ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN

“KENYAMANAN-NYERI”

By : Lisna Annisa By : Lisna Annisa F.,S.Kep.,NersF.,S.Kep.,Ners,M.Kes,M.Kes

• Nyeri : alasan yg paling umum orang mencari perawatan kesehatan

• Gejala yg paling sering terjadi, tapi paling sedikit dipahami

• Nyeri bersifat subjektif, sumber frustasi baik bagi klien maupun tenaga kesehatan

• Nyeri dpt merupakan faktor utama yg m`hambat kemampuan & keinginan individu u/pulih dari suatu penyakit.

Nyeri : suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian2 dimana terjadi kerusakan (IASP, 1979)

Kenyamanan: konsep sentral ttg kiat keperawatan.Donahue (1989) : ” melalui rasa nyaman & tindakan u/mengupayakan kenyamanan…..perawat m`berikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan”.

PENGERTIANPENGERTIAN

SIFAT NYERI :

Menurut Mahon (1994) : Nyeri bersifat individu Tidak menyenangkan Merupakan suatu kekuatan yg

mendominasi Bersifat tidak berkesudahan

FISIOLOGI NYERI :

Komponen fisiologis nyeri : Resepsi Persepsi Reaksi

Ditransmisikan sepanjang saraf aferen (prostaglandin, kalium)

A. RESEPSIStimulus termal, mekanik, kimiawi, listrik

Kerusakan sel/jaringan

Melepaskan histamin, bradikinin, kalium di nosiseptor

Impuls saraf (menyebar di sepanjang serabut saraf perifer aferen)

Serabut delta-A (Myelin (+), cepat)

Sensasi tajam, t`lokalisasi,

melokalisasi sumber nyeri, m`deteksi intensitas nyeri

Impuls terlokalisasi buruk, viseral, & terus-menerus

Serabut C ( Myelin (-), kecil, lambat)

Kornu dorsalis, medulla spinalis

Dilepaskan neurotransmitter : substansi P

ditransmisikan ke trac. Spinotalamus

SSP di otak (pembentukan retikuler, sist limbik,

talamus, korteks sensori, korteks asosiasi)

Kompensasi tbh (mengirim stimulus kembali ke bawah

kornu dorsalis di medulla spinalis/sist nyeri desenden)

Neuroregulator (endorfin) yg menghambat stimulus nyeri

Nyeri berkurang

Mekanisme REFLEKS PROTEKTIFMekanisme REFLEKS PROTEKTIFSerabut delta-ASerabut delta-A

Impuls sensori ke medulla spinalisImpuls sensori ke medulla spinalis

(tempat sinaps dengan neuron motorik)(tempat sinaps dengan neuron motorik)

Impuls motorik menyebar melalui sebuat lengkung refleks Impuls motorik menyebar melalui sebuat lengkung refleks bersama serabut saraf eferen (motorik) kembali ke suatu bersama serabut saraf eferen (motorik) kembali ke suatu

otot perifer dekat lokasi stimulasiotot perifer dekat lokasi stimulasi

Kontraksi ototKontraksi otot

Respon refleks protektifRespon refleks protektif

Jar.superfisial : menarik diri Jar.superfisial : menarik diri

Jar. Internal : memendek & menegangJar. Internal : memendek & menegang

STIMULUS NYERI :

1.Mekanik : diterima oleh reseptor nyeri mekano-sensitif, misalnya distensi ductus, tumor

2.Thermal (panas/dingin) : diterima oleh reseptor thermosensitif, misalnya terbakar (akibat panas/dingin yg ekstrem)

3.Kimiawi : diterima oleh reseptor nyeri chemosensitif, misalnya perforasi organ viseral

4.Listrik, misalnya lapisan kulit terbakar

Neuroregulator di bagi 2 :Neuroregulator di bagi 2 :

1. Neurotransmitter :1. Neurotransmitter :

a. Substansi Pa. Substansi P

b. Serotoninb. Serotonin

c. Prostaglandinc. Prostaglandin

2. Neuromodulator :2. Neuromodulator :

a. Endorfin & dinorfina. Endorfin & dinorfin

b. Bradikininb. Bradikinin

TEORI GATE CONTROLTEORI GATE CONTROL Peneliti mengetahui bhw tidak ada pusat Peneliti mengetahui bhw tidak ada pusat

nyeri tertentu di sist sarafnyeri tertentu di sist saraf Teori gate control (Melzack & Wall; 1965) :Teori gate control (Melzack & Wall; 1965) :

