Diare Akut et causa Enterovasif Bakteri

Mohamad Soleh

102012442 / B6

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510. Telephone : (021) 5694-2061, fax : (021) 563-1731

ms.soleh@yahoo.co.id

Pendahuluan

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair

(setengah padat) dengan frekuensi 3 kali sehari atau lebih. Diare merupakan salah satu penyebab

utama kematian dan kesakitan pada masyarakat di seluruh dunia. Penyakit ini dapat

diklasifikasikan dalam beberapa bentuk, tapi yang utama adalah diare akut dan kronik. Diare

akut itu sendiri merupakan diare yang berlangsung kurang dari 14 hari sedangkan diare kronik

merupakan diare yang sudah berlangsun gelbih dari 14 hari. Kasus diare terutama diare akut

lebih banyak ditemukan pada Negara berkembang seperti Negara Indonesia. Diare juga

merupakan penyakit yang endemis, sebagian besar penyakit diare akut disebabkan oleh infeksi,

oleh karena itu sangat penting bagi petugas medis untuk mengenali secara tepat gambaran klinik

dari penyakit diare. Pengenalan akan gambaran klinik gambaran klinik dari penyakit diare akan

membuat kita sebagai petugas medis lebih cepat untuk menangani penyakit diare dan mencegah

komplikasi dari diare ini.

Kasus Skenario

Tn. H, 25 th dating ke poliklinik umum dengan keluhan BAB cair 5x sehari sejak 2 hr

smrs. Selain itu pasien juga mengeluh BAB-nya disertai darah, mual, muntah-muntah. Nyeri

perut. Sebelumnya dua hari yang lalu pasien makan dan jajan di pinggir jalan. Adanya daging

yang keluar dari anus saat BAB disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD=

1

110/80mmHg, S= 38oC, RR= 18x/menit, HR= 88x/menit, didapatkan bising usus meningkat.

Pemeriksaan lab belum dilakukan.

Anamnesa

Sifat feses: konsistensi, frekuensi, ada tidaknya ampas, ada tidaknya lender, ada tidaknya

darah , warna feses, feses berlemak atau tidak, ada tidaknya tenesmus.1,2

Riwayat sebelum diare: riwayat minum obat sebelumnya (antibiotic, metformin,

antasida), riwayat perjalanan keluar kota, riwayat makan di tempat yang tidak bersih, riwayat

terkena radiasi, riwayat operasi reseksi usus.1,2

Keluhan yang menyertai: ada tidaknya demam, mual muntah, penurunan berat badan,

nyeri. Nyeri abdomen menetap biasanya organic, nyeri berubah-ubah biasanya fungsional. Nyeri

di sekitar umbilicus umumnya berasal dari usus halus, nyeri di abdomen bawah umumnya dari

usus besar.1,2

Pemeriksaan

Fisik

Pemeriksaan fisik umumnya tidak khas, bunyi usus halus dapat meninggi. Kelainan-

kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik sangat berguna dalam menentukan penyebab

diare. Status volume dinilai dengan memperhatikan perubahan ostostatik pada tekanan darah dan

nadi, temperature tubuh dan tanda toksisitas. Pemeriksaan abdomen yang seksama merupakan

hal yang penting. Adanya dan kualitas bunyi usus dan adanya atau tidak adanya distensi distensi

abdomen dan nyeri tekan merupakan “clue” bagi penetuan etiologi.1,2

Penunjang

Pada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare berlangsung lebih

dari beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan tersebut antara

lain pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematocrit, leukosit, hitung jenis leukosit),

kadar elektrolit serum, ureum dan kreatinin, pemeriksaan tinja pemeriksaan Enzyme-linked

immunosorbent assay (ELISA) mendeteksi giardiasis dan tes serologic amebiasis, dan foto x-ray

abdomen.1,2

2

Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit

yang normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri terutama pada infeksi bakteri yang

invasive ke mukosa, memiliki leukositosis dengan kelebihan darah putih muda. Neutropenia

dapat timbul pada salmonellosis.2

Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa adanya kekurangan volume cairan dan

mineral tubuh. Pemeriksaan tinja dilakukan untuk melihat adanya leukosit dalam tinja yang

menunjukkan adanya infeksi bakteri, adanya cacing dan parasit dewasa.2

Pasien yang telah mendapatkan pengobatan antibiotic dalam 3 bulan sebelumnya atau

yang mengalami diare di rumah sakit sebaiknya diperiksa tinja untuk pengukuran toksin

