Broncho Pneumonia

22
PRESENTASI KASUS I. IDENTITAS PENDERITA Nama : By M. NP Umur : 1 tahun 1 bulan (13 bulan) Jenis Kelamin : laki-kaki Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Desa Jantho Aceh Besar No. CM : 648117 No. Register : 0014750 Tanggal Masuk : 4 April 2008 Tanggal Keluar : 13 April 2008 II. IDENTITAS KELUARGA a. Ayah Nama : Tn. S Umur : 33 tahun Agama : Islam Pendidikan : S M A Pekerjaan : Swasta b. Ibu Nama : Ny. S Umur : 29 tahun Agama : Islam 43

Transcript of Broncho Pneumonia

Page 1: Broncho Pneumonia

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : By M. NP

Umur : 1 tahun 1 bulan (13 bulan)

Jenis Kelamin : laki-kaki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Desa Jantho Aceh Besar

No. CM : 648117

No. Register : 0014750

Tanggal Masuk : 4 April 2008

Tanggal Keluar : 13 April 2008

II. IDENTITAS KELUARGA

a. Ayah

Nama : Tn. S

Umur : 33 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : S M A

Pekerjaan : Swasta

b. Ibu

Nama : Ny. S

Umur : 29 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

43

Page 2: Broncho Pneumonia

III. ANAMNESA

Alloanamnesa (ibu Pasien)

A. Keluhan Utama : Sesak nafas

B. Keluhan Tambahan : Batuk

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang telah dialami sejak ± 2

bulan yang lalu. Sesak dirasakan makin lama makin memberat terutama

bila batuk saat 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuknya setiap saat

dan mengandung dahak yang sulit dikeluarkan. Pasien juga mengalami

demam. Demam sudah lama dialami oleh pasien sejak usia ± 4 bulan

dan demamnya berkurang setelah meminum obat dari puskesmas. Pasien

tidak menggigil ketika demam dan juga tidak ada berkeringat malam.

Pasien tidak mencret. Pasien pernah dibawa berobat ke dokter ahli 2 hari

sebelum masuk rumah sakit dan dirujuk untuk dirawat di rumah sakit.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

Os baru sekali mengalami sakit seperti ini.

E. Riwayat Pemakaian Obat

Paracetamol.

Obat yang lain tidak diketahui namanya.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada dalam keluarga pasien yang mengalami penyakit seperti ini.

Dikeluarga pasien juga tidak ditemukan riwayat atopi.

F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Ibu pasien dalam keadaan sehat selama mengandung, Ibu pasien

mengontrolkan kehamilannya ke bidan secara teratur tiap bulannya dan

tidak ada kelainan selama pemeriksaan. Tetapi pada trimester pertama, ibu

pasien mengalami muntah-muntah yang berat, dan dari bidan diberi obat

44

Page 3: Broncho Pneumonia

anti muntah. Ibu pasien tidak tahu namanya. Pasien adalah anak ketiga dari

tiga bersaudara. Kedua abang pasien lahir secara normal. Pasien juga lahir

secara spontan dan normal. Kehamilan cukup bulan, ditolong oleh bidan,

letak belakang kepala dan segera menangis setelah lahir. Tetapi pasien

mempunyai kelainan kongenital mayor dimana tidak dijumpai adanya

kedua tangan dan kaki (phocomelia).

G. Riwayat Pemberian makanan :

- Usia 0 – 2 bulan : ASI

- Usia 2 – 3 bulan : ASI + pisang

- Usia 3 – 8 bulan : ASI + roti sun

- Usia 8 – 12 bulan : ASI + nasi tim

H. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan :

- Usia 0 – 4 bulan : Mengikuti objek dengan mata.

- Usia 4 – 12 bulan : Sulit dinilai.