““impuls nyeri dpt diatur atau bahkan impuls nyeri dpt diatur atau bahkan dihambat o/mekanisme pertahanan di dihambat o/mekanisme pertahanan di sepanjang SSP, impuls nyeri dibuka saat sepanjang SSP, impuls nyeri dibuka saat sebuah pertahanan dibuka”.sebuah pertahanan dibuka”.contohnya : menggosok punggung dgn contohnya : menggosok punggung dgn lambat, teknik distraksi, konseling, & lambat, teknik distraksi, konseling, & pemberian plasebopemberian plasebo

melepaskan endorfin & dinorfinmelepaskan endorfin & dinorfin

B. PERSEPSIPersepsi mrp titik kesadaran sso

terhadap nyeri. Stimulus nyeri ditransmisikan ke

medulla spinalis, talamus, & otak tengah. Dari talamus naik ke bbg area otak, termasuk korteks sensori & korteks asosiasi (di kedua lobus parietalis), lobus frontalis, dan sistem limbik (Paice, 1991).

Saat individu sadar akan nyeri : terjadi reaksi kompleks.

3 sistem interaksi persepsi nyeri (Meinhart & McCaffery, 1983) :

1. Sensori-diskriminatif2. Motivasi-afektif3. Kognitif-evaluatif

1. Sensori-diskriminatif1. Sensori-diskriminatif• Transmisi nyeri tjd antara talamus &

korteks sensori• Seorang individu m`persepsikan lokasi,

keparahan, & karakter nyeri• Faktor2 yg menurunkan tk.kesadaran

(ex : analgetik, anestetik, penyakit serebral) menurunkan persepsi nyeri

• Faktor2 yg meningkatkan kesadaran thd stimulus (ex : ansietas, ggn tidur) meningkatkan persepsi nyeri

2. Motivasi-afektif2. Motivasi-afektif• Interaksi antara p`bentukan sist

retikular & sist limbik m`hasilkan persepsi nyeri

• P`bentukan retikular m`hasilkan respons pertahanan, menyebabkan individu m`interupsi atau m`hindari stimulus nyeri

• Sistem limbik mengontrol respons emosi & kemampuan yaitu koping nyeri

3. Kognitif-evaluatif3. Kognitif-evaluatif• Pusat kortikal yg lebih tinggi di otak

memengaruhi persepsi• Kebudayaan, pengalaman dgn nyeri,

& emosi memengaruhi evaluasi thd pengalaman nyeri

• Sist ini membantu sso u/m`interpretasi intensitas & kualitas nyeri, shg dpt melakukan suatu tindakan

C. REAKSI

a. Respons Fisiologismenstimulasi sistem saraf otonom (simpatis & parasimpatis)

b. Respons Perilaku : ada 3 fase pengalaman nyeri : antisipasi, sensasi, & aftermath

1. Respon Sistem Saraf 1. Respon Sistem Saraf Simpatis Simpatis

• Dilatasi bronchiolus & Pe RR• Peningkatan denyut Jantung (N)• Vasokonstriksi perifer (pucat, Pe TD)• Peningkatan kadar glukosa darah• Diaforesis• Peningkatan ketegangan otot• Dilatasi pupil• Penurunan motilitas sal cerna

2. Respon sist saraf parasimpatis

• Pucat• Ketegangan otot• Penurunan denyut jantung & TD• Pernafasan cepat & tidak teratur• Mual & muntah• Kelemahan & kelelahan

3. Respon Perilaku3. Respon Perilaku

• Cemas, takut• Ekspresi wajah : mengatupkan

geraham, menggigit bibir, meringis, menangis,dsb

• Fokus perhatian hanya kpd sensasi nyeri

• Apasia, bingung, atau disorientasi• Depresi

TIPE NYERI :TIPE NYERI :a. Nyeri Akut :• Terlokalisasi• Tajam : seperti ditusuk, disayat, di

cubit, dll• Respon saraf simpatis• Penampilan gelisah, cemas• Pola serangan jelas

b. Nyeri Kronisb. Nyeri Kronis• Menyebar• Tumpul : ngilu, linu, kemeng, nyeri,

dsb• Respon saraf parasimpatis• Penampilannya depresi, menarik diri• Pola serangannya tidak jelas

