ca endometrium

1

BAB I

PENDAHULUAN

Kanker endometrium merupakan salah satu kanker ginekologi dengan angka

kejadian tertinggi, terutama di negara-negara maju. Selama tahun 2005,

diperkirakan di Amerika terdapat sekitar 40.880 kasus baru dengan sekitar 7.100

kematian terjadi karena kanker endometrium1.

Kanker endometrium paling sering terdiagnosis pada usia pasca menopause,

dimana 75% kasus terjadi pada wanita usia pasca menopause2. Meskipun

demikian sekitar 20% kasus terdiagnosis pada saat premenopause3. Secara

epidemiologi terdapat beberapa faktor risiko yang berkaitan dengan kanker

endometrium yaitu hormon replacement theraphy, terapi Tamoxifen, obesitas,

wanita pasca menopause, nullipara atau dengan paritas rendah, dan keadaan

anovulasi. Hal-hal tersebut berkaitan dengan keadaan upopposed estrogen yang

meningkatkan risiko terjadinya kanker endometrium. Faktor-faktor yang

mempengaruhi pemaparan terhadap estrogen atau meningkatkan kadar

progesteron, seperti penggunaann kontrasepsi oral dan merokok, merupakan

faktor yang bersifat protektif3.

Kanker endometrium stadium awal memiliki prognosis yang cukup baik.

Kanker endometrium terdiagnosis saat masih terlokalisir memiliki survival rate 5

tahunnya mencapai 96%, dan menurun sampai ke 44% pada stadium lanjut4.

Dengan pengetahuan yang baik tentang perdarahan pervaginam pasca

menopause di dunia Barat, sebagian besar kasus ini, sekitar 77% terdiagnosis pada

stadium dini4. Teknik skrining yang dapat digunakan adalah skrining non-invasif,

seperti USG dan teknik invasif seperti pemeriksaan D&C dan biopsi endometrium

yang merupakan tehnik yang digunakan untuk mengevaluasi jaringan

endometrium dan menjadi bakuan dalam menilai status endometrium. Biopsi

endometrium mempunyai sensitifitas yang baik dengan negatif palsu yang rendah

dan sebagian besar disebabkan karena kesalahan dalam pengambilan. Namun

demikian penentuan stadium karsinoma endometrium yang akurat adalah melalui

prosedur pembedahan.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Endometrium

Korpus uteri dibagi atas tiga bagian yaitu endometrium, myometrium, dan

perimetrium. Perimetrium ke arah lateral melanjut sebagai ligamentum, ke

anterior melanjut ke vesica urinaria, dan ke posterior melanjut ke rectum.

Endometrium merupakan bagian dari korpus uteri yang membatasi cavum

uteri dengan myometrium. Endometrium ini mempunyai tiga fungsi penting, yaitu

sebagai:

Tempat nidasi

Tempat terjadinya proses haid

Petunjuk gangguan fungsional dari steroid seks.

Pada usia reproduksi dan dalam keadaan tidak hamil, endometrium

mengalami berbagai perubahan siklik yang berkaitan dengan aktivitas ovarium.

Endometrium terdiri dari dua lapisan , yaitu lapisan basal dan lapisan fungsional.

Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron, endometrium akan

dimatangkan dan kemudian akan terlepas secara teratur setiap bulannya sebagai

menstruasi. Perubahan kandungan salah satu hormon tersebut di dalam darah akan

memberikan perubahan pada endometrium. Dikatakan endometrium sangat

sensitif terhadap perubahan kadar estrogen ataupun progesteron. Hal ini yang

menyebabkan endometrium dapat digunakan untuk menilai kualitas kandungan

kadar kedua hormon tersebut, secara tidak langsung.

Penilaian kadar estrogen dan atau progesteron dilakukan dengan memeriksa

struktur histologik endometrium. Penilaian tersebut dilakukan pada kasus-kasus

infertil dalam upaya menemukan salah satu penyebab kemandulan. Untuk

penilaiannya maka kerokan endometrium dilakukan beberapa jam sebelum

menstruasi. Di samping menetapkan waktu tersebut cukup sulit serta untuk

menghindari kerokan pada telur yang telah nidasi, maka kerokan dilakukan

beberapa jam pada hari pertama menstruasi. Apabila kadar progesteron cukup,

maka pada waktu itu diharapkan endometrium dalam fase sekresi akhir yang

3

lengkap, sesuai dengan hari ke-14 setelah ovulasi. Perlu diingat bahwa patokan

siklus menstruasi adalah 28 hari. Apabila struktur histologik endometrium tidak

sesuai dengan yang diharapkan, misalnya menunjukkan fase sekresi pertengahan,

maka dikatakan bahwa penderita mempunyai kadar progesteron yang kurang.

Makin jauh kenyataan gambaran histologiknya dibandingkan gambaran yang

diharapkan, maka makin sulit kemungkinan hamilnya.

Secara umum struktur histologik endometrium dibagi atas fase proliferatif

(permulaan, pertengahan, dan akhir), ovulasi yang kemudian langsung masuk ke

fase sekresi (permulaan, pertengahan, dan akhir), dan diakhiri dengan fase

menstruasi. Jarak waktu yang dipakai sebagai pegangan untuk penilaian ini ialah

28 hari antara dua menstruasi. Begitu pelepasan endometrium berhenti pada akhir

menstruasi dan sebelum proliferasi terjadi maka terjadi proses regenerasi.

Penilaian fase endometrium didasarkan atas beberapa kriteria, yaitu:

1. Banyaknya mitosis sel epitel kelenjar;

2. Banyaknya susunan semu berlapis sel epitel kelenjar;

3. Banyaknya vakuolisasi basalis epitel kelenjar;

4. Banyaknya sekresi kelenjar;

5. Kesembaban stroma endometrium;

6. Terjadinya reaksi pseudo atau pre-desidua stroma endometrium;

7. Banyaknya mitosis sel stroma endometrium; dan

8. Banyak sebukan lekosit dalam stroma endometrium.

Perubahan-perubahan endometrium setiap kriteria tersebut, berkaitan dengan

fase-fase endometrium dapat dilihat pada grafik3.

4

Gambar 2.1 Struktur Lapisan Endometrium

2.1.1 Fase Haid atau Deskuamasi Endometrium

Pada fase ini endometrium dilepaskan dari uterus yang disertai dengan

perdarahan. Lapisan basalis tetap utuh. Fase ini berlangsung 3-4 hari.

2.1.2 Fase Pascahaid atau Fase Regenerasi Endometrium

Pada fase ini endometrium yang terlepas tadi berangsur-angsur sembuh dan

dilapisi kempali oleh selaput lendir yang baru. Fase ini telah dimulai sejak fase

haid dan berlangsung sekitar 4 hari.

2.1.3 Fase Proliferatif atau Fase Antarhaid

Fase ini dimulai dari hari ke-5 hingga hari ke-14 siklus haid. Dalam fase ini

endometrium tumbuh menjadi setebal kurang lebih 3,5 mm. Pada fase yang awal

(hari ke-4 sampai hari ke-7), endometrium tipis, terutama terdiri atas bagian

basalis yang masih baru. Kelenjar sedikit, kecil, tubulus, terletak dalam stroma

5

yang padat. Pengaruh estrogen mulai tampak pada fase pertengahan (sampai hari

ke-10). Endometrium tampak menebal karena stroma yang edema. Kelenjar mulai

tumbuh berkelok-kelok, berepitel torak selapis dengan bagian yang mulai

berlapis. Pada fase akhir proliferatif stroma mulai berkurang edemanya, sedang

kelenjar terus tumbuh, sehingga bentuknya lebih berkelok-kelok. Karena tebal

endometrium terbatas dan kelenjar tumbuh terus, maka sel epitel menjadi seperti

bertumpuk-tumpuk di mana setiap sel masih melekat pada membran basal

(pseudostratified).