I. Riwayat Imunisasi :

Saat lahir : BCG

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present

1. Keadaan umum : Sedang, pasien tampak rewel.

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Heart rate : 144 x / i

4. Respiratory rate : 62 x / i

5. Temperatur : 39,2 oC

6. Panjang badan : 44 cm

7. Berat badan sekarang : 3,9 kg

8. Berat badan ideal : 3,6 kg (CDC)

9. Status gizi : sulit dinilai.

45

Page 4: Broncho Pneumonia

a. BB/TB

BB sekarang x 100% = 3,9 kg x 100% = 108%

BB ideal 3,6 kg

Berdasarkan CDC/WHO, BB/TB pasien gizi baik.

b. BB/U

BB sekarang x 100% = 3,9 kg x 100% = 36,8%

BB seharusnya 10,6kg

Berdasarkan CDC/WHO, BB/TB pasien < persentil 3 malnutrisi.

c. TB/U

TB sekarang x 100% = 44 cm x 100% = 57%

TB seharusnya 77 cm

Berdasarkan CDC/WHO, BB/TB pasien < 80% gizi buruk.

Namun karena pasien memiliki kelainan bawaan (pochomelia),

perhitungan tidak berdasarkan tiga hal di atas, tetapi melalui lebar bahu,

bitrokanterik untuk lebar pinggul, bitemporal untuk lebar kepala, dll.

(tidak dilakukan)

10. Kebutuhan Cairan : 100 ml/KgBB/hari = 100 x 3,9 Kg = 390

ml/hari.

Namun, karena pasien juga mengalami kenaikan suhu 39,2°C,

maka terjadi penambahan cairan ± 12% tiap kenaikan 1°C, sehingga

kebutuhan cairan pasien adalah:

390 ml/hari + (2 x 12% x 390 ml/hari) = 483,6 ml/hari

11. Kebutuhan Kalori : 100 kal/KgBB/hari = 100 x 3,9 Kg = 390

kkal/hari

12. Kebutuhan Protein : 2–3gr/KgBB/Hari = (2–3) x 3,9 Kg = 7,8-

11,7 gr/hari

B. Status General

I. Kulit

1. Warna : Putih

2. Turgor : Kembali cepat

3. Sianosis : (-) Negatif

4. Pucat : (-) Negatif

46

Page 5: Broncho Pneumonia

5. Ikterus : (-) Negatif

II. Kepala

1. Bentuk : Kesan normochepali

2. Rambut : Hitam, sukar dicabut

3. Wajah : Edema (-)

4. Mata : Conj.palpebra inferior pucat (-/-), Sklera

Ikterik (-), Cekung (-), Air mata (+), pupil

isokor, reflek cahaya (+).

5. Telinga : Sekret (-), darah (-)

6. Hidung : NCH (+), Sekret (-)

7. Mulut :

- Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), mukosa basah (+)

- Lidah : Beslag (-), tremor (-)

- Gigi : Karies (-)

- Tonsil : Hiperemis (-)

- Faring : Hiperemis (-)

III. Leher

- Inspeksi : Kesan simetris

- Palpasi : Pembesaran KGB (-)

- Tekanan Vena Jugularis : Tidak meningkat

IV. Thorax

- Inspeksi

Stastis : Kesan simetris, retraksi (+/+) subcostal

dan suprasternal, bentuk dada normal

Dinamis : Pernafasan thorako-abdominal

a. Paru-paru

Kanan Kiri

-Palpasi Fremitus (N) Fremitus (N)

-Perkusi Sonor Sonor

-Auskultasi Vesikuler (+) Vesikuler (+)

Ronchi basah halus (+) Ronchibasah halus(+)

Wheezing (-) Wheezing (-)

47

Page 6: Broncho Pneumonia

b. Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat, cardiac bulging (-)

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICR III, 1 cm-

linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas-batas Jantung :

Atas : ICR II sinistra

Kanan : linea parasternalis dextra

Kiri :1 cm linea midclavicula sinistra

Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-), desah (-)

V. Abdomen

- Inspeksi : Kesan simetris, Pembesaran (-), Distensi (-)

- Palpasi

Lien : tidak teraba

Hati : tidak teraba

Turgor : kembali cepat

- Perkusi : Timpani usus (+), pekak hati (-)

- Auskultasi : Peristaltik (N)

