuh

Tahap Promosi

Tahap promosi merupakan perkembangan awal sel yang terinisiasi melalui

pembelahan (proliferasi), berinteraksi melalui komunikasi sel ke sel, stimulasi

mitogenik, faktor diferensiasi sel, dan proses mutasi dan non mutasi (epigenetik) yang

berperan dalam tahap awal pertumbuhan lesi pra-kanker, merupakan proses yang

reversibel. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh tahap

promosi. Pada tahap ini, terjadi percepatan abnormal sel dan abnormal replikasi, oleh

karena adanya perubahan tambahan dalam genom akibat zat promotor (merasangsang

pembelahan) seperti estrogen dan progesteron.

Tahap Progresi

Progresi merupakan suatu tahap ketika klon sel mutan mendapatkan

karaktristik neoplasma, seiring perkembangan tumor, sel menjadi lebih heterogen

akibat mutasi tambahan, termasuk menjadikannya lebih infiltratif dan mampu

bermetastasis. Mekanisme perkembangan kanker dapat dilihat pada gambar 2.6.

Adapun penyebabran kanker dapat terjadi secara hematogen, limfogen, dan

perkontuinatum

14

Gambar 2.6 Proses Perkembangan Kanker

2.3.5 Klasfikasi

Berdasarkan WHO Histological Classification of Breast yang didasarkan atas pola

pertumbuhan dan gambaran sel tumor invasif, klasifikasi kanker payudara dapat dilihat pada

tabel 2.3

Tabel 2.3 Klasifikasi Histologi Kanker Payudara8

1. Non-invasif a. Ductal carcinoma in situ (DCIS) b. Lobular carcinoma in situ (LCIS)

2. Invasif a. Invasive ductal carcinoma a1 Papillobular carcinoma a2 Solid tubular carcinoma a3 Scirrhous carcinoma b. Special types b1 Mucinous carcinoma b2 Medullary carcinoma b3 Invasive lobular carcinoma b4 Adenoid cystic carcinoma b5 Squamous cell carcinoma b6 Spindel cell carcinoma b7 Apocrine carcinoma b8 Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia b9 Tubular carcinoma

15

b10 Secretory carcinoma b11 Others

3. Paget’s disease

Jenis kanker murni tubular, mucinous, papillary, atau cribiform memiliki prognosis

lebih baik daripada jenis lain. Terdapat pembagian derajat differensiasi berdasarkan grading

histologi. Grading histologi mengelompokan kanker payudara berdasarkan penilaian dari (1)

pembentukan tubulus; (2) pleomorfisme nuklear; dan (3) aktivitas mitotik. Sistem gradasi

oleh Elston dan Ellis, modifikasi Bloom dan Richardson membagi gradasi histologis sebagai

berikut2

1. Grade 1 : differensiasi baik

2. Grade 2 : differensiasi sedang

3. Grade 3 : differensiasi buruk

Adapun klasifikasi berdasarkan sistem TNM (Tumor, Nodus, dan Metastasis) oleh

AJCC (American Joint Committee on Cancer) tahun 2010 dapat dilihat pada tabel 2.4

Tabel 2.4 Klasifikasi TNM Kanker Payudara2

16

Terdapat perbedaan sistem klasifikasi dari sebelumnya, dimana pada sistem klasifikasi

2010 dimasukkan kelompok pasien setelah terapi neoadjuvan dan kategori M0(i+), yaitu

kelompok pasien yang didapatkan tumor pada sistem sirkulasi, tumor di sumsung tulang, atau

terdeteksi adanya deposit tumor di jaringan lain yang ukurannya tidak melebihi 0,2 mm.

Pasien dalam kategori ini tidak diklasifikaskan dalam grade IV.2

17

Gambar 2.7 Staging Kanker Payudara

Pengelompokan ini penting sehubungan dengan prognosis dan terapi yang akan

diberikan. Selain itu, juga terdapat faktor lain yang mempengaruhi jenis pengobatan dan

prognosis yaitu:

Jenis sel kanker

Gambaran kanker

Respon kanker terhadap hormon: kanker yang memiliki reseptor estrogen tumbuh

secara lebih lambat dan lebih sering ditemukan pada wanita pasca menopause

Ada atau tidaknya gen penyebab kanker payudara

2.3.6 Patologi

Karsinoma payudara invasif merupakan tumor yang secara histologik heterogen.

Mayoritas tumor ini adalah adenokarsinoma yang tumbuh dari terminal duktus. Terdapat lima

varian histologik yang sering dari adenokarsinoma payudara.

1. Karsinoma duktal in situ/ductal carcinoma in situ (DCIS), merupakan tipe paling

sering dari noninvasive breast cancer, berkisar 15-30% dari semua kasus baru

merupakam DCIS. In situ berarti di tempat, sehingga duktal karsinoma in situ

merupakan pertumbuhan sel tak terkontrol yang masih berada dalam duktus tanpa

invasi keluar melewati membran basalis. DCIS muncul sebagai massa yang teraba

ataupun tidak teraba, terkadang muncul sebagai penyakit Paget, umumnya

didiagnosis dengan mammografi gambaran yang sering berupa mikrokalsifikasi

berkelompok. Masalah utama dalam pengelolaan DCIS adalah kurangnya

pemahaman riwayat penyakit dan ketidakmampuan untuk menentukan DCIS yang

akan berlanjut menjadi karsinoma invasif. Klasifikasi morfologi (comedo, papillary,

18

micropapillary, solid, dan cribriform) juga masih membingungkan karena DCIS

biasanya menampilkan lebih dari satu pola histologis.2

Pengelolaan Payudara Pada DCIS

Mastektomi, kemoterapi, dan radioterapi merupakan cara pengelolaan DCIS.

