BUPATI BOALEMO

Nomor Si fatLam piran Hal

800^PanseI/VIII/2019

1 (satu) desampler Pemberitahuan

U Agustus2019

Yth, 1. Gubernur Provinsi Goronlalo2. Walikota Gorontalo3. Bupati Gorontalo4. Bupati Bone Bolango5. Bupati Gorontalo Utara 6 Bupati Pohuwato

Dcngan hormat,

Dalam rangka pengisian Jabalan Pimpinan Tinggi prtama di lingkungan Pemerintah

Kabupaten Boalemo sesuai dengan anianat Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014, Pemerintah

Kabupaien Boalemo membuka kesempatan kepaua ASN iusiaiisi Pemerintah P io v u i m Gorontalo,

Kabupaten/Kota di wilayah Provinsi Gorontalo untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama dimaksud (pengumuman dan jadwal terlampir).

Sehubungan dengan hal tersebut, kami memohon kesediaan Bapak untuk dapat

menginformasikan pengumuman tersebut kepada seluruli ASN di Instansi masing-masing.

Demikian, atas kerjasma yang baik disampaikan terima kasih.

P E M R IN T A H K A B U P A T E N B O A L E M OPANITIA SELEKSI TERBUKA

JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA Jl. Rasjid P. Musa Desa llungayonaa Kcc. Tilamuta Kab. Boalemo

Nomor : 800/^ /Panscl/VI11/2019 0 Agustus2019Si f at : PcntingLainpiran : I (satu) eksampier Hal : Pemberitahuan

Yth, I. Gubernur Provinsi Gorontalo2. Walikota Gorontalo3. Bupati Gorontalo1. Bupati Bone Bolango5. Bupati Gorontalo Utara6. Bupati Pohuwalo

Dcngan hormat,

Dalam rangka pengisian Jabatan Pmipinan Tinggi prtama di lingkungan Pemerintah

Kabupaten Boalemo sesuai dengan amanat Undang-Undang Noinor 5 Tahun 2014, Pemerintah

Kabupaien Boalemo membuka kesempalan kepaua ASN Instunsi Peinerinlali Piovmsi Gorontalo,

Kabupaten/Kota di wilayah Provinsi Gorontalo untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama dimaksud (pengumuman dan jadwal terlampir).

Sehubungan dengan hal tersebut, kami memohon kesediaan Bapak untuk dapat

menginformasikan pengumuman tersebut kepada seluruh ASN di Instansi masing-masing.

Demikian, atas kerjasma yang baik disampaikan tcrima kasih.

PANITIA SELEKSI TERBUKA JPT KABUPATEN BOALEMO

KETUA,

PROI . DR. RAUF A. IIATU,M.SI

PANIT1A SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

KABUPATEN BOALEMOJl. Rasjid P. Musa Desa Hungayonaa Kec. Tilamuta Kab. Boalemo

PENGUMUMANPENGISIAN JABATAN PIM PINAN TINGGI PRATAM A

DILINGKUNGAN PEM ERINTAH KABUPATEN BOALEM O NOM OR : 800/03/PANSEL-JPTP/ VIII/2019

Dalam rangka Pengisian Jabatan Pimpinan Tmggi Pratama (JPTP) di Lingkungan Pemerintah Kab.Boalemo secara terbuka sebagai amanat Undang-Undang No.5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 tahun 2014,tentang tata cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi secara terbuka di Instansi Pemerintah dan Peraturan Pemerintah No. 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil, Panitia Seleksi Terbuka JPT Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Boalemo Tahun 2019 membenkan kesempatan kepada PNS pada Instansi Provinsi Gorontalo, Kabupaten/Kota se Provinsi Gorontalo, untuk mengikuti Seleksi Terbuka, dengan ketentuan sebagai berikut:

A. JABATAN PTMPTNAN TINGGI PRATAMA YANG AKAN DIISI MEL AIT II SELEKSI TERBUKA

No JABATAN KET

1. KEPALA BKD-DIKLAT

2 KEPALA DINAS PERKIMHUBTAN

B. PERSYARATAN ADMINISTRASI

1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil yang bekerja pada Instansi Pemerintah Kabupaten Boalemo, Instansi Provinsi Gorontalo, Kabupaten /Kota se Provinsi Gorontalo;

2. Usia maksimal 56 (lima puluh Enam) tahun atau tidak lebih dari 56 tahun pada saat pelantikan;

3. Sekurang-kurangnya memiliki pangkat Pembina IV/a;4. Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Boalemo, instansi

Pemerintah Provinsi Gorontalo, Kabupaten/Kota se-Provinsi Gorontalo, yang menduduki jabatan Struktural Eselon III/Administrator;

5. Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Boalemo, instansi Pemerintah provinsi Gorontalo, Kabupaten/Kota se-Provinsi Gorontalo, yang menduduki jabatan fungsional setara eselon III/jenjang Madya;

6. Setiap unsur penilaian Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) sekurang-kurangnya bemilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir (Tahun 2017-2018)

7. Memiliki surat Keterangan Telah Mengikuti Psikotes (assesmen)8. Mendapat persetujuan atau rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian;9. Memiliki kualifikasi Pendidikan minimal Sarjana (SI/DIV), diutamakan Magister

(S2);10. Memiliki sertifikat minimal Diklat Pirn III bagi yang memiliki dan diklat

fungsional Utama atau Madya bagi pejabat fungsional;11. Tidak pemah dijatuhi hukuman disipilin tingkat sedang dan/atau dalam proses

pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan;

12. Sehat jasmani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah;

13. Telah Menyerahkan SPT Tahunan dua Tahun terakhir (Tahun 2017-2018)14. Telah memasukkan LHKPN/LHKASN tahun 201815. Surat lamaran ditulis tangan/diketik oleh pelamar sendiri dan ditandatangani di atas

Meterai Rp.6000,- yang ditujukan kepada Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Boalemo;

/ cUwi 3

C. W AK TU, TATA CARA DAN SYA R A T FENDAFTARAN

1. Mengajukan surat lamaran yang ditujukan kepada Panitia Seleksi Pengisian Jabatan PimpinanTinggi Pratama di Iingkungan Pemerintah Kabupaten Boalemo;

2. surat lamaran Bersama lampiran dibuat rangkap 2 (Rangkap) dalam map plastik snelhecter warna merah, dimasukan didalam amplop besar warna coklat dan diserahkan langsung pada jam kerja ke Sekretariat Panitia Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Iingkungan Pemerintah Kabupaten Boalemo, dengan alamat : Badun Kepegawaian Daerah Pendidikan dan Pelatihan (BKD - Diktat) Kabupaten Boalemo Jl. Pay id P. Musa Desa Ilungayonaa Ke c. Tilamuta Kab. Boalemo dengan melampirkan :a. Daftar Riwayat Hidup (contoh : Daftar Riwayat Hidup terlampir);b. Salinan sah Petikan Keputusan Pengangkatan dalam Pangkat terakhir;c. Salinan sah Petikan Keputusan Pengangkatan dalam jabatan terakhir;d. Salinan sah Surat Keterangan telah mengikuti Psikotes (Assesmen) (bagi yang

belum mengkituti Assesmen),e. Salinan sah Sasaran Kinerja Pegawai (SKP), 2 (dua) tahun terakhir;f. Surat persetujuan atau rekomendasi dari pejabat Pembina kepegawaian;g. Fotocopy ijazah yang dipesyaratkan;h. Fotocopy sertifikat diklat PIM 111 dan P1M II bagi pejabat sturuktural ( bagi

Yang memiliki;i. Fotocopy sertifikat Diklat Fungsional Utama dan Madya bagi Pejabat

Fungsional;j. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);k. Fotocopy bukti penyerahan Sural Pemberitahuan Tahunan (SPT) untuk pajak

2018l. Bukti tanda terima/pengiriman FHKPN/l HKASN tahun 2018;m. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 5 (lima) lembar latar

belakangberwarna merah;n. Surat Keterangan Tidak Pemah dijatuhi Hukuman disiplin, yang di tanda tangani

oleh Kepala BKD-DIKLAT Kab.Boalemo atas meterai Rp.6000,-(1 Lembar)o. Surat keterangan berbadan sehat yang dikeluarkan oleh direktur rumah sakit

pemerintah;3. Seluruh pengumuman dan perkembangan tahapan seleksi disampaikan melalui

Sekretariat panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dengan alamat Badan Kepegawaian Daerah Pendidikan dan Pelatihan (BKD Diklat) Kabupaten Boalemo Jl. RasjidP. Musa Desa Hungayonaa Kec. Tilamuta Kab. Boalemo

D. JADWAL FELAKSANAAN SELEKSI TERBUKA

No Agenda Kegiatan W aktu Felaksanaan

1. Pengumuman/Pendaftaran 12 s.d 30 Agustus 20192. Pemeriksaan Kelengkapan

Persyaratan Administrasi2 s.d 3September 2019

3 Penetapan dan Pengumuman hasii seleksi administrasi

4 September 2019

4. Pelaksanaan assessment(bagi peserta yang belum memiliki nilai assessment)

6 September 2019

5. Seleksi kompotensi bidang (penulisan Makalah)

9 September 2019

6. Tes kompotensi bidang (paparan makalah dan wawancara)

10 September 2019

7. penetapan dan pengumuman hasii seleksi terbuka

12 September 2019

Catalan: Jadwal Kegialan sewaktu-waktu dapat berubah dan aknn diberitahukan kepada peserta oleh Sckretarat Panilia Seleksi Terbuka melalui alamat website http: bkddiklai.bnalemok/'h - id

’rPatatHOM 2 d a n i 3 ia la m a n

E. KETENTUAN LAIN-LA1N1. Selama proses seleksi, pclamar tidak dipungut biaya dan panitia tidak

menanggung biaya yang dikeiuarkan olt!i pelamar;2. Panitia seleksi tidak melayani surat m< avnrat dan koresnnndensi lainya baik

melalui surat ataupun media sosial3. Panitia seleksi tidak dibenarkan melakukan kontak langsung maupun tidak

langsung dengan pelamar selama proses seleksi;4. Berkas lamaran beserta lampiran yang sudah diterima Panitia Seleksi tidak

dapat diminta kembali oleh pelamar seleksi5. Keputusan Panitia Qo.lr.1.ue iu i\o i U n rr ' kirxnl riot-.

U U O l l U l i l i l U l VUU.11 mcngikat.

Ditctapkan di : BoaletnoPada Tanggal : Agustus 2019

w-% * * o r 1 » r C* ▼ 'tt' w-> >« r»*Tirr *i7 \ m n A sL L tiv s i i t i u n ivA j r i KABIJ PATEN BOALEMO

KETUA,

PROF. DR. RAUF A. H A TU ,M .SI

Tembusan;1. Bupati Boalemo (sebagai laporan)2. Wakil Bupati Boalemo (sebagai laporan)

'ytcu.sitwXH. 3 datU 3 halamOH

BUPATI BOALEMO

S U R A T K E TE R A N G A NNomor................................................

Saya yang bertan d atan g an di baw ah ini :

Nama :

J a b a ta n :

D engan ini m enerangkan bahw a :

Nama :

NIP :

Pangkat/G ol. Ruang:

J a b a ta n :

U nit Kerja :

D iberikan izin u n tu k m engikuti seleksi Ja b a ta n P im pinan P ra tam a ( isi dengan

ja b a ta n yang dilamar) di lingkungan Pem erintah K abupaten Boalemo. Demikian

su ra t K eterangan ini d ibuat u n tu k d igunakan seperlunya.