2.1.4 Fase Sekresi atau Fase Prahaid

Adanya ovulasi baru bisa dilihat pada endometrium setelah 36 jam dari saat

ovulasi terjadi, kira-kira hari kedua setelah ovulasi. Terlihat vakuolisasi basalis

pada epitel kelenjar. Di samping itu bentuk kelenjar lebih berkelok-kelok. Mitosis

mulai bisa ditemukan pada beberapa sel. Pada hari kelima setelah ovulasi, inti sel

epitel kelenjar akan turun, sampai ke bagian bawah sel. Pada waktu ini sekresi

dimulai, sehingga lumen menjadi membesar.

Pada fase pertengahan, stroma mulai edema lagi, mencapai kondisi

maksimum pada hari kedelapan. Sehari kemudian arteriol menjadi lebih nyata.

Dari fase proliferatif sampai sekresi akhir, pembuluh darah tumbuh menjadi 3 kali

besarnya dan 5 kali panjangnya. Dengan lebih nyatanya arteriol, maka sel stroma

disekelilingnya berubah menjadi lebih besar. Pada hari kesepuluh sel tersebut

menjadi sel pseudodesidua, di antaranya mulai terlihat sebukan sel radang.

Pseudodesidua bertambah banyak ditemukan pada hari berikutnya. Sedang

kelenjar mulai kolaps. Kondisi ini berlanjut sampai menstruasi terjadi pada hari

ke-14 setelah menstruasi3.

Struktur histologik fase-fase di atas kadang-kadang tidak seluruhnya

ditemukan dalam seluruh endometrium. Pada keadaan ini maka penentuan hari

dari fase endometrium diambil berdasarkan struktur kelenjar yang paling lanjut

atau matang.

Hampir semua kelainan hormon estrogen atau progesteron, serta penyakit

pada endometrium menyebabkan terjadinya perdarahan. Secara klinik, perdarahan

6

tersebut sering tidak jelas sebabnya. Untuk menegakkan diagnosis, klinikus perlu

melakukan kerokan endometrium yang kemudian penentuan diagnosis dilakukan

secara pemeriksaan histopatologik. Dengan materi kerokan yang cukup, maka

diagnosis perdarahan dapat ditegakkan. Untuk mengevaluasi perubahan

endometrium perlu dilakukan kerokan. Berbagai penyebab perdarahan dapat

dikelompokkan menjadi 3 kelompok, yaitu perdarahan karena penyakit sistemik,

kelainan fungsional, kelainan lokal. Dua kelainan terakhir, biasanya dapat

ditegakkan diagnosisnya dengan pemeriksaan histopatologik kerokan

endometrium. Kelainan fungsional yang berkaitan dengan perubahan hormonal,

banyak ditemukan.

Kelainan fungsional misalnya: disfungsi ovarium, tumor ovarium yang

memproduksi hormon, dan pemberian hormon dari luar (pil KB). Kelainan lokal

misalnya pada endometrium: radang, abortus, polip, tumor, dan benda dalam

cavum uteri (IUD). Pada miometrium: myoma, radang, dan adenomiosis4.

2.2 Neoplasma Endometrium

2.2.1 Neoplasma Jinak

Neoplasma jinak endometrium yang sering ditemukan ialah polip

endometrium. Sedangkan yang berasal dari pembuluh darahnya jarang ditemukan.

Bentuk polip sendiri dapat pula ditemukan pada hyperplasia glandularis

endometrii ataupun adenocarsinoma endometrium.

Keluhan biasanya adalah perdarahan melalui vagina, sehingga kadang-

kadang klinikus mendiagnosis sebagai perdarahan disfungsi. Tumor dapat tunggal

atau multiple bertonjol-tonjol mengisi cavum uteri. Lokasi biasanya dekat fundus

dan kornu uterus2,3.

Mikroskopik

Memberi gambaran sebagai pertumbuhan polipoid mukosa endometrium

dengan stroma oedema, pembuluh darah bertambah dan melebar. Kelenjar

endometrium sebagian tampak melebar dengan epitel yang hiperplastik.

7

Hiperplasia endometrium

Tanpa atipia – 1% menjadi Ca, 80% regresi spontan

Dengan atipia

Simpleks – 8% menjadi Ca

Kompleks – 29% menjadi Ca

Ca in situ – “borderline diagnosis”, kontroversial

Saran: histerektomi

Pemberian progestin: 50-94% relaps

2.2.2 Neoplasma Ganas

Tumor ganas endometrium, pada dekade terakhir ini menunjukkan kenaikan

insidensinya, terutama di negara-negara yang telah mencapai kemajuan.

Peningkatan program penanggulangan kanker serviks uteri (misalnya program pap

smear), disertai makin tingginya umur harapan hidup, maka kanker serviks akan

mengurang jumlahnya dan kanker endometrium akan naik. Perbandingan age

standardized cancer incidence rate (kanker serviks uteri dibanding endometrium)

ialah 8,2:1. Umur yang ditemukan sebagian besar setelah umur 45 tahun.

Adenokarsinoma merupakan tumor ganas yang paling banyak ditemukan diantara

berbagai jenis tumor ganas endometrium3.

2.3 Carcinoma Endometrium

Ditemukan paling banyak pada wanita berusia di atas 45 tahun. Keluhan

biasanya berupa perdarahan yang tidak teratur baik meno maupun metroragi, atau

kadang-kadang perdarahan pada waktu menopause.

Salah satu faktor yang memegang peran terjadinya proses ganas ini ialah

stimuli estrogen yang berlebihan untuk jangka waktu yang lama4,5.

2.3.1 Nama Lain

Carcinoma corpus uteri, Adenocarcinoma endometrium, Adenocarcinoma corpus

uteri.

8

2.3.2 Definisi

Keganasan sel-sel epithelial pada korpus uteri (terutama bagian

endometrium), satu di antara kanker ginekologi yang paling sering, terutama

menyerang wanita pascamenopause; gejala yang sering terjadi adalah perdarahan

per vaginam abnormal. Karsinoma ini terdiri dari berbagai tipe keganasan dari

yang menginvasi lokal sampai yang bermetastasis1.

2.3.3 Batasan

Tumor ganas primer dari lapisan endometrium.

2.3.4 Klasifikasi

2.3.4.1 Klasifikasi Berdasarkan Morfologi

Endometrioid adenocarcinoma

o Usual type

o Variant

Villoglandular or papillary

Secretory

With squamous differentiation5

Mucinous carcinoma

Papillary serous carcinoma

Clear cell carcinoma

Squamous carcinoma

Undifferentiated carcinoma

Mixed carcinoma

2.3.4.1.1 Mucinous Carcinoma

Sekitar 5% carcinoma endometrium memiliki gambaran mucinous yang

predominan di mana lebih dari setengah tumor terdiri dari sel dengan mucin

intrasitoplasmik. Kebanyakan tumor memiliki arsitektur glandular yang

berdiferensiasi baik; karakteristiknya mirip dengan dengan common endometrioid

9

carcinoma dan prognosisnya baik. Hal ini penting untuk membedakan mucinous

carcinoma dari endometrium dengan endocervical adenocarcinoma6.

Gambaran carcinoma endometrium primer terdiri dari jaringan endometrium

normal, adanya foamy endometrial stromal cell, adanya metaplasia squamosa,

atau adanya typical endometrioid carcinoma area. Hasil positif pewarnaan

perinuclear immunohistochemical dengan vimentin menandakan tumor berasal

dari endometrium.

2.3.4.1.2 Papillary Serous Carcinoma

Sekitar 3%-4% carcinoma endometrium merupakan carcinoma ovarium

serosa dan carcinoma tuba fallopii serosa. Kebanyakan tumor ini terdiri dari

fibrovascular stalks lined yang tersusun dari sel atipikal tingkat tinggi dengan

susunan bertingkat. Psammoma bodies sering ditemukan. Uterine papillary serous

carcinoma (UPSC) secara keseluruhan disadari sebagai high-grade lesion.