Terapi yang tepat disesuaikan berdasarkan ukuran lesi, risiko kekambuhan, sikap

pasien terhadap risiko, dan manfaat terapi. Indikasi untuk mastektomi pada DCIS

adalah lesi terlalu besar, sulit mendapatkan margin negatif dari eksisi dengan hasil

kosmetik yang baik. Untuk wanita dengan localized DCIS, pengelolaan dengan

eksisi dan eksisi+radiasi telah dilakukan. Guideline National Comprehensive

Cancer Network (NCCN) 2014 menyatakan bahwa total mastektomi/lumpektomi +

radiasi dimasukkan sebagai kategori 1 (high-level evidence) dan lumpektomi tanpa

radiasi dimasukkan sebagai kategori 2B (lower-level evidence). Terapi hormonal

mengurangi rekurensi kanker setelah BCT dan dapat mencegah perkembangan

kanker payudara primer baru di kontralateral. Dalam penelitian oleh National

Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, 64 pasien dengan DCIS yang diobati

dengan eksisi+radiasi dan tamoxifen 20 mg setiap hari serta pasien yang hanya

diberi plasebo selama 5 tahun, didapatkan hasil bahwa pasien yang mendapatkan

tamoxifen mengalami penurunan 32% untuk terjadinya rekurensi invasif (p=0,025),

pengurangan 16% dalam risiko rekurensi DCIS (p=0,33), dan 32% pengurangan

kanker payudara kontralateral (p=0,023) dibandingkan pasien pada kelompok

plasebo. Peneitian lain The United Kingdom/Australia New Zealand juga

mendapatkan tamoxifen dapat mengurangi kejadian rekurensi ispilateral dengan atau

tanpa radiasi, dan secara substansial mengurangi kejadian kanker kontralateral.2

2. Karsinoma lobular in situ/lobular carcinoma in situ (LCIS), ditandai oleh adanya

perubahan sel dalam lobus atau lobulus. Khas pada LCIS adalah lesi multipel yang

sering bilateral, sering ditemukan insidental dari biopasi payudara. Jarang

ditemukan secara klinis maupun mamografi (tidak ada tanda khas). Kebanyakan

pakar meyakini LCIS merupakan lesi prekursor kanker invasif (ditandai dengan

gangguan genom 16q21-q23.1), oleh karena itu mastektomi diindikasikan untuk

kasus ini. Beberapa senter kesehatan menggunakan istilah lobular neoplasia (LN)

untuk atypical lobular hyperplasia (ALH) dan LCIS. Menentukan diagnosis LCIS

cukup sulit, tidak ada klinis yang spesifik dan abnormalitas mammografi. Diagnosis

LCIS dibuat berdasarkan angka insidensi dan pemeriksaan histopatologi. LCIS

19

biasanya memiliki ER dan PR positif serta HER2/neu negatif. LCIS

dikarakteristikan dengan sedikitnya ekspresi E-cadherin dan pada pemeriksaan

histologi untuk LCIS pleomorfik (varian LCIS klasik) didapatkan sel pleomorfik

berukuran sedang-besar yang mengandung eccentric nuclei, nukelus prominen dan

sitoplasma eosinofilik. LCIS pleomorfik berhubungan dengan nekrosis sentral dan

sulit untuk dibedakan dengan DCIS. Meskipun LCIS pleomorfik memiliki

gambaran histologi lebih agresif daripada LCIS klasik, kurangnya kriteria

diagnostik membuat sulitnya membedakan antara LCIS klasik dan LCIS

pleomorfik. Managemen daripada LCIS adalah termasuk surveilans, kemopreventif,

dan profilaksis mastektomi bilateral. Mammografi merupakan skrining standar

untuk kanker payudara.2

3. Karsinoma tubuler. Hanya merupakan 2% dari kanker payudara. Diagnosis

ditegakkan bila lebih dari 75% tumor menunjukkan formasi tubule. Jarang

metastasis ke kelenjar getah bening aksila. Prognosis sangat lebih bagus dari tipe

lain.3

4. Karsinoma medular merupakan 5-7% dari kanker payudara. Secara histologis lesi

ditandai oleh inti dengan differensiasi buruk, a syncytial growth pattern, batas tegas,

banyak infiltrasi limfosit dan plasma sel, dan sedikit atau tanpa DCIS. Prognosis

untuk pasien yang murni karsinoma meduller adalah baik, tetapi bila bercampur

dengan komponen duktal invasif prognosisnya sama dengan karsinoma duktal.3

5. Karsinoma mucinous atau kolloid, merupakan 3% dari kanker payudara. Ditandai

oleh akumulasi yang menonjol dari mucin ekstraseluler melingkupi kelompok sel

tumor. Karsinoma kolloid tumbuh lambat dan cenderung untuk besar ukurannya

(bulky), bila terdapat predominan musinus prognosis baik.3

2.3.7 Penegakkan Diagnosis

Diagnosis kanker payudara dibuat berdasarkan pada tripple diagnostic

procedures (clinical, imaging and pathology/cytology or histopathology). Lebih detail

dijabarkan menjadi pemeriksaan-pemeriksaan4

1. Pemeriksaan klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik)

2. Pemeriksaan radiodiagnostik

3. Pemeriksaan sitologi

4. Pemeriksaan histopatologi (gold standard)

20

5. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Klinis

Anamnesis

Keluhan di payudara dan aksila

- Adanya benjolan padat

- Ada tidaknya rasa nyeri

- Kecepatan tumbuh tumor (progresifitas dan duobling time tumor)

