Bst Dr. Endang Dhita

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015

BED SIDE TEACHINGA. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

No. CM : 332993

Tanggal Lahir : 29-04-1970

Umur : 45 tahun 8 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Wiraswasta

Status : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Sosromenduran Kulon GT I/216 RT 07 RW 03 Gedongtengen

Masuk RS tanggal : 19 Desember 2015

Tanggal Pemeriksaan : 20 Desember 2015

Bangsal : Edelweis

Dokter : dr. Endang W., Sp.PD

Co-Assisten : Dhita Budi Wibowo

B. SUBYEKTIF

1. Anamnesis

a. Keluhan Utama : Sesak nafas

b. Keluhan Tambahan : Batuk dan pilek

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Yogyakarta dengan keluhan sesak nafas. Sejak 2

hari SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas disertai bunyi ”ngik”. Sesak nafas tersebut

hilang timbul, pasien mengeluhkan sesak hampir tiap hari dan terasa lebih berat pada dini

hari sehingga mengganggu aktivitas dan tidur . Sesak napas timbul saat cuaca dingin dan

hujan serta saat pasien banyak melakukan aktivitas. Pasien juga mengeluhkan batuk

berdahak, berwarna putih, encer, berdarah (-), pilek (+), lendir warna putih sejak 3 hari

yang lalu . Keluhan mual (-), muntah (-), demam (-), jantung berdebar (-), nyeri dada (-).

BAB dan BAK normal

1


BED SIDE TEACHINGPasien ada riwayat asma sebelumnya dan mengaku sering mengkonsumsi

salbutamol apabila sesak muncul tetapi obat pasien sudah habis. Dalam 6 bulan terakhir,

sesak napas dirasakan 3 kali dalam seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam sehari, dan saat

malam hari 8 kali dalam sebulan. Sesak terasa berkurang dalam posisi duduk.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat alergi terhadap cuaca dingin dan hujan yang disertai aktivitas yang berlebihan.

- Riwayat asma sejak ± 18 tahun yang lalu.

- Hipertensi (+)

- Diabetes melitus (-).

- Penyakit jantung (-).

e. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Penyakit Hipertensi : (-)

- Riwayat Penyakit DM : (-)

- Riwayat Penyakit Jantung : (-)

- Riwayat Penyakit Serupa : (+) nenek pasien menderita asma.

f. Riwayat Personal, sosial, ekonomi dan lingkungan

Pasien bekerja wiraswasta, tinggal bersama suami dan 2 orang anak perempuan.

Riwayat merokok (-), alkohol (-).

g. Review Sistem

- Sistem Saraf : Penurunan kesadaran (-), Kejang (-), Nyeri Kepala (-)

- Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), Berdebar – debar (-), Sianosis (-)

- Sistem Respirasi : Batuk (+), Pilek (+), Sesak nafas (+), mengi (+)

- Sistem Pencernaan : Mual (-), Muntah (-), diare (-), Konstipasi (-)

- Sistem Urogenital : Nyeri ketika berkemih (-), sulit BAK (-)

- Sistem Muskuloskeletal : Nyeri otot dan sendi (-), gemetar (-), kesemutan (-)

- Sistem Integementum : Benjolan pada leher (-)

C. OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Kesan Umum

2


BED SIDE TEACHINGComposmentis, gizi cukup

b. Vital Sign

Tekanan Darah : 160/100 mmHg

Nadi : 98 kali/menit

Respirasi : 28 kali/menit

Suhu : 36,5 °C, aksila

c. Kesan Gizi

Berat Badan : 83 kg

Tinggi Badan : 154 cm

BMI : BB(kg)/(TB)2(M) = 83/(1,54)2 = 35,02 kg/m2 (obese)

d. Kulit : Hiperpigmentasi (-), ikterik (-), turgor elastisitas kulit kembali cepat (+)

e. Kepala

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) Pupil isokor, edema (-)