Biasanya gambaran histologiknya campuran, tetapi tumor campur memiliki

tingkat agresivitas setara dengan carcinoma serosa murni6,7.

Carcinoma serosa sering berhubungan dengan invasi lymph-vascular space

dan invasi myometrium profunda. Bahkan saat tampak tumor pada endometrium

atau polyp endometrium tanpa invasi myometrium atau invasi vaskular, tumor

dapat menjadi lebih agresif daripada endometrioid carcinoma dan memiliki

kecenderungan untuk menyebar ke intraabdominal, seperti pada carcinoma

ovarium. Pasien dengan tumor stadium I, lebih dari setengahnya didapatkan

terkena invasi myometrium profunda, tiga perempatnya menunjukkan manifestasi

lymph-vascular space invasion (LVSI), dan sekitar setengahnya memiliki

penyakit ekstrauterina yang terdeteksi pada saat pembedahan.

Deskripsi awal dari UPSC pada tahun 1982, dituliskan bahwa hal ini

biasanya terjadi pada orang yang sudah lanjut usia, wanita hipoestrogenik yang

disertai dengan penyakit tingkat lanjut/kronis dan terhitung setengah dari

kematian dari carcinoma endometrium. Sejak itu, beberapa laporan telah

mendokumentasikan adanya keadaan yang agresif dengan prognosis yang buruk

dari UPSC. Bahkan saat penyakit masih berupa endometrioid polyp tanpa adanya

10

bukti penyebaran, rekurensi terjadi pada lebih dari setengah penderita. Adanya

metastasis ke nodus limfatikus, hasil positif sitologi peritoneal, dan tumor

intraperitoneal tidak berhubungan dengan peningkatan invasi myometrium7.

2.3.4.1.3 Clear Cell Carcinoma

Jenis clear cell carcinoma terhitung <5% dari seluruh carcinoma

endometrium. Clear cell carcinoma biasanya memiliki gambaran histologik

campuran, meliputi gambaran papiler, tubulokistik, glandular, dan tipe solid. Sel

memiliki inti atipikal dan sitoplasma yang jernih atau eosinofilik.

Clear cell carcinoma terjadi pada wanita dengan usia lanjut dan merupakan

jenis carcinoma endometrium yang sangat agresif; prognosisnya sama atau lebih

buruk daripada papillary serous carcinoma. Invasi myometrium dan LVSI penting

sebagai indicator untuk menentukan prognosis8.

2.3.4.1.4 Squamous Carcinoma

Squamous carcinoma pada endometrium jarang terjadi. Beberapa tumor

merupakan tumor sejati, tetapi kebanyakan memiliki beberapa kelenjar. Squamous

carcinoma sering disertai dengan cervical stenosis, inflamasi kronik, dan pyometra

saat didiagnosis. Tumor ini memiliki diagnosis yang buruk dengan perkiraan 36%

survival rate pada pasien dengan stadium I9.

11

2.3.4.2 Klasifikasi Berdasarkan Stadium Klinik

Tabel 2.1 Stadium klinik karsinoma endometrium (FIGO 1971)7

Stadium Keterangan

Stadium 0 Karsinoma insitu

Stadium I Karsinoma terbatas pada korpus

Stadium IA Panjang kavum uteri <8 cm Stadium IB Panjang kavum uteri > 8 cm

Stadium II Karsinoma mengenai korpus dan servik

Stadium III Karsinoma meluas keluar uterus tetapi belum keluar dari panggul kecil

Stadium IV Karsinoma meluas keluar dari panggul kecil atau sudah mengenai mukosa kandung kemih atau rektum

Stadium IVA Proses sudah mengenai mucosa rectum atau mucosa vesica urinariaStadium IVB Proses sudah metastase jauh.

12

2.3.4.3 Klasifikasi Berdasarkan Stadium Pembedahan

Tabel 2.2 Stadium pembedahan karsinoma endometrium (FIGO 1988)7

Stadium Keterangan

Stadium IA Tumor terbatas pada endometrium

Stadium IB Invasi kurang dari ½ bagian miometrium

Stadium IC Invasi lebih dari ½ bagian miometrium

Stadium IIA Tumor hanya menginvasi kelenjar endoserviks

Sadium IIB Tumor menginvasi stroma serviks

Stadium IIIA Tumor menginvasi lapisan serosa dan atau ke adneksa dan atau ditemukannya sel ganas pada bilasan peritoneum

Stadium IIIB Tumor menginvasi ke vagina

Stadium IIIC Tumor bermetastasis pada kelenjar getah bening pelvik dan atau paraaorta

Stadium IVA Tumor menginvasi mukosa vesika urinaria dan atau rektum

Stadium IVB Tumor dengan metastasis jauh

G1 Gambaran pertumbuhan nonskuamosa atau nonmorular padat 5% atau kurang, diferensiasi baik

G2 Gambaran pertumbuhan nonskuamosa atau nonmorular padat 6%-50%, diferensiasi sedang

G3 Gambaran pertumbuhan nonskuamosa atau nonmorular padat lebih dari 50%, diferensiasi buruk

Penemuan atipia inti, terlepas dari pola pertumbuhan sarang-sarang sel,

menaikkan grade 1 poin.

13

2.3.4.4 Klasifikasi UICC

Tabel 2.3 Klasifikasi UICC (Union Internationale Contra le Cancer)

UICC Kriteria FIGO

T-1 Karsinoma masih terbatas di korpus. I

T-2 Karsinoma telah meluas sampai di serviks, tapi

belum sampai keluar uterus.

II

T-3 Karsinoma telah keluar dari uterus, termasuk

penyebarannya ke vagina, namun masih tetap

berada dalam panggul kecil.

III

T-4 Karsinoma telah melibatkan mukosa rectum atau

kandung kemih, dan atau telah meluas sampai di

luar panggul kecil.

IV

2.3.5 Insidensi

Umumnya carcinoma endometrium dijumpai pada wanita yang berusia 50-

65 tahun dengan usia rata-rata 61 tahun. Kira-kira 5% dapat dijumpai pada usia

sebelum 40 tahun dan sebesar 20-25% pada usia sebelum menopause. Di Amerika

diperkirakan 34.000 kasus baru dengan angka kematian sebesar 6000. Frekuensi

adenocarcinoma corpus uteri lebih tinggi dari adenocarcinoma cervix uteri, tetapi

lebih kurang dari epidermoid carcinoma cervix uteri. Jika carcinoma cervix

banyak ditemukan pada golongan masyarakat menengah ke bawah, carcinoma

corpus uteri justru sering ditemukan pada golongan masyarakat menengah ke atas.

Lebih sering terjadi pada wanita yang tidak kawin dan nullipara. Faktor-faktor

lain yang agaknya berpengaruh ialah geografi, status rasial atau etnik. Juga

dengan meningginya life expectancy kemungkinan mendapat carcinoma corpus

uteri makin besar. Umur rata-rata untuk mendapat carcinoma corpus ialah 57

tahun, lebih panjang dari pada carcinoma cervix uteri.