VI. Genetalia : (+) tidak ada kelainan

VII. Anus : (+), tidak ada kelainan

VIII. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)

IX. Extremitas : Tidak dapat dinilai

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (8 April 2008)

a. Darah Rutin

o Hb : 9,6 gr/dl

o Leukosit : 10.8 x 103 /ul

o Trombosit : 399 x 103 /ul

o Hematokrit : 28 %

48

Page 7: Broncho Pneumonia

o Difftel : 1/0/2/55/40/2

b. Urinalisa

o Kimia:

- Berat jenis : 1.000

- pH : 7

- Leukosit : -

- Nitrit : -

- Protein/albumin : -

- Glukosa : -

- Keton : -

- Urobilinogen : -

- Bilirubin : -

- Blood : -

o Sedimen:

- Leukosit : 2-4 /lpb

- Eritrosit : 0-1 /lpb

- Silinder : -

- Epitel : 4-5 /lpb

- Kristal : -

Foto Thorax AP (6 April 2008)

Cor : normal.

Pulmo : infiltrat di parenkim paru dextra dan sinistra

Sinus costophrenicus tajam

Kesan : Bronchopneumonia

VI.RESUME

A. Identitas Penderita

Pasien bernama M.NP, Laki-laki, umur 13 bulan, pendidikan ayah

SMA, pekerjaan swasta, pendidikan ibu SMP, pekerjaan ibu rumah

tangga.

49

Page 8: Broncho Pneumonia

B. Anamnesis

Pasien datang ke RSUZA tanggal 4 April 2008 dengan keluhan:

Keluhan Utama : Sesak nafas

Keluhan Tambahan : Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang telah dialami sejak ± 2

bulan yang lalu. Sesak dirasakan makin lama makin memberat bila batuk

2 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuknya setiap saat dan

mengandung dahak yang sulit dikeluarkan. Pasien juga mengalami

demam. Demam sudah lama dialami oleh pasien sejak usia ± 4 bulan

dan demamnya berkurang setelah meminum obat dari puskesmas. Pasien

tidak menggigil ketika demam dan juga tidak ada berkeringat malam.

Pasien tidak mencret. Pasien pernah dibawa berobat ke dokter ahli 2 hari

sebelum masuk rumah sakit dan dirujuk untuk dirawat di rumah sakit.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status Present

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Heart rate : 144 x / i

Respiratory rate : 62 x / i

Temperatur : 39,2 oC

Berat badan sekarang : 3,9 Kg

Berat badan ideal : 3,6 Kg

Status gizi : sulit dinilai.

Kebutuhan Cairan : 483,6 ml/hari

Kebutuhan Kalori : 390 kal/hari

Kebutuhan Protein : 7,8-11,7 gr/hari

2. Status General

Kulit : Turgor kembali lambat (-)

50

Page 9: Broncho Pneumonia

Mata : Cekung (-), air mata (+)

Hidung : NCH (+), Sekret (+)

Mulut : Mukosa basah (+), lidah beslag(-), karies(-)

Leher : Tidak ditemukan kelainan

Thorax : Simetris (+), retraksi (+) subcostal dan suprasternal

Paru-paru : Ronchi basah halus (+/+), Wheezing (-/-)