- Nipple discharge

- Retraksi papilla mamma (sejak kapan)

- Krusta dan eksim yang tidak sembuh pada areola atau papila mamma dengan

atau tanpa massa tumor (Paget’s disease)

- Kelainan kulit di atas tumor (skin dimpling, ulceration, venous ectasia, peau

d’ orange, satellite nodules)

- Perubahan warna kulit

- Adanya benjolan di aksila atau di leher/supraklavikula (pembesaran KGB

aksila, supraklavikula)

- Edema lengan disertai adanya benjolan di payudara atau aksila ipsilateral

Keluhan di tempat lain (berhubungan dengan metastasis)

- Nyeri tulang terus menerus dan semakin berat

- Rasa sakit, penuh di ulu hati

- Batuk kronis dan sesak nafas

- Sakit kepala hebat, muntah, dan gangguan sensorium

- Keluhan utama, meliputi benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa

rasa nyeri (awal pertumbuhan kanker payudara tidak menimbulkan rasa nyeri)

Faktor-faktor risiko

- Identitas

- Usia penderita

- Usia melahirkan anak pertama (> 35 tahun risiko semakin tinggi)

- Paritas

- Riwayat laktasi (tidak laktasi akan sedikit meingkatkan risiko)

- Riwayat menstruasi (menarche pertama/menopause terlambat)

- Pemakaian obat-obatan hormonal (pil KB, HRT) dalam jangka panjang

- Riwayat keluarga dengan kanker payudara dan kanker ovarium

21

- Riwayat operasi tumor kanker ovarium

- Riwayat radiasi di daerah dada/payudara pada usia muda Keluhan lain berupa

perubahan bentuk puting (retraksi nipple atau terasa nyeri terus menerus),

puting mengeluarkan cairan/darah (nipple discharge)

Pemeriksaan Fisik4

Status generalis dihubungkan dengan performance Status:

Karnofsky Score, WHO/ECOG score

Status lokalis

- Pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan kontralateral)

- Massa tumor

o Lokasi (kuadran)

o Ukuran

o Konsistensi

o Permukaan tumor

o Bentuk dan batas tumor

o Jumah tumor yang teraba

o Fiksasi tumor pada kulit, muskulus pektoralis, dinding thoraks.

- Perubahan kulit

o Kemerahan, edematous, dimpling, ulcus, satellite nodules

o Gambaran kulit jerut (peau d’ orange)

- Papila mamma

o Retraksi

o Erosi

o Krusta

o Eksim

o Discharge (ipsilateral, satu muara, jenis cairan)

- KGB regional

o KGB aksila

o KGB infra-klavikula

o KGB supra-klavikula

Nilai: palpable, ukuran, konsistensi, konglomerasi, fiksasi satu dengan

lain atau dengan jaringan sekitar)

22

- Pemeriksaan organ yang menjadi tempat dan dicurigai terjadinya metastasis

o Paru

o Hati

o Otak

o Tulang

Pemeriksaan penunjang4

Diharuskan

- Mammografi dan USG mamma

- Foto thoraks

- USG abdomen (hati)

Atas indikasi

- Bone scanning (diameter kanker > 5 cm, T4, klinis dn sitologi mencurigakan)

- Bone survey

- CT scan

- MRI (evaluasi volume tumor)

Mamografi

Mamografi memegang peran dalam mendeteksi kanker payudara, lesi

berukuran 2 mm sudah dapat dideteksi dengan mamografi. Akurasi untuk predileksi

malignansi 70-80%. Namun akurasi pada pasien usia muda (<30 tahun) dengan

payudara padat kurang akurat. Terdapat 2 tipe pemeriksaan: skrining dan diagnosis.

Skrining dilakukan pada wanita asimptomatik. Skrining mamografi direkomendasikan

1 kali sebagai basal mamogram untuk wanita usia 35-39 tahun, setiap 2 tahun untuk

wanita usia 40-49 tahun, setiap 1 tahun untuk wanita usia 50-60 tahun, dan setiap 1

tahun untuk wanita > 60 tahun (compliance rendah) Pada konsisi tertentu

direkomendasikan sebelum usia 40 tahun (wanita dengan keluarga tingkat pertama

penderita kanker payudara). Skrining mamografi dibuat dalam posisi cranio-caudal

(CC) dan medio-lateral oblique (MLO). Mamografi diagnosis dilakukan pada wanita

yang simptomatik. Lebih rumit dan waktu lebih lama dibandingkan mamografi

skrining dan untuk mementukan ukuran tepat, lokasi abnormalitas, evaluasi jaringan

serta kelenjar getah bening sekitar. Mammografi diagnosis foto diambil dalam posisi

23

cranio-caudal (CC), medio-lateraloblique (MLO) ditambah latero-medial (LM) atau

medio-lateral (ML).3,4

Pemeriksaan mamografi untuk dilakukan untuk tumor yang berukuran ≤ 3 cm,8

namun MD. Anderson Cancer Center menganjurkan mamografi dengan ukuran

berapapun yang bertujuan untuk skrining lesi non palpable pada kedua payudara

(ipsilateral dan kontralateral) dan untuk mengevaluasi resiko malignansi lesi tumor.