Clostridium difficile.2

Rektoskopi atau sigmoidoskopi perlu dipertimbangkan pada pasien-pasien yang toksik,

pasien dengan diare berdarah, atau pasien dengan diare akut persisten. Pada sebagian besar

pasien, sigmoidoskopi mungkin adekuat sebagai pemeriksaan awal. Pada pasien dengan AIDS

yang mengalami diare, kolonoskopi dipertimbangkan karena kemungkinan penyebab infeksi atau

limfoma didaerah kolon kanan. Biopsy mukosa sebaiknya dilakukan jika mukosa terlihat

inflamasi berat.2

Diagnosis Banding

Amoebiasis merupakan infeksi dengan Entamoeba histolitica prevalen di seluruh dunia;

focus endemic terutama lazim di daerah tropis dan daerah dengan standar sosiekonomi dan

kebersihan yang rendah. E. histolitica memparatisasi lumen saluran pencernaan tanpa atau

sedikit menimbulkan sekuele penyakit pada kebanyakan subjek yang terinfeksi. Pada sebagian

kecil individu, organisme menginvasi mukosa usus atau menyebar ke organ lain, terutama hati.3,4

Kebanyakan individu yang terinfeksi asimtomatik, dan kista ditemukan pada tinjanya.

Invasi jaringan terjadi pada 2-8% individu yang terinfeksi dan berhubungan dengan strain

parasite atau status nutrisi dan flora usus hospes. Manifestasi klinis amoebiasis yang paling

sering adalah karena invasi local epitel usus dan penyebaran ke hati.3,4

Amoebiasis usus dapat terjadi dalam 2 minggu infeksi atau tertunda selama beberapa

bulan. Mulainya biasanya sedikit demi sedikit dengan nyeri kolik perut dan gerakan usus yang

3

sering (6-8 gerkana/24 jam). Diare seringkali disertai tenesmus. Tinja bercampur darah dan

mengandung cukup banyak lendir dengan sedikit leukosit. Karakteristik tidak terdapat gejala dan

tanda konstitusional menyeluruh, dengan demam yang didokumentasi hanya pada sepertiga

penderita. Disentri amuba akut terjadi berupa serangan yang berakhir beberapa hari sampai

beberapa minggu; relaps amat sering pada individu yang tidak diobati. Colitis amuba mengenai

semua kelompok umur, tetapi insidennya sangat tinggi pada anak antara umur 1 sampai 5 tahun.

Pada beberapa penderita komplikasi seperti ameboma, megakolon toksik, penyebaran

ekstraintestinal, atau perforasi local dan peritonitis dapat terjadi. Ulkus bergaung dengan batas

mukosa sehat yang khas, terjadi pada kebanyaka kasus dan dapat dideteksi dengan

sigmoidoskopi pada 25% penderita.3,4

Diare

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair

(setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200gram atau

200ml/24jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3

kali per hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lender dan darah.1-3

Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan berdasarkan beberapa pendekatan, antara lain:1

1. Berdasarkan lama dan waktu

a. Diare akut: diare yang berlangsung kurang dari 14 hari

b. Diare persisten: diare yang berlangsung 2-4 minggu, biasanya berhubungan

dengan giardiasis atau amebiasis

c. Diare kronik: diare yang berlangsung 4 minggu atau lebih

2. Berdasarkan mekanisme patofisiologik

a. Diare osmotic: peningkatan osmotic isi lumen usus contohnya pada defisiensi

enzim disakaridase (enzim lactose), insufisiensi pancreas, bacterial overgrowth

dll.