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-)

Mulut : mukosa bibir kering (-/-)

f. Leher

Tidak tampak ada kemerahan, tidak ditemukan benjolan, limfonodi tidak teraba, JVP

dalam batas normal.

g. Thorax

Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-)

Palpasi : tidak terdapat benjolan, ictus cordis tidak teraba

Perkusi : sonor (+) redup di thorax inferior dextra

Auskultasi : SDV (+/+), Wheezing (+/+), RBB (-/-), S1-S2 regular (+/+), bising (-/-)

h. Abdomen

Inspeksi : Distensi (-), asites (-)

Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi : Timpani

Palpasi : Nyeri tekan (-)

i. Ekstremitas

3


BED SIDE TEACHINGAkral hangat, nadi kuat, edema (-)

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

HEMATOLOGI

Leukosit 15,1 H 4,0-10,6 10^3/uL Automatic Analyzer

Eritrosit 4,26 3,90-5,50 10^6/uL Automatic Analyzer

Hemoglobin 11,9 L 12,0-16,0 g/dL Automatic Analyzer

Hematokrit 35,6 L 37,0-47,0 % Automatic Analyzer

MCV 83,6 81-99 fL Automatic Analyzer

MCH 27,9 27-31 Pg Automatic Analyzer

MCHC 33,4 33-37 g/dL Automatic Analyzer

Trombosit 359 150-450 10^3/uL Automatic Analyzer

RDW-CV 13,8 11-16 % Automatic Analyzer

Differential Telling

Neutrofil% 93,6 H 50-70 % Automatic Analyzer

Limfosit% 4,0 L 20-40 % Automatic Analyzer

Monosit% 1,3 L 3-12 % Automatic Analyzer

Eosinofil% 1,3 0,5-5 % Automatic Analyzer

Basofil% 0,1 0-1 % Automatic Analyzer

Kimia

Gula Darah

Sewaktu

145 H 70-140 mg/dL GOD-PAP

HATI

SGOT 30 <31 mg/dL IFCC

SGPT 6 <32 mg/dL IFCC

GINJAL

Ureum 14 10-50 mg/dL Modif-Berhelot

Creatinin 0,9 <0,9 mg/dL Jaffe

4


BED SIDE TEACHING

b. EKG

Kesan : STC,

D. ASSESMENT

1. Problem Sementara

a. Sesak nafas , timbul saat cuaca dingin dan banyak aktivitas, mengi, riwayat asma(+),

batuk(+), pilek(+),sesak napas dirasakan 3 kali dalam seminggu tetapi tidak lebih 1 kali

dalam sehari, dan saat malam hari 8 kali dalam sebulan, sesak berkurang saat duduk,

riwayat keluarga asma (+) Dypsnea ec. Asma Bronchiale persisten sedang

b. Tekanan darah 160/100 mmHg, riwayat hipertensi(+) Hypertension Stage II

2. Problem Permanen

a. Dypnea ec. Asma Bronchiale persisten sedang

b. Hypertension Stage II

Terapi

Valsartan 1x80 mg

Cefixime 2x200 mg

Rhinatyol syr 3x cth2

Salbutamol 3x2 mg

Cetirizine 1x10 mg

c.

5


BED SIDE TEACHINGE. INITIAL PLANNING & EVALUATION

1. Dypnea ec. Asma Bronchiale

IP Diagnosis

Diagnosis dari asma umunya tidak sulit, diagnosis asma didasari oleh gejala yang

episodik, gejala berupa batuk, sesak nafas, mengi, rasa berat di dada dan variabiliti yang

berkaitan dengan cuaca. Anamnesis yang baik cukup untuk menegakkan diagnosis, ditambah

dengan pemeriksaan jasmani dan pengukuran faal paru terutama reversibiliti kelainan faal

paru, akan lebih meningkatkan nilai diagnostik.

a. Anamnesis

Riwayat perjalanan penyakit, faktor-faktor yang mempengaruhi terhadap asma, riwayat

keluarga dan riwayat adanya alergi.

b. Pemeriksan fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien asma tergantung dari derajat obstruksi saluran nafas.