FAKTOR2 YG MEMENGARUHI NYERI :

1. Usia : anak - lansia2. Jenis kelamin : laki2 - perempuan3. Kebudayaan : cara menebus dosa4. Makna nyeri : ancaman, kehilangan,

hukuman, tantangan5. Perhatian : relaksasi, masase, guided

imagery6. Ansietas : cemas 7. Keletihan : penyakit terminal8. Pengalaman sebelumnya9. Gaya koping : terapi musik10. Dukungan keluarga & sosial

PROSES KEPPROSES KEPI. Pengkajian

II. Diagnosa Keperawatan

III. Perencanaan

IV. Implementasi

V. Evaluasi

I. PENGKAJIAN

Pengkajian diperlukan untuk :Pengkajian diperlukan untuk :

a.a. Menetapkan data dasarMenetapkan data dasar

b.b. Menegakkan diagnosa Menegakkan diagnosa keperawatankeperawatan

c.c. Menyeleksi terapi yg cocokMenyeleksi terapi yg cocok

d.d. Mengevaluasi respon klien Mengevaluasi respon klien terhadap terapiterhadap terapi

Pendekatan Klinis Rutin thd Pengkajian & Pendekatan Klinis Rutin thd Pengkajian & Penatalaksanaan “ABCDE” NyeriPenatalaksanaan “ABCDE” Nyeri

A : AskA : Ask/ Tanyakan nyeri scr teratur/ Tanyakan nyeri scr teratur AssessAssess/ Kaji nyeri scr sistematis/ Kaji nyeri scr sistematis

B : BelieveB : Believe/ Percaya apa yg dilaporkan K & klg serta / Percaya apa yg dilaporkan K & klg serta apa yg mereka lakukan u/menghilangkan nyeriapa yg mereka lakukan u/menghilangkan nyeri

C : ChooseC : Choose/ Pilih cara pengontrolan nyeri yg cocok / Pilih cara pengontrolan nyeri yg cocok u/K, klg, dan kondisiu/K, klg, dan kondisi

D : DeliverD : Deliver/ Berikan intervensi scr terjadwal, logis, & / Berikan intervensi scr terjadwal, logis, & terkoordinasiterkoordinasi

E : EmpowerE : Empower/ Dayagunakan K & klg mereka/ Dayagunakan K & klg mereka EnableEnable/ Mampukan mereka mengontrol / Mampukan mereka mengontrol pengobatan sejauh yg dpt dilakukan pengobatan sejauh yg dpt dilakukan

I. PENGKAJIANI. PENGKAJIANA.A. Nursing HistoryNursing History

1. Awitan & durasi1. Awitan & durasi2. Lokasi nyeri : 2. Lokasi nyeri : perlu diagram tubuh manusiaperlu diagram tubuh manusia2. Intensitas/ tk keparahan2. Intensitas/ tk keparahan : menggunakan skala : menggunakan skala

Skala yg digunakan :Skala yg digunakan : -- Visual Analog Scale (VAS) : tdk nyeri- nyeri tdkVisual Analog Scale (VAS) : tdk nyeri- nyeri tdk

tertahankan ( K menetapkan suatu titik)tertahankan ( K menetapkan suatu titik) - Verbal Pain Scale/Numerical Rating Scales : - Verbal Pain Scale/Numerical Rating Scales :

tidak nyeri – sangat nyeritidak nyeri – sangat nyeri - Verbal Descriptor Scale (VDS) : tdk nyeri –- Verbal Descriptor Scale (VDS) : tdk nyeri –

nyeri ringan-sedang-berat-tdk tertahankannyeri ringan-sedang-berat-tdk tertahankan - Face Rating Scale : 0 - 5- Face Rating Scale : 0 - 5 - Behavioral Scale : OUCHER (0-100)- Behavioral Scale : OUCHER (0-100)

3. Kualitas nyeri3. Kualitas nyeri ( menggunakan kata2 pasien, ex : ( menggunakan kata2 pasien, ex : seperti ditusuk, rasa terbakar, sensasi seperti ditusuk, rasa terbakar, sensasi remuk/crushing, berdenyut/throbbing, tajam atau remuk/crushing, berdenyut/throbbing, tajam atau tumpul, dll). Bedah : tajam, infarkmiokard : tumpul, dll). Bedah : tajam, infarkmiokard : crushingcrushing

4. Pola nyeri4. Pola nyeri : apa saja yg dpt mempresipitasi/ : apa saja yg dpt mempresipitasi/ memperburuk nyeri. Ex : faringitis smakin nyeri memperburuk nyeri. Ex : faringitis smakin nyeri jika menelan/berbicara. Ruptur diskus jika menelan/berbicara. Ruptur diskus intravertebral smakin nyeri jika membungkuk atau intravertebral smakin nyeri jika membungkuk atau mengangkat benda.mengangkat benda.

5. Tindakan u/menghilangkan nyeri5. Tindakan u/menghilangkan nyeri : mengubah : mengubah posisi, berayun-ayun, menggosok, makan, posisi, berayun-ayun, menggosok, makan, meditasi, mengompresmeditasi, mengompres

6. Gejala Penyerta6. Gejala Penyerta : gejala yg menyertai nyeri (mual, : gejala yg menyertai nyeri (mual, nyeri kepala, pusing, keinginan u/miksi, konstipasi, nyeri kepala, pusing, keinginan u/miksi, konstipasi, gelisah)gelisah)

7. Efek nyeri pada klien7. Efek nyeri pada klien Tanda & gejala fisik : Tanda & gejala fisik : TTV, diaforesisTTV, diaforesis Efek perilakuEfek perilaku

a. Vokalisasi : mengaduh, menangis, sesak nafas, a. Vokalisasi : mengaduh, menangis, sesak nafas, mendengkurmendengkurb. Ekspresi wajah : meringis, menggertakan gigi, b. Ekspresi wajah : meringis, menggertakan gigi, mengernyitkan dahi, menutup mata& mulut dgn rapat, mengernyitkan dahi, menutup mata& mulut dgn rapat, menggigit bibirmenggigit bibir

c. Gerakan tubuh : gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, c. Gerakan tubuh : gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan, gerakan menggosok, peningkatan gerakan jari & tangan, gerakan menggosok, melindungi bag tubuhmelindungi bag tubuh

d. Interaksi sosial : m`hindari percakapan, fokus hanya d. Interaksi sosial : m`hindari percakapan, fokus hanya pd aktivitas u/menghilangkan nyeri, menghindari kontak pd aktivitas u/menghilangkan nyeri, menghindari kontak sosial, penurunan rentang perhatian.sosial, penurunan rentang perhatian.

Pengaruh pada aktivitas sehari-hari : Pengaruh pada aktivitas sehari-hari : aktivitas aktivitas sosial, pola tidur, aktivitas seksualsosial, pola tidur, aktivitas seksual

8. Status neurologis8. Status neurologis

Pasien DM : neuropati periferPasien DM : neuropati perifer

kurang merasakan nyerikurang merasakan nyeri

Klasifikasi Nyeri Menurut LokasiKlasifikasi Nyeri Menurut Lokasi

1.1. Superfisial/kutaneusSuperfisial/kutaneus : nyeri akibat : nyeri akibat stimulasi kulit, b`langsung sebentar, stimulasi kulit, b`langsung sebentar, terlokalisasi, & tajam. Ex : jarum suntik, terlokalisasi, & tajam. Ex : jarum suntik, luka potong kecilluka potong kecil

2.2. Viseral DalamViseral Dalam : nyeri akibat stimulasi : nyeri akibat stimulasi organ2 internal, bersifat difus, durasi lbh organ2 internal, bersifat difus, durasi lbh lama, terasa tajam, tumpul atau unik lama, terasa tajam, tumpul atau unik tergantung organ yg terlibat. Ex : sensasi tergantung organ yg terlibat. Ex : sensasi pukul/pukul/crushing crushing (angina pectoris), sensasi (angina pectoris), sensasi terbakar (ulkus lambung)terbakar (ulkus lambung)

3. Nyeri alih (Referred)3. Nyeri alih (Referred) : mrp fenomena dlm nyeri : mrp fenomena dlm nyeri viseral krn banyak organ tdk memiliki reseptor viseral krn banyak organ tdk memiliki reseptor nyeri. Nyeri terasa di bagian tbh yg terpisah dr nyeri. Nyeri terasa di bagian tbh yg terpisah dr sumber nyeri & dpt terasa dgn bbg karakteristik. sumber nyeri & dpt terasa dgn bbg karakteristik. Ex : infark miokard (nyeri alih ke rahang, lengan Ex : infark miokard (nyeri alih ke rahang, lengan kiri, bahu kiri), batu empedu ( selangkangan)kiri, bahu kiri), batu empedu ( selangkangan)

4. Radiasi4. Radiasi : sensasi nyeri meluas dr tempat awal : sensasi nyeri meluas dr tempat awal cedera ke bagian tubuh yg lain. Nyeri terasa cedera ke bagian tubuh yg lain. Nyeri terasa menyebar ke bag tbh bawah atau sepanjang bag menyebar ke bag tbh bawah atau sepanjang bag tbh, dpt menjadi intermitten/konstan. Ex : nyeri tbh, dpt menjadi intermitten/konstan. Ex : nyeri punggung bag bawah akibat diskus intravertebral punggung bag bawah akibat diskus intravertebral yg ruptur disertai nyeri yg meradiasi sepanjang yg ruptur disertai nyeri yg meradiasi sepanjang tungkai dr iritasi saraf skiatik. tungkai dr iritasi saraf skiatik.

II. DIAGNOSA KEPa.a. Ansietas b.d nyeri yang tidak hilangAnsietas b.d nyeri yang tidak hilangb.b. Ggn rasa nyaman : nyeri b.d. cedera fisik atau Ggn rasa nyaman : nyeri b.d. cedera fisik atau

trauma, penurunan suplai darah ke jaringan, proses trauma, penurunan suplai darah ke jaringan, proses melahirkan normalmelahirkan normal

c.c. Nyeri kronik b.d. jaringan parut, kontrol nyeri yg Nyeri kronik b.d. jaringan parut, kontrol nyeri yg tidak adekuattidak adekuat

d.d. Ketidakberdayaan b.d. nyeri maligna kronikKetidakberdayaan b.d. nyeri maligna kronike.e. Ketidakefektifan koping individu b.d. nyeri kronikKetidakefektifan koping individu b.d. nyeri kronikf.f. Hambatan mobilisasi fisik b.d. nyeri muskuloskeletal, Hambatan mobilisasi fisik b.d. nyeri muskuloskeletal,

nyeri insisinyeri insisig.g. Resiko cedera b.d. penurunan resepsi nyeriResiko cedera b.d. penurunan resepsi nyerih.h. Defisit perawatan diri b.d. nyeri muskuloskeletalDefisit perawatan diri b.d. nyeri muskuloskeletali.i. Disfungsi seksual b.d. nyeri artritis panggulDisfungsi seksual b.d. nyeri artritis panggul

j.j. Ggn pola tidur b.d. nyeri punggung bag bawahGgn pola tidur b.d. nyeri punggung bag bawah

III. MANAGEMEN NYERIIII. MANAGEMEN NYERI1.1. Intervensi farmakologisIntervensi farmakologis2.2. Intervensi non-farmakologisIntervensi non-farmakologis

a. Distraksi : nonton TV, musik, nafas dalama. Distraksi : nonton TV, musik, nafas dalamb. Relaksasi : meditasi, yoga, Zenb. Relaksasi : meditasi, yoga, Zenc. Progress relaksasic. Progress relaksasid. Guided Imageryd. Guided Imagerye. Massagee. Massagef. Therapeutik touchf. Therapeutik touchg. Aromatherapyg. Aromatherapyh. Acupuncturh. AcupuncturI. TENS : stimulasi saraf elektrik transkutanI. TENS : stimulasi saraf elektrik transkutanj. Hypnosisj. Hypnosis

TERIMA KASIHTERIMA KASIHSelamat Belajar !!!Selamat Belajar !!!