14

Di USA insidensinya10:

Tumor ganas tersering pd tractus genital wanita

Ke 4 tersering stlh keganasan mammae, colon, paru pada wanita

Perkiraan tahun 2000: 36.100 kasus baru, 6500 kematian

Peak incidence 75% pasca menopause (60-70 tahun)

2-5% <40 tahun, pernah dilaporkan terjadi pada usia 20-30 tahun

75% kasus terbatas pd corpus uteri

Tabel 2.4 Insidensi Masing-masing Tipe Carcinoma Endometrium

Tipe Insidensi

(dari seluruh Ca endometrium, USA)

Adenocarcinoma (70-80%)

Adenocarcinoma (5%)

w/ squamous differentiation

Adenosquamous Ca (10-20%)

Serous Ca (50% dari yang relaps)

Clear Cell Ca (usia + 67 tahun)

Miscellanous Subtypes (9-10%)

(mucinous type, secretory type)

2.3.6 Penyebaran

Penyebaran adenokarsinoma endometrium biasanya lambat. Kecuali pada

G3. Tumor dengan diferensiasi sel-sel yang tidak baik cenderung menyebar ke

permukaan cavum uteri dan endoserviks. Jika telah sampai di endoserviks,

penyebaran selanjutnya seperti pada karsinoma serviks uteri. Jika miometrium

telah ditembus, penyebaran selanjutnya akan cepat dan umumnya melalui

pembuluh getah bening sel tumor akan sampai kepada kelenjar regional, terutama

kelenjar iliaka luar dan iliaka dalam/hipogastrika lewat kelenjar ligamentum

rotundum akan sampai di kelenjar limfa inguinal dan femoral. Penyebaran

retrograde dapat ditemukan di bagian distal vagina. Penyebaran hematogen

15

berjarak jauh tidak umum. Myometrium merupakan barier solid yang dapat

menahan kelanjutan proses untuk waktu yang cukup lama10.

Cara penyebaran:

Jaringan sekitarnya

Penyebaran adenocarcinoma endometrium biasanya lambat terutama pada

yang diferensiasi baik. Penyebarannya ke arah permukaan cavum uteri dan

endoserviks. Dari cavum uteri menuju ke stroma endometrium ke

myometrium ke ligamentum latum dan organ sekitarnya. Jika telah

mengenai endoserviks, penyebaran selanjutnya seperti pada

adenocarcinoma cervix uteri.

Melalui kelenjar limfe

Penyebarannya melalui kelenjar limfe ovarium akan sampai ke kelenjar

paraaorta dan melalui kelenjar limfe uterus akan menuju ke kelenjar iliaca

interna, eksterna, dan iliaca communis serta melalui kelenjar limfe

ligamentum rotundum akan sampai ke kelenjar limfe inguinal dan femoral.

Melalui aliran darah

Biasanya proses penyebaran sangat lambat dan tempat metastasenya

adalah paru, hati, dan otak.

Daerah penyebaran:

Myometrium

Ovarium, melalui tuba atau susunan limfe.

Vagina (prognosis lebih jelek)

Kelenjar limfe, kalau ada penyebaran ke myometrium yang dalam atau

kelenjar limfe di pelvis, biasanya (90%) disertai metastase di luar pelvis.

Peritoneum

Metastase jauh, hati, paru-paru.

16

2.3.7 Makroskopik

Dikenal dua bentuk yaitu:

a. Difus/ merata: pada bentuk ini seluruh atau hampir seluruh permukaan

endometrium terkena. Endometrium menebal, bentuk menyerupai polyp,

berbenjol-benjol, dengan bagian nekrosis dan ulseratif. Cavum uteri terisi

oleh massa tumor, sehingga uterus membesar, tidak simetris. Pada

pertumbuhan lanjut, terjadi penembusan ke dalam miometrium sampai ke

peritoneum dan akan memberikan tonjolan-tonjolan sampai di permukaan

uterus4,5;

b. Polipoid/terbatas: tumor mengenai sebagian kecil dari endometrium dan

terbatas, yang sering berbentuk polip. Tumor kadang-kadang sangat kecil

tetapi sudah diikuti penembusan ke dalam miometrium. Karena lokasi

yang terbatas, maka pada waktu dilakukan kuretase, semua massa tumor

terambil. Akibatnya apabila dilakukan pemeriksaan hasil histerektomi,

maka tidak ditemukan lagi struktur tumor ganasnya. Dibanding dengan

bentuk difus, maka jenis terbatas mempunyai prognosis yang lebih baik6.

17

Gambar 2.2 Uterus dengan Tumor Endometrium

2.3.8 Mikroskopik

Arsitektur

o Jumlah kelenjar bertambah

o Bentuk atypis

o Disertai hyperplasia adenomatous

o Pembentukan papil-papil.

Perubahan tiap sel

o Tidak matang

o Dediferensiasi

18

o Hyperchromasi

o Aktivitas mitosis

Pada adenokarsinoma berdiferensiasi baik, struktur kelenjar terlihat masih

dalam kondisi yang baik, berisi sedikit mucus. Sel epitel tersusun berlapis semu

atau berlapis-lapis disertai pertumbuhan papiliferum ke dalam lumen kelenjar. Inti

besar, pleiomorfik, dengan beberapa nucleoli, hiperkromatik, sitoplasma

berkurang. Pada beberapa tempat kelenjar tersusun sangat berdekatan tanpa

stroma di antaranya, yang sering diikuti membran basalis yang tidak utuh lagi.

Pada yang berdiferensiasi jelek, terlihat sel tumor bentuk bulat lonjong tersusun

padat. Di beberapa tempat membentuk struktur kelenjar yang imatur sebagai

bentuk rosette.

Pada yang berdiferensiasi moderat kedua macam bentuk kelenjar tersebut di

atas dapat ditemukan dalam satu sediaan. Bila metaplasia ditemukan pada

sebagian epitel kelenjar, maka disebut sebagai adenoakantoma. Adenokarsinoma

berdiferensiasi baik mempunyai prognosis lebih baik dibanding berdiferensiasi

jelek (imatur).

Adenokarsinoma in situ masih merupakan perdebatan. Sangat sulit untuk

membedakannya dengan hyperplasia endometrium atipik10,11,12.

19

Gambar 2.3 Endometrial Adenocarcinoma

20


21


22

Gambar 2.6 Histopatologi SCC

23

Gambar 2.7 Metastase ke Pancreas

24

2.3.9 Etiologi

Penyebab carcinoma endometrium belum diketahui secara pasti namun

umumnya disebabkan oleh perangsangan estrogen pada endometrium tanpa

halangan periodik dari progesteron.

Hiperestrogenisme: DM, HT, SOPK, obesitas, estrogen eksogen

Tamoxifen: anti estrogen, tapi memiliki efek estrogenik

Risiko meningkat bila didapatkan keganasan ovarium/kolon/mammae

pada RPK

2.3.10 Patogenesis

Estrogen yang berlebihan diasosiasikan dengan faktor risiko yang

berhubungan dengan carcinoma endometrium. Estrogen yang berlebihan

menyebabkan stimulasi yang terus-menerus pada endometrium, yang dapat

menyebabkan hyperplasia endometrium. Wanita dengan hyperplasia tetapi tanpa

penemuan sitologik atipikal digolongkan menjadi hyperplasia simple atau

kompleks pada basis arsitektur selular yang memiliki risiko yang rendah terkena

carcinoma uterus.

Obesitas merupakan salah satu dari risiko terkena carcinoma endometrium.

Perkembangan kanker pada wanita obese dipercaya dimediasi oleh estrogen

endogen, melalui konversi androstenedione menjadi estrogen oleh enzim

aromatase pada jaringan lemak. Menarche awal dan menopause terlambat,

keduanya merupakan faktor risiko carcinoma endometrium, terutama sejak

memanjangnya paparan estrogen pada endometrium.

Dua puluh persen wanita dengan kanker endometrium adalah premenopause,

lima persennya kurang dari 40 tahun. Kebanyakan wanita muda dengan carcinoma

endometrial adalah obese atau memiliki kadar estrogen endogen yang tinggi

karena mereka mengalami anovulasi kronik, seperti polycystic ovarian syndrome.