Gambaran mamografi untuk lesi ganas dibagi atas tanda primer dan sekunder.

Tanda primer berupa :

1. Densitas meninggi pada tumor

2. Batas tidak teratur karena proses infiltrasi ke jaringan sekitarnya atau batas tidak tegas

(comet sign)

3. Gambaran translusen disekitar tumor

4. Gambaran stelata

5. Adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan

6. Ukuran klinis lebih besar dari radiologis

Tanda sekunder:

1. Retraksi kulit

2. Bertambahnya vaskularisasi

3. Perubahan posisi puting

4. KGB aksila (+)

5. Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur

6. Kepadatan jaringan subareolar yang berbentuk utas

Gambaran kalsifikasi yang diduga ganas menurut kriteria Egan adalah

kalsifikasi dengan lokasi di parenkim payudara, ukuran < 0,5 mm, jumlah > 5 dan

bentuk stelata. Pada lesi nonpalpable gambaran mamografi dibagi 2 kategori:

mikrokalsifikasi dan perubahan densitas. Mikrokalsifikasi dapat berkelompok

(clustered) atau menyebar (scattered). Perubahan densitas mencakup masa terpisah-

pisah (discrete masses). Gambaran mamografi paling prediktif untuk malignansi

adalah massa berspekula (stelata), mikrokalsifikasi berkelompok dan mikrokalsifikasi

di dalam massa. Sistem pelapora hasil mamografi mengacu pada sistem ACR

(American Collage of Radiology) atau BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data

System). Sistem pelaporan ini disamping memberikan informasi hasil juga tentang

24

tindakan yang sesuai. Negatif palsu menurut data Breast Cancer Detection

Demonstration Project berkisar 8-10%.3

MRI

MRI (Magnetic resonance imaging) merupakan instrumen sensitif untuk

deteksi kanker payudara, oleh karena itu MRI sangat baik untuk deteksi rekurensu

lokal pasca BCT, deteksi multifokal kanker dan sebagai tambahan terhadap mamografi

pada kasus tertentu. MRI sangat berguna dalam skrining pasien usia muda dengan

densitas payudara yang padat yang memiliki risiko kanker payudara yang tinggi. MRI

terutama untuk wanita dengan familial cancer, antara lain mutasi BRCA 1 dan BRCA

2.3,4

Tabel 2.5 Guidelines Skrining MRI2

Biopsi

Biopsi pada payudara memberikan informasi sitologi atau histopatologi.

Beberapa teknik biopsi, antara lain fine needble biopsy aspiration (FNA), core needle

biopsy, dan biospi eksisi. Teknik biopsi tertutup (FNA/core biopsy) lebih disukai

karena biayanya yang lebih murah dan efek kosmetiknya lebih baik dibanding biopsi

eksisi.2 FNA lebih mudah dilakukan namum membutuhkan ahli patologi anatomi (PA)

yang terlatih dan memiliki kelemahan untuk diagnosis DCIS. Core biopsy memiliki

beberapa keuntungan daripada FNA, namun membutuhkan spesimen histologi yang

tepat untuk diinterpretasi oleh ahli PA. Hasil negatif palsu dapat terjadi pada teknik

biopsi tertutup.3 Masa persisten atau rekuren setelah aspirasi berulang adalah indikasi

untuk biopsi terbuka (insisi atau eksisi). Namun, FNA merupakan biopsi yang

25

memberikan informasi sitologi, belum menjadi standar baku (gold standart) untuk

diagnosis definitif.

Dianjurkan triple diagnosis (klinis, mamografi, FNA). Biopsi yang

memberikan informasi histopatologi adalah biopsi core, biopsi insisi, biopsi eksisi,

potong beku dan ABBI (advance breast biopsy instrument). Hasil biopsi ini

merupakan standar baku untuk diagnosis dan terapi. Masing–masing biopsi ini

mempunyai keuntungan dan kerugian. Biopsi eksisi direkomendasikan untuk tumor

ukuran kurang dari 3 cm. Biopsi insisi dilakukan pada tumor operable dengan ukuran

lebih dari 3 cm atau inoperable. Ketika terdapat ketidaksesuaian antara diagnosis FNA

atau core biopsy, serta tidak didapatkannya hasil dari pemeriksaan klinis dan imaging,

diperlukan sampel tambahan biopsi eksisi.2 Potong beku dilakukan saat operasi, teknis

pengambilan spesimen bisa insisi atau eksisi. Dari biopsi ini dapat sekaligus dilakukan

pemeriksaan immunohistokimia dari estrogen reseptor (ER), progesteron reseptor

(PR), CerbB2, p53 dan cathepsin D. Disamping diagnosis histopatologi ditentukan

juga grading histopatologi kanker payudara Biopsi pada payudara memberikan

informasi sitologi atau histopatologi.3

Bone Scan, Foto Thoraks, USG abdomen

Pemeriksaan bone scanning bertujuan untuk evaluasi metastasis di tulang.

