FORMULIR REGISTRASI PERUSAHAAN / ORGANISASI

Registrasi Baru Perubahan Data Direkam oleh : Diverifikasi oleh : Setuju Kabag Pemasaran

Tgl. Tgl. Tgl.

Kode BU / Perusahaan :

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

Bank Mandiri BRI BNI BTN Lainnya .........

IDENTITAS PERUSAHAAN / ORGANISASI Verifikasi

Nama Perusahaan / Organisasi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Perusahaan / Organisasi : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………………………………….

: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :

Telepon : - Faksimili : -

E-mail : ……………………………………………………………….

Status Perusahaan/Organisasi : : Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya .........(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Ijin Usaha :

Jenis Usaha Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama Pimpinan Perusahaan/Organisasi : : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NPWP : . . . - .

Status Kepemilikan Perusahaan/Organisasi : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture

: Swasta Asing BUMD Yayasan Lainnya …..

Jenis Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kode ILO :

Nama Bank : …………………………..………………………………… a.n. : …………………………..…………………………………

:

IDENTITAS CONTACT PERSON PERUSAHAAN/ORGANISASI

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

: - Ext :

Faksimili : -

Handphone : E-mail : ……………………………………………………………….

PERUBAHAN ALAMAT PERUSAHAAN/ORGANISASI

Alamat Perusahaan : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………………………………….

: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :

Telepon : - Faksimili : -

E-mail : ……………………………………………………………….

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak :Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : Kelas I : Kelas II :

Jumlah Keluarga : Kelas I : Kelas II :

Jumlah Iuran JK /bulan (Rp) : Kelas I : Kelas II : Total (Rp)

, 20

Kepala Cabang, Pimpinan/Direktur .................................................

*

No. Virtual Account

Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui :

No. Rekening Bank Perusahaan/Organisasi

Telepon dan Extention

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

materai Rp.6000,-

Catatan :*diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan

KODE BU 8 DIGIT