Adapun kadar serum estrogen dan progesteron meningkat menjelang kehamilan,

progesteron adalah hormon pada kehamilan yang predominan. Kehamilan

melindungi dari carcinoma endometrium dengan menginterupsi stimulasi

25

endometrium berlanjut oleh estrogen. Nulliparitas merupakan faktor risiko

carcinoma endometrium.

Tamoxifen adalah antiestrogen sintetik (estrogen antagonis) yang digunakan

pada terapi carcinoma mammae. Di samping itu, tamoxifen juga memiliki efek

estrogenik (agonis) pada endometrium dan meningkatkan risiko carcinoma

endometrium.

26

Gambar 2.8 Patogenesis Ca Endometrium I

27

Gambar 2.9 Patogenesis Ca Endometrium II

28

Hubungan Estrogen dengan Kejadian Adenocarsinoma Endometrium

Sebelum menopause Setelah menopause

Persisten adenokarsinoma feminizing tumor ovarium

Anovulasi hiperplasi stroma ovarium

Produksi kel. Adrenal

Sindroma Stein karsinoma penyimpanan dalam jaringan lemak

Leventhal in situ kerusakan hati

Perubahan ova terapi estrogen

rium lainnya hyperplasia

Terapi estrogen adenomat

Hyperplasia gld. Hyperplasia adenomat adenokar

Kistik sinoma

Regresi tetap ca insitu

Folikel kembali regresif

Persisten normal hyperplasia

Gambar 2.10 Hubungan Estrogen dengan Kejadian Adenocarcinoma Endometrium

Hubungan hyperplasia endometrii dan adenocarcinoma

Hubungan yang jelas antara myoma, adenomyosis dan terjadinya carcinoma

corpus tidak ada walaupun masing-masing terjadinya dipengaruhi oleh estrogen.

Demikian pula hyperplasia endometrium pada masa reproduksi, tidak ada

hubungan dengan terjadinya adenocarcinoma corpus uteri13. Tetapi hyperplasia

yang terjadi pada waktu menopause atau post menopause, terutama bila terulang-

ulang dan mempunyai gambaran adenomatous dapat mengkhawatirkan, sebab:

Bagian-bagian gambar histologisnya sukar dibedakan antara yang jinak

dan ganas.

Adenocacinoma seringa didahului oleh hyperplasia yang terjadi pada masa

reproduksi atau menopause. Karena estrogen dianggap sebagai penyebab

hyperplasia endometrium dank arena terapi estrogen ternyata dapat

menimbulkan gambaran hyperplastik yang sukar dibedakan dari

adenocarcinoma, maka estrogen juga dianggap sebagai penyebab

29

terjadinya carcinoma corpus uteri. Tetapi sampai sekarang belum

didapatkan bukti yang nyata bahwa estrogen adalah carcinogenic.

Hubungan antara Tumor Endometrium dan Tumor Ovarium

Pada umumnya, baik tumor ovarium maupun tumor endometrium

merupakan endometrioid adenocarcinoma yang berdiferensiasi baik pada stadium

awal. Pasien seringnya merupakan pasien premenopause atau menopause dengan

perdarahan uterus abnormal (abnormal uterine bleeding). Kanker ovarium

biasanya ditemukan secara tidak sengaja dan terdiagnosis pada stadium awal.

Sebanyak 29% pasien dengan endometrioid ovarian adenocarcinoma juga

berhubungan dengan kanker endometrium. Studi imunohistokimia, flow

cytometry, dan pemeriksaan gambaran DNA molecular untuk mendeteksi

hilangnya heterozigositas mungkin dapat membantu membedakan mana yang

merupakan tumor independen dan mana yang merupakan hasil metastasis, tetapi

diagnosis banding juga dapat ditentukan dari kriteria klinis konvensional dan

kriteria patologik14.

2.3.11 Faktor Risiko

Menopause terlambat

Wanita yang menopause sesudah umur 52 tahun akan terjadi peningkatan

risiko sebesar 2,4 kali untuk terjadinya carcinoma endometrium. Di

samping itu carcinoma endometrium dapat terjadi pada wanita

premenopause dengan siklus haid yang tidak teratur. Pada beberapa

observasi ternyata bahwa adenocarcinoma sering terjadi pada wanita yang

mengalami menopause yang terlambat. Seperti diketahui siklus pada masa

menopause biasanya anovulatoar di mana lebih banyak pengaruh estrogen.

Obesitas

Obesitas berhubungan dengan terjadinya peningkatan risiko carcinoma

endometrium sebesar 20-80%. Wanita yang mempunyai kelebihan berat

badan 11-25 kg mempunyai peningkatan risiko 3 kali dan 10 kali pada

wanita yang mempunyai kelebihan berat badan >25 kg.

30

Diabetes mellitus

Didapati peningkatan risiko sebesar 2,8 kali pada wanita penderita

diabetes mellitus untuk terjadinya carcinoma endometrium.

Hipertensi

Sebesar 25-75% penderita carcinoma endometrium mengidap hipertensi.

Nulliparitas

Pada wanita nulliparitas dijumpai peningkatan risiko sebesar 2-3 kali.

Polycystic ovarian syndrome

Dalam anamnesis pernah dikuret.

Sterilitas atau subfertilitas.

Ras

Ras Kaukasia lebih sering terkena daripada orang Negro.

Carcinoma colorectal

Wanita dengan riwayat penyakit pernah menderita carcinoma colorectal

memiliki risiko lebih besar untuk terkena carcinoma endometrium.

Riwayat keluarga

Wanita yang memiliki riwayat keluarga terkena carcinoma endometrium.

Usia

Wanita berumur di atas 50 tahun atau wanita yang sudah menopause lebih

berisiko terkena carcinoma endometrium.

Tidak memiliki anak atau tidak pernah menikah

Kastrasi

Kadang-kadang ditemukan kasus adenocarcinoma pada wanita-wanita

yang telah mengalami oophorectomy bilateral.

Feminizing Ovarian Tumors

Sering kali tumor sel granulosa dapat memproduksi estrogen disertai

dengan adenocarcinoma (15-20%).

Bloody menopause

Adenocarcinoma sering juga didahului oleh menstruasi pada masa

premenopause yang berlebihan sehingga memerlukan kuretase.

Penyakit kandung empedu

31

Didapati peningkatan risiko sebesar 3,7 kali terjadinya carcinoma

endometrium.

Merokok

Terjadinya peningkatan risiko carcinoma endometrium sebesar 30% pada

wanita perokok. 1 pak sehari, +30% risiko

Tamoxifen

Pada wanita pengguna tamoxifen akan terjadi peningkatan risiko

carcinoma endometrium sebesar 2-3 kali.

Pemakaian estrogen eksogen

Pada wanita menopause yang mengkonsumsi estrogen akan terjadi

peningkatan risiko carcinoma sebesar 4,5-13,9 kali. Telah banyak

ditemukan kasus-kasus adenocarcinoma yang terjadi pada wanita-wanita

yang diberi terapi estrogen untuk jangka waktu yang lama. Walaupun

belum ada bukti yang nyata, banyak ahli yang tidak menyukai pemberian

yang terlalu lama15.

Tabel 2.5 Perkiraan Risk Ratio Kanker Endometrium

32

Percobaan Binatang

Kelinci diberi suntikan estrogen, timbul adenocarcinoma. Setelah

dihentikan, adenocarcinomanya tetap ada dan mengadakan metastase.

Adenocarcinoma berhubungan pula dengan:

Hyperplasia

Postmenopause hyperplasia

Ovarium Stein-Leventhal.

2.3.12 Carcinoma corporis et endocervicis

Bila tumor terdapat pada corpus dan cervix tanpa diketahui tempat asalnya.

33

2.3.13 Carcinoma uteri et ovarii

Kombinasi tumor endometrium dan ovarium.

