Botulisme

1. Identifikasi.

Ada 3 bentuk botulisme, yaitu yang di tularkankan

melalui makanan (bentuk klasik) dan yang ditularkan

melalui, luka dan saluran pencernaan (bayi dan dewasa).

Tempat produksi toksin berbeda untuk tiap bentuk, tetapi

semua bentuk memberikan gejala lumpuh layuh yang

diakibatkan oleh racun saraf botulinum. Botulisme saluran

pencernaan diusulkan sebagai identitas penyakit baru dari

apa yang sebelumnya disebut Botulisme bayi. Nama baru

secara resmi diterima pada pertengahan tahun 1999, dan

akan digunakan secara umum di bab ini sebagai pengganti

istilah botulisme bayi.

Foodborne botulism adalah keracunan berat yang

diakibatkan karena menelan racun yang terbentuk di dalam

makanan yang terkontaminasi. Penyakit ini ditandai dengan

gangguan nervus cranialis bilateral akut dan melemahnya

anggota tubuh disertai kelumpuhan. Gangguan visual (kabur

dan dobel), disfagia dan mulut kering sering merupakan

keluhan pertama. Gejala-gejala ini bisa meluas berupa layuh

simetris pada orang yang waspada akan gejala-gejala ini.

Muntah dan konstipasi atau diare mungkin muncul pada

awalnya. Demam tidak terjadi bila tidak ada komplikasi

Infeksi lain. CFR di AS 5 – 10 %. Pemulihan bisa berlangsung

beberapa bulan.

Untuk jenis Botulisme luka, gambaran klinis yang

sama terlihat pada saat organisme penyebab

mengkontaminasi luka dalam kondisi anaerob. Sedangkan

botulisme saluran pencernaan (bayi) adalah bentuk

botulisme yang paling sering terjadi di AS; ini muncul akibat

menelan spora Clostridium botulinum kemudian tumbuh

berkembang dan memproduksi racun pada usus besar.

Botulisme saluran pencernaan ini secara spesifik menyerang

bayi dibawah 1 tahun, tetapi dapat juga menyerang orang

dewasa yang mempunyai kelainan anatomi saluran

pencernaan serta terjadinya perubahan flora usus. Gejala

klinis khas dimulai dengan konstipasi, diikuti dengan letargi,

tidak nafsu makan, listlessness, ptosis, susah menelan,

kehilangan kontrol gerakan kepala, hipotonia dan menjurus

kepada keadaan lemah secara menyeluruh (floppy baby) dan

pada beberapa kasus, terjadi kesulitan bernapas sampai

gagal nafas. Botulisme pada bayi mempunyai spektrum klinis

luas, mulai dari sakit ringan dengan onset bertahap hingga

kematian mendadak; beberapa penelitian menemukan

bahwa penyakit ini merupakan penyebab terjadinya 5%

sindroma kematian mendadak (Sudden Infant Death

Syndrome/SIDS). CFR dari penderita yang dirawat di rumah

sakit di AS kurang dari 1 %; sudah barang tentu penderita

tanpa akses ke Rumah Sakit dengan Unit Perawatan Intensif

Anak akan terjadi lebih banyak kematian.

Diagnosa dari botulisme yang ditularkan melalui makanan

ditegakkan dengan menemukan racun botulinum dalam

serum, tinja, cairan lambung atau makanan yang tercemar;

atau dari kultur C. botulinum cairan lambung atau tinja

penderita. Menemukan organisme dari makanan yang di

curigai cukup membantu, tetapi biasanya tidak punya nilai

diagnostik karena spora ada dimana-mana, menemukan

racun botulinum pada makanan yang terkontaminasi lebih

bermanfaat. Diagnosa bisa dipastikan apabila orang dengan

gejala klinis disertai dengan riwayat mengkonsumsi

makanan yang tercemar dan didukung dengan bukti hasil

pemeriksaan laboratorium. Botulisme luka didiagnosa

dengan ditemukannya racun pada serum atau hasil kultur

luka yang positif. Elektromiografi dengan rangsangan

pengulangan cepat dapat digunakan untuk mendukung

pencegahan diagnosa klinis untuk semua bentuk botulisme.

Diagnosa dari botulisme saluran pencernaan dapat di

tegakkan dengan menemukan organisme C. botulism dan

atau racun pada tinja penderita atau pada spesimenotopsi.

Racun jarang terdeteksi pada sera penderita.

2.      Penyebab penyakit.

Botulisme yang ditularkan melalui makanan disebabkan oleh

racun yang diproduksi oleh Clostridium botulinum, spora

membentuk basil anaerob. Beberapa nanogram dari racun

dapat menyebabkan sakit. Kebanyakan KLB pada manusia

terjadi karena tipe A, B, E dan jarang karena tipe F. Tipe G

pernah diisolasi dari tanah dan dari specimen otopsi, tetapi

perannya sebagai penyebab botulisme belum jelas. KLB tipe

E biasanya berhubungan dengan konsumsi ikan, ikan laut

dan daging mamalia laut.

Racun diproduksi karena proses pengalengan yang tidak

tepat, makanan basa, makanan yang dipasturisasi dan

makanan yang diolah sembarangan dan disimpan tanpa

menggunakan pendingin, terutama dengan pengepakan

kedap udara. Racun dihancurkan dengan cara direbus, untuk

menonaktifkan spora dibutuhkan suhu yang lebih tinggi.

Racun tipe E dapat diproduksi pada suhu serendah 3oC

(37,4oF), suhu yang lebih rendah dari suhu lemari es.

Banyak kasus botulisme anak disebabkan karena tipe A atau

B. Beberapa kasus (racun tipe E dan F) dilaporkan berasal

dari spesies clostridium neurotoksigenik, seperti C.

butyricum dan C. baratii.

3.      Distribusi penyakit :

Tersebar di seluruh dunia, secara sporadis. KLB yang terjadi

didalam keluarga dan masyarakat terutama terjadi karena

produk makanan dibuat dengan cara-cara yang tidak

menghancurkan spora dan memberi peluang terbentuknya

racun. Botulisme jarang diakibatkan oleh produk komersial;

KLB terjadi karena kontaminasi melalui kaleng yang rusak

selama proses pengalengan. Kasus botulisme saluran

pencernaan dilaporkan dari 5 benua; Asia, Australia, Eropa

dan Amerika Selatan dan Utara. Insidens yang pasti dan

penyebaran dari botulisme saluran pencernaan tidak

diketahui karena kesadaran para dokter yang masih rendah

dan fasilitas laboratorium untuk diagnostik sangat terbatas,

seperti yang dilaporkan dalam review, kasus botulisme

saluran pencernaan yang terjadi di California antara tahun

1976, dan awal tahun 1999. Dari 1700 total kasus secara

global, 1400 kasus terjadi di AS dengan hampir separuhnya

terjadi di California. Di seluruh dunia sekitar 150 kasus

dilaporkan dari di Argentina; kurang dari 20 kasus di

Australia dan Jepang; kurang dari 15 kasus di Kanada; dan

sekitar 30 kasus di Eropa (kebanyakan di Italia dan Inggris)

serta beberapa kasus tersebar di Chili, Cina, Israel dan

Yaman.

4. Reservoir

Spora tersebar di atas tanah di seluruh dunia, kadang-

kadang ditemukan pada produk pertanian termasuk madu.

Spora juga ditemukan pada lapisan sedimen di dasar laut

dan di saluran pencernaan binatang, termasuk ikan.

5. Cara penularan

Mengkonsumsi makanan yang mengandung toksin botulinum

akan mengakibatkan Botulisme terutama karena makanan

tersebut tidak dimasak dengan suhu yang cukup tinggi

selama pengawetan atau tidak dimasak sebelum dikonsumsi.

Di AS keracunan kebanyakan terjadi karena mengkonsumsi

sayur dan buah-buahan yang dikalengkan dirumah; daging

jarang sebagai perantara penyakit ini. Beberapa KLB yang

baru-baru ini terjadi setelah mengkonsumsi ikan yang tidak

dibersihkan ususnya. Kasus botulisme juga pernah

dilaporkan terjadi sehabis makan kentang panggang dan

potpies yang tidak ditangani dengan baik. KLB yang terjadi

baru-baru ini dilaporkan sehabis memakan bawang merah,

dua lainnya adalah sehabis mengkonsumsi acar dan bawang

putih dalam minyak. Beberapa KLB bersumber dari restoran.