b. Diare sekretorik: peningkatan sekresi ion dan air secara aktif

c. Malabsorbsi (asam empedu dan lemak): terjadi gangguan pembentukan micelle

empedu sehingga timbul diare saat asupan lemak tinggi

4

d. Defek system pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit sehingga

terjadi gangguan absorbsi Na+ dan air (contoh: defisiensi enzim disakaridase pada

malabsorbsi karbohidrat)

e. Motilitas dan waktu transit usus abnormal, dapat terjadi akibat penyakit diabetes

mellitus (neuropati otonom), hipertiroid (perangsangan otot di usus halus), efek

samping obat (eritromisis) dll

f. Inflamasi dinding usus menimbulkan diare inflamatorik seperti pada inflammatory

bowel disease (IBD)

g. Infeksi dinding usus (diare infeksi)

3. Berdasarkan berat-ringan dehidrasi yang ditimbulkannya

a. Dehidrasi ringan dimana kehilangan cairan 2-5% BB, klinis ditandai dengan

turgor kurang, tapi belum presyok

b. Dehidrasi sedang dimana kehilangan cairan 5-8% BB, klinis ditandai dengan

turgor buruk, suara serak, ada tanda presyok

c. Dehidrasi berat dimana kehilangan cairan 8-10% BB, klinis ditandai dengan

turgor buruk, suara serak , syok, kesadaran menurun, sianosis

4. Berat ringannya keadaan secara klinis, yang ditentukan oleh beratnya, lamanya dan

keadaan penderita itu sendiri

a. Diare ringan bila tidak menggganggu aktivitas sehari-hari

b. Diare sedang bila mulai menimbulkan gangguan aktivitas sehari-hari

c. Diare berat bila gangguan tersebut mengakibatkan penderita tidak bisa lagi

melakukan kegiatan hariannya dan harus dirawat

5. Berdasarkan ada tidaknya infeksi penyebab diare yang terbanyak adalah diare oleh

karena infeksi (lebih dari 90%). Diare infeksi adalah diare yang penyebabnya infeksi,

sebaliknya disebut diare non infeksi. Diare infeksi dibedakan atas;

a. Diare enterotoksigenik: karena bakteri non invasive seperti; V cholera eltor,

ETEC (enterotoxiigenic E. coli), C. perfringens. Toksin pada mukosa

menimbulkan sekresi aktif anion klorida diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation

natrium dan kalium,

5

b. Diare enterovasif: EIEC (enteroinvasi E. coli), salmonella, shigella, Yersinia.

Kerusakan dinding usus menimbulkan nekrosis dan ulserasi sehingga terjadi diare

sekretorik eksudatif, dimana tinja dapat bercampur lendir dan darah.

Umumnya pathogen usus halus tidak invasif, sebaliknya pathogen ileokolon

mengarah ke invasif.

6. Berdasarkan organik atau fungsional. Diare organic adalah diare yang penyebabnya

kelainan anatomic, bakteriologik, hormonal atau toksikologik; sebaliknya disebut

diare fungsional (seperti irritable bowel syndrome).

7. Berdasarkan etiologi

a. Infeksi: bakteri, virus

b. Makanan: intoksisasi atau alergi

c. Imunodefisiensi: hipogamaglobulinemia, penyakit granulomatosa kronik,

defisiensi IgA

d. Terapi obat: antibiotic, antacid, β blocker

e. Tindakan tertentu: gastrektomi, kemoterapi, radiasi

f. Lain-lain, seperti neuropati otonom

Diare Akut

Diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut World

Gastroenterology Organisation global guidelines 2005, diare akut didefinisikan sebagai pasase

tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14

hari.2

Etiologi

Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri, virus, parasite),

keracunan makanan, efek obat dan lain. 2

Infeksi

6

1. Enteral

Bakteri: Shigella sp, E.coli pathogen, Salmonella sp, Vibrio cholera, Yersinia

entero colytica, Compylobacter jejuni, V. parahaemoliticus, Staphylococcus

aureus, Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteus, dll.