Jantung : Tidak ditemukan kelainan

Abdomen : Tidak ditemukan kelainan

Extremitas : pochomelia

D. Laboratorium

a. Darah Rutin

- leukositosis

E. Pemeriksaan Penunjang

Foto Thorax AP

- Cor : Kesan normal

- Pulmo : infiltrat di parenkim paru dextra dan sinistra

- Sinus phrenikus costalis : Tajam

- Kesimpulan : Bronchopneumonia

VII. DIAGNOSA BANDING

1. Bronchopneumonia

2. Asma bronchial

3. Bronkhiolitis

VIII. DIAGNOSA KERJA

Bronchopneumonia

IX. PENATALAKSANAAN

1. Suportif

O2 2-3 liter/menit

51

Page 10: Broncho Pneumonia

IVFD KAEN 4B 15 gtt/1`

2. Medikamentosa

Inj. Colcancentin 100mg/8 jam

Inj. Cefotaxim 200 mg/12 jam

Fevrin 50 mg

Rhinofed ½ tab

Epexol 2 mg pulvis dtd 2x1

Salbutamol 0,3 mg

Diazepam 0,75 mg

Nebule Ventolin 1 respule/8 jam

X. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Sanam : dubia ad bonam

XI. KEADAAN WAKTU PULANG

Pasien pulang pada tanggal 13 April 2008 pada hari rawatan ke-10 atas

persetujuan dokter dengan keadaan tidak sesak, batuk (↓), dan tampak perbaikan

secara klinis.

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM

Heart rate : 140 x/menit

Respiratory rate : 46 x/menit

Temperatur : 36,5oC

Pemeriksaan Fisik :

- Kepala : mulut sianosis (-), nafas cuping hidung (-/-)

- Thorax : retraksi (-), rhonki basah halus (-/-)

52

Page 11: Broncho Pneumonia

XII. OBAT-OBATAN KETIKA PULANG

o Fevrin 50 mg

o Rhinofed ½ tab

o Epexol 2 mg pulvis dtd 2x1

o Salbutamol 0,3 mg

o Diazepam 0,75 mg

o Cefixin 2 x 25 mg

XIII. ANJURAN KETIKA PULANG

Istirahat yang cukup.

Makan makanan yang bergizi..

Jika pasien sesak lagi segera bawa ke dokter.

Kontrol ke poli anak

53

Page 12: Broncho Pneumonia

FOLLOW UP PASIEN

Tanggal Vital Sign Keluhan Pemeriksaan Fisik Terapi4-04-2008

Hari IKU : SedangKes : CMHR : 96x/iRR : 80 x/iT : 37,2°CPB : 44 cmBBS : 3,9 KgBBI : 3,6 KgSG : 108%Keb. Cairan : 390 cc/hariKeb. Kalori : 390 Kal/hariKeb. Protein : 7,8-11,7 gr/hari

-sesak-batuk

- Mata : Conj.pucat (-/-), Sclera ikterik (-/-)

- Hidung : NCH (+/+), secret (-/-)- Mulut : Mukosa basah (+), Faring hiperemis (-), Tonsil hiperemis (-)

- Leher : Pembesaran KGB(-)- Thorak : Retraksi (+) subcostal - Pulmo : Ves (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-)

- Cor : Bj I > Bj II, Bising (-)- Abdomen : Distensi (-), paristaltik (+), pembesaran hepar (-), lien (-)

- Extremitas : phocomelia

- O2 2-3 l/i- IVFD KAEN 4B 10 gtt/I - Inj.Colsansentin 100 mg/8 jam- Inj.cefotaxim 200 mg/12jam- Fevrin 50 mg- Rhinoed ½ tab- Epexol 2 mg- Salbutamol 0,3 mg- Diazepam 0,75 mg-Nebule Ventolin 1 res/8 jam

5-04-2008Hari II

KU : SedangKes: CMHR : 102x/iRR : 52x/iT : 37,4°CPB : 44 cmBBS : 3,9 KgBBI : 3,6 KgSG : 108% Keb. Cairan : 390 cc/hariKeb. Kalori : 390 Kal/hariKeb. Protein : 7,8-11,7 gr/hari

- sesak- batuk

- Mata : Conj.pucat (-/-), Sclera ikterik (-/-)

- Hidung : NCH (+/+), secret (-/-)- Mulut : Mukosa basah(+), Faring hiperemis (-), Tonsil hiperemis (-)

- Leher : Pembesaran KGB(-)- Thorak : Retraksi (+) subcostal- Pulmo : Ves (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-)

- Cor : Bj I > Bj II, Bising(-)- Abdomen : Distensi (-), paristaltik (+), pembesaran hepar (-), lien (-)