2.3.14 Adenoacanthoma dari uterus

Merupakan variasi dari adenocarcinoma endometrium, di mana ditemukan

sel gepeng. Sel ini umumnya berdiferensiasi baik, bentuknya seragam dan

tampaknya benigna. Tetapi acanthosis yang terjadi bersama-sama dengan

carcinoma corpus adalah maligna. Dari mana asalnya sel gepeng ini belum jelas12.

Ada beberapa teori:

Berasal dari sel reserve yang terletak pada batas epitel

Metaplasia langsung dari sel-sel endometrium

Rangsangan kronis misalnya IUD

Irradiasi

Avitaminosis vitamin A dan D

Stimuli hormonal

Frekuensi adenoacanthoma lebih kecil 10% dari adenocarcinoma. Secara

relatif adenoacanthoma lebih jinak.

2.3.15 Mesonephroma dari endometrium

Kadang-kadang ditemukan gambaran mesonephroma yang klasik di

endometrium tanpa ada sumber primernya di ovarium, vagina atau di mana saja.

Sebab-sebab kemungkinan terjadinya adalah:

Letak yang aberan dari sisa embrionik.

Degenerasi lemak dan perubahan metaplastik.

Mesonephroma ovarium asalnya dari endometriosis, jadi tidak aneh kalau

terjadi mesonephroma endometrial. Teori ini tidak bisa menerangkan

terjadinya mesonephroma vaginal12.

2.3.16 Gambaran Klinis

Penyakit ini dapat terjadi pada:

Post menopause : 75%

34

Menopause : 15%

Masa reproduksi : 10%

Perdarahan yang abnormal umumnya bersifat menorrhagi.

Metrorrhagia dapat terjadi pada 80-90% wanita post menopause yang

mengalami perdarahan menunjukkan suatu carcinoma endometrium.

Keluar cairan pervaginam yang abnormal. Mula-mula seperti air akhirnya

bercampur darah.

Pembesaran abdomen dan gejala penekanan kandung kemih dan rectum.

Rasa nyeri bersifat his (kolik).

Penurunan berat badan pada stadium yang lebih lanjut.

Debilitas umum.

Anemia.

Pyometra (karena sumbatan canalis cervicalis). Pada pyometra selalu

harus diingat kemungkinan carcinoma corpus.

2.3.17 Diagnosis

Gejala klinis

o Metroragi

o Perdarahan pasca menopause

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan ginekologi

o Pembesaran uterus dan atau massa tumor di rongga panggul

o Dilakukan pemeriksaan rektovaginal.

Pemeriksaan sitologi (pap smear)

Pemeriksaan ini kurang berarti oleh karena sel-sel adenocarcinoma yang

eksfoliatif. Biasanya telah mengalami sitolisis dalam rongga uterus.

Derajat ketepatan 80-85%.

Pemeriksaan histology

o Office endometrial aspration biopsy

Aspirasi atau lavage cavum uteri.

o Dilatasi dan kuretase

35

Kuretase

Perdarahan dalam climacterium dan menopause harus

diperiksa dengan kuretase. Terutama sudut tuba harus

dikerok dengan teliti.

Kuretase dilakukan dalam dua tahap:

Dari canalis cervicalis

Dari cavum uteri

o Histeroskopi-endometrial biopsy

Kuret Novak,

akurasi 80-90% (67-97%)

Gambar 2.11 Kuret Novak

36

Aspirator Vabra,

akurasi 95-98% (80-98%)

Gambar 2.12 Aspirator Vabra

Histerorafi

Pemeriksaan tambahan

o Darah

o Urine

o USG dan MRI

o Foto thorax

o Fungsi hati dan kadar gula darah

o Fungsi ginjal dan kadar gula darah

o Sigmoidoscopy dan barium enema

o Ca 125

Ke suction vakum

37

2.3.18 Pemeriksaan Penunjang

Kuretase bertahap

USG

Histeroskopi

2.3.19 Terapi

1. ABCDE (airway, breathing, circulation, disability of the central nervous

system, examination)

2. Dilatasi & kuretase bila infeksi (–) à PA

3. Radioterapi pra bedah

Hanya bila pasien tidak bisa dilaparotomi saat itu, atau bila ada

keterlibatan serviks/vagina.

4. Terapi bedah (histerektomi total simpleks dan salpingo-ooforektomi

bilateral)

5. Radioterapi ajuvan tergantung surgical staging

6. Metastase: terapi hormon dan/atau kemoterapi

2.3.19.1 Stadium I

2.3.19.1.1 Pembedahan

1. Histerektomi totalis dan salpingo-ooforektomi bilateral yang diperluas:

a. Dengan penjahitan serviks atau eksisi sedikit puncak vagina.

b. Secara ekstrafasial atau teknik Te Linde yang diperluas.

c. Dilakukan pencucian peritoneum.

Histerektomi radikal hasilnya sama dengan histerektomi simpleks +

radiasi.

(catatan: bukan lesi rekuren dan pasien belum pernah diterapi radiasi

sebelumnya)

2. Limfadenektomi pelvis. Dilakukan pada kelompok dengan risiko tinggi

(stad IB, G3, tumor adenoskuamosa dan clear cell)

Limfadenektomi: peranan dalam terapi belum jelas, tetapi kelenjar yang

besar sebaiknya dibuang saja15.

38

3. Histerektomi vaginalis. Lebih cocok dikerjakan pada pasien dengan:

a. Obesitas

b. Prolapsus uteri

c. Komplikasi medis yang serius.

Gambar 2.13 Jenis-jenis Histerektomi

2.3.19.1.2 Terapi tambahan pasca bedah

Tergantung dari hasil pembedahan/pemeriksaan patologi, terbagi dalam

kelompok:

Kelompok 1 : prognosis baik sekali

Tidak ada sisa tumor dan tidak ada penetrasi myometrium (Stad Ia)

Tidak diberikan terapi ajuvan

Kelompok 2 : Prognosis baik

Tumor berdiferensiasi baik atau sedang (G1, G2) dengan penetrasi

39

myometrium kurang dari ½ (stad Ib).

Diberikan radiasi intravagina

Kelompok 3 : Prognosis buruk

Tumor tidak berdiferensiasi (G3)

Penetrasi myometrium lebih dari ½ (Stad Ic)

Metastasis serviks dan atau adneksa yang tersembunyi

Hasil sitologi pencucian peritoneum yang positif

Jenis: adenoskuamosa dan sel jernih (clear cell) atau serosa

berpapil (papillary serous)14

Kelompok ke-3 ini terbagi dalam 2 sub kelompok:

a. Kelenjar getah bening pelvis negatif: diberikan radiasi intrakaviter vagina

ditambah Provera.

b. Kelenjar getah bening masih positif: diberikan radiasi eksterna + radiasi

intrakaviter vagina + Provera.

Pada stadium I dan corpus yang kecil dilakukan hysterectomy totalis secara

abdominal atau vaginal. Cervix sebaiknya dijahit dulu agar jaringan carcinoma

tdak menyebabkan metastase ke vagina. Penyembuhan 64%.

2.3.19.1.3 Radiasi

a. Intravagina

Diberikan setelah pemberian radiasi eksterna;

b. Eksterna

Terapi radiasi sebagai terapi primer pada stadium I jarang dilakukan , kecuali

kalau tidak dapat dilakukan pembedahan diberikan radiasi eksterna dan radiasi

interna.

Dipakai pada:

Wanita yang jelek keadaan umumnya.

Life expectancy yang terbatas.

Hasil : 33% salvage.

Radiasi menggunakan:

40

– Radium intrakaviter (brachyterapy)

– Cobalt -60

Terapi radiasi pada:

Stage IA à tidak perlu

Stage IB atau IIA à whole pelvis / intravaginal brachytherapy

Stage IC, IIB, IIIA, IIIB à whole pelvis

Stage IIIC à extended field

Stage III atau IV à paliatif

2.3.19.1.4 Radiasi + Operasi

Mula-mula dipasang radium intracavitair. Operasinya dilakukan 6 minggu

kemudian setelah edema dan vaskularisasi sebagai akibat radium jadi

berkurang. Ada beberapa sarjana yang mengusulkan agar waktu

intervalnya diperpendek.