Tekanan darah biasanya meningkat, frekuensi pernafasan dan denyut nadi juga meningkat,

ekspirasi memanjang disertai ronki kering, mengi (wheezing) dapat dijumpai pada pasien

asma.

c. Pemeriksaan laboratorium

Darah (terutama eosinofil, Ig E), sputum (eosinofil, spiral Cursshman, kristal Charcot

Leyden).

d. Pemeriksaan penunjang

1. Spirometri

Spirometri adalah alat yang dipergunakan untuk mengukur faal ventilasi paru.

Reversibilitas penyempitan saluran nafas yang merupakan ciri khas asma dapat dinilai

dengan peningkatan volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) dan atau kapasiti vital

paksa (FVC) sebanyak 20%atau lebih sesudah pemberian bronkodilator.

2. Uji provokasi bronkus

Uji provokasi bronkus membantu menegakkan diagnosis asma. Pada penderita dengan

gejala asma dan faal paru normal sebaiknya dilakukan uji provokasi bronkus. Pemeriksaan

uji provokais bronkus merupakan cara untuk membuktikan secara objektif hiperreaktivitas

saluran nafas pada orang yang diduga asma. Uji provokasi bronkus terdiri dari tiga jenis

6


BED SIDE TEACHINGyaitu Uji provokasi dengan beban kerja (exercise), hiperventilasi udara dan alergen non-

spesifik seperti metakolin dan histamin.

3. Foto toraks

Pemeriksaan foto toraks dilakukan untuk menyingkirkan penyakit lain yang

memberikan gejala serupa seperti gagal jantung kiri, obstruksi saluran nafas,

pneumothoraks, pneumomediastinum. Pada serangan asma yang ringan, gambaran

radiologik paru biasanya tidak memperlihatkan adanya kelainan.

IP Klasifikasi

Secara etiologis, asma bronchial terbagi dalam 3 tipe

1. Asma bronchial tipe non atopi (intrinsic)

Asma intrinsik adalah asma yang tidak responsif terhadap pemicu yang berasal dari allergen.

Asma ini disebabkan oleh stres, infeksi saluran nafas dan kodisi lingkungan yang buruk seperti

kelembaban, suhu, polusi udara, zat-zat iritan kimia atau obat-obatan serta aktivitas olahraga yang

berlebihan. Pada golongan ini keluhan ini tidak ada hubungannya dengan paparan (exposure) terhadap

allergen dengan sifat-sifat:

a. Serangan timbul setelah dewasa

b. Pada keluarga tidak ada yang menderita asma

c. Penyakit infeksi sering menimbulkan serangan

d. Ada hubungan dengan pekerjaan atau beban fisik

e. Rangsangan/stimuli psikis mempunyai peran untuk menimbulkan serangan reaksi asma

f. Perubahan-perubahan cuaca atau lingkungan yang non-spesifik merupakan keadaan yang

peka bagi penderita.

2. Asma bronchial tipe atopi (ekstrinsic)

Asma ekstrinsik adalah bentuk asma paling umum yang disebabkan karena reaksi alergi

penderita terhadap allergen dan tidak membawa pengaruh apa-apa terhadap orang yang sehat. Pada

golongan ini, keluhan ada hubungannya dengan paparan (exposure) terhadap allergen lingkungan yang

spesifik. Kepekaan ini biasanya dapat ditimbulkan dengan uji kulit atau uji provokasi bronchial. Pada

tipe mempunyai sifat-sifat:

a. Timbul sejak kanak-kanak

b. Keluarga ada yang menderita asma

7


BED SIDE TEACHINGc. Adanya eksim saat bayi

d. Sering menderita rhinitis

3. Asma bronchial tipe campuran (mixed)

Pada golongan ini, keluhan diperberat baik oleh faktor-faktor intrinsic maupun ekstrinsik.

Berdasarkan derajatnya, asma dapat dibagi menjadi:

1. Intermite

a. Gejala klinis < 1 kali/minggu

b. Gejala malam < 2 kali/bulan

c. Tanpa gejala di luar serangan

d. Serangan berlangsung singkat

e. Volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) > 80% nilai prediksi atau arus puncak

ekspirasi (APE) > 80% nilai terbaik

f. Variabilitas APE < 20%

2. Persisten ringan

a. Gejala klinis > 1 kali/minggu tetapi < 1 kali/hari

b. Gejala malam > 2 kali/bulan

c. Tanpa gejala di luar serangan

d. Serangan dapat menggangu aktivitas dan tidur

e. Volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) > 80% nilai prediksi atau arus puncak

ekspirasi (APE) > 80% nilai terbaik

f. Variabilitas APE 20%-30%

3. Persisten sedang

a. Gejala setiap hari

b. Gejala malam > 2 kali/minggu

c. Sering dapat menggangu aktivitas dan tidur

d. Volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) 60%-80% nilai prediksi atau arus

puncak ekspirasi (APE) 60%-80% nilai terbaik

e. Variabilitas APE > 30%

8


BED SIDE TEACHING4. Persisten berat

a. Gejala terus menerus

b. Gejala malam sering

c. Sering kambuh

d. Aktivitas fisik terbatas

e. Volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) < 60% nilai prediksi atau arus puncak

ekspirasi (APE) < 60% nilai terbaik

f. Variabilitas APE > 30%

IP Diagnosis Banding

Bronkitis kronis

Bronkitis kronik ditandai dengan batuk kronik yang mengeluarkan sputum 3 bulan dalam

setahun untuk sediknya 2 tahun. Gejala utama batuk yang disetai sputum dan perokok berat.

Gejala dimulai dengan batuk pagi, lama kelamaan disertai mengi dan menurunkan kemampuan

jasmani.

Emfisema paru

Sesak nafas merupakan gejala utama emfisema, sedangkan batuk dan mengi jarang

menyertainya.

Gagal Jantung kiri

Dulu gagal jantung kiri dikenal dengan asma kardial dan timbul pada malam hari disebut

paroxysmal noctrunal dispnea. Pasien tiba-tiba terbangun pada malam hari karena sesak, tetapi

sesak menghilang atau berkurang bila duduk. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kardiomegali

dan edema paru.

Emboli paru

Hal-hal yang dapat menimbulkan emboli paru adalah gagal jantung. Disamping gejala sesak

nafas, pasien batuk dengan disertai darah (haemoptoe).

IP. Penatalaksanaan

Tujuan utama penatalaksanaan asma adalah meningkatkan dan mempertahankan kualitas hidup

agar penderita asma dapat hidup normal tanpa hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Tujuan

penatalaksanaan asma:

9


BED SIDE TEACHINGa. Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma

b. Mencegah eksaserbasi akut

c. Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin

d. Mengupayakan aktivitas normal

e. Menghindari efek samping obat

f. Mencegah terjadinya keterbatasan aliran udara (airflow limitation)

g. Mencegah kematian karena asma

Penatalaksanan asma bronkial terdiri dari pengobatan non medikamentosa dan pengobatan

medikamentosa :

1. Pengobatan non medikamentosa

Pengobatan non medikamentosa terdiri dari :

- Penyuluhan

- Menghindari faktor pencetus

- Pengendalian emosi

- Pemakaian oksigen

2. Pengobatan medikamentosa

Pada prinsipnya pengobatan asma dibagi menjadi dua golongan yaitu antiinflamasi merupakan

pengobatan rutin yang bertujuan mengontrol penyakit serta mencegah serangan dikenal dengan

pengontrol, dan bronkodilator yang merupakan pengobatan saat serangan untuk mencegah

eksaserbasi/serangan dikenal dengan pelega.