- Extremitas : Phocomelia

P/ Foto Thorax AP

- O2 2-3 l/i- IVFD KAEN 4B 10 gtt/I - Inj.Colsansentin 100 mg/8 jam- Inj.cefotaxim 200 mg/12jam- Fevrin 50 mg- Rhinoed ½ tab- Epexol 2 mg- Salbutamol 0,3 mg- Diazepam 0,75 mg-Nebule Ventolin 1 res/8 jam

6-04-2008Hari III

KU : SedangKes: CMHR : 152x/iRR : 56 x/iT : 37°CPB : 44 cmBBS : 4 KgBBI : 3,6 KgSG : 111%Keb. Cairan : 400 cc/hariKeb. Kalori : 400 Kal/hariKeb. Protein : 8-12 gr/hari

- sesak(↓)- batuk

- Mata : Conj.pucat (-/-), Sclera ikterik (-/-)

- Hidung : NCH (-/-), secret (-/-)- Mulut : Mukosa basah (+), Faring hiperemis (-), Tonsil hiperemis (-)

- Leher : Pembesaran KGB(-)- Thorak : Retraksi (+) subcostal- Pulmo : Ves (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-)

- Cor : Bj I > Bj II, Bising (-)- Abdomen : Distensi (-), paristaltik (+), pembesaran hepar (-), lien (-)

- Extremitas : Phocomelia

b.Pemeriksaan radiologi

- O2 2-3 l/i- IVFD KAEN 4B 10 gtt/I - Inj.Colsansentin 100 mg/8 jam- Inj.cefotaxim 200 mg/12jam- Fevrin 50 mg- Rhinoed ½ tab- Epexol 2 mg- Salbutamol 0,3 mg- Diazepam 0,75 mg-Nebule Ventolin 1 res/8 jam

54

Page 13: Broncho Pneumonia

Foto thorak AP-Cor : dalam batas normal-Pulmo: infiltrat di paru kanan dan kiri

-Sinus phrenicocostalis : sudut tajam

-Kesimpulan : Bronchopneumonia

7-04-2008Hari IV

KU : SedangKes: CMHR :124 x/iRR : 83x/iT : 38,3°CPB : 44 cmBBS : 4 KgBBI : 3,6 KgSG : 111%Keb. Cairan : 448 cc/hariKeb. Kalori : 400 Kal/hariKeb. Protein : 8-12 gr/hari

- demam- batuk berdahak-sembelit

- Mata : Conj.pucat (-/-), Sclera ikterik (-/-)

- Hidung : NCH (+/+), secret (-/-)- Mulut : Mukosa basah(+), Faring hiperemis (-), Tonsil hiperemis (-)

- Leher : Pembesaran KGB(-)- Thorak : Retraksi (+) subcostal- Pulmo : Ves (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-)

- Cor : Bj I > Bj II, Bising (-)- Abdomen : Distensi (-), paristaltik (+), pembesaran hepar (-), lien (-)

- Extremitas : Phocomelia

P/ periksa urin rutin

- O2 2-3 l/i- IVFD KAEN 4B 10 gtt/I - Inj.Colsansentin 100 mg/8 jam- Inj.cefotaxim 200 mg/12jam- Fevrin 50 mg- Rhinoed ½ tab- Epexol 2 mg- Salbutamol 0,3 mg- Diazepam 0,75 mg-Nebule Ventolin 1 res/8 jam

8-04-2008Hari V

KU : SedangKes: CMHR : 120 x/iRR :44 x/iT : 37,7°CPB : 44 cmBBS : 4 KgBBI : 3,6 KgSG : 111%Keb. Cairan : 400 cc/hariKeb. Kalori : 400 Kal/hariKeb. Protein : 8-12 gr/hari

- batuk - Mata : Conj.pucat (-/-), Sclera ikterik (-/-)

- Hidung : NCH (-/-), secret (-/-)- Mulut : Mukosa basah(+), Faring hiperemis (-), Tonsil hiperemis (-)

- Leher : Pembesaran KGB(-)- Thorak : Retraksi (+) subcoatal- Pulmo : Ves (+ /+), Rh (+/+), Wh (-/-)