Mula-mula operasi kemudian disusul dengan X-ray radiasi. Penyembuhan

±76%15.

2.3.19.1.5 Terapi progesteron

Untuk stadium yang lanjut dan berulang.

Menurut Baker dkk. dapat memperpanjang remisi sampai ±2 tahun. Hasil

yang terbaik ialah pada tumor yang timbulnya perlahan-lahan.

Caranya: progesteron 750 mg disuntikkan tiap minggu secara IM.

Lebih banyak berhasil untuk metastase daripada tumor primer.

Untuk hyperplasia adenomatous yang berlebihan.

Mulai diberikan sebelum radiasi, dengan dosis 400 mg sehari (2 x 200 mg)

per oral

Terapi diberikan selama 3 tahun atau sampai timbul residif

Dosis harus diturunkan bila terjadi:

o Tromboflebitis superficial

o Adanya efek samping: berat badan bertambah, hot flushes, kejang

otot dan tremor halus.

41

Obat dihentikan bila terjadi tromboflebitis dan tromboemboli.

2.3.19.2 Stadium II

Terapi: (sama seperti stadium Ic)

Pembedahan: modifikasi Wartheim

Radiasi: radiasi eksterna + radiasi intra vagina

2.3.19.3 Stadium III dan IV

Terapi

1. Pembedahan:

2. Radiasi eksterna dan radiasi interna

3. Progesteron

4. Sitostatika bisa diberikan a.l Sisplatin, Adriamisin, Fluorourasil

Kemoterapi

a. Doxorubicin – response rate 38%, 26% komplit

b. Cisplatin

Minor: carboplatin, siklofosfamid, 5-FU

Kanker endometrium stadium I dan II yang membutuhkan surgical staging:2,3

1. Lesi derajat 3

2. Ukuran tumor > 2 cm dengan lesi derajat 2

3. Clear cell cancer atau serosa papiliferum

4. Invasi ke miometrium > 50%

5. Terdapat cervical extension

Terapi utama kanker endometrium adalah histerektomi total dan salpingo-

ooforektomi bilateral. Pada beberapa kasus diperlukan pemberian radiasi adjuvan

untuk mencegah rekurensi pada tunggul vagina dan penyebaran ke KGB.2

Pilihan manajemen pasca bedah kanker endometrium stadium awal : 7,8

42

1. Observasi

Pasien stadium IA atau IB, grade 1 atau 2 memiliki prognosis yang baik

dan tidak diperlukan terapi adjuvan pada kasus ini. Dan bila pasien tidak

diberikan terapi adjuvan diperlukan pemantauan ketat sehingga kejadian

rekurensi pada tunggul vagina dapat didiagnosis secara awal.

2. Radiasi vagina

Radiasi intrakaviter secara signifikasn menurunkan risiko rekurensi pada

tunggul vagina. Lotocki dkk melaporkan bahwa penggunaan radium

preoperatif atau postoperatif menurunkan risiko rekurensi pada tunggul

vagina 14 % menjadi 1,7 %.

3. Radiasi pelvis eksternal

Pasien dengan KGB pelvis postif anak sebar, merupakan kandidat untuk

pemberian radiasi pelvis eksternal, dan jika dibutuhkan dapat dikombinasi

dengan radiasi paraaorta.Dan juga sangat rasional dilakukan pada pasien

dengan risisko tinggi, yang tidak menjalani surgical staging tetapi

memiliki foto rontgen thoraks, yang negatif, CT scan pelvis dan abdominal

negatif, dan kadar Ca 125 yang normal.

Radiasi ekternal memiliki efektifitas yang sama denga radiasi vaginal

dalam menghilangkan mikrometastasis pada tunggul vagina, sehingga

sangatlah tidak beralasan untuk memberikan radiasi vaginal dan radiasi

eksternal secara bersamaan oleh karena morbiditasnya meningkat secara

bermakna.

4. Extended-field radiation

Indikasi pemberian radiasi ini adalah pasien dengan biopsi KGB paraaorta yang postif atau KGB pelvis positif secara makroskopis/beberapa KBG pelvis positif.

5. Whole abdominal radiation

Pasien dengan metastasis peritoneum atau omentum yang telah direseksi

dapat diberikan radiasi ini. Sedangkan pada kasus dengan residu tumor

yang besar, sebaiknya dipertimbangkan pemberian terapi sistemik.

6. Progestin adjuvan

43

Terapi profilaksis dengan progesteron pada pasien kanker endometrium

mungkin tidak cost effektif kecuali pada pasien dengan risiko tinggi dan

merupakan reseptor-positive tumor. Namun masih diperlukan banyak

penelitian.

Penatalaksanan kanker endometrium stadium III bersifat individual tetapi

sebaiknya dilakukan histerektomi total dan salpingooverektomi bilateral. Dengan

adanya massa pada adneksa, pembedahan sebaiknya dilakukan untuk menilai asal

massa dan mengangkat jaringan tumor sebanyak-banyaknya. Terangkatnya

seluruh tumor yang terdeteksi secara makroskopis merupakan faktor prognosis

penting pada seluruh pasien dengan kanker endometrium stadium III.

Pembedahan sebaiknya meliputi pengangkatan KGB pelvis atau paraaorta

yang membesar, pemeriksaan sitologi, biopsi omentum dan sampling KGB

paraaorta.8 Pada kasus dengan stadium IV, terapi yang diberikan juga bersifat

individual, namun biasanya termasuk kombinasi antara operasi, terapi radiasi dan

atau terapi kemoterapi.

Metastasis sistemik merupakan masalah utama, namun efektivitas pemberian

terapi adjuvan sistemik masih belum dapat dibuktikan. Pasien-pasien dengan

metastasis sistemik ini biasanya memiliki tumor dengan differensiasi yang kurang

baik, dan umumnya memiliki sedikit reseptor hormon, sehingga respon terhadap

progestin menjadi terhambat.8,9

Pengawasan lanjut kanker endometrium

Selama terapi kanker endometrium, pengawasan lanjut harus dilakukan:

Tiap 3 bulan selama 3 tahun pertama

Tiap 6 bulan sampai tahun ke-5

Selanjutnya tiap tahun

Pemeriksaan yang dilakukan:

Pemeriksaan klinis/ginekologis

Apus vagina

44

Foto toraks (tiap 6 bulan)

USG, scanning, biopsy; bila diperlukan.

2.3.19.4 Kanker endometrium residif

Terapi

Individual, tergantung lokasi residif dan terapi sebelumnya.

45

KANKER ENDOMETRIUM

Stad I Stad II Stad III Stad IV

Prognosis prognosis prognosis buruk

Sangat baik baik (G2, G3, Ic,

(Ia, G1) (Ib, G1) Cuci peritoneum,

(+) clear cell,

Adenoskuamosa,

Sel serosa berpapil

HTSOB HTSOB +

Radiasi

Intravagina HTSOB +

Limfadenektomi

HTSOB +/-

Debulking (?)

Kelenjar getah bening

Eksenterasi (?)