Virus: Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Norwalk like virus,

Cytomegalovirus (CMV), echovirus.

Parasit: -protozoa: Entemoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium

parvum, Balantidium coli.

Worm: A. lumbrocoides, Cacing tambang, Trichuris trichiura, S.strercoralis,

cestodiasis dll.

Fungus: Kandida/moniliasis

2. Parenteral: Otitis Media Akut (OMA), pneumonia, Traveler’s diarrhea: E.coli,

Giardia lamblia, Shigella, Entamoeba histolytica dll.

3. Makanan:

Intoksikasi makanan: makanan beracun atau mengandung logam berat, makanan

mengandung bakteri/toksin:Clostridium perfringens, B.cereus, S.aureus,

Streptococcus anhaemoliticus lyticus dll.

Alergi: susu sapi, makanan tertentu.

Malabsorbsi/maldigesti: karbohidrat: monosakarida (glukosa, laktosa, galaktosa),

disakarida (sakarosa, laktosa), lemak: rantai panjang trigliserida protein: asma

amino tertentu, celiacsprue gluten malabsorption, protein intolerance, cows milk,

vitamin dan mineral.

4. Imunodefisiensi: hipogmaglobulinemia, panhipogamaglobulinemia (Bruton),

penyakit grnaulomatose kronik, defisiensi IgA, imunodefisiensi IgA

heavycombinationa.

5. Terapi obat, antibiotic, kemoterapi, antacid dll.

6. Tindakan tertentu seperti gastektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi.

7. Lain-lain: Sindrom Zollinger-Ellison, neuropati autonomic (neuropati diabetic).

7

Epidemiologi

Penyakit diare adalah salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak di

seluruh dunia, yang menyebabkan satu biliun kejadian sakit dan 3-5 juta kematian setiap

tahunnya. Mekanisme penularan utama untuk pathogen diare adalah tinja-mulut (fecal-oral),

dengan makanan dan air yang merupakan penghantar untuk kebanyakan kejadian. Enteropatogen

yang infeksius pada pemasukan (inoculum) yang sedikit (Shigella, virus enteric, Giardia lamblia,

Cryptosporidium, dan mungkin Eschericia coli 0157:H7) dapat ditularkan dengan kontak dari

orang ke orang. Factor-faktor yang menambah kerentanan terhadap infeksi dengan enteropatogen

adalah umur muda, defisiensi imun, campak , malnutrisi, perjalanan ke daerah endemic,

kekurangan ASI, pemajanan terhadap keadaan sanitasi jelek, makan makanan atau air yang

terkontaminasi, tingkat pendidikan ibu, dan pengunjung pusat perawatan harian.2

Patofisiologi

Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi/patomekanisme sebagai berikut:

1). Osmolaritas intraluminal yang meninggi, disebut diare osmotic; 2). Sekresi cairan dan

elektrolit meninggi, disebut diare sekretorik; 3). Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak;

4). Defek system pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit; 5). Motilitas dan waktu

transit usus abnormal; 6). Gangguan permeabilitas usus; 7). Inflamasi dinding usus, disebut diare

inflamatorik; 8). Infeksi dinding usus, disebut diare infeksi.2

Diare osmotic: diare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan osmotic intralumen dari

usus halus yang disebabkan oleh obat-obat/zat kimia yang hiperosmotik (a.l. MgSO4, Mg(OH)2,

malabsorbsi umum dan efek dalam absorbsi mukosa usus misal pada defisiensi disakaridase,

malabsorbsi glukosa/galaktosa.1,2

Diare sekretorik: diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit

dari usus, menurunnya absorbsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare

dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini akan tetap berlangsung walaupun

dilakukan puasa makan/minum. Penyebab dari diare tipe ini antara lain karena efek enterotoksin

pada infeksi Vibrio cholera, atau Escherichia coli, penyakit yang menghasilkan hormone