- Cor : Bj I > Bj II, Bising (-)- Abdomen : Distensi (-), paristaltik (+), pembesaran hepar (-), lien (-)

- Extremitas : Phocomelia

Hasil Laboratorium:a. Darah rutin- Hb: 9,6 gr/dl- Leukosit: 10,8 x 103/μl- Trombosit: 399 x 103/μl- Hematokrit: 28%- Difftel: 1/0/2/55/40/2b. UrinalisaKimia- Berat jenis: 1.000- pH: 7- Leukosit: -- Nitrit: -- Protein/albumin: -- Glukosa: -- Keton: -- Urobilinogen: -- Bilirubin: -- Blood: -Sedimen- Leukosit: 2-4/lpb- Eritrosit: 0-1/lpb- Silinder: -

- O2 2-3 l/i- IVFD KAEN 4B 10 gtt/I - Inj.Colsansentin 100 mg/8 jam- Inj.cefotaxim 200 mg/12jam- Fevrin 50 mg- Rhinoed ½ tab- Epexol 2 mg- Salbutamol 0,3 mg- Diazepam 0,75 mg-Nebule Ventolin 1 res/8 jam

55

Page 14: Broncho Pneumonia

- Epitel: 4-5/lpb- Kristal: -

9-04-2008Hari VI

KU : SedangKes: CMHR : 90x/iRR : 55 x/iT : 36,5°CPB : 44 cmBBS : 4 KgBBI : 3,6 KgSG : 111% Keb. Cairan : 400 cc/hariKeb. Kalori : 400 Kal/hariKeb. Protein : 8-12 gr/hari

- batuk (↓) - Mata : Conj.pucat (-/-), Sclera ikterik (-/-)

- Hidung : NCH (-/-), secret (-/-)- Mulut : Mukosa basah(+), Faring hiperemis (-), Tonsil hiperemis (-)

- Leher : Pembesaran KGB(-)- Thorak : Retraksi (+) subcostal- Pulmo : Ves (+ /+), Rh (-/-), Wh (-/-)

- Cor : Bj I > Bj II, Bising (-)- Abdomen : Distensi (-), paristaltik (+), pembesaran hepar (-), lien (-)

- Extremitas : Phocomelia

- O2 2-3 l/i- IVFD KAEN 4B 10 gtt/I - Inj.Colsansentin 100 mg/8 jam- Inj.cefotaxim 200 mg/12jam- Fevrin 50 mg- Rhinoed ½ tab- Epexol 2 mg- Salbutamol 0,3 mg- Diazepam 0,75 mg-Nebule Ventolin 1 res/8 jam

10-04-2008Hari VII

KU : RewelKes: CMHR : 144x/iRR : 62 x/iT : 39,2°CPB : 44 cmBBS : 3,9 KgBBI : 3,6 KgSG : 108%Keb. Cairan : 483,6 cc/hariKeb. Kalori : 390 Kal/hariKeb. Protein : 7,8-11,7 gr/hari

- kemarin sore os kejang 1x selama ± 1 menit

- Mata : Conj.pucat (+/+), Sclera ikterik (-/-)

- Hidung : NCH (-/-), secret (-/-)- Mulut : Mukosa basah(+), Faring hiperemis (-), Tonsil hiperemis (-)

- Leher : Pembesaran KGB(-)- Thorak : Retraksi (+) subcostal- Pulmo : Ves (+ /+), Rh (+/+), Wh (-/-)

- Cor : Bj I > Bj II, Bising (-)- Abdomen : Distensi (-), paristaltik (+), pembesaran hepar (-), lien (-)

- Extremitas : Phocomelia

- O2 2-3 l/i- IVFD KAEN 4B 15 gtt/I - Inj.Colsansentin 100 mg/8 jam- Inj.cefotaxim 200 mg/12jam- Fevrin 50 mg- Rhinoed ½ tab- Epexol 2 mg- Salbutamol 0,3 mg- Diazepam 0,75 mg-Nebule Ventolin 1 res/8 jam

11-04-2008Hari VIII

KU : SedangKes: CMHR : 138x/iRR : 44 x/iT : 39°CPB : 44 cmBBS : 3,9 KgBBI : 3,6 KgSG : 108% Keb. Cairan : 483,6 cc/hariKeb. Kalori : 390 Kal/hariKeb. Protein : 7,8-11,7 gr/hari

- batuk (↓) - Mata : Conj.pucat (+/+), Sclera ikterik (-/-)

- Hidung : NCH (-/-), secret (-/-)- Mulut : Mukosa basah(+), Faring hiperemis (-), Tonsil hiperemis (-)

- Leher : Pembesaran KGB(-)- Thorak : Retraksi (+) subcostal- Pulmo : Ves (+ /+), Rh (+/+), Wh (-/-)

- Cor : Bj I > Bj II, Bising (-)- Abdomen : Distensi (-), paristaltik (+), pembesaran hepar (-), lien (-)

- Extremitas : Phocomelia

- O2 2-3 l/i- IVFD KAEN 4B 15 gtt/I - Inj.Colsansentin 100 mg/8 jam- Inj.cefotaxim 200 mg/12jam- Fevrin 50 mg- Rhinoed ½ tab- Epexol 2 mg- Salbutamol 0,3 mg- Diazepam 0,75 mg-Nebule Ventolin 1 res/8 jam

12-04-2008Hari IX

KU : SedangKes: CMHR : 148x/iRR : 56 x/iT : 37,7°C

- batuk (↓) - Mata : Conj.pucat (+/+), Sclera ikterik (-/-)

- Hidung : NCH (-/-), secret (-/-)- Mulut : Mukosa basah(+), Faring hiperemis (-), Tonsil

- O2 2-3 l/i- IVFD KAEN 4B 10 gtt/I - Inj.Colsansentin 100 mg/8 jam

56

Page 15: Broncho Pneumonia

PB : 44 cmBBS : 3,9 KgBBI : 3,6 KgSG : 108 % Keb. Cairan : 390 cc/hariKeb. Kalori : 390 Kal/hariKeb. Protein : 7,8-11,7 gr/hari

hiperemis (-)- Leher : Pembesaran KGB(-)- Thorak : Retraksi (+) subcostal- Pulmo : Ves (+ /+), Rh (-/-), Wh (-/-)

- Cor : Bj I > Bj II, Bising (-)- Abdomen : Distensi (-), paristaltik (+), pembesaran hepar (-), lien (-)

- Extremitas : Phocomelia

- Inj.cefotaxim 200 mg/12jam- Fevrin 50 mg- Rhinoed ½ tab- Epexol 2 mg- Salbutamol 0,3 mg- Diazepam 0,75 mg-Nebule Ventolin 1 res/8 jam

13-04-2008Hari X

KU : BaikKes: CMHR : 140x/iRR : 46 x/iT : 36,5°CPB : 44 cmBBS : 3,9 KgBBI : 3,6 KgSG : 108% Keb. Cairan : 390 cc/hariKeb. Kalori : 390 Kal/hariKeb. Protein : 7,8-11,7 gr/hari

- batuk (↓) - Mata : Conj.pucat (-/-), Sclera ikterik (-/-)

- Hidung : NCH (-/-), secret (-/-)- Mulut : Mukosa basah(+), Faring hiperemis (-), Tonsil hiperemis (-)

- Leher : Pembesaran KGB(-)- Thorak : Retraksi (-)- Pulmo : Ves (+ /+), Rh (-/-), Wh (-/-)

- Cor : Bj I > Bj II, Bising (-)- Abdomen : Distensi (-), paristaltik (+), pembesaran hepar (-), lien (-)

- Extremitas : Phocomelia

Pasien dibolehkan pulang oleh dokter dengan obat pulang:- Fevrin 50 mg- Rhinoed ½ tab- Epexol 2 mg- Salbutamol 0,3 mg- Diazepam 0,75 mg-Cefixime 2x25 mg

57

Page 16: Broncho Pneumonia

PEMBAHASAN

14