(+) atau (-)

Limfadenektomi

Tidak komplit

Radiasi intravagina radiasi intravagina

&eksterna + MPA + MPA

Pengawasan lanjut

Jadwal Pemeriksaan Pemeriksaan yang dilakukan

3 tahun I: tiap 3 bl Pemeriksaan klinis/ginekologis

Pemeriksaan laboratorium

Th ke-4 s/d 5: tiap 6 bulan Apus vagina

Foto toraks (tiap 6 bulan)

Selanjutnya tiap tahun USG/Scanning/Biopsi; bila diperlukan

Gambar 2.14 Algoritma Penatalaksanaan Ca Endometrium

46

Indikasi diseksi selektif pelvis dan nodus limfatikus paraaorta:

Histology tumor clear cell, serous, squamous, atau endometrioid grade 2-3

Invasi myometrium > ½

Ekstensi isthmus-cervix

Ukuran tumor >2 cm

Penyakit ekstra uterine

Gambar 2.15 Algoritma Penanganan Perdarahan Vagina Abnormal

2.3.20 Follow Up

Pemeriksaan fisik

o Abdomen, hati, kelenjar limfe perifer, rectum, dan vagina.

Pemeriksaan laboratorium

o Darah, LFT, RFT, CA125

Foto thorax

47

o Pemeriksaan dilakukan 2-4 bulan sekali selama 2-3 tahun pertama

dan 6 bulan sekali pada tahun selanjutnya.

2.3.21 Prognosis

Kemampuan tumor ganas endometrium untuk tumbuh agresif dan menyebar,

adalah relatif rendah, dengan prognosis pada umumnya baik, angka ketahanan

hidup tergantung dari luasnya keganasan.

Tabel 2.6 Angka ketahanan hidup karsinoma endometrii

Tingkat klinik AKH 5 tahun

0 = T-1s 100%

I = T-1 90%

II = T-2 50-70%

III = T-3 25-45%

IV = T-4 0-5%

Variabilitas prognosis yang digunakan untuk menilai kekambuhan dan

keberhasilan pengobatan penyakitnya dipengaruhi oleh:

Usia

Secara umum penderita carcinoma endometrium yang berusia muda lebih

baik prognosisnya dari penderita berusia tua.

Jenis histology

Kira-kira 10% carcinoma endometrium adalah bukan jenis endometrium,

tetapi jenis endometrioid. Penderita dengan carcinoma jenis histology

endometrioid memiliki angka ketahanan hidup 5 tahun 92%.

Diferensiasi histology

Didapat kekambuhan penyakitnya sebesar 7,7% pada tumor grade 1,

tumor grade 2 sebesar 10,5% dan 36,1% pada tumor grade 3. Dan angka

keberhasilan 5 tahun pada grade 1 sebesar 92%, grade 2 sebesar 86%, dan

pada grade 3 adalah 64%.

Invasi ke myometrium

48

Umumnya angka ketahanan hidup 5 tahun penderita mengidap tumor yang

hanya invasi ke permukaan saja sebesar 92%, grade 2 sebesar 86%, dan

pada grade 3 adalah 64%.

Lymph-Vascular Space Invasion (LVSI)

Subtype patologis

o Adenoacanthoma : sama seperti yang adenocarcinoma sejati.

o Adenosquamous : prognosis lebih buruk.

Ekstensi isthmus dan cervix

Perluasan ke adnexa

Sitologi peritoneum

Dari beberapa penelitian didapati angka kekambuhan yang tinggi pada

sitologi peritoneumnya positif.

Metastasis ke nodus limfatikus

Tumor intraperitoneal

Ukuran tumor

Status reseptor hormon

DNA ploidy dan index proliferasi

Marker genetic dan marker molecular13

Tabel 2.7 Klasifikasi Risiko Rekurensi pada Wanita dengan Kanker Endometrium

BAB III

49

KESIMPULAN

1. Endometrium merupakan bagian dari korpus uteri yang membatasi cavum

uteri dengan miometrium. Endometrium ini mempunyai tiga fungsi penting,

yaitu sebagai:

a. Tempat nidasi

b. Tempat terjadinya proses haid

c. Petunjuk gangguan fungsional dari steroid seks.

2. Keganasan sel-sel epithelial pada korpus uteri (terutama bagian endometrium),

satu di antara kanker ginekologi yang paling sering, terutama menyerang

wanita pascamenopause; gejala yang sering terjadi adalah perdarahan per

vaginam abnormal.

3. Penyebab carcinoma endometrium belum diketahui secara pasti namun

umumnya disebabkan oleh perangsangan estrogen pada endometrium tanpa

halangan periodik dari progesteron.

4. Faktor risiko dari carcinoma endometrium meliputi: Menopause, diabetes

mellitus, hipertensi, nulliparitas, polycystic ovarian syndrome, ras, carcinoma

colorectal, riwayat keluarga, usia, tidak memiliki anak atau tidak pernah

menikah, penyakit kandung empedu, Tamoxifen, pemakaian estrogen

eksogen.

5. Terapi antara lain meliputi: ABCDE (airway, breathing, circulation, disability

of the central nervous system, examination), dilatasi & kuretase bila infeksi,

radioterapi pra bedah, hanya bila pasien tidak bisa dilaparotomi saat itu, atau

bila ada keterlibatan serviks/vagina. Terapi bedah (histerektomi total simpleks

dan salpingo-ooforektomi bilateral), radioterapi adjuvan tergantung surgical

staging , metastase: terapi hormon dan/atau kemoterapi.

6. Kemampuan tumor ganas endometrium untuk tumbuh agresif dan menyebar,

adalah relatif rendah, dengan prognosis pada umumnya baik, AKH (angka

ketahanan hidup) tergantung dari luasnya keganasan.

50

DAFTAR PUSTAKA

1. Rice LW, Stone RL, Xu M, dkk. Biologic targets for therapeutic

intervention in endometrioid endometrial adenocarcinoma. American

Journal of Obstetrics and Gynecology, 2006, vol.194,p.1119-8

2. Creasman WT. Endometrial Carcinoma. eMedicine website. Last update:

Januari 2005. http://www.emedicine.com/med/topic674.htm

3. Brand A, dkk. Diagnosis of endometrial cancer in women with abnormal

vaginal bleeding. SOGC Clinical Practice Guideline. 2000, vol.86, p.1-3

4. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer:

Update of Early Detection Guidelines for Prostate, Colorectal, and

Endometrial Cancer. Cancer J Clin 2001, vol.51, p.38-75

5. Sonoda Y. Screening and the prevention of gynecologic cancer :

endometrial cancer. Best bractice and research clin obstet and gynecol

2006, vol.20(2), p.363-377

6. Levy T, Golan A, Menczer J. Endometrial endometrioid carcinoma: A

glimpse at the natural course. American Journal of Obstetrics and

Gynecology, 2006, vol.195 , p.454 –457

7. Hacker NF. Uterine cancer . In: Berek JS, Hacker NF. Practical

Gynecologic Oncology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins; 2005, p.397-435.

8. Management of endometrial cancers: In Clinical management for

guidelines obstetrics-gynecology. ACOG practice bulletin, 2005, no.65

9. Zhu L, Le T, Popkin D, Olatunbosun O. Quality-of-life analysis in the

management of endometrial cancer. American Journal of Obstetrics and

Gynecology, 2005, vol.192, p.1388.

10. Lurain JR. Uterine cancer. In: Berek JS. Berek & Novak’s Gynecology,

14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007, p.1343-82

11. Sahil MF. Deteksi dini kanker ginekologi. Symposium keganasan pada

wanita. Pra Kongres Nasional III Perhimpunan Onkologi Indonesia,

Medan, Juli 1998.

51

12. Chang A, Sandweiss L, Bose S. Cytologically benign endometrial cells in

the papanicolaou smears of postmenopausal women. Gynecol Oncol 2001;

80(1):37-43.

13. Hong Kong Cancer Registry. Cancer Stat 2005. Hong Kong: Hospital

Authority; 2005.

14. Schwartz PE. The management of serous papillary uterine cancer. Curr

Opin Oncol. 2006; 18:494-9.

15. Platz CE, Benda JA. Female genital tract cancer. Cancer 1995; 75:Suppl:

270-94.

ca endometrium

Documents

Transcript of ca endometrium