Pemeriksaan ini dianjurkan untuk kasus advanced local disease, lymfe node

metastases, distant metastases dan ada simptom pada tulang. diameter kanker > 5 cm,

T4, klinis dn sitologi mencurigakan. Bone scanning dilakukan untuk kanker yang > 5

cm, T4, klinis dn sitologi mencurigakan Bone scanning tidak rutin tidak dianjurkan

pada stadium dini yang asimptomatis karena berdasarkan beberapa penelitian hanya

2% hasil yang positif pada kondisi ini.4

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia dilakukan untuk pengobatan dan

informasi kemungkinan adanya metastasis (transaminase, alkali-fosfatase, kalsium

darah, penanda tumor CA 15-3 dan CEA. Kadar transaminase yang tinggi dalam darah

mengindikasikan adanya metastasis ke liver, sedangkan alkali fosfatase dan kalsium

darah rutin untuk memprediksi adanya metastasis ke tulang. Tumor marker CA 15-3

dan CEA penting gunanya untuk menentukan rekurensi kanker payudara, merupakan

pemeriksaan sensitif tapi tidak spesifik oleh karena itu dianjurkan untuk follow up.4

26

2.3.8 Tatalaksana kanker payudara

Terapi Pembedahan

Pembedahan merupakan modalitas utama untuk penatalaksanaan kanker payudar, terutama

untuk kanker payudara stadium awal. Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara.

Berbagai jenis operasi pembedahan pada kanker payudara adalah sebagai berikut

a. Classic Radical Mastectomy (CRM)/Halstedt Radical Mastectomy

CRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple

areola komplek, kulit diatas tumor, otot pektoralis mayor dan minor serta diseksi aksila level

I-III. Operasi ini dilakukan bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau otot pektoral tanpa ada

metastasis jauh.4

b. Modified Radical Mastectomy (MRM)

- Pattey (memotong muskulus pektoralis minor untuk dapat melakukan diseksi

aksila sampai level 3

- Unchincloss & Maaden (mempertahankan muskulus pektoralis mayor dan minor)4

c. Breast Conserving Surgery (BCS)

BCS adalah terapi dengan melakukan eksisi tumor primer dengan atau tanpa diseksi

aksila dan radioterapi. Terapi ini memberikan survival yang sama dengan MRM namun

rekurensinya lebih besar.4

d. Skin Sparing Mastectomy (SSM)

SSM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dan

nipple aerola kompleks dengan mempertahankan kulit sebanyak mungkin serta diseksi

aksila level I-II. Operasi ini harus disertai rekonstruksi payudara secara langsung yang

umumnya adalah TRAM flap (transverse rektus abdominis musculotaneus flap), LD flap

(latissimus dorsi flap) atau implant (silikon).2.3

e. Nipple Sparing Mastectomy (NSP)

NSP adalah operasi pengankatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dengan

mempertahankan nipple areola kompleks dan kulit serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini,

juga harus disertai rekonstruksi payudara secara langsung yang umumnya adalah TRAM

flap (transverse rektus abdominis musculotaneus flap), LD flap (latissimus dorsi flap) atau

implant (silikon).2

Radioterapi

Radioterapi merupakan terapi loko-regional dan pada umumnya eksternal dengan Co60

ataupun terapi dengan sinar X. Radioterapi dapat dilakukan sebagai berikut:4

27

- Radioterapi neoadjuvant

- Radioterapi adjuvant

- Radioterapi paliatif

Kemoterapi

Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker (sitostatiska) untuk mengahancurkan

sel kanker. Kemoterapi diberikan sebagai kombinasi, kombinasi kemoterapi yang

menjadi standar adalah CMF, CAF;CEF, T-A, Gapacitabine dan beberapa kemoterapi

lain, seperti Navelbine, Gemcitabine (+cisplatinum) digunakan sebagai kemoterapi lapis

ke-3. Pemberian kemoterapi dapat dilakukan: neoadjuvan, adjuvant, paliatif, terapeutik,

dan metronomic (anti angiogenesis).4

Lama kemoterapi

- Kemoterapi neoadjuvant : 3 siklus

- Kemoterapi adjuvant : 6 siklus

- Kemoterapi paliatif : diberikan jangka panjang

- Kemoterapi terapeutik : diberikan sampai metastasis

hilang/intoksikasi

Respon terhadap kemoterapi didefinisikan dalam:3

1. Complete response

Seluruh kanker atau tumor menghilang, tidak terlihat lagi adanya kanker maupun

metatstatis. Tumor marker turun ke angka normal. Respon ini bertahan lebih dari satu

bulan.

2. Partial response

Volume kanker mengecil lebih dari 50%, tidak ada lesi baru ataupun metastatis.

Tumor marker angkanya menurun, tapi penyakit ini masih ada dan respon bertahan

lebih dari satu bulan.

3. Stable disease/minimal response

Volume kanker mengecil kurang dari 25% atau kanker tidak mengecil, tidak tumbuh

membesar. Tumor marker juga tidak berubah secara signifikan.

4. Disease progression

Kanker terlihat tumbuh membesar. Penyakit menunjukkan peningkatan ukuran

volume, juga peningkatan yang signifikan dari tumor marker.