(VIPoma), reseksi ileum (gangguan absorbs garam empedu), dan efek obat laksatif (dioctyl

sodium sulfosuksinat dll).1,2

8

Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak: diare tipe ini didapatkan pada gangguan

pembentukan/produksi micelle empedu dan penyakit-penyakit saluran bilier dan hati.1,2

Defek system pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit: diare tipe ini

disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+K+ATP ase di enterosit dan

absorpsi Na+ dan air yang abnormal.2

Motilitas dan waktu transit usus abnormal: diare tipe ini disebabkan hipermotilitas dan

iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan absorbsi yang abnormal di usus halus.

Penyebab gangguan motilitas antara lain: diabetes mellitus, pasca vagotomi, hipertiroid.2

Gangguan permeabilitas usus: diare tipe ini disebabkan permeabilitas usus yang abnormal

disebabkan adanya kelainan morfologi membrane epitel spesifik pada usus halus.2

Inflamasi dinding usus (diare inflamatorik): diare tipe ini disebabkan adanya kerusakan

usus karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi mucus yang berlebihan dan eksudasi air

dan elektrolit kedalam lumen, gangguan absorpsi air-elektrolit. Inflamasi mukosa usus halus

dapat disebabkan infeksi (disentri Shigella) atau non infeksi (colitis ulseratif dan penyakit

crohn).2

Diare infeksi: infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering dari diare. Dari sudut

kelaianan usus, diare oleh bakteri dibagi atas non-invasif (tidak merusak mukosa) dan invasive

(merusak mukosa). Bakteri noninvasive menyebabkan diare karena toksin yang disekresi oleh

bakteri tersebut, yang disebut diare toksigenik. Contoh diare toksigenik a.l. kolera. Enterotoksin

yang dihasilkan kuman Vibrio cholare/eltor merupakan protein yang dapat menempel pada epitel

usus, lalu membentuk adenosisn monofosfat siklik (AMF siklik) di dinding usus dan

menyebabkan sekresi aktif anion klorida yang diikuti air, ion bikarbonat dan kation natrium dan

kalium. Mekanisme absorpsi ion natrium melalui mekanisme pompa natrium tidak terganggu

karena itu keluarnya ino klorida (diikuti ion bikarbonat, air, natrium, ion kalium) dapat

dikompensasi eleh mneingginya absorsi ion natrium (diiringi oleh air, ion kalium dan ion

bikarbonat, klorida). Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang

diabsorpsi secara aktif oleh dinding sel usus.2

Patogenesis

9

Yang berperan pada pathogenesis diare akut terutama karena infeksi yaitu factor kausal

(agent) dan factor pejamu (host). Factor pejamu adalah kemampuan tubuh untuk

mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diri terhadap organism yang

dapat menimbulkan diare akut, terdiri dari factor-fkator daya tangkis atau lingkungan internal

saluran cerna a.l keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan juga lingkungan mikroflora

usus. Faktro kausal yaitu daya penetrasi yang dapat masuk sel mukosa, kemampuan

memproduksi toksin yang memperngaruhi sekresi cairan usus halus serta daya lekat kuman.

Pathogenesis diare karena infeksi bakteri/parasit terdiri atas:1-3

a) Diare karena bakteri Non-Invasif (Enterotoksigenik).

Bakteri yang tidak merusak mukosa misal V.cholerae Eltor, Enterotoksigenic E.coli

(ETEC) dan C.perfringens. V.Cholerae Eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa

usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi vibrio. Enterotoksin ini menyebabkan kegiatan

berlebihan nikotinamid adenine dinukleotid pada dinding sel usus yang diikuti oleh air, ion

bikarbonat, kation natrium dan kalium.

b) Diare karen Bakteri/parasit invasif (Enterovasif).

Bakteri yang merusak (invasive) antara lain: Enteroinvasif E.coli (EIEC), Salmonella,

Shigelle, Yersinia, C.Perfringens tipe C. Diare disebabkan oleh kerusakan