1. Antiinflamasi (pengontrol)

- Kortikosteroid

Kortikosteroid adalah agen anti inflamasi yang paling potensial dan merupakan anti inflamasi

yang secara konsisten efektif sampai saat ini. Efeknya secara umum adalah untuk mengurangi inflamasi

akut maupun kronik, menurunkan gejala asma, memperbaiki aliran udara, mengurangi

hiperresponsivitas saluran napas, mencegah eksaserbasi asma, dan mengurangi remodelling saluran

napas. Kortikosteroid terdiri dari kortikosteroid inhalasi dan sistemik.

- Kromolin

Mekanisme yang pasti kromolin belum sepenuhnya dipahami, tetapi diketahui merupakan

antiinflamasi non steroid, menghambat penglepasan mediator dari sel mast.

10


BED SIDE TEACHING- Metilsantin

Teofilin adalah bronkodilator yang juga mempunyai efek ekstrapulmoner seperti antiinflamasi.

- Agonis beta-2 kerja lama

Termasuk di dalam agonis beta-2 kerja lama inhalasi adalah salmeterol dan formoterol yang

mempunyai waktu kerja lama (>12 jam). Pada pemberian jangka lama mempunyai efek anti inflamasi

walau pun kecil.

- Leukotriene modifiers

Obat ini merupakan antiasma yang relatif baru dan pemberiannya melalui oral. Selain bersifat

bronkodilator juga mempunyai efek anti inflamasi

Tabel 1. Obat-obat antiinflamasi pada asma bronkial

11


BED SIDE TEACHING

2. Bronkodilator (pelega)

- Agonis beta 2 kerja singkat

Termasuk golongan ini adalah salbutamol, terbutalin, fenoterol, dan prokaterol yang telah

beredar di Indonesia. Pemberian dapat secara inhalasi atau oral, pemberian secara inhalasi mempunyai

onset yang lebih cepat dan efek samping yang minimal.

- Metilxantin

Termasuk dalam bronkodilator walau efek bronkodilatasinya lebih lemah dibanding agonis beta

2.

- Antikolinergik

Pemberian secara inhalasi. Mekanisme kerjanya memblok efek penglepasan asetilkolin dari

saraf kolinergik pada jalan nafas. Menimbulkan bronkodilatasi dengan menurunkan tonus vagal

intrinsik, selain itu juga menghambat reflek bronkokonstriksi yang disebabkan iritan.

Tabel 2. obat-obat bronkodilator pada Asma bronkial

12


BED SIDE TEACHING

Hipertensi stage II

IP Diagnosis Hipertensi

a. Anamnesis : Kebanyakan pasien hipertensi bersifat asimtomatik. Beberapa

pasien mengalami sakit kepala, rasa seperti berputar, atau penglihatan kabur. Hal yang

13


BED SIDE TEACHINGdapat menunjang kecurigaan ke hipertensi sekunder antara lain penggunaan obat – obatan

(kontrasepsi hormonal, kortikosteroid, dekongestan, OAINS). Pada pasien hipertensi

penting untuk menggali factor risiko kardiovaskular seperti merokok, obesitas, inaktivitas

fisik, dyslipidemia, diabetes mellitus, mikroalbuminuria, atau laju filtrasi glomerulus

(LFG) < 60mL/mennit, usia (laki – laki > 55 tahun, perempuan > 65 tahun), rowayat

keluarga dengan kardiovaskular dini (laki – laki < 55tahu atau perempuan < 65 tahun).

b. Pemeriksaan fisik : Nilai tekanan darah sebaiknya diambil dari rerata dua kali

pengukuran pada setiap kunjungan ke dokter. Apabila tekanan darah >= 140/90 mmHg

pada dua atau lebih kunjungan, maka diagnosis hipertensi dapat ditegakkan. Pemeriksaan

tekanan darah harus dilakukan dengan alat yang baik, ukuran dan posisi manset yang tepat

(setingkat dengan jantung) serta teknik yang benar.