28

Terapi hormonal4

Pemberian terapi hormonal terutama pada penderita kanker payudara dengan reseptor

hormonal yang positif, terutama ER (estrogen receptor) dan PR (progesteron receptor)

positif. Beberapa obat yang dipergunakan dalam terapi hormonal adalah: tamoxifen,

aromatase inhibitors (letrozole, anastrozole & exemestan), dan GnRH (gonadotropin

releasing hormon)

Pemberian terapi hormonal dapat bersifat

- Additive (tambahan)

- Ablative (menghilangkan sumber hormon tertentu)

Obat-obatan Target4

Dipakai bila ada indikasi, yaitu adanya ekspresi protein tertentu pada jaringan kanker,

seperti

- Ekspresi Her2/Neu protein: Trastuzumab

- Ekspresi VEGF/R: Bevacizumab

Penatalaksanaan sesuai stadium

1. Stadium I

- Breast Conserving Treatment

- Modified Mastectomy Radical

- Mastectomy + Reconstruction

2. Stadium II

Stadium II A

- Breast Conserving Treatment + kemoterapi

- Modified Mastectomy Radical + kemoterapi

- Mastectomy + Reconstruction + kemoterapi

Stadium II B (Terapi hormon bila ER dan PR positif

- Modified Mastectomy Radical + kemoterapi adjuvan

- Kemoterapi neoadjuvan/radioteapi Pre Op + MRM + kemoterapi adjuvan

- Her2 inhibtors

3. Stadium III (Terapi hormon bila ER dan PR positif)

Stadium III A

- Kemoterapi neoadjuvan/radioteapi Pre Op + MRM + kemoterapi adjuvan

29

Stadium III B

- Kemoterapi neoadjuvan + mastektomi simpel + kemoterapi adjuvan

- Radioterapi

Stadium III C

- Kemoterapi neoadjuvan + mastektomi simpel + kemoterapi adjuvan

- Radioterapi

4. Stadium IV (Terapi hormon bila ER dan PR positif)

- Sistemik (kemoterapi, hormonal terapi, dan terapi target)

- Lokal (radiasi + pembedahan)

2.3.9 Pencegahan

Usaha pencegahan kanker payudara dapat berupa pencegahan primer, pencegahan

sekunder, dan pencegahan tertier.

a. Pencegahan Primer

Membiasakan pola hidup sehat sejak dini dan menjauhi faktor risiko changeable

(dapat diubah) kejadian kanker payudara, antara lain:3

1. Perbanyak konsumsi buah dan sayuran, klorofil yang bersifat antikarsinogenik dan

radioprotektif, serta antioksidan yang dapat menangkal radikal bebas

2. Hindari makanan yang berkadar lemak tinggi, berpengawet, perasa, pemanis, dan

pewarna buatan

3. Pengontrolan berat badan dengan berolah raga dan diet seimbang

4. Hindari alkohol, rokok, dan stres

5. Hindari paparan radiasi yang berlebihan

6. Melakukan skrining (mammografi, ultrasonografi, dan MRI)

b. Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan diagnosis dini terhadap penderita

kanker payudara dan biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker

payudara agar dapat dilakukan pengobatan dan penanganan yang tepat. Dilakukan dengan

SADARI dan pemeriksaan fisik oleh dokter.4

Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)

30

Untuk semua wanita di atas umur 20 tahun sebaiknya melakukan SADARI setiap bulan, 7

hari setelah menstruasi bersih. Adapun teknik pemeriksaan payudara, yaitu4

1. Inspeksi

Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di bawah kulit akibat

pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit. Edema kulit harus diperthatikan pada

tumor yang terletak tidak jauh di bawah kulit. Edema kulit dapat tampak seperti gambaran

kulit jeruk (peau d’oranges) pada kanker payudara. Selain itu, Dapat dilihat Puting susu

tertarik ke dalam, eksem pada puting susu, edema, ulserasi, satelit tumor di kulit, atau nodul

pada aksila.

2. Palpasi

Pemeriksaan dilakukan dengan tangan pasien di samping dan sesudah itu tangan di atas

dengan posisi pasien duduk. Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari parasternal kearah

garis aksila ke belakang, dari subklavikular ke arah paling distal. Palpasi harus meliputi

seluruh payudara, mulai dari parasternal ke arah garis aksila ke belakang dan dari

subklavikular ke arah paling distal. Palpasi dilakukan dengan memakai 3-4 jari yang

dirapatkan, palpasi payudara di antara dua jari harus dihindarkan karena dengan cara ini

kelenjar payudara normalpun teraba seperti massa tumor. Palpasi dimulai dari bagian perifer

sampai areola mammae dan papilla mammae, apabila terdapat massa maka perlu dievaluasi

tentang :

Besar atau diameter serta letak dan batas tumor dengan jaringan sekitarnya

Hubungan kulit dengan tumor apakah masih bebas atau ada perlengketan

Hubungan tumor dengan jaringan di bawahnya apakah bebas atau ada perlengketan,

Kelenjar limfe di aksila, infraklavikular, dan supraklavikular.

Adanya tumor satelit

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka

Posisi

Posisi tegak (duduk)

Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di depan dalam

posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri

dan kanan; perubahan kulit berupa peau d’orange, kemerahan, dimpling, edema,

ulserasi dan nodul satelit; kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan

adanya discharge.

31

Posisi berbaring

Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas

lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil

terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan

mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III dan IV yang dikerjakan

secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke distal setinggi iga

keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Palpasi

juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil.

Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah

sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih teliti daripada dengan

rabaan kuat karena rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa

payudara. Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran

payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah

sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk dan

batas-batas tumor, jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar

payudara, kulit, muskulus pektoralis dan dinding dada. Pemeriksaan kelenjar getah

bening regional.

Gambar 2.8 Teknik Pemeriksaan Payudara

Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan secara halus, tidak boleh kasar dan keras.

Tidak jarang palpasi yang keras menimbulkan perdarahan atau nyeri yang hebat dari

penderita, tumor ganas tidak boleh dilakukan pemeriksaan fisik yang berulang-ulang karena

kemungkinan dapat mempercepat penyebaran.

32

c. Pencegahan Tertier

Pencegahan tertier dapat dilakukan dengan perawatan paliatif dengan tujuan

mempertahankan kualitas hidup penderita dan memperlambat progresivitas penyakit dan

mengurangi rasa nyeri dan keluhan lain serta rehabilitasi dan perbaikan di bidang psikologis,

sosial, dan spiritual.4

- Hari 1-2

o Latihan lingkup gerak sendi sekitar/ipsilateral daerah operasi (sendi siku, bahu

secara bertahap)

o Latihan relaksasi otot leher dan thoraks

o Aktif mobilisasi

- Hari 3-5

o Latihan gerak lengan bahu ipsilateral post operasi lebih bebas

o Latihan relaksasi

o Bebas gerakan

o Edukasi untuk tetep mempertahankan lingkup gerak sendi dengan berlatih secara

teratur

o Edukasi untuk menjaga agar lengan ipsilateral pembedahan tetap sehat

2.3.10 Follow Up dan Prognosis

Setelah terapi untuk kanker payudara selesai, pasien harus di follow up untuk

kemungkinan rekurensi atau metastatis. Sebagian besar rekurensi (> 50%) biasanya terjadi

dalam 2 tahun pasca pembedahan, namun rekurensi dapat juga terjadi setelah 20 tahun pasca

bedah. Follow up ditujukan untuk menemukan rekurensi dini, dimana dengan pengobatan

yang baik, dapat memperpanjang overall survival secara bermakna dan lebih hemat. Beberapa

senter di Indonesia menganjurkan interval kontrol sebagai berikut:4

- Tahun 1 dan 2 : kontrol setiap 2 bulan

- Tahun 3 s/d 5 : kontrol setiap 3 bulan

- Tahun > 5 : kontrol setiap 6 bulan

atau

- 6 bulan pertama : kontrol setiap 1 bulan

- 6 bulan s/d 3 tahun : kontrol setiap 3 bulan

33

- > 3 tahun s/d 5 tahun : kontrol setiap 6 bulan

- > 5 tahun : kontrol setiap tahun

Pemeriksaan meliputi4

- SADARI setiap bulan

- Pemeriksaan fisik oleh dokter

- Pemeriksaan imaging

Mammografi setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama

Thoraks foto setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama

USG liver setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama

Bone scan setiap 2 tahun, kecuali jika ada indikasi

- Tumor marker CA 15-3 setiap 2-3 bulan

Untuk prognosis kanker payudara tergantung dari:2

Usia (≤ 35 tahun)

Ukuran tumor

Staging

Keterlibatan kelenjar limfe

Derajat kanker secara histologis.

Status reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesteron (PR). Penderita tumor dengan

reseptor positif memiliki resiko kekambuhan yang lebih rendah dan harapan hidup yang

lebih panjang dibandingkan dengan tumor reseptor negatif.

HER2-neu

Namun Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk

menentukan prognosis penyakit ini. Menurut National Cancer Data Base, berdasarkan jumlah

penderita kanker payudara pada tahun 2001 dan 2002 didapatkan persentase harapan hidup

penderita kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam tabel five-year survival rate

berikut ini:

34

Tabel 2.6 Presentase Harapan Hidup Penderita Kanker Payudara3

Stage 5-year survival rate

0 93%

I 88%

IIA 81%

IIB 74%

IIIA 67%

IIIB 41%

IIIC 49%

IV 15%

35

BAB III

KESIMPULAN

Kanker payudara/karsinoma mamma adalah penyakit neoplasma ganas yang berasal

dari parenkim payudara.1 Kanker payudara merupakan suatu masalah kesehatan global,

khususnya bagi wanita diseluruh dunia dengan angka kejadian tertinggi nomor satu di negara

maju dan nomor dua setelah kanker serviks di negara berkembang.2,3 Insidensi kanker

payudara terus meningkat seiring perubahan gaya hidup dan kurangnya pengetahuan

masyarakat akan kanker payudara. Pada tahun 2005 di Amerika Serikat, didapatkan kasus

baru kanker payudara adalah sebanyak 212.930 kasus, dengan 40.870 kasus meninggal dan

pada tahun 2012 angka kejadian kanker payudara meningkat menjadi 226.870 kasus baru

dengan 39.510 kematian akibat kanker ini.2,3 Di Indonesia sendiri, kanker payudara

merupakan kanker dengan angka kejadian tertinggi nomor dua setelah kanker serviks dan

terdapat kecenderungan peningkatan kasus dari tahun ke tahun. Berdasarkan data registrasi

berbasis patologi, didapatkan angka insidensi kanker payudara adalah 11-12 kasus per

100.000 penduduk berisiko.4

Diagnosis kanker payudara dibuat berdasarkan pada tripple diagnostic procedures

(clinical, imaging and pathology/cytology or histopathology). Lebih detail dijabarkan menjadi

pemeriksaan-pemeriksaan: Pemeriksaan klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik),

pemeriksaan radiodiagnostik, pemeriksaan sitologi, pemeriksaan histopatologi (gold

standard), dan pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Klinis

Anamnesis

Keluhan di payudara dan aksila

- Adanya benjolan padat

- Ada tidaknya rasa nyeri

- Kecepatan tumbuh tumor (progresifitas dan duobling time tumor)

- Nipple discharge

- Retraksi papilla mamma (sejak kapan)

- Krusta dan eksim yang tidak sembuh pada areola atau papila mamma dengan

atau tanpa massa tumor (Paget’s disease)

36

- Kelainan kulit di atas tumor (skin dimpling, ulceration, venous ectasia, peau

d’ orange, satellite nodules)

- Perubahan warna kulit

- Adanya benjolan di aksila atau di leher/supraklavikula (pembesaran KGB

aksila, supraklavikula)

- Edema lengan disertai adanya benjolan di payudara atau aksila ipsilateral

Keluhan di tempat lain (berhubungan dengan metastasis)

- Nyeri tulang terus menerus dan semakin berat

- Rasa sakit, penuh di ulu hati

- Batuk kronis dan sesak nafas

- Sakit kepala hebat, muntah, dan gangguan sensorium

- Keluhan utama, meliputi benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa

rasa nyeri (awal pertumbuhan kanker payudara tidak menimbulkan rasa nyeri)

Faktor-faktor risiko

- Identitas

- Usia penderita

- Usia melahirkan anak pertama (> 35 tahun risiko semakin tinggi)

- Paritas

- Riwayat laktasi (tidak laktasi akan sedikit meingkatkan risiko)

- Riwayat menstruasi (menarche pertama/menopause terlambat)

- Pemakaian obat-obatan hormonal (pil KB, HRT) dalam jangka panjang

- Riwayat keluarga dengan kanker payudara dan kanker ovarium

- Riwayat operasi tumor kanker ovarium

- Riwayat radiasi di daerah dada/payudara pada usia muda Keluhan lain berupa

perubahan bentuk puting (retraksi nipple atau terasa nyeri terus menerus),

puting mengeluarkan cairan/darah (nipple discharge)

Pemeriksaan Fisik4

Status generalis dihubungkan dengan performance Status:

Karnofsky Score, WHO/ECOG score

Status lokalis

- Pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan kontralateral)

- Massa tumor

o Lokasi (kuadran)

37

o Ukuran

o Konsistensi

o Permukaan tumor

o Bentuk dan batas tumor

o Jumah tumor yang teraba

o Fiksasi tumor pada kulit, muskulus pektoralis, dinding thoraks.

- Perubahan kulit

o Kemerahan, edematous, dimpling, ulcus, satellite nodules

o Gambaran kulit jerut (peau d’ orange)

- Papila mamma

o Retraksi

o Erosi

o Krusta

o Eksim

o Discharge (ipsilateral, satu muara, jenis cairan)

- KGB regional

o KGB aksila

o KGB infra-klavikula

o KGB supra-klavikula

Nilai: palpable, ukuran, konsistensi, konglomerasi, fiksasi satu dengan

lain atau dengan jaringan sekitar)

- Pemeriksaan organ yang menjadi tempat dan dicurigai terjadinya metastasis

o Paru

o Hati

o Otak

o Tulang

Pemeriksaan penunjang4

Diharuskan

- Mammografi dan USG mamma

- Foto thoraks

- USG abdomen (hati)

Atas indikasi

38

- Bone scanning (diameter kanker > 5 cm, T4, klinis dn sitologi mencurigakan)

- Bone survey

- CT scan

- MRI (evaluasi volume tumor)

Penatalaksanan yang dapat dilakukan, meliputi terapi pembedahan, radioterapi,

kemoterapi, terapi hormonal, dan terapi target. Prognosis dihtung berdasarkan five-year

survival rate

39

DAFTAR PUSTAKA

1. Leksana dan Mirzanie, H. Chirurgica Re-Package. Yogyakarta: Tosca; 2005. H. VIII12.

2. Devita, V.T, Hellman, and Rosenberg, S.A. Cancer Principles & Practice of Oncology

2015. 10th ed. Wolters Kluwer Health; 2015. Part V Section 6, Cancer of The Breast;

P.1107-52.

3. Suyanto dan Pasaribu, E. T. Bedah Onkologi: Diagnosis dan terapi. Jakarta: Sagung

Seto; 2010. Bab 2, Kanker Payudara; hal.35-81.

4. Manuaba, T.W. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid: PERABOI 2010. Jakarta:

Sagung Seto; 2010. Bab 2, Kanker Payudara; hal.17.

5. Snell, R.S. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Ed ke-6. Jakarta: EGC;

2006. H.70.

6. Brunicardi, C.F. Schwartz’s Principles of Surgery. 9th ed. United States: McGraw-Hills;

2010.

7. Sjamsuhidayat, R. dan Jong, W.D. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed ke-2. Jakarta: EGC; 2004.

8. Albar, Z.A., Tjindarbumi, D., Ramli, M., Lukitto, P., Reksoprawiro, S., Handojo, D.,

Darwis, I., Suardi, D.R., dan Achmad, D. Protokol PERABOI 2003. Jakarta: Sagung

Seto; 2004. H.2-15.

40