Borang Pengajuan STR

of 23

  • date post

    30-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    167
  • download

    2

Embed Size (px)

description

Borang Pengajuan STR

Transcript of Borang Pengajuan STR

Format1FORMAT 1BORANG DATA PRIBADI1Nama Lengkap(tanpa gelar)2No. KTP3Nomor NPA PDGI4Nomor Registrasi STR5Tempat Lahir6Tanggal Lahir--TglBlnTahun7Jenis Kelamin1. Pria2. Wanita8Alamat Rumah : JalanRTRWKelurahanKecamatanKabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)ProvinsiKode Pos9Alamat Korespondensi : JalanRTRWKelurahanKecamatanKabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)ProvinsiKode Pos10Nama Tempat Bekerja(Nama Institusi)Alamat Tempat Bekerja : JalanKabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)Provinsi11Status Kepegawaian1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain12Nama Tempat Praktik 1Alamat praktik 1 : JalanKabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)ProvinsiNama Tempat Praktik 2Alamat praktik 2 : JalanKabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)ProvinsiNama Tempat Praktik 3Alamat praktik 3 : JalanKabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)Provinsi13Nomor Telepon/Fax/E-MailTelepon RumahKode areaNo.TelponTelepon KantorKode areaNo.TeleponNomor HPNomor FaksimilKode areaNo. FaksimilE-Mail14Ijazah Terakhir1. Dokter Gigi2. Dokter Gigi SpesialisNomor IjazahTanggal IjazahTglBlnTahunNama Universitas15Kompetensi1. Dokter Gigi2. Dokter Gigi Spesialis16No Sertifikat Kompetensi17Tgl Sertifikat KompetensiTgl.BlnTahunDiisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri18Nama Universitas (Luar Negeri)Nomor IjazahTanggal Ijazah--TglBlnTahunNegara19Universitas Tempat Adaptasi20Tanggal Bukti Selesai Adaptasi--TglBlnTahunBiaya21Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatansebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)disetor melalui Bank BNI cabang di transfer melalui Bank 22Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramatsebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)disetor melalui Bank BRI cabang di transfer melalui Bank Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir...,TanggalYang membuat pernyataan( )tulis nama lengkap dan gelar

apakah sama dengan kependudukan :1.Pegawai Swasta2. buruh3. wiraswasta4. dll

Format2FORMAT 2BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB1Nama Lengkap(tanpa gelar)2No. KTP3Nomor NPA PDGI4Nomor Registrasi STRI. KEGIATAN UTAMAa. Kegiatan IlmiahNoTgl KegiatanTgl/ Bln/ ThnNama KegiatanPeran Serta(Peserta/ Pembicara/ Moderator)PenyelenggaraJumlah SKPJumlah SKPb. Publikasi Karya TulisNoTgl PublikasiTgl / Bln / ThnJudul ArtikelPeran(Penyuluh / Anggota Tim / Editor)Publikasi(Buku / Majalah / Media Cetak / Media Elektronik)Jumlah SKPJumlah SKPc. Pengabdian MasyarakatNoTgl KegiatanTgl / Bln / ThnNama KegiatanPeranPenyuluh / Relawan (Operator)PenyelenggaraJumlah SKPJumlah SKPII. KEGIATAN PENUNJANGa. Kegiatan IlmiahNoTgl KegiatanTgl / Bln / ThnNama KegiatanPeran Serta(Peserta/ Pembicara/ Moderator / Panitia)PenyelenggaraJumlah SKPJumlah SKPb.Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran GigiNoPeriodeNama OrganisasiPeranNo. SK OrganisasiJumlah SKPJumlah SKP* Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (Periode Kepengurusan)c. Kegiatan Belajar MandiriNoTgl KegiatanTgl / Bln / ThnNama JournalJudul ArtikelSK Pengesahan / PenilaiJumlah SKPJumlah SKPd. Pengabdian MasyarakatNoTgl KegiatanTgl / Bln / ThnNama KegiatanPeranPenyuluh / Relawan (Operator)PenyelenggaraJumlah SKPJumlah SKP............, ..20(drg. ......................................)

Format3PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIAUNIT/TIM P3KGB CABANG KUTAI TIMURSekretariat: Jl. Yos Sudarso I, Gang Mujur Jaya IV/93Telp. (0549) 2026060, Sengata 75111Email : pdgikutim@yahoo.co.idFormat 3HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGBNomor:22080140550201Sangatta, 6 Agustus 2012Lampiran:1 (satu) berkas.( 5 Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB)( 17 Lembar SK/ Surat Tugas)Perihal:Penetapan Satuan Kredit Prifesi Dokter Gigi / Dokter Gigi SpesialisN a m a:drg. Riza HaniputraTempat/Tanggal Lahir:Surabaya / 02 September 1983NA:22 08 014005KOMPETENSI:Dokter GigiAlamat:Jalan APT. Pranoto Gang Etam II No 5 SangattaTelp / Fax:O82140040054e-mail:drg.rizah@yahoo.comTahun Sertifikat Kompetensi:2007MENGETAHUIUNIT VERIFIKASI DOKUMENMENGETAHUIKETUA CABANG PDGIKETUA UNIT P3KGBdrg. Rudi Purnowodrg. Ferdinan PasaribuPernyataan :Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperolehsertifikat kompetensiDokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut(dicentang sesuai dengan hasil verifikasi).

