Bst - Perdarahan Smba

22
BED SITE TEACHING Preseptor: Preseptor: Resno H. Resno H. dr., Sp.Pd dr., Sp.Pd ILMU PENYAKIT DALAM ILMU PENYAKIT DALAM PROGRAMPENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D) PROGRAMPENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG RS RS AL-ISLAM AL-ISLAM BANDUNG BANDUNG 201 2015 DIKIE MUSTOFADIJAYA 12100114102

description

ipd

Transcript of Bst - Perdarahan Smba

  • BED SITE TEACHINGPreseptor:Resno H. dr., Sp.PdILMU PENYAKIT DALAM PROGRAMPENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNGRS AL-ISLAM BANDUNG2015DIKIE MUSTOFADIJAYA12100114102

  • IDENTITAS PASIENNama: Ny. SUsia:50 TahunAlamat: Jl. Mekar Indah , Cibiru Kab. BandungPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgam: IslamStatus: MenikahNo.RM: 63-10-55Tanggal Pemeriksaan: 20 April 2015

  • ANAMNESIS (Hari P1)Keluhan Utama: nyeri ulu hati sejak 2 minggu yang lalu

    Riwayat Penyakit: keluar BAB kehitaman sejak 3 hari SMRS, nyeri ulu hati disertai perut terasa melilit

  • Status GeneralisataKeadaan Umum: Sakit SedangKesadaran: Composmentis

    Tanda VitalTekanan Darah: 110 / 80 mmHgNadi: 88 x / menitSuhu: 37,0CPernafasan: 20 x / menit

  • Kulit: Edema (-), Erythema (-)Kepala: NormocephalMata: Simetris, pupil isokor Conjuctiva : anemis (+), Skera : ikterus (-)

    Leher: Simetris, Pembesaran KGB (-)Thorax: Simetris, Jantung : BJ S1-S2 murni, regular, M(-), G(-)Paru : VBS ka=ki, Wh(-), Rh(-)

    Periksaan Fisik

  • Abdomen: Datar, lembut, BU (+),Hepar: Pembesaran (-)Lien: Pembesaran (-)Ekstremitas: Atas : Simetris, Edema (-), Erythema (-)Bawah: Simetris, Edema (-), Erythema (-)

    PEMERIKSAAN FISIK

  • Anamnesis UtamaNyeri ulu hati sejak 2minggu yang laluAnamnesis KhususPasien mengeluhkan nyeri ulu hati disertai terasa melilit sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, tidak menjalar, dan terasa nyeri saat saat belum makan maupun saat makan, dan juga nyeri pada malam hari sampai terbangun saat tidur. Keluar BAB kehitaman sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mual, muntah 5 kali dalam sehari dan juga pusing, tanpa disertai demam.

    Anamnesis Hari K2

  • Riwayat PenyakitPasien memiliki riwayat penyakit maag yang sudah berlangsung bertahun-tahun.Pasein tidak mengeluhkan adanya diare, kesulitan buang air besar, dan juga keluhan buang air kecil.Tidak ada riwayat penggunaan obat-obat dalam waktu yang lama, riwayat penyakit kuning ataupun penyakit hatiPEMERIKSAAN FISIK

  • Status GeneralisKeadaan Umum: Sakit Sedang, tampak lemasKesadaran: ComposmentisTanda VitalTekanan Darah: 120 / 80 mmHgNadi: 80 x / menit, reguler, equal, isi cukupSuhu: 37,1CPernafasan: 20 x / menit

    PEMERIKSAAN FISIK

  • PEMERIKSAAN FISIK

  • Pemeriksaan FisikThorax : Inspeksi: Simetris, iktus kordisnya tak terlihatPalpasi: Tactile fremitus ka=kiPerkusi: Bunyi sonor pada semua lapang paruAukskultasi :Jantung : BJ S1-S2 murni, regular, M(-), G(-)Paru : VBS ka=ki, Wh(-), Rh(-)

  • Pemeriksaan FisikAbdomen: Inspeksi: Benjolan (-), Pergerakan usus tidak TampakPalpasi : Nyeri Tekan (+), Massa (-), Murphy sign (-)Hepar: Pembesaran (-)Lien: Pembesaran (-)Ginjal: Pembesaran (-)Bladder: Pembesaran (-)Perkusi : Pekak samping (-), Pekak pindah (-), Ketuk CVA (-)Aukskultasi : BU (+)

  • Pemeriksaan FisikEkstremitas Atas : Simetris, Edema (-), Erythema (-), Lesi (-), Deformitas (-), Capillary Refil < 2 detikBawah: Simetris, Edema (-), Erythema (-), Lesi (-), Deformitas (-), Capillary Refil < 2 detik

  • Diagnosis Banding

  • Usulan PemeriksaanDarah rutin : Hb, Leukosit, Trombosit, HtApus darah tepiFungsi LiverUSGUpper GI EndoscopyFesesTumor marker : CEA, CA 72-4

  • Hasil Hematologi

  • Hb : 8 gr/dL ()Ht : 27,2 % ()Leukosit: 6400 sel/uLTrombosit : 660.000 ()HbsAg RPHA: negatifAST (SGOT): 11 ALT (SGPT): 4Gula Darah Sewaktu:107 mg/dL ()

    Darah samar : PositifFeses RutinMakroskopis FesesWarna : HijauKonsistensi: CairDarah: PositifLendir : PositifMikroskopikEritrosit: 3-5 Leukosit: 0-2Telur cacing: negatifAmoeba: negatifSerat otot: negatifSerat Tumbuhan : negatifLain-lain: negatif

    Cell Counter (20-04-2015)Feses (20-04-2015)

  • Perdarahan SMBA +AnemiaDiagnosis Kerja

  • Penatalaksanaan

  • Medikamentosa

  • PrognosisQuo Ad Vitam: Dubia Ad BonamQuo Ad Functionam: Dubia Ad Bonam

  • TERIMA KASIH

    ********************