Klasifikasi Hipertensi (JNC VII)

Klasifikasi Tekanan darah sistolik (mmHg) Tekanan darah diastolik (mmHg)

Normal <120 dan <80

Prehipertensi 120-139 atau 80-89

Hipertensi derajat I 140-159 atau 90-99

Hipertensi derajar II >=160 atau >=100

c. Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium : darah lengkap, kadar ureum, kreatinin, gula darah, lemak

darah, elektrolit, kalsium, asam urat dan urinalisis.

- Pemeriksaan lain : Pemeriksaan fungsi jantung (elektrokargiografi), funduskopi,

USG ginjal, foto thorax, elektrokardiografi.

IP Terapi Hipertensi

a. Modifikasi gaya hidup

- Penurunan berat badan. Target indeks masa tubuh dalam rentang normal, untuk orang

Asia-Pasifik 18,5-22,9 Kg/m2

- Diet menggunakan Dietary Approches to Stop Hypertension (DASH). DASH

mencakup konsumsi buah – buahan, sayur – sayuran, serta produk susu rendah lemak

jenuh/lemak total.

- Penurunan asupan garam. Konsumsi NaCl yang disarankan adalah <6g/hari.14


BED SIDE TEACHING- Aktivitas fisik. Target aktivitas fisik yang disarankan minimal 30 menit/hari, dilakukan

paling tidak 3 hari dalam seminggu.

b. Terapi Medikamentosa

Jenis Antihipertensi oralKelas obat Subkelas Contoh obat Dosis/hari

(frekuensi)

Efek Samping

Diuretik Tiazid

Loop diuretic

Diuretik hemat kalium

Hidroklorotiazid (HCT)

Klortalidon

Furosmid

Amilorid

12,5-50mg (1)

12,5-25mg (1)

20-80mg (2)

5-10mg (1-2)

Hipokalemia, hiperurisemia, hipoglikemia,

peningkaan kolesterol dan TG

Hipokalemia, hiperurisemia

Hiperkalemia, ginekomastia

Penyekat β Propanolol

Atenolol

Bisoproslol

40-160mg(2)

25-100mg (1)

2,5-10mg (1)

Bronkospasme, bradikardia, blok jantung,

rasa lelah dan peningkatan trigliserida

ACE inhibitor Captopril

Ramipril

Lisinopril

25-100mg (2)

2,5-20mg (1)

10-40mg (1)

Batuk – batuk, hyperkalemia, azotemia,

angioedema

ARB Valsartan

Irbesartan

Losartan

80-320mg(1-2)

150-300mg(1)

25-100mg(1-2)

Hiperkalemia, azotemia

CCB Nondihidropiridin

Dihidropiridin

Verapamil

Diltiazem

Amlodipin

Nifedipin

120-360mg(1)

120-540mg(1)

2,5-10mg(1)

30-60mg (1)

Edema, konstipasi

Edema, konstipasi, bradikardia, blok

jantung

Agonis α sentral Klonidin

Reserpin

0,1-0,8mg(2)

0,1-0,25mg (1)

Mulut kering, pusing, sedasi ringan,

kelelahan, depresi, edema,

Angina, bradikardia, sinkop, pusing,

letargi

Antagonis

aldosteron

Spironolakton 25-50mg (1) Hiperkalemia, ginekomastia,

hiponatremia, ruam

ACE : angiotensin converting Enzyme, ARB : angiotensin receptor blocker, CCB : calcium channel blocker

Yogayakarta, 11 November 2015

Dokter Pembimbing,

15


BED SIDE TEACHING dr. Endang, Sp. PD

16

Bst Dr. Endang Dhita

Documents

Transcript of Bst Dr. Endang Dhita