Tilam uta, A gustus 2 0 1 9

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

LAMPIRAN A

Kepada Yth.

K etua Panitia Seleksi T erbuka J a b a ta n Pim pinan Tinggi P ra tam a Pem erintah K abupaten Boalemo

di -T ilam uta

B erdasarkan pengum um an Seleksi T erbuka J a b a ta n P im pinan Tinggi P ra tam a dilingkungan Pem erintah K abupaten Boalemo T ahun 2019 saya yang b e rtan d atan g an di baw ah ini :

Nama :NIP :

Pangkat / Golongan Ruang :J a b a ta nU nit Keija :In s ta n si :

M engajukan diri u n tu k m engikuti Seleksi T erbuka J a b a ta n P im pinan Tinggi P ratam a dilingkungan Pem erintah K abupaten Boalemo u n tu kJ a b a ta n ...................................... saya akan m engikuti se lu ru h ta h a p a n tesdan ke ten tu an }?ang telah d iten tukan oleh Panitia Seleksi.B ersam a perm ohonan ini, sa.y& lam pirkan dokum en p e rsyara tan yang telah d iten tu k an oleh Panitia Seleksi.Dem ikian saya sam paikan , a ta s perha tian B apak saya ucapkan terim a- kasih.

H orm at Saya,

NamanNip.

LAMPIRAN F!

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI TERBUKA JPT PRAT AM A

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO TAHUN 2 0 1 9

A. IDENTITAS PEGAWAI1. NAM A2. NIP3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR4. JENIS KELAMIN5. AGAMA6. PANGKAT TERAKHIR7. JABATAN TERAKHIR8. UNIT KERJA9. INSTANSI

B. RIWAYAT KEPANGAKATAN

NO

Pan gkat / Golongan Ruang TMT

SURAT KEPUTUSAN PEJABATYANG

MENETAPKANNomor Tanggal

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Dst

C. RIWAYAT JABATAN

NO

Pan gkat / Golongan Ruang TMT

SURAT KEPUTUSAN PEJABATYANG

MENETAPKANNomor Tanggal

1

2

3

4

5

6

Dst

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Penclidkan Um um

TN0.

JENJANG DAN JURUSAN

PENDIDIKAN

NAMASEKOLAH/AKADEM1/ PERGURUAN TINGGI

NAMAKEPSEK/DIREKTUR/DFKAN/KETUA/

REKTOR

STTB/IJASAH

NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4. S-I

5 S-2

Dst

2. Pendidikan dan Pelatihan K epem iinpinan

NO NAMADIKLAT

TEMPAT DAN PENYELENGGRAAN

DIKLAT ANGKATAN/TAHUN

LAMAPENDIDIKAN

STTPL

NOMOR TANGGAL

1

2

dst

3. Pendidikan D an Pelatihan Fungsional/T eknis

NO NAMADIKLAT

TEMPAT DAN PENYELENGGRAAN

DIKLAT ANGKATAN/TAHUN

LAMAPENDIDIKAN

STTPL

NOMOR TANGGAL

1

2

dst

E. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)

NO TAHUN PEJABAT PENILAI AiASAN PEJABAT PENILAI

NILAI

1

2

F. PENGALAMAN ORGANISASI SOSIAL KEMASYARAKATAN

NO TAHUN NAMA ORGANISASI STATUS KEAN GGOTAAN

KET

1

2

Dst

G. PRESTASINO PRESTASI YANG

PERNAH DICAPAITINGKAT PEMBERI

PENGHARGAANTAHUN

PEROLEHAN12

Dst

• Tuliskan prestasi yang detail.• T ingkat: organisasi kerja,nasional, internasio ial.

Tilamuta Agustus 2019

Yang Membunt,

NamaNip