Buku III Prosedur Opersional Baku Tatalaksana Serdos Terintegrasi Tahun 2013 1
Buku-Baku (1)
23
DATA UMUM PKK TIM PENGGERAK PKK KOTA MADIUN TAHUN : NO NAMA KECAMATAN JUMLAH TP PKK KELURAHAN JUMLAH KELOMPOK JUMLAH KK JUMLAH JIWA JUMLAH KADER PKK JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT KET PKK RW PKK RT DASA WISMA ANGGOTA TP PKK UMUM HONORER BANTUAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 DATA UMUM PKK TP PKK KECAMATAN : KOTA : TAHUN : NO NAMA KELURAHAN JUMLAH KELOMPOK JUMLAH KK JUMLAH JIWA JUMLAH KADER PKK JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT KET PKK RW PKK RT DASA WISMA ANGGOTA TP PKK UMUM HONORER BANTUAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Transcript of Buku-Baku (1)
DATA UMUM PKKTIM PENGGERAK PKK KOTA MADIUN
TAHUN :
NO NAMA KECAMATANJUMLAH TP PKK
KELURAHAN
JUMLAH KELOMPOKJUMLAH
KKJUMLAH
JIWA
JUMLAH KADER PKKJUMLAH TENAGA
SEKRETARIATKET
PKK RW PKK RTDASA
WISMAANGGOTA
TP PKK UMUM HONORER BANTUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
DATA UMUM PKKTP PKK KECAMATAN :
KOTA :TAHUN :
NO NAMA KELURAHANJUMLAH KELOMPOK
JUMLAH KK
JUMLAH JIWA
JUMLAH KADER PKK JUMLAH TENAGA SEKRETARIATKET
PKK RW PKK RTDASA
WISMAANGGOTA
TP PKK UMUM HONORER BANTUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
DATA UMUM PKKTP PKK KELURAHAN :
KECAMATAN :TAHUN :
NO NAMA WILAYAHJUMLAH KELOMPOK
JUMLAH KK
JUMLAH JIWA
JUMLAH KADER PKK JUMLAH TENAGA SEKRETARIATKET
PKK RW PKK RTDASA
WISMAANGGOTA
TP PKK UMUM HONORER BANTUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
NO NAMA JENIS KELAMIN
JABATANTANGGAL / BULAN / TAHUN
ALAMAT PENDIDIKAN KETERANGAN
LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK DAN KADER PKK TIM PENGGERAK PKK : KELURAHAN
TAHUN :
NO NAMAJENIS
KELAMIN
KEDUDUKAN / FUNGSI TANGGAL / BULAN / TAHUNALAMAT PENDIDIKAN KET
DALAM KEANGGOTAAN TP PKK
KADER UMUM
KADER KHUSUS
LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
BUKU INVENTARIS TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
NO NAMA BARANG DITERIMA / DIBELI DARI TANGGAL PENERIMAAN / PEMBELIAN
JUMLAH TEMPAT PENYIMPANAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
BUKU KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
NO NAMA JABATAN URAIAN KEGIATAN TANDA TANGAN
1 2 3 4 5
DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
POKJA I
NO NAMA WILAYAH
PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG
KETJUMLAH KADERJUMLAH KELOMPOK
SIMULASIJUMLAH PELAKSANAAN
PENYULUHAN JUMLAH KELOMPOK
PPBN KADARKUMPOLA ASUH PPBN KADARKUM
POLA ASUH PPBN KADARKUM
POLA ASUH
KERJA BHAKTI
RUKUN KEMATIAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
BUKU BIDANG PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
POKJA I
NO NAMA WILAYAH
PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA
KETERANGANJUMLAH KADER JUMLAH KELOMPOK SIMULASI JUMLAH PELAKSANAAN PENYULUHAN
PPBN KADARKUM POLA ASUH PPBN KADARKUM POLA ASUH PPBN KADARKUM POLA ASUH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
BUKU BIDANG GOTONG ROYONG TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
POKJA I
NO NAMA WILAYAH
GOTONG ROYONG
KETJUMLAH KADER JUMLAH KELOMPOK JUMLAH KEGIATAN
KERJA BHAKTI
JUMLAH KEGIATAN
KEAGAMAAN
JUMLAH LANSIA
KEAGAMAAN LAINNYAKERJA BHAKTI
RUKUN KEMATIAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
POKJA II
NO NAMA WILAYAH
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
KET
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR
JML K
ELO
MP
OK
BE
LAA
R P
AU
D
JML K
ELO
MP
OK
BE
LAJA
R K
F
JML T
AM
AN
BA
CA
AN
/P
ER
PU
ST
AK
AA
N
BKB KADER KHUSUS KADER UMUM
PRA KOPERASI /
USAHA BERSAMA
KOPERASI BERBADAN
HUKUM
JML W
AR
GA
YA
NG
3 BU
TA
PAKET A PAKET B PAKET C JML K
ELO
MP
OK
JML IB
U P
ES
ER
TA
JML A
PE
( SE
T )
JML K
LP S
IMU
LAS
I B
KB
TU
TO
R K
EJA
R
PA
KE
T A
/B/C
BK
B
KO
PE
RA
SI
KE
TR
AM
PILA
N
JML LATIHAN KADER
UP2K PKK JML K
ELO
MP
OK
JML A
NG
GO
TA
KLP
BE
LAJA
R
WA
RG
A
BE
LAJA
R
KLP
BE
LAJA
R
WA
RG
A
BE
LAJA
R
KLP
BE
LAJA
R
WA
RG
A
BE
LAJA
R
LP3 P
KK
TP
K3 P
KK
DA
MA
S P
KK
JML K
ELO
MP
OK
JML
AN
GG
OT
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
BUKU BIDANG PENDIDIKAN TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :POKJA II
NO NAMA WILAYAH
PENDIDIKAN
KETJUMLAH KADER
JUMLAH WARGA YG
3 BUTA
JUMLAH KELOMPOK BELAJARJUMLAH TAMAN
BACAAN /PERPUS TAKAAN
PAKET A / KF PAKET B PAKET C PAUD KBU
KELOMPOK BELAJAR
WARGA BELAJAR
KELOMPOK BELAJAR
WARGA BELAJAR
KELOMPOK BELAJAR
WARGA BELAJAR
JUMLAHKLP
JUMLAH PESERTA
JUMLAH TUTOR
JUMLAHKLP
JUMLAH PESERTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
BUKU BIDANG KETRAMPILAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
POKJA II
NO NAMA WILAYAH
KETRAMPILAN
KETBINA KELUARGA BALITA ( BKB ) KADER KHUSUS KADER UMUM
JUMLAH PELATIHAN
JUMLAH PENYULUH
ANJUMLAH KELOMPOK
JML IBU PESERTA
JUMLAH APE
( SET )
JML KLP SIMULASI
BKB
TUTOR KEJAR PAKET
A/B/C/KFBKB KOPERASI KETRAM
PILAN
JML KADER YANG DILATIH
LP3 PKK TPK3 PKKDAMAS
PKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
BUKU BIDANG PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN : POKJA II
NO NAMA WILAYAH
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
KETJUMLAH KADER
KOPERASI
PRA KOPERASI / USAHA BERSAMA ( UP2K PKK ) KOPERASI BERBADAN HUKUM JUMLAH
PENYULUHAN
JML KELOMPOK JML ANGGOTA JML KELOMPOK JML ANGGOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
POKJA III
NO NAMA WILAYAH
JUMLAH KADER PANGAN JUMLAH INDUSTRI RUMAH TANGGA
JUM
LAH
W
AR
UN
G P
KK
JUMLAH RUMAH JM
L PE
NY
ULU
HA
N
KETPA
NG
AN
SA
ND
AN
G
PE
RU
MA
HA
N
MAKANAN POKOK PEMANFAATAN PEKARANGAN
PA
NG
AN
SA
ND
AN
G
KO
NV
EK
SI
JAS
A
LAIN
LAIN
SE
HA
T
KU
RA
NG
SE
HA
T
BE
RA
S
NO
N B
ER
AS
HA
TIN
YA
P
KK
PE
TE
RN
AK
AN
PE
RIK
AN
AN
WA
RU
NG
H
IDU
P
TO
GA
TA
NA
MA
N
KE
RA
S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
BUKU BIDANG PANGAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
POKJA III
NO NAMA WILAYAH
PANGAN
KETJUMLAH KADER
PANGAN
MAKANAN POKOK PEMANFAATAN PEKARANGANLOKASIPMT- AS
JML INDUSTRI RUTAJML
PENYULUH ANBERAS
NON BERAS
HATINYA PKK
PETERNAKAN PERIKANAN
WARUNG HIDUP TOGA
TANAMAN KERAS MAKANAN MINUMAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
BUKU BIDANG SANDANG TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
POKJA III
NO NAMA WILAYAH
SANDANGJML
WARUNG PKK
JML PENYULUH
AN KETERANGANJML KADER
JUMLAH INDUSTRI RUMAH TANGGA
SANDANGKONVEKSI
JASALAINNYA
BATIK TENUN BORDIR JAHIT SALON CATERING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
BUKU BIDANG PERUAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH TANGGA TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
POKJA III
NO NAMA WILAYAH
PERUMAHAN DAN TATALAKSANA RUMAH TANGGA
KETERANGANJUMLAH KADER
JUMLAH RUMAH JUMLAH KEGIATAN
SEHAT KURANG SEHAT JUMLAH SEMUA PENYULUHAN TENTANG RUMAH LAYAK HUNI
PEMUGARAN RUMAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
POKJA IV
NO NAMAWILAYAH
KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
KET
JUMLAH KADER KESEHATAN JUMLAH POSYANDU JM
L PO
SY
AN
DU
LA
NS
IA
JML RUMAH YG MEMILIKI JU
MLA
H M
CK
JML KK YANG MENGGUNAKAN AIR
KA
DE
R K
B
JUM
LAH
PU
S
JUM
LAH
WU
S
JML A
KS
EP
TO
R
AK
TIF
JML K
K M
EM
ILIKI
TA
BU
NG
AN
PO
SY
AN
DU
GIZ
I
KE
SE
HA
TA
N
LING
KU
NG
AN
PE
NY
ULU
H
NA
RK
OB
A
LAIN
LAIN
PR
AT
AM
A
MA
DY
A
PU
RN
AM
A
MA
ND
IRI
JML S
EM
UA
JAM
BA
N
KE
LUA
RG
A
SP
AL
PE
MB
UA
NG
AN
S
AM
PA
H
PD
AM
SU
MU
R
SU
NG
AI
LAIN
LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
BUKU BIDANG KESEHATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
POKJA IV
NO NAMA WILAYAH
KESEHATAN
KETJUMLAH KADER KESEHATAN JUMLAH POSYANDUJML
POSYANDU LANSIA
JML PENYULUHAN
POSYANDU GIZI PENYULUH NARKOBA
LAIN LAIN PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI JML SEMUA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
BUKU BIDANG KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
POKJA IV
NO NAMAWILAYAH
KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP
KETJUMLAH JUMLAH KADER JML RUMAH YG MEMILIKI
JUMLAH MCK
JML KK YANG MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH PENYULUHAN
JML KAWASAN
BERSIHRUMAH KK KLH LAINNYA
JAMBAN KELUARGA SPAL
PEMBU ANGAN
SAMPAHPDAM SUMUR SUNGAI LAINNYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
BUKU BIDANG PERENCANAAN SEHAT TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
POKJA IV
NO NAMA WILAYAH JUMLAH KK
PERENCANAAN SEHAT
KETERANGANJUMLAH KADERJUMLAH
PUSJUMLAH WUS
JUMLAH AKSEPTOR JML KK MEMILIKI
TABUNGAN
JUMLAH PENYULUHAN
KB LAINNYA BARU AKTIF SEMUA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1`3
BUKU CATATAN KELUARGA TAHUN :
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH SEHAT KURANG SEHAT
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA ADA TIDAK ADA
RT : RW : KELURAHAN : SUMBER AIR PDAM SUMUR DLL
NONAMA
ANGGOTA KELUARGA
STATUSTAHUN LAHIR / UMUR
PENDI DIKAN
PEKERJA AN
KEGIAT AN
KEGIATAN PKK
KETPOKJA I POKJA II POKJA III POKJA IV
P & P PANCA
SILA
KEGIATAN
KEAGAMAAN
ARISAN JIMPITAN
BKB PAUDKEJAR PAKET
K F UP2K PTPIN
DUS TRI
POSYANDU
KB KLHTA
BUNGANA B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK DASA WISMA : RT: RW : KELURAHAN : TAHUN :
NO NAMA KELUARGA
KADER JUMLAH KELUARGA JUMLAH RUMAH
JML KELURGA YG MEMAKAI SUMBER AIR
DARI
JML JAM BAN
JML WARGA YG MENGIKUTI KEGIATAN
PKK KET
KEJAR PAKET
ANGGOTA TP PKK
UMUM KHU SUS
SELU RUH NYA
BALITA PUS / WUS
PAUD K F SEHATKU
RANG SEHAT
PDAM SU MUR
SU NGAI
LAIN LAIN
KELU ARGA
POK JA I
POK JA II
POK JA III
POK JA IV
A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK RT : RW :
KELURAHAN : TAHUN :
NO NAMA DASA WISMA
JML K K
KADER JUMLAH KELUARGA JUMLAH RUMAH
JML KELURGA YG MEMAKAI SUMBER AIR
DARI
JML JAM BAN KELU ARGA
JML WARGA YG MENGIKUTI KEGIATAN
PKK KET
ANGGOTA TP PKK
UMUM KHU SUS
SELU RUH NYA
BALITA PUS / WUS
PAUDKEJAR PAKET
K F SEHATKU
RANG SEHAT
PDAM SU MUR
SU NGAI
LAIN LAIN
POK JA I
POK JA II
POK JA III
POK JA IVA B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK RW : KELURAHAN : TAHUN :
NO NAMA RT
KADER JUMLAH KELUARGA JUMLAH RUMAH
JML KELURGA YG MEMAKAI SUMBER AIR
DARI
JML JAM
JML WARGA YG MENGIKUTI KEGIATAN
PKK KET
JML DASA
WISMA
JML KK
BAN KELU ARGA
ANGGOTA TP PKK
UMUM KHU SUS
SELU RUH NYA
BALITA PUS / WUS
PAUDKEJAR PAKET
K F SEHATKU
RANG SEHAT
PDAM SU MUR
SU NGAI
LAIN LAIN
POK JA I
POK JA II
POK JA III
POK JA IVA B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
BUKU CATATANKELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS KELOMPOK DASA WISMA : RT : RW :
KELURAHAN :
Bulan : Tahun :
NONAMA IBU
NAMA SUAMINAMA BAYI TANGGAL
LAHIR BAYI
TANGGAL MENINGGALKET.
BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8
KETERANGAN
1. Jumlah Ibu Hamil orang 2. Jumlah Bayi Lahir orang
3. Jumlah Bayi Meninggal orang 4. Jumlah Anggota Dasa Wisma orang
5. Jumlah Ibu Hamil, Ibu Melahirkan dan Nifas yang meninggal orang
BUKU CATATANKELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS KELOMPOK PKK RT : RW :
KELURAHAN :
Bulan : Tahun :
NO NAMA KELOMPOK
DASA WISMANAMA IBU NAMA BAYI TANGGAL
LAHIR BAYI
TANGGAL MENINGGALKET.
BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8
KETERANGAN
1. Jumlah Ibu Hamil orang 2. Jumlah Bayi Lahir orang
3. Jumlah Bayi Meninggal orang 4. Jumlah Kelompok Dasa Wisma Kelompok
5. Jumlah Ibu Hamil, Ibu Melahirkan dan Nifas yang meninggal orang
BUKU CATATANKELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS KELOMPOK PKK RW : KELURAHAN :
Bulan : Tahun :
NONAMA RT NAMA IBU NAMA BAYI TANGGAL
LAHIR BAYI
TANGGAL MENINGGALKET.
BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8
KETERANGAN
1. Jumlah Ibu Hamil orang 2. Jumlah Bayi Lahir orang
3. Jumlah Bayi Meninggal orang 4. Jumlah Kelompok PKK RT Kelompok
5. Jumlah Ibu Hamil, Ibu Melahirkan dan Nifas yang meninggal orang
BUKU AGENDA
SURAT MASUK
NOTANGGAL NOMOR SURAT
YG DITERIMA DARI PERIHAL LAMPIRANDITERUSKAN
KEPADATERIMA SURAT
SURAT
1 2 3 4 5 6 7 8
SURAT KELUAR
NO NOMOR SURAT TANGGAL SURAT
KEPADA PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN
9 10 11 12 13 14 15
BUKU KASBULAN :
PENERIMAAN
NO TANGGAL URAIANNOMOR
KWITANSI JUMLAH
1 2 3 4 5
PENGELUARAN
NO TANGGAL URAIANNOMOR
KWITANSI JUMLAH
6 7 8 9 10
BUKU NOTULEN
a. Tanggal Rapat / Pertemuan :b. Waktu / Jam Mulai Rapat /
Pertemuan:
c. Tempat Rapat / Pertemuan :
d. Macam Rapat / Pertemuan :
e. Uraian Jalannya Rapat / Pertemuan :
- Pimpinan Rapat :
- Jumlah yang diundang :
- Jumlah yang hadir :
SUSUNAN ACARA :
Disahkan Tanggal,Ketua,
Madiun, .............................Pembuat Notulen
Sekretaris,
BUKU INVENTARISASI
NO NAMA BARANG DITERIMA / DIBELI DARI
TANGGAL PENERIMAAN /
PEMBELIAN
JUMLAH TEMPAT PENYIMPANAN
KET
1 2 3 4 5 6 7
