i

PEDOMAN SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL UNUGHA CILACAP

BUKU IV

FORMULIR

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA AL GHAZALI

(UNUGHA) CILACAP, 2017

Jl. Kemerdekaan Barat No. 17 Cilacap, Jawa Tengah

Kode Pos. 53274, Phone: (0282) 695407

ii

PEDOMAN SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL UNUGHA CILACAP

BUKU IV FORMULIR

Tim Penyusun:

1. Dr. Umi Zulfa, M.Pd.

2. Masruri, S.Ag., M.Si.

3. Muniriyanto, MM., M.Pd.

4. Misbah Khusurur, M.S.I.

5. Khulaimata Zalfa, M.Pd.

6. Yusuf Hasan Baharudin, M.Pd

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA AL GHAZALI

(UNUGHA) CILACAP, 2017

Jl. Kemerdekaan Barat No. 17 Cilacap, Jawa Tengah

Kode Pos. 53274, Phone: (0282) 695407

iii

iv

DAFTAR ISI

Halaman Judul …………………………………….…………………………………… i

Halaman Pengesahan …………………………………………………………………… iii

Daftar Isi ………………………………………………………….……………………. . iv

BAB I FORMULIR UNTUK STANDAR IDENTITAS………………………… 1

BAB II FORMULIR UNTUK STANDAR PENDIDIKAN………… ………...... 2

BAB III FORMULIR UNTUK STANDAR PENELITIAN….…………………. 6

BAB IV FORMULIR UNTUK STANDAR PENGABDIAN KEPADA

MASYARAKAT .……………………………………………………….. 7

BAB V FORMULIR UNTUK STANDAR TATA PAMONG………….……….. 8

BAB VI FORMULIR UNTUK STANDAR KEMAHASISWAAN……………… 9

BAB VII FORMULIR UNTUK STANDAR PEMBIAYAAN……………..……… 10

BAB VIII FORMULIR UNTUK STANDAR KERJASAMA ……………………… 11

BAB IX S FORMULIR UNTUK TANDAR SISTEM INFORMASI ……………. 12

1

BAB I

FORMULIR UNTUK STANDAR IDENTITAS

NO NAMA STANDAR NAMA FORMULIR

1 Standar Visi dan Misi Daftar Hadir Rapat Penyusunan Visi

Misi

Notulensi Rapat Penyusunan Visi Misi

Berita Acara Penyusunan Visi Misi

2 Standar Tujuan, Sasaran dan Strategi Pencapaian

Daftar Hadir Rapat Penyusunan

Tujuan, Sasaran dan Strategi

Pencapaian

Notulensi Rapat Penyusunan Tujuan,

Sasaran dan Strategi Pencapaian

Berita Acara Penyusunan Tujuan,

Sasaran dan Strategi Pencapaian

3 Standar Keghozalian Daftar Hadir Rapat Penyusunan

Standar Keghozalian

Notulensi Rapat Penyusunan Standar

Keghozalian

Berita Acara Penyusunan Standar

Keghozalian

2

BAB II

FORMULIR UNTUK STANDAR PENDIDIKAN

UNUGHA CILACAP

NO NAMA STANDAR NAMA FORMULIR

1 Standar Kompetensi Lulusan Setiap

Program Studi

Formulir penetapan standar

kompetensi lulusan program studi

2 Standar Kompetensi Lulusan Setiap

Mata Kuliah

Formulir Capaian Pembelajaran

program studi

3 standar Penyusunan Kurikulum Formulir elemen kompetensi lulusan

program studi

4 Standar Kerangka Dasar dan Struktur

Kurikulum

Formulir kajian kompetensi lulusan

program studi

5 Standar Muatan Kurikulum Program

Studi

Formulir blok persemester program

studi

6 Standar Beban Belajar Mahasiswa Formulir labeling mata kuliah dan

SKS

7 Standar Beban SKS Efektif Program

Studi

Formulir blok persemester program

studi

8 Standar Evaluasi Kurikulum Formulir evaluasi kompetensi lulusan

9 Standar Kalender Akademik Formulir agenda kegiatan akademik

10 Standar Isi Pembelajaran

Kartu Rencana Studi (KRS)

Daftar Mata Kuliah

Daftar Bahan Kajian

Daftar Dosen Wali dan Mahasiswa

Perwalian

11 Standar Karakteristik Proses

Pembelajaran

Rencana Pembelajaran Semester

(RPS)-Rencana Pembelajaran Mingguan (RPM)

12 Standar Perencanaan Proses Pembelajaran

Rencana Pembelajaran Semester

(RPS)-Rencana Pembelajaran

Mingguan (RPM)

3

13 Standar Pelaksanaan Proses

Pembelajaran

jurnal perkuliahan

Kontrak Perkuliahan

Kartu Asistensi Tugas

Kartu Asistensi Skripsi/Tugas Akhir

Kartu Asistensi Praktik Kerja

14 Standar Pengawasan Proses Pembelajaran

Kontrak Perkuliahan

15 Standar Penilaian Proses

Pembelajaran

kartu hasil studi (KHS)

Presensi dan Penilaian UTS

Presensi dan Penilaian UAS

Berita Acara UTS

Berita Acara UAS

Berita Acara Seminar Proposal

Berita Acara Ujian

Skripsi/TugasAkhir

Berita Acara Seminar PraktikKerja

16 Standar Kualifikasi Akademik Dosen formulir data diri dosen

17 Standar Kompetensi Dosen ijazah dan transkrip nilai dosen

sertifikat pendidik dosen

18 Standar Beban Kerja Dosen

Surat Keputusan Rektor tentang

Penetapan Dosen Pengampu Mata kuliah

19 Standar Rasio Dosen Mahasiswa

Daftar mahasiswa program studi

Daftar Dosen tetap

Daftar dosen tidak tetap

20 Standar Rekruitmen Dosen formulir pengajuan kebutuhan dosen

21 Standar Pengembangan Dosen

formulir pengajuan Rekomendasi Studi Lanjut

formulir pengajuan pelatihan/seminar/workshop

4

22 Standar Penilaian Kinerja Dosen

Formulir DP3 Dosen

Formulir Laporan Kinerja Dosen

Formulir Pengajuan Cuti Pegawai

23 Standar Kualifikasi Akademik Tenaga Kependidikan

formulir data diri tenaga kependidikan

24 Standar Kompetensi Tenaga

Kependidikan

ijazah dan transkrip nilai tenaga

kependidikan

sertifikat pelatihan tenaga

kependidikan

25 Standar Rekruitmen Tenaga

Kependidikan

formulir pengajuan kebutuhan tenaga

kependidikan

26 Standar Pengembangan Tenaga

Kependidikan

formulir pengajuan Rekomendasi

Studi Lanjut

formulir pengajuan

pelatihan/seminar/workshop

27 Standar Penilaian Kinerja Tenaga Kependidikan

Formulir DP3 Tenaga Kependidikan

Formulir Pengajuan Cuti Pegawai

28 Standar Prasarana Pendidikan

Logbook Peminjaman Ruangan

Logbook Peminjaman Kendaraan

Daftar Inventaris Universitas

Daftar Inventaris Fakultas

Daftar Inventaris program studi

Pengajuan Perbaikan Inventaris

29 Standar Sarana Pembelajaran

Logbook Peminjaman alat/peralatan

Kartu Kontrol Pemeliharaan ruangan

Kartu Kontrol Pemeliharaan dan

kebersihan toilet

30 Standar Sistem Informasi dan

Komunikasi

formulir pengajuan pengembangan

sistem informasi

formulir pengajuan pemasangan

LAN/ WiFi

5

formulir pengembangan aplikasi

khusus

formulir perbaikan sistem informasi

31 Standar Pengelolaan Pembelajaran

Formulir Keluhan untuk Masalah

akademik

Formulir Penanganan Keluhan untuk Masalah Akademik

32 Standar Pembiayaan Pembelajaran

Formulir Bukti Pembayaran SPP,SKS, dll

Formulir Daftar Gaji

Formulir Rekapitulasi Honor

Formulir Bukti Kas Keluar

6

BAB III

FORMULIR UNTUK STANDAR PENELITIAN

UNUGHA CILACAP

NO NAMA STANDAR NAMA FORMULIR

1 Standar Hasil Penelitian Formulir Review Laporan Akhir

Penelitian

2 Standar Isi Penelitian Formulir Review Isi Penelitian

3 Standar Proses Penelitian Daftar Penerima Hibah Penelitian

Surat Perjanjian Pelaksanaan

Penelitian

4 Standar Penilaian Penelitian Formulir Review Proposal

Formulir Monitoring Evaluasi

Internal

Daftar Penyerahan Laporan

Kemajuan

Daftar Penyerahan Laporan Akhir

5 Standar Peneliti Biodata Peneliti

6 Standar Sarana dan Prasarana Penelitian

Daftar Sarana dan Prasarana Penelitian

7 Standar Pengelolaan Penelitian Dokumen Manajemen Pengelolaan

Penelitian

8 Standar Pendanaan dan Pembiayaan Penelitian

Daftar Penerimaan Dana Hibah

Penelitian

Formulir Laporan Penggunaan

Dana 70%

Formulir Laporan Penggunaan

Dana 100%

7

BAB IV

FORMULIR UNTUK STANDAR PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

UNUGHA CILACAP

NO NAMA STANDAR NAMA FORMULIR

1 Standar Hasil Pengabdian Kepada

Masyarakat

Formulir ReviewLaporan Akhir Pengabdian Kepada Masyarakat

2 Standar Isi Pengabdian Kepada Masyarakat

Formulir Review Isi Pengabdian Kepada Masyarakat

3 Standar Proses Pengabdian Kepada Masyarakat

Daftar Penerima Hibah Pengabdian Kepada Masyarakat

Surat Perjanjian Pelaksanaan

Pengabdian Kepada Masyarakat

4 Standar Penilaian Pengabdian Kepada Masyarakat

Formulir Review Proposal

Formulir Monitoring Evaluasi

Internal

Daftar Penyerahan Laporan

Kemajuan

Daftar Penyerahan Laporan Akhir

5 Standar Pelaksana Pengabdian Kepada Masyarakat

Petunjuk Teknis Pengabdian Kepada Masyarakat

6 Standar Sarana dan Prasarana Pengabdian Kepada Masyarakat

Daftar Sarana dan Prasarana Pengabdian Kepada Masyarakat

7 Standar Pengelolaan Pengabdian Kepada Masyarakat

Dokumen Manajemen Pengelolaan Pengabdian Kepada Masyarakat

8 Standar Pendanaan dan Pembiayaan Pengabdian Kepada Masyarakat

Daftar Penerimaan Dana Hibah

Pengabdian Kepada Masyarakat

Formulir Laporan Penggunaan

Dana 70%

Formulir Laporan Penggunaan

Dana 100%

8

BAB V

FORMULIR UNTUK STANDAR TATA PAMONG

UNUGHA CILACAP

NO NAMA STANDAR NAMA FORMULIR

1

Standar Tata Pamong

Struktur Organisasi PT

Struktur Organisasi Fakultas

Struktur Organisasi Prodi

Struktur Organisasi Lembaga-Lembaga

2 Standar Kepemimpinan Peraturan Kepegawaian

3 Standar Sistem Pengelolaan Sistem Pengelolaan PT

4

Standar Sistem Penjaminan Mutu

Dokumen Kebijakan

Dokumen Manual

Dokumen Standar

Dokumen Formulir

5

Standar Suasana Akdemik

Data Inventaris Sarana dan Prasarana

Data Pembiayaan Kampus Untuk

Keperluan Akademik

Daftar Pertemuan-pertemuan Ilmiah yang diikuti Mahasiswa

Daftar Pertemuan-pertemuan Ilmiah

yang diikuti Dosen

9

BAB VI

FORMULIR UNTUK STANDAR KEMAHASISWAAN

UNUGHA CILACAP

NO NAMA STANDAR NAMA FORMULIR

1

Standar Penerimaan Mahasiswa

Formulir Pendaftaran

Syarat-syarat Mahasiswa Baru

Dokumen Seleksi Mahasiswa baru

2 Standar Pelayanan Mahasiswa Prosedur Pelayanan Mahasiswa

3

Standar Prestasi dan Penghargaan Mahasiswa

Daftar Mahasiswa Berprestasi

Daftar keikutsertaan Mahasiswa dalam perlombaan/pertandingan

10

BAB VII

FORMULIR UNTUK STANDAR PEMBIAYAAN

UNUGHA CILACAP

NO NAMA STANDAR NAMA FORMULIR

1

Standar Pembiayaan Investasi PT Kebijakan Investasi

Laporan Pertanggungjawaban

Keuangan

2

Standar Pembiayaan Operasional PT Daftar Gaji dosen dan karyawan

serta segala tunjangan yang melekat pada gaji,

Daftar biaya Bahan atau peralatan

Pendidikan habis pakai

Daftar Biaya operasi pendidikan

tak langsung berupa daya, air,

jasa telekomunikasi, pemeliharaan

sarana dan prasarana, uang

lembur, transportasi, konsumsi, pajak, asuransi, dan lain sebagainya.

3 Standar Pengawasan Pembiayaan PT Laporan hasil audit keuangan

11

BAB VIII

FORMULIR UNTUK STANDAR KERJASAMA

UNUGHA CILACAP

NO NAMA STANDAR NAMA FORMULIR

1

Standar Kerjasama

Formulir Nota Kesepahaman

Formulir Perjanjian Kerjasama

Daftar Institusi Kerjasama Dalam

Negeri PT

Daftar Institusi Kerjasama Dalam

Negeri Fakultas

Daftar Institusi Kerjasama Dalam

Negeri Jurusan/Program Studi

Daftar Institusi Kerjasama Luar

Negeri PT

Daftar Institusi Kerjasama Luar

Negeri Fakultas

Daftar Institusi Kerjasama Luar Negeri Jurusan/Program Studi

12

BAB IX

FORMULIR UNTUK STANDAR SISTEM INFORMASI

UNUGHA CILACAP

NO NAMA STANDAR NAMA FORMULIR

1

Standar Sistem Informasi

Formulir Permohonan Username

Password Mahasiswa

Formulir Permohonan Username

Password Dosen

Formulir Permohonan Username

Password Tenaga Kependidikan

Formulir Input Pangkalan Data

Pendidikan Tinggi

Formulir Input Evaluasi Kinerja

LPPM