BUKU PETUNJUK TEKNIS PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT …fk.trisakti.ac.id › uploads ›...

35
i Disusun Oleh : Unit Pengabdian Kepada Masyarakat (PKM) FK Usakti 2017 Jalan Kyai Tapa (KAMPUS B), Grogol, Jakarta barat, 11440 Tlp : 5655786 – 5672731, Fax : 5660706 BUKU PETUNJUK TEKNIS PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (PKM) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Transcript of BUKU PETUNJUK TEKNIS PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT …fk.trisakti.ac.id › uploads ›...

i

Disusun Oleh : Unit Pengabdian Kepada Masyarakat (PKM) FK Usakti

2017

Jalan Kyai Tapa (KAMPUS B), Grogol, Jakarta barat, 11440

Tlp : 5655786 – 5672731, Fax : 5660706

BUKU PETUNJUK TEKNIS

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (PKM)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

ii

KATA PENGANTAR

Kegiatan pengabdian kepada masyarakat merupakan salah satu darma atas pelaksanaan

Tridarma perguruan tinggi yang wajib dilaksanakan oleh semua dosen. Undang-undang

Republik Indonesia nomor 14 tahun 2005 tentang guru dan dosen mengamanatkan bahwa

dosen adalah pendidik profesional dan ilmuwan dengan tugas utama mentrasformasikan,

mengembangkan, dan menyebarluaskan ilmu pengetahuan, teknologi dan seni melalui

pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat. Kegiatan pengabdian kepada

masyarakat yang dilakukan dosen diharapkan dapat menghasilkan luaran yang digunakan

untuk meningkatkan taraf kesejahteraan masyarakat.

Pelaksanaan pengabdian ini membutuhkan koordinasi dengan mengacu pada berbagai

ketentuan terkait sesuai dengan pedoman pokok pengelolaan pengabdian kepada masyarakat

yang diterbitkan oleh Lembaga Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas Trisakti,

Panduan Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Kemenristekdikti dan Standar

Nasional Pengabdian Kepada Masyarakat Kemenristekdikti. Sesuai dengan berbagai

perkembangan regulasi terkait dengan pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat di

Indonesia, yang terjadi di dalam dan di luar Fakultas Kedokteran, maka dirasakan perlu untuk

dilakukan penyusunan Panduan Teknis Proses Pengabdian Kepada Masyarakat sebagai

pedoman pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat di lingkup Fakultas Kedokteran

Universitas Trisakti.

Buku Panduan Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat ini memuat semua ketentuan

umum yang harus dipenuhi dalam kegiatan pengabdian kepada masyarakat, meliputi tata cara

penyusunan proposal, laporan, dan pemantauan pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat.

Buku Panduan Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat dapat menjadi pedoman bagi

dosen dalam kegiatan pengabdian kepada masyarakat di lingkup Fakultas Kedokteran

Universitas Trisakti.

Buku Panduan Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat ini diharapkan dapat menjadi

panduan tentang mekanisme dan prosedur pengelolaan kegiatan pengabdian kepada

masyarakat dan sekaligus berfungsi sebagai acuan dalam melakukan pemantauan,

pengendalian mutu, evaluasi, dan pengembangan kegiatan pengabdian kepada masyarakat di

Fakultas Kedokteran Trisakti. Kiranya buku petunjuk teknis ini bermanfaaat untuk

memberikan pemahaman yang sama tentang tata laksana penyelenggaraan kegiatan

pengabdian kepada masyarakat di Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti.

Jakarta, Juli 2017

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Trisakti

dr. Suriptiastuti, DAP&E, MS

iii

iv

v

vi

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ii

KEPUTUSAN DEKAN BUKU JUKNIS PKM iii

SURAT TUGAS TIM PENYUSUN JUKNIS PKM v

DAFTAR ISI vi

VISI DAN MISI FAKULTAS vii

PETA JALAN PENGABDIAN MASYARAKAT viii

Bab I. Pendahuluan 1

Bab II. Pelaksanaan PKM 2

A. Tim Pelaksana PKM 2

B. Tahapan Kegiatan 3

C. Daerah Binaan 5

D. Luaran Kegiatan PKM 5

Bab III. Pembiayaan PKM 6

Bab IV. Tata Cara Penulisan Usulan dan Laporan 7

Bab V. Hibah Dikti PKM 21

Lampiran 1 Bagan Tatalaksana Pengelolaan Program PKM 22

Lampiran 2 Bagan Tahapan Proses Pembuatan Proposal – Pencairan Dana 23

Lampiran 3 SOP Monitoring Evaluasi PKM 24

DAFTAR PUSTAKA 27

vii

VISI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Menjadi Fakultas Kedokteran yang andal, berstandar internasional, berbasis teknologi

informasi, terbaik di Indonesia pada tahun 2025 dan menghasilkan lulusan yang

profesional dan berkarakter Trikrama Trisakti

MISI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

1. Menyelenggarakan pendidikan kedokteran yang andal dengan pendekatan student-

centered learning, berstandar internasional, berbasis teknologi informasi, untuk

menghasilkan lulusan yang profesional dan berkarakter Trikrama Trisakti.

2. Melaksanakan penelitian yang andal, berstandar internasional, berbasis teknologi

informasi untuk mengembangkan ilmu pengetahuan, teknologi, dan inovasi.

3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat yang berkarakter Trikrama Trisakti,

melalui penerapan ilmu kedokteran untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

4. Menyelenggarakan tata kelola fakultas berbasis Sistem Penjaminan Mutu Internal untuk

menjadi Fakultas Kedokteran terbaik di Indonesia pada tahun 2025.

5. Menjalin kerjasama dengan stakeholders di dalam maupun di luar negeri untuk

meningkatkan kualitas Tri Dharma Perguruan Tinggi di Fakultas Kedokteran Universitas

Trisakti

viii

1

BAB I. PENDAHULUAN

Pengabdian Kepada Masyarakat (PKM) merupakan salah satu dari Tridarma

Perguruan Tinggi. Tujuan pelaksanaan program PKM adalah untuk meningkatkan kecerdasan

dan keterampilan masyarakat, membina keswadayaan dan kemandirian masyarakat,

meningkatkan kesadaran tata hidup bermasyarakat, berbangsa dan bernegara serta

memelihara keselarasan dan kelestarian lingkungan hidup.

Kegiatan PKM ditingkat universitas dikelola oleh Lembaga Pengabdian Masyarakat

(Lemdimas). Pada tingkat fakultas kegiatan PKM dikelola oleh Unit PKM dibawah tanggung

jawabLemdimas.

Ruang lingkup kegiatan PKM dapat berupa kegiatan Monodisiplin (penerapan satu

disiplin keilmuan), kegiatan Interdisiplin (penerapan lebih dari satu disiplin keilmuan oleh

beberapa jurusan dalam satu fakultas) dan kegiatan Multidisiplin (penerapan lebih dari satu

disiplin keilmuan oleh beberapa fakultas – minimal 4 fakultas berbeda) yang ada di lingkup

Universitas Trisakti. Selain dalam lingkup Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat

Universitas Trisakti, pelaksanaan program PKM dapat dilakukan melalui program kerjasama

dengan lembaga/institusi pemerintah maupun swasta dalam dan luar negeri.

Program PKM dimulai dengan mengidentifikasi masalah yang terjadi dalam suatu

daerah ataupun daerah lain yang membutuhkan kemudian dibuat usulan/proposal PKM

kepada Lembaga Pengabdian Kepada Masyarakat (Lemdimas). Lemdimas Universitas

Trisakti telah membuat kerjasama dengan Pemerintah sehingga mempunyai daerah-daerah

binaan yang tersebar di daerah Jakarta Barat dan Pandeglang. Bentuk Program PKM di

fakultas kedokteran dapat berupa pendidikan dan pelayanan pada masyarakat dengan jenis

kegiatan antara lain : Penyuluhan, Pelatihan Kesehatan, Konsultasi, Pemeriksaan Kesehatan

dan Pengobatan. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh mahasiswa

yang melibatkan dosen juga dapat diajukan sebagai kegiatan PKM oleh dosen yang terlibat.

2

BAB II. PELAKSANAAN PKM

A. TIM PELAKSANA PKM

1. Personalia PKM

1) Ketua pelaksana PKM adalah dosen tetap di Fakultas Kedokteran Universitas

Trisakti yang sudah mengikuti Penataran Metodologi Pengabdian kepada

Masyarakat yang dilaksanakan oleh Lemdimas.

2) Anggota PKM bisa terdiri dari :

- Dosen tetap di Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti yang sudah mengikuti

Penataran Metodologi Pengabdian kepada Masyarakat yang dilaksanakan oleh

Lemdimas DAN/ATAU

- Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti yang dilibatkan dalam

kegiatan PKM sesuai dengan kompetensinya

2. Kriteria Personalia PKM

Dalam menentukan personalia PKM perlu diperhatikan hal-hal berikut :

1. Berdasarkan suatu pemikiran bahwa kegiatan PKM merupakan kegiatan yang dilakukan

untuk melayani sesama sebagai bentuk tanggung jawab para dosen terhadap tri dharma

perguruan tinggi

2. PKM dilaksanakan oleh suatu tim kerja yang terdiri dari ketua pelaksana dan

anggotayang diharapkan dapat bekerja sama sehingga kegiatan PKM dapat terlaksana

dengan baik dan bertanggung jawab

3. Ketua pelaksana merupakan orang yang bertanggung jawab atas pelaksanaan suatu

kegiatan PKM baik yang mencakup substantif maupun administratif

4. Anggota PKM merupakan orang-orang yang melaksanakan substansi PKM secara

bertanggung jawab bersama dengan ketua pelaksana

3. Persyaratan Administrasi Tim Pelaksana PKM

a. Tim pelaksana terdiri atas ketua pelaksana/pengusul program dan anggota maksimum 4

orang

b. Tim pelaksana telah mengikuti Penataran Metodologi Pengabdian kepada Masyarakat

yang dilaksanakan oleh Lemdimas

3

c. Ketua pelaksana/pengusul program sudah pernah menjadi anggota pelaksana sebelumnya

d. Dalam 1 periode (tahun ajaran), dosen hanya boleh mengajukan 1 usulan program PKM

sebagai ketua pelaksana dan boleh lebih dari 1 usulan progam PKM sebagai anggota

e. Pelaksanaan PKM (termasuk penggunaan dana) harus terdokumentasi dalam bentuk foto

kegiatan dan melampirkan kwitansi sebagai bukti pengeluaran dana pada laporan

program PKM

B. TAHAPAN KEGIATAN PKM

Proses kegiatan PKM mencakup tahapan perencanaan, pelaksanaan & pelaporan, evaluasi

dan tindak lanjut hasil.

Tahap Perencanaan

a) Penyebaran formulir pengajuan usulan program PKM dari Dimaslum kepada tiap-tiap

bagian (dilakukan pada bulan Januari tiap tahun)

b) Penyampaian awal usulan program PKM dari para dosen FK Universitas Trisakti

kepada Dimaslum

c) Perbaikan usulan awal program PKM dan penentuan usulan PKM yang diterima

d) Rapat koordinasi tim perencanaan terpadu PKM bersama Lemdimas

e) Penyampaian program PKM yang telah disetujui tim perencanaan terpadu bersama

dengan Lemdimas kepada pengusul program PKM di Fakultas

f) Pengajuan proposalprogram PKM sesuai format yang terlampir dalam buku petunjuk

teknis PKM

- Proposal PKM diserahkan kepada unit PKM Fakultas/Dimaslum dalam bentuk 2

hard copy

- Proposal diserahkan minimal 1 bulan sebelum waktu pelaksanaan program

g) Perbaikan proposal PKM bila diperlukan

h) Pengajuan dana program PKM

i) Dana PKM cair dalam waktu kurang lebih satu bulan setelah proposal diajukan

Tahap Pelaksanaan & Pelaporan

a) Koordinasi pemegang program dengan pihak terkait tempat pelaksanaan PKM

b) Pelaksanaan PKM sesuai dengan usulan yang telah disetujui

4

c) Pembuatan laporan hasil kegiatan PKM sesuai format yang terlampir dalam buku

petunjuk teknis PKM

- Laporan PKM diserahkan kepada unit PKM Fakultas/Dimaslum dalam bentuk 3

hard copy disertai dengan soft copy dalam bentuk CD

- Laporan diserahkan secepatnya maksimal 1 bulan setelah program terlaksana

d) Laporan keuangan PKM berupa rekapan pengeluaran disertai kwitansi asli sebagai

bukti pengeluaran dana. Laporan keuangan diserahkan ke bagian keuangan FK.

Tahap Evaluasi

Pada tahap ini dilakukan evaluasi internal program PKM yang telah dilaksanakan selama 1

periode (1 tahun ajaran). Tahap evaluasi internal program PKM dilakukan oleh unit PKM.

Unit PKM menilai hasil pelaksanaan program sehingga dapat diketahui apakah proses dan

hasil pelaksanaan program sesuai dengan tujuan yang telah direncanakan. Lingkup evaluasi

kegiatan/program meliputi beberapa aspek yaitu : teknis, substansi termasuk faktor

pendukung, kendala serta hasil yang dicapai dan kelengkapan berkas. Hasil evaluasi internal

disampaikan ke Lemdimas untuk dirapatkan bersama tim evaluasi terpadu yang

beranggotakan para dosen yang mewakili fakultas-fakultas/program studi dan Lemdimas

berdasarkan penugasan oleh Dekan Fakultas/Direktur Lembaga. Evaluasi program PKM

disusun berdasarkan masukan/evaluasi dari tiap-tiap pemegang program di masing-masing

fakultas yang sudah melaksanakan programnya untuk kemudian dirangkum oleh anggota tim

terpadu di fakultas tersebut. Hasilnya diserahkan kepada Lemdimas untuk dievaluasi

Tahap Tindak Lanjut

Pelaksanaan kegiatan PKM harus terintegrasi dengan kegiatan dua dharma lainnya, yaitu

penelitian dan pendidikan/pengajaran. Hasil PKM dapat ditindaklanjuti secara berkelanjutan,

yaitu sebagai pengembangan bentuk kegiatan PKM lanjutan yang bersifat mono disiplin atau

multi disiplin, sebagai kajian yang bersifat ilmiah pada kegiatan penulisan karya tulis ilmiah

dan penelitian, serta sebagai laboratorium lapangan pada kegiatan pendidikan pengajaran.

PKM yang dinilai baik dapat direkomendasikan untuk diikutsertakan dalam lomba PKM

Trisakti dan memperoleh penghargaan dari Universitas Trisakti pada Dies Natalis Usakti.

5

C. DAERAH BINAAN PKM

Yang termasuk dalam daerah binaan Universitas Trisakti adalah :

NO KECAMATAN KELURAHAN

1 Tambora Kalianyar, Duri Utara, Duri Selatan, Tanah Sereal, Krendang,

Jembatan Besi, Angke, Jembatan Lima, Tambora, Pekojan

2 Grogol Petamburan Tomang, Grogol, Tanjung Duren Utara, Tanjung Duren

Selatan, Jelambar, Jelambar Baru, Wijaya Kusuma

3 Cengkareng Kapuk, Duri Kosambi, Cengkareng Barat, Cengkareng Timur,

Kedaung Kali Angke, Rawa Buaya

4 Kalideres Kamal, Tegal Alur, Semanan, Kalideres

5 Palmerah Kota Bambu Utara, Kota Bambu Selatan, Slipi, Jati Pulo,

Palmerah, Kemanggisan

6 Kebon Jeruk Duri Kepa, Kedoya Selatan, Kedoya Utara, Kebon Jeruk,

Kelapa Dua

7 Kembangan Kembangan Selatan, Kembangan Utara, Meruya Utara,

Srengseng, Joglo, Meruya Selatan

8 Kabupaten Pandeglang

D. LUARAN KEGIATAN PKM

A. Publikasi Jurnal

B. Publikasi di Media Massa

C. Pemakalah di Forum Ilmiah

D. Hak Kekayaan Intelektual (misal: poster, e-poster, materi penyuluhan/pelatihan)

E. Luaran Iptek lainnnya

F. Buku ISBN

6

BAB III. PEMBIAYAAN

Besarnya biaya kegiatan PKM yang ditentukan oleh Lembaga Pengabdian Masyarakat

(Lemdimas) Universitas Trisakti disesuaikan dengan bentuk kegiatan dan lokasi kegiatan.

Bentuk kegiatan PKM berupa penyuluhan, pelatihan, konsultasi, pemeriksaan kesehatan dan

pengobatan. Dana yang diberikan adalah berkisar Rp 3.000.000 untuk penyuluhan, Rp

3.500.000 untuk pelatihan, dan Rp 5.000.000 untuk pengobatan. Khusus pelayanan kesehatan

di Kabupaten Pandeglang diberikan dana sebesar Rp 8.000.000. Besarnya dana yang

diberikan masih dapat disesuaikan dengan realisasi pelaksanaan kegiatan PKM.

Selain dana dari Universitas, kegiatan penyuluhan, pelatihan, konsultasi dan pelayanan

kesehatan yang didanai oleh instansi di luar Universitas dapat dilaporkan sebagai kegiatan

PKM dengan mengajukan : surat keterangan atau surat permintaan dari instansi bersangkutan

yang menyatakan keterlibatan dosen bersangkutan dalam kegiatan dan laporan kegiatan

(mengikuti format ketentuan yang berlaku disertai dengan dokumentasi foto dan daftar hadir

peserta kegiatan), yang selanjutnya akan diajukan ke Dekan untuk dibuatkan surat tugas dan

diajukan ke lemdimas untuk mendapatkan sertifikat pengabdian kepada masyarakat.

Pendanaan kegiatan PKM dari luar Universitas bisa berasal dari lembaga/institusi pemerintah

maupun swasta dalam dan luar negeri, antara lain : Direktorat Riset dan Pengabdian kepada

Masyarakat, Direktorat Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan, Kementerian Riset,

Teknologi dan Pendidikan Tinggi melalui Hibah PKM-DRPM, kementerian lainnya di luar

kemenristekdikti atau oleh dosen secara mandiri.

Komponen Anggaran dapat berupa :

a. Honorarium

b. Bahan habis pakai meliputi obat-obatan, pembuatan poster, ATK, dll

c. Sewa peralatan

d. Transport lokal

e. Dokumentasi

f. Laporan hasil

7

BAB IV. TATA CARA PENULISAN USULAN DAN LAPORAN PKM

Petunjuk umum penulisan:

A. Kertas yang digunakan adalah kertas HVS 70 gram ukuran A4 dan pengetikan pada

halaman tidak bolak balik

B. Sampul luar berupa soft cover kertas HVS putih dilapisi plastik bening, sampul belakang

menggunakan kertas manila/bufalo warna hijau tua

C. Pengetikan menggunakan tipe huruf Times New Roman, ukuran 12, spasi 1.5

D. Proposal dan laporan hasil dibuat rangkap dua. Untuk laporan PKM harap menyertakan 1

soft copy dalam bentuk CD

E. Untuk laporan keuangan : menyertakan bukti berupa kuitansi asli yang ditempel pada

kertas HVS untuk diserahkan kepada bagian keuangan FK Usaktisecara terpisah (tidak

dijilid dalam pelaporan hasil)

1. PROPOSAL PKM

Contoh:

USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

JUDUL

SEBAGAI BAGIAN PROGRAM MULTI/MONO DISIPLIN

(Jika program multi sebutkan multi berapa)

Oleh:

Nama Ketua Pelaksana, Anggota (lengkap dengan NIDN)

Nama Tendik

Mahasiswa (NAMA dan NIM, jika ada)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

TAHUN

8

USULAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

TAHUN AJARAN

A. JUDUL KEGIATAN:

(huruf kapital)

B. BENTUK KEGIATAN:

(Pendidikan dan/atau Pelayanan)

C. JENIS KEGIATAN:

Penyuluhan/

Pelatihan/

Konsultasi/

Pemeriksaan/

Pengobatan

D. LOKASI KEGIATAN:

(sebutkan tempat pelaksanaan beserta kelurahan dan kecamatannya)

E. SASARAN KEGIATAN:

(sebutkan secara spesifik yang menjadi sasaran kegiatan misal

anak/lansia/masyarakat umum)

9

I. LATAR BELAKANG

Berisi tentang alasan mengapa memilih khayalak sasaran dan mengapa kegiatan

perlu dilakukan di lokasi tersebut. Gambarkan secara kuantitatif profil dan kondisi

khalayak sasaran, kondisi dan potensi wilayah dari segi kesehatan, sosial,

ekonomi, budaya maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan

dilakukan.

II. PERUMUSAN MASALAH

Memaparkan masalah yang ada pada khayalak sasaran secara spesifik dan konkret

serta memaparkan solusi permasalahan yang diberikan melalui program PKM.

III. TUJUAN KEGIATAN

Memaparkan tujuan yang akan dicapai secara spesifik yang merupakan kondisi

yang diharapkan akan terwujud setelah kegiatan PKM selesai. Rumusan tujuan

hendaknya jelas dan dapat diukur baik secara kualitatif maupun kuantitatif.

a. Untuk masyarakat

b. Untuk pelaksana

c. Untuk institusi

IV. RENCANA KERJA

Berisi rincian kegiatan mulai dari peninjauan lokasi,rapat persiapan kegiatan,

pelaksanaan kegiatansampai pertemuan akhir sebagai evaluasi kegiatan. Pada

pelaksanaan kegiatan, jelaskan pula metode yang akan digunakan (misal:

ceramah/penyuluhan, pelatihan, menggunakan media apa, dll).

V. RENCANA PELAKSANAAN

Menggambarkan tahap-tahap kegiatan dan jadwal secara spesifik dan jelas, boleh

dalam suatu bar-chart.

10

VI. RENCANA ANGGARAN:

1. Jenis Pembiayaan

1.1 Biaya Bahan Habis

VI. RENCANA BIAYA

1. Sumber Biaya

a. Apakah biaya total kegiatan PKM sepenuhnya dimintakan melalui usulan ini?

b. Jika seluruhnya/sebagian usulan kegiatan PKM ini telah dibiayai oleh

instansi/badan lain, sebutkan nama instansi/badan tersebut untuk mendapatkan

dukungan biaya yang diperoleh:

No Nama

Instansi / Badan

Alamat

Instansi / Badan

Jumlah biaya

Yang disediakan

T o t a l Rp.

2. Jenis Pembiayaan

2.1. Biaya Bahan Habis

No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Jumlah

1

Obat- Obatan

S u b T o t a l Rp.

2.2. Peralatan

No Nama Spesifikasi Jumlah

Satuan Harga

Jumlah

Harga

S u b T o t a l Rp.

2.3. Perjalanan

Jumlah

Orang Dari Tujuan

Jumlah

Hari/Orang

Biaya

Hari/Orang Jumlah Biaya

Trisakti

S u b T o t a l Rp.

11

2.4. Transport Lokal

Jumlah Orang Jumlah Hari Uang Transport

Hari/Orang Jumlah Uang Transport

S u b T o t a l Rp.

2.5. Biaya Lain-lain

No JenisPengeluaran Uraian JumlahUang

1

2

3

KonsumsiAnggota Tim

Honor tim

Pembuatan Proposal

&laporan

S u b T o t a l Rp.

3. Rekapitulasi Biaya

No U r a i a n Jumlah Biaya

1

2

3

4

5

Biaya Bahan Habis

Peralatan

Perjalanan

Transport Lokal

Biaya Lain-lain

T o t a l Rp.

4. Sumbangan Biaya dari Instansi/Bahan Lain

VII. FASILITAS YANG TELAH TERSEDIA

No. Nama Fasilitas Keterangan

1

2

3

4

5

Timbangan berat badan

Alat ukur tinggi

Tensimeter

Stetoskop

(lain-lain, sebutkan :…….)

12

2. Tata Cara Pelaporan

VIII. TIM PELAKSANA

A. Tenaga Edukatif

Pelindung : Dekan FK

Pembina : Wadek I

Pelaksana (nama dan NIDN)

1. Ketua :

2. Sekretaris :

3. Anggota-anggota :

B. Tenaga Teknisi/Administrasi

1.

2.

3.

C. Asisten Mahasiswa (tuliskan nama dan NIM)

1.

2.

3.

D. Bantuan/Kerjasama

1.

2

3.

13

IX. PENGESAHAN

Ketua Pelaksana :....................................

Jakarta, ...................................................

( _________________________________ )

Dekan Fakultas ......................................

Jakarta, ...................................................

( _________________________________ )

Direktur Lembaga PKM

Jakarta, ..................................................

( Dr.Ir. Ady R Thahir, M.A)

14

X. LAMPIRAN SURAT PERMINTAAN MITRA

Contoh Surat Permintaan Mitra:

15

2. Hasil Kegiatan PKM

LAPORAN PKM

JUDUL

SEBAGAI BAGIAN PROGRAM MULTI/MONO

(Jika program multi sebutkan multi berapa)

Oleh:

Nama Ketua Pelaksana & Anggota (lengkap dengan NIDN)

Nama Tendik

Mahasiswa (NAMA dan NIM, jika ada)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

TAHUN

16

DAFTAR ISI

RINGKASAN KEGIATAN (ABSTRAK)

KATA PENGANTAR

I. LATAR BELAKANG

Menjelaskan tentang hasil analisis situasi (berisi tentang alasan mengapa memilih

khayalak sasaran dan mengapa kegiatan perlu dilakukan di lokasi tersebut.

Gambarkan secara kuantitatif profil dan kondisi khalayak sasaran, kondisi dan potensi

wilayah dari segi kesehatan, sosial, ekonomi, budaya maupun lingkungan yang

relevan dengan kegiatan yang akan dilakukan.

II. MASALAH

Memaparkan masalah yang ada pada khayalak sasaran secara spesifik dan konkret,

memaparkan solusi permasalahan yang diberikan melalui program PKM dan

menjelaskan berbagai kendala yang masih terdapat dalam kegiatan.

III. TUJUAN KEGIATAN:

Memaparkan tujuan yang akan dicapai secara spesifik yang merupakan kondisi yang

diharapkan akan terwujud setelah kegiatan PKM selesai. Rumusan tujuan hendaknya

jelas dan dapat diukur baik secara kualitatif maupun kuantitatif.

a. Untuk masyarakat

b. Untuk pelaksana

c. Untuk institusi

IV. MANFAAT KEGIATAN

V. MODEL/PENDEKATAN PEMECAHAN MASALAH

VI. KHALAYAK SASARAN

VII. PELAKSANAAN

Memaparkan tahapan kegiatan sampai dengan pelaksanaan (termasuk rapat persiapan,

survei lapangan, rapat post survei, waktu dan lokasi pelaksanaan)

VIII. ISI KEGIATAN

Menjelaskan hasil apa saja yang telah diperoleh (jumlah khalayak sasaran yang hadir,

gambaran deskriptif peserta kegiatan (misal usia, jenis kelamin, penyakit yang

ditemukan, dll)

17

IX. ANALISIS KEGIATAN (Faktor pendukung dan penghambat)

X. LUARAN

XI. KESIMPULAN DAN SARAN

XII. TIM PELAKSANA

a. Tenaga Dosen :

Ketua :

Anggota :

b. Tenaga Administrasi

c. Mahasiswa

XIII. DOKUMEN PENDUKUNG

A. Lembar pengesahan lembaga PKM (contoh pengesahan dapat dilihat pada

halaman berikut)

B. Surat permintaan mitra

C. Surat keterangan mitra/Berita acara

D. Surat tugas keikutsertaan mahasiswa

XIV. LAMPIRAN (Dapat berupa dokumentasi kegiatan, alat peraga yang digunakan

dalam kegiatan)

18

PENGESAHAN PELAKSANAAN PROGRAM

Bersama ini dinyatakan bahwa Dosen tersebut dibawah ini telah melaksanakan program Pengabdian

Kepada Masyarakat (PKM) sebagai berikut:

Judul :

Lokasi :

Ketua Pelaksana :

NIDN :

Jabatan/Golongan :

Fakultas :

Tanggal Pelaksanaan :

Jakarta, ......................20.....

Pelaksana Program Dekan Fakultas Kedokteran

(________________) (_______________________)

Direktur Lembaga PKM

( Dr.Ir. Ady R Thahir, M.A )

19

CONTOH SURAT PERMINTAAN MITRA

20

CONTOH SURAT KETERANGAN MITRA/BERITA ACARA

BERITA ACARA

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

TAHUN AKADEMIK ………./………...

Telah dilaksanakan Program ………………………………………………….yang merupakan

Program Pengabduan Kepada Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti pada :

Hari/Tanggal : ……………………………………………

Waktu : ……………………………………………

Tempat : ……………………………………………

Dengan Tim sebagai berikut :

1. …………………………………….

2. …………………………………….

3. ……………………………………..

4. ……………………………………..

5. ……………………………………..

Demikian Berita Acara/Surat Keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal, tahun,

Mengetahui, Ketua Pelaksana PKM

Kepala Desa…………............... Fakultas Kedokteran Usakti

( ) ( )

21

BAB V. HIBAH DIKTI PKM

Misi program pengabdian kepada masyarakat adalah menciptakan peradaban dan nilai-nilai

kehidupan baru bagi masyarakat luas dan juga masyarakat kampus sehingga transfer ilmu

pengetahuan dan teknologi dapat terpenuhi. Untuk memenuhi misi tersebut Direktorat

Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (DP2M) KEMENRISTEK DIKTI

menyediakan program hibah PPM seperti yang tertera pada tabel dibawah ini.

Skema Pengabdian kepada

Masyarakat

Tim

Pelaksana

Waktu

(tahun)

Biaya (juta Rp)

DRPM* PT** Mitra**

A. KOMPETITIF NASIONAL

Program Kemitraan Masyarakat

(PKM)

Ketua dan

2 anggota 1 50

Program Kemitraan Masyarakat

Stimulus (PKMS)

Ketua dan

2 anggota 1 25

Program Kuliah Kerja Nyata -

Pembelajaran Pemberdayaan

Masyarakat (KKN-PPM)

Ketua dan

2 anggota 1 50

Program Pengembangan

Kewirausahaan (PPK)

Ketua dan

3 anggota 3 150 20

Program Pengembangan Produk

Unggulan Daerah (PPPUD)

Ketua dan

3 anggota 3 150

10

Program Pengembangan Produk

Intelektual Kampus (PPUPIK)

Ketua dan

3 anggota 3 200 30

Program Pengembangan Desa Mitra

(PPDM)

Ketua dan

3 anggota 3 150 10

Program Kemitraan Wilayah (PKW) Ketua dan

3 anggota 3 150

100

B.KATEGORI DESENTRALISASI

Program Pemberdayaan Masyarakat

Unggulan Perguruan Tinggi

(PPMUPT)

Ketua dan

3 anggota 3 150 10

C. KATEGORI PENUGASAN

Program Penerapan Iptek

kepadaMasyarakat (PPIM)

Ketua dan

3 anggota 1 150

Buku Panduan Pelaksanaan Penelitian dan Hibah Kepada Masyarakat dapat diunduh pada

link berikut:

http://simlitabmas.ristekdikti.go.id/unduh.aspx

http://simlitabmas.dikti.go.id/unduh_berkas/Buku%20Panduan%20Pelaksanaan%20Penelitia

n%20dan%20Pengabdian%20kepada%20Masyarakat%20Edisi%20XII.pdf

22

TATALAKSANA PENGELOLAAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA

MASYARAKAT UNIVERSITAS TRISAKTI

------------------------------------------------------------------------------------------------

FAKULTAS LEMDIMAS

TIM TERPADU

PIMPINAN

UNIVERSITAS

Pengajuan Usulan Kepada

Lemdimas

Pembentukan Tim

Perencanaan Terpadu oleh

Lemdimas

- Evaluasi/Koreksi Program

oleh Tim

- Perumusan Program

Multi dan Mono Disiplin

oleh Tim

Persetujuan Program

oleh Rektor-Purek

Pengajuan Dana tiap

Kegiatan Sesuai

Jadwal oleh Masing-

Masing Pengusul

Pencairan Dana Melalui

Lemdimas

Pelaksanaan

Program + Laporan

oleh Masing-Masing

Pengusul (Multi dan

Mono)

Koordinasi Lemdimas

- Pengendalian Pelaksanaan

Program

- Evaluasi dan Laporan

Perencanaan, Pelaksanaan

dan Pasca Pelaksanaan

Koordinasi dengan Tim

Evaluasi Terpadu

Rekomendasi

Usulan/Saran

Pimpinan Universitas

Masukan/Untuk dan Dari

LEMLIT

Masukan/Input

untuk Program

DIKJAR, PENELITIAN

& PKM Fakultas

Usulan

Program

Fakultas

Lampiran 1

23

TAHAPAN PROSES PEMBUATAN PROPOSAL SAMPAI PENCAIRAN DANA

Pengajuan Judul Usulan

PKM oleh Masing-Masing

Dosen (sesuai Kebijakan

PKM Fakultas) kepada

Unit PKM-DIMASLUM

Pengajuan Judul Usulan Kepada

LEMDIMAS oleh FAKULTAS (Unit-

PKM-DIMASLUM)

Peninjauan Usulan &

Perumusan Program Multi

& Mono Disiplin oleh

LEMDIMAS berkoordinasi

dengan Tim Terpadu

Persetujuan Program oleh

Rektor-Purek

Pengajuan Dana Tiap Kegiatan Sesuai

Jadwal oleh Masing-Masing Pengusul

Dengan Tahapan Proses :

- Pembuatan Surat permohonan

pencairan dana dari Dekan kepada

Rektor-Purek melalui LEMDIMAS

- Surat Pemberitahuan Pencairan Dana

dari LEMDIMAS ke Fakultas

Pelaksanaan Program +

Laporan PKM

Lampiran 2

Sosialisasi rumusan usulan

program yang disetujui

kepada pengusul

Dana PKM ditransfer

24

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

MONITORING DAN EVALUASI

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Tujuan

Pedoman ini dimaksudkan untuk mengatur pelaksanaan kegiatan pemantauan

monitoring dan evaluasi Pengabdian Kepada Masyarakat

2. Definisi

Monitoring adalah kegiatan pemantauan atau pengamatan yang berlangsung selama

kegiatan berjalan untuk memastikan dan mengendalikan keserasian pelaksanaan

program dengan perencanaan yang telah ditetapkan. Monitoring Pengabdian Kepada

Masyarakat adalah kegiatan pemantuan terhadap kegiatan Pengabdian Kepada

Masyarakat agar pelaksanaannya sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan.

Evaluasi adalah upaya menilai kualitas Pengabdian Kepada Masyarakat dan hasil-

hasilnya secara berkala dengan menggunakan pendekatan yang tepat. Evaluasi

Pengabdian Kepada Masyarakat berarti upaya menggali informasi terhadap proses

dan hasil Pengabdian Kepada Masyarakat untuk menilai kualitasnya dengan

menggunakan pendekatan yang tepat.

3. Ruang Lingkup

Lingkup panduan ini dimaksudkan sebagai rujukan bagi pengabdi dan tim pemantau

atau petugas monev dalam menjalankan tugas monitoring dan evaluasi Pengabdian

Kepada Masyarakat di Unit PKM.

4. Target Mutu

Kegiatan monitoring dan evaluasi Pengabdian Kepada Masyarakat dilakukan dengan

target:

a. Mengendalikan proses Pengabdian Kepada Masyarakat agar berlangsung secara

efektif dan mencapai hasil sesuai yang direncanakan.

b. Menggali informasi yang berkaitan dengan pelaksanaan Pengabdian Kepada

Masyarakat dan hasil-hasilnya serta memperoleh bahan informasi untuk

keberlanjutan Pengabdian Kepada Masyarakat berikutnya.

c. Menggali informasi untuk pengambilan keputusan dalam rangka pengambilan

kebijakan Pengabdian Kepada Masyarakat lebih lanjut.

5. Prosedur

1. Penyusun prosedur dan pemeriksa prosedur bertanggung jawab untuk memastikan:

a. Semua personel yang terlibat dalam prosedur ini mengerti dan memahami setiap

langkah dan ketentuan dalam prosedur ini.

b. semua personel yang terlibat dalam prosedur ini harus memiliki kompetensi yang

dipersyaratkan dalam pedoman wewenang dan tanggungjawab.

2. Pemeriksaan dan monitoring kegiatan dalam prosedur ini tercantum dalam Daftar

Pemeriksaan SOP

Lampiran 3

25

Ketentuan Umum

1. Kegiatan monev internal dilakukan minimal 1 (satu) kali dalam satu tahun akademik

menyesuaikan dengan jadwal Pengabdian Kepada Masyarakat.

2. Peserta monev internal adalah pengabdi yang telah melaksanakan Pengabdian Kepada

Masyarakat

3. Ka. Unit PKM bertanggung jawab atas penyelenggaraan monev internal Pengabdian

Kepada Masyarakat.

4. Penyelenggaraan monev internal dilaksanakan oleh sebuah panitia yang dibentuk oleh Ka.

Unit PKM.

5. Ka. Monev Pengabdian Kepada Masyarakat bertanggung jawab atas pelaksanaan

kegiatan monev internal.

Prosedur Monev Internal

1. Mekanisme Pelaksanaan Monev Internal terdiri dari tiga tahap yaitu : persiapan,

Pelaksanaan dan tindak lanjut. Tahap persiapan dilakukan melalui kegiatan : (a)

Penyusunan jadwal monev, (b) Penentuan Tim dan Personil monev, (c)

Penyampaian surat pemberitahuan kepada pengabdi, (d) Penyiapan instrumen monev

(instrumen terlampir), (e) Konfirmasi kesediaan waktu dan tempat pelaksanaan

monev, (f) Penyiapan administrasi lain yang dianggap perlu. Pelaksanaan Monev

dilakukan melalui kegiatan : (a) Pemantauan pelaksanaan Pengabdian Kepada

Masyarakat dengan menggunakan instrumen terlampir, (b) Penyusunan laporan hasil

monev. Tindak Lanjut monev internal dilakukan melalui kegiatan : (a) Penafsiran

hasil monev dan (b) Pemberian rekomendasi untuk tindak lanjut Pengabdian Kepada

Masyarakat.

2. Monitoring dan Evaluasi (Monev) dilakukan setelah pengabdi mengumpulkan

laporan kegiatan dan laporan keuangan ke Unit PKM dan Lembaga Pengabdian

Kepada Masyarakat. Ka. Monev melakukan persiapan yang dikoordinasikan Ka.

Unit PKM untuk pelaksanaan monev. Unit PKM membuat surat undangan untuk

pelaksanaan monev. Petugas Monev memberikan rekomendasi dari hasil progress

Pengabdian Kepada Masyarakat yang disampaikan ke Ka. Unit PKM untuk

disahkan.

3. Setiap pengabdi wajib melaporkan hasil pelaksanaan Pengabdian Kepada

Masyarakat

• Kompilasi luaran Pengabdian Kepada Masyarakat sesuai dengan Formulir

Evaluasi Atas Capaian Luaran Kegiatan pada akhir pelaksanaan Pengabdian

Kepada Masyarakat termasuk bukti luaran Pengabdian Kepada Masyarakat yang

dihasilkan.

4. Prinsip-Prinsip Monitoring dan Evaluasi

• Monitoring dan Evaluasi kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat dilaksanakan

berdasarkan pada kejelasan tujuan dan hasil monitoring dan Evaluasi

• Monitoring dan Evaluasi dilakukan secara obyektif dan inpersonal

• Monitoring dan Evaluasi dilakukan oleh pihak Unit PKM dan berkoordinasi

dengan Tim Monev

5. Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi dapat dipertangung jawabkan secara internal

dan eksternal

26

• Monitoring dan Evaluasi mencapai semua aspek, baik kelembagaan,

kemanusiaan, keuangan, akademik dan administrasi umum

• Monitoring dan Evaluasi dilakukan secara berkala dan berkelanjutan

Evaluasi Penyelenggaraan Monev Internal

1. Evaluasi penyelenggaran monev internal dilaksanakan sesuai dengan catatan

penanggung jawab pelaksanaan monev internal, berita acara pelaksanaan monev

internal, dan dinamika perkembangan situasi dan kondisi.

2. Ka. Unit PKM memimpin Rapat Evaluasi Penyelenggaraan monev internal pada tiap

akhir kegiatan.

3. Materi rapat evaluasi penyelenggaraan monev internal meliputi persiapan,

pelaksanaan dan hal-hal yang mendukung dan menghambat kelancaran pelaksanaan

monev internal.

4. Ka. Unit PKM menentukan tindakan perbaikan yang harus dilakukan pada periode

monev internal berikutnya.

5. Penanggung jawab tindakan perbaikan yang tertulis dalam notulen rapat wajib

memberikan laporan hasil tindak lanjutnya kepada ka. Unit PKM sesuai batas waktu

yang tertulis dalam notulen rapat.

6. Lembaga Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas Trisakti wajib memberikan

verifikasi atas perbaikan tindakan tersebut dan apabila diperlukan, Lembaga

Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas Trisakti wajib mengambil tindakan

pencegahan agar tidak terjadi lagi.

7. Hasil rapat evaluasi dilaporkan oleh Ka. Unit PKM kepada Wakil Dekan I

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman Pokok Pengelolaan Pengabdian Kepada Masyarakat. Lembaga Pengabdian

Kepada Masyarakat Universitas Trisakti, 2016.

2. Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Direktorat Jenderal Penguatan

Riset dan Pengembangan. Panduan pelaksanaan penelitian dan pengabdian kepada

masyakarat di perguruan tinggi. Jakarta : Direktorat Riset dan Pengabdian Kepada

Masyarakat Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi; 2017.

3. Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Direktorat Jenderal

Pembelajaran dan Mahasiswa. Standar Nasional Perguruan Tinggi (SN Dikti). Jakarta :

Direktorat Penjaminan Mutu Kementrian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi;

2015.