Sayuran lain seperti tomat, yang sebelumnya di anggap

terlalu asam untuk berkembang biaknya C. botulinum,

ternyata dapat menjadi ancaman sebagai sumber keracunan

makanan yang dikalengkan di rumah.

Di Kanada dan Alaska, KLB terjadi karena mengkonsumsi

daging anjing laut, salmon asap dan telur salmon yang

difermentasi. Di Eropa sebagian besar kasus terjadi karena

makan sosis dan daging panggang atau daging olahan; di

Jepang, karena ikan laut.

Perbedaan ini disebabkan sebagian karena perbedaan dalam

penggunaan natrium nitrit untuk mengawetkan daging di AS.

Kasus Botulisme luka kadang kala terjadi sebagai akibat dari

kontaminasi luka dengan tanah ketika merawat patah tulang

terbuka. Botulisme luka dilaporkan terjadi diantara para

pecandu Napza (terutama abses kulit akibat injeksi subkutan

dari pecandu heroin dan juga dari sinusitis para penghisap

kokain).

Botulisme saluran pencernaan terjadi karena seseorang

menelan spora botulinum yang kemudian tumbuh

berkembang di usus besar, bukan karena menelan racun

yang telah terbentuk. Sumber spora bagi anak-anak berasal

dari berbagai sumber termasuk makanan dan debu. Madu,

yang diberikan pada bayi, dapat mengandung spora C.

botulinum.

6. Masa inkubasi.

Gejala neurologis dari botulisme yang ditularkan oleh

makanan biasanya muncul dalam 12 – 36 jam, kadang-

kadang beberapa hari, sesudah mengkonsumsi makanan

yang terkontaminasi. Pada umumnya, semakin pendek masa

inkubasi, semakin berat penyakitnya dan semakin tinggi

CFR-nya. Masa inkubasi dari botulisme saluran pencernaan

pada bayi tidak diketahui, karena kapan saat bayi menelan

makanan yang terkontaminasi tidak diketahui.

7. Masa penularan.

Walaupun Racun C. botulisnum dan bakterinya dikeluarkan

bersama tinja pada kadar yang tinggi (ca. 106 organisme/g)

oleh pasien botulisme saluran pencernaan selama beberapa

minggu hingga berbulan-bulan sesudah onset penyakit,

namun tidak ada bukti terjadi penularan dari orang ke orang.

Pasien Botulisme yang ditularkan melalui makanan biasanya

mengeluarkan racun dan bakteri dalam jangka waktu yang

lebih pendek.

8. Kekebalan dan kerentanan.

Semua orang rentan. Hampir semua pasien dengan

botulisme pencernaan yang di rawat dirumah sakit berusia

antara 2 minggu dan 1 tahun; 94 % berusia kurang dari 6

bulan, dan median umur penderita adalah 13 minggu. Kasus

botulisme saluran pencernaan terjadi di semua ras dan

kelompok etnik. Orang dewasa yang mempunyai gangguan

buang air besar yang mengarah pada gangguan flora usus

(atau flora usus yang secara tidak sengaja terganggu karena

pengobatan antibiotik untuk tujuan lain) bisa rentan

mengidap botulisme saluran pencernaan.

9. Cara pemberantasan.

A.Tindakan pencegahan

1). Lakukan pengawasan yang ketat terhadap proses

pengolahan makanan dalam kaleng serta makanan

yang diawetkan lainnya.

2). Beri penyuluhan kepada mereka yang bekerja pada

proses pengolahan makanan, baik pengolahan

makanan kaleng rumah tangga maupun kepada mereka

yang bekerja pada proses pengawetan makanan. Materi

penyuluhan adalah tentang teknik pengolahan

makanan yang benar terutama berkaitan dengan

masalah waktu, tekanan dan suhu yang tepat untuk

menghancurkan spora.

Begitu pula materi penyuluhan berisi pengetahuan

tentang teknik penyimpanan makanan yang belum

diolah secara sempurna didalam lemari es dan cara-

cara memasak dan mengaduk dengan benar sayur-

sayuran yang akan dikalengkan sebagai industri rumah

tangga. Diperlukan waktu paling sedikit selama 10

menit untuk menghancurkan toksin botulinum.

3). C. botulinum kadang-kadang bisa atau tidak bisa

menyebabkan tutup kaleng menggembung dan

menimbulkan bau. Bahan pencemar lain juga dapat

menyebabkan tutup kaleng atau botol menggembung.

Wadah yang menggembung sebaiknya tidak dibuka,

dan makanan yang berbau sebaiknya tidak dimakan

atau dicicipi. Makanan kaleng yang sudah

menggembung sebaiknya dikembalikan ke penjualnya

tanpa dibuka.

4). Walaupun spora C. botulinum dapat dijumpai dimana

saja, makanan yang diketahui tercemar seperti madu,

sebaiknya tidak diberikan kepada bayi.

B. Pengawasan penderita, kontak dan lingkungan

sekitar.

1).     Laporan kepada instansi kesehatan setempat. Kasus

pasti dan yang dicurigai wajib dilaporkan di kebanyakan

negara dan negara bagian, Kelas 2A (lihat tentang

pelaporan penyakit menular); diperlukan laporan segera

melalui telepon.

2).     Isolasi: tidak diperlukan, tetapi cucilah tangan

sesudah menangani popok yang tercemar.

3).     Disinfeksi serentak: makanan yang tercemar

sebaiknya di detoksifikasi dengan cara merebusnya

sebelum dibuang; atau wadahnya dihancurkan dan di

kubur dalam-dalam di dalam tanah untuk mencegah

makanan tersebut dimakan oleh binatang. Barang-

barang yang terkontaminasi sebaiknya disterilisasi

dengan cara merebus atau dengan disinkfeksi klorin

untuk menonaktifkan racun yang tersisa. Lakukan

pembuangan tinja yang saniter dari penderita bayi.

Pembersihan terminal.

4).     Karantina : tidak ada

5).     Manajemen kontak : tidak dilakukan untuk kontak

langsung biasa. Terhadap mereka yang diketahui telah

mengkonsumsi makanan yang tercemar harus diberi

pencahar, dilakukan lavage lambung dan enema tinggi

dan di observasi dengan ketat. Keputusan untuk

memberikan pengobatan presumptive dengan

antitoksin polyvalent (equine AB atau ABE) bagi orang

yang terpajan namun tidak menunjukkan gejala harus

dipertimbangkan benar : harus diperhitungkan manfaat

pemberian antitoksin di awal kejadian (dalam waktu 1 –

2 hari sesudah mengkonsumsi makanan tercemar)

terhadap risiko efek samping yang berat karena peka

terhadap serum kuda.

6).     Investigasi kontak dan sumber racun: selidiki

makanan apa yang dikonsumsi oleh penderita,

kumpulkan semua makanan yang dicurigai untuk

pemeriksaan laboratorium yang semestinya dan

kemudian dimusnahkan dengan cara yang benar. Cari

kasus-kasus tambahan untuk memastikan bahwa telah

terjadi KLB botulisme yang ditularkan oleh makanan.

7).     Pengobatan spesifik: jika terjadi botulisme berikan

sesegera mungkin 1 vial antiracun botulinum polyvalent

(AB atau ABE) intravena. Anti racun ini tersedia di CDC,

Atlanta, dan dapat diminta melalui departemen

kesehatan negara bagian sebagai bagian dari

pengobatan rutin (nomor telpon darurat di CDC untuk

botulisme pada jam kerja adalah: 404-639-2206 dan

sesudah jam kerja atau hari libur : 404-2888). Serum

sebaiknya diambil untuk mengidentifikasi toksin spesifik

sebelum anti toksin di berikan, namun anti toksin

sebaiknya jangan ditunda pemberiannya karena

menunggu hasil tes. Yang terpenting dilakukan adalah

akses secepatnya ke ICU untuk antisipasi kemungkinan

terjadinya kegagalan pernapasan, yang dapat

menyebabkan kematian, sehingga perlu ditangani

dengan cepat dan tepat. Untuk botulisme luka, selain

anti toksin, luka sebaiknya di bersihkan (debridemen)

dan atau di lakukan drainase, diberikan antibiotik yang

tepat (misalnya penisilin).

Pada botulisme saluran pencernaan, perawatan supportive

yang cermat sangat penting. Anti toksin botulinum serum

kuda tidak digunakan karena dikhawatirkan terjadi

renjatan anafilaksis. Imunoglobulin untuk botulisme

(Botulinal Immune, BIG) saat ini tersedia hanya untuk

botulismus pada bayi yang telah disetujui oleh FDA

dengan label Protokol penelitian penggunaan obat baru

dari Depertemen Kesehatan California.

Informasi tentang BIG untuk pengobatan empiris terhadap

mereka yang dicurigai menderita botulisme saluran

pencernaan bayi bisa diperoleh dari Departemen

Kesehatan melalui Saluran 24 jam pada nomor 510-540-

2646. Pemberian Antibiotik tidak berpengaruh pada

perjalanan penyakit dan pemberian aminoglikosid justru

bisa membuat keadaan lebih buruk oleh karena adanya

blokade neuromuskuler. Dengan demikian antibiotik

sebaiknya digunakan hanya untuk infeksi sekunder.

Bantuan pernafasan mungkin diperlukan.

C.Penanggulangan wabah.

Bila terjadi kasus botulisme, sebaiknya segera diteliti

apakah telah terjadi KLB yang menimpa keluarga atau

orang-orang lain yang mengkonsumsi makanan yang

sama. Makanan yang diawetkan dan dikalengkan dalam

industri rumah tangga dan dicurigai tercemar sebaiknya

disingkirkan. Walaupun makanan dari restoran atau

makanan olahan komersial yang didistribusikan secara

luas, kadang-kadang terbukti sebagai sumber keracunan,

dan ini jauh lebih mengancam kesehatan masyarakat.

Bahkan beberapa KLB yang dilaporkan terjadi baru-baru

ini melibatkan jenis makanan yang tidak biasa, dan secara

teoritis jenis makanan tersebut tidak mungkin sebagai

sumber KLB. Pada saat produk makanan tertentu terbukti

tercemar melalui pemeriksaan laboratorium atau melalui

penyelidikan epidemiologis, maka produk makanan

tersebut harus ditarik segera dan lacak orang-orang yang

mengkonsumsi makanan yang sama dan makanan yang

tersisa dari produk yang sama. Sisa makanan dari produk

yang sama mungkin tercemar, dan jika ditemukan harus

dikirim untuk pemeriksaan laboratorium. Kumpulan sera

dan cairan lambung serta tinja dari pasien, atau bila perlu

dari orang yang terpajan tetapi tidak sakit dan dikirim

segera ke laboratorium yang telah di tunjuk sebelum

orang-orang ini diberi antitoksin.

D.Implikasi bencana : tidak ada.

E. Tindakan internasional :

Produk komersial biasanya di pasarkan secara luas, oleh

karena itu perlu ada upaya internasional untuk

menemukan dan menguji makanan yang tercemar. KLB

Common Source lintas batas negara pernah terjadi oleh

karena distribusi produk makanan yang tercemar sangat

luas.

F. Tindakan bioterorisme :

Toksin botulinum dapat dengan mudah digunakan oleh

teroris, walaupun ancaman terbesar adalah melalui udara,

ancaman yang lebih mudah adalah melalui makanan dan

minuman. Kejadian keracunan botulisme, walaupun hanya

satu kasus, bila tidak ditemukan sumber yang jelas, yaitu

makanan yang tidak ditangani dengan baik, sebaiknya

dicurigai kemungkinan adanya penggunaan racun

botulinum secara sengaja. Semua kasus seperti ini harus

segera dilaporkan kepada pihak yang berwajib sehingga

investigasi yang tepat dapat dilakukan secepatnya.