drg.rizah@yahoo.com

Format4Format 4RANGKUMAN PENILAIAN P3KGBIK E T E R A N G A N P E R O R A N G A N1Nama LengkapRIZAHANIPUTRA(tanpa gelar)2No. KTP35782602098300023Nomor KTA PDGI22080140554Nomor Registrasi STR3512100108091252IIP E N I L A I A N S A T U A N K R E D I T P R O F E S IUNSUR YANG DINILAIP E R T I M B A N G A NUSULANUNIT/TIMHASIL VALIDASI KOLEGIUMKET.P3KGB1KEGIATAN UTAMAa.Kegiatan Ilmiah1TINI I "Holistik Estetik Endo Restorasi"8.0008.000Setuju/Tidak setuju2Dentistry Days6.0006.000Setuju/Tidak setuju3Jakarta Great Dentistry 20106.0006.000Setuju/Tidak setuju4Seminar Ilmiah Nasional "One day became Smarter, Creative & more Valuable"5.0005.000Setuju/Tidak setuju56th FDI-IDA Joint Meeting7.0007.000Setuju/Tidak setujucPengbdian Masyarakat1Penyuluhan UKGMD Posyandu Dahlia Desa Kelinjau Ilir1.0001.000Setuju/Tidak setuju2Penyuluhan UKGMD Posyandu Kenanga Desa Kelinjau Ulu1.0001.000Setuju/Tidak setuju3Penyuluhan UKGMD Posyandu Melati Desa Kelinjau Ulu1.0001.000Setuju/Tidak setuju4Penyuluhan UKGMDPosyandu Mawar Merah Desa Kelinjau Ilir1.0001.000Setuju/Tidak setuju5Penyuluhan UKGMD Posyandu Anggrek Desa Kelinjau Ulu1.0001.000Setuju/Tidak setuju6Penyuluhan UKGMD Posyandu Plamboyan Desa Kelinjau Ulu1.0001.000Setuju/Tidak setuju7Penyuluhan UKGMD Posyandu Teratai Desa Kelinjau Ulu1.0001.000Setuju/Tidak setuju8Penyuluhan UKGMD Posyandu Melati Putih Desa Kelinjau Ilir1.0001.000Setuju/Tidak setuju9Penyuluhan UKGMD Posyandu Melati Desa Senyiur1.0001.000Setuju/Tidak setuju10Penyuluhan UKGMD Posyandu Mawar Desa Senyiur1.0001.000Setuju/Tidak setuju11Penyuluhan UKGMD Posyandu Temaring Desa Kelinjau Ulu1.0001.000Setuju/Tidak setuju12Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Long Poq Baru1.0001.000Setuju/Tidak setuju13Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Long Tesak1.0001.000Setuju/Tidak setuju14Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Gemar Baru1.0001.000Setuju/Tidak setuju15Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Muara Dun1.0001.000Setuju/Tidak setuju16Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Kong Nah1.0001.000Setuju/Tidak setuju17Penyuluhan UKGMD Posyandu Belwen Desa Long Nah1.0001.000Setuju/Tidak setujuJUMLAH KESELURUHAN49.00049.000Setuju/Tidak setujuJakarta, .KOLEGIUM .Ketua(...)

Format5FORMAT 5SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan ini dibawah ini :Nama Lengkap(tanpa gelar)No. KTPNomor KTA PDGINomor Registrasi STRIjazah TerakhirDokter GigiDokter Gigi SpesialisNomor IjazahTanggal IjazahTglBlnTahunNama UniversitasAlamat Rumah : JalanRTRWKelurahanKecamatanKabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)ProvinsiKode PosDengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya...............................,..................................................................(nama tempat/kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat)Yang membuat pernyataan(nama lengkap yang membuat pernyataan)

Ditandatanganimelintasdi atas MeteraiRp. 6.000,-

Format6PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIAKOMISI P3KGBSekretariat : Jl. Utan Kayu no. 46 Jakarta Timur 13140Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO. Box 4541 Jakarta Pusat 10000Format 6SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSINomor:Jakarta, ...20Lampiran:1 ( satu ) bendelPerihal:PENGANTAR PENERBITANSERTIFIKAT KOMPETENSIa.n. Drg.Kepada Yth.KOLEGIUM DOKTER GIGI INDONESIAPERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIAdiJakartaDengan Hormat,Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB Nodengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004Nama Lengkap (tanpa gelar):Tempat Lahir:Tanggal Lahir--NA:KOMPETENSI:1.Dokter Gigi2.Dokter Gigi SpesialisAlamat:JalanRTRWKelurahanKecamatanKabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)ProvinsiKode PosTelp / Fax:e-mail:Tahun Sertifikat Kompetensi:Pendidikan Terakhir:Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :1Kartu Tanda Anggota PDGI/ Resi KTA2Kartu Tanda Penduduk3Surat Pernyataan4Borang Data Pribadi5Borang Penilaian6Sertifikat Kegiatan7Fotocopy STR8Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB9Rangkuman Penilaian P3KGB10Pas foto 3x4 = 2 lb; 4X6 = 2 lbKiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.Pengurus Besar PDGIKomisi P3KGBdrg. Endang Jeniati, MARSNA.1103 102101

Format7PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIAKOMISI P3KGBSekretariat : Jl. Utan Kayu no. 46 Jakarta Timur 13140Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO. Box 4541 Jakarta Pusat 10000Format 7SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGRISTRASINomor:Jakarta, .. 20Lampiran:1 ( satu ) bendelPerihal:PENGANTAR PENERBITANSURAT TANDA REGRISTRASIa.n. Drg.Kepada Yth.Konsil Kedokteran IndonesiadiJakartaDengan Hormat,Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gigi / dokter gigi spesialis No.,dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGISTRASI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004Nama Lengkap (tanpa gelar):Tempat Lahir:Tanggal Lahir--NA:KOMPETENSI:1.Dokter Gigi2.Dokter Gigi SpesialisAlamat:JalanRTRWKelurahanKecamatanKabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)ProvinsiKode PosKode PosTelp / Fax:e-mail:e-mail:0856 8982908Tahun Sertifikat Kompetensi:Pendidikan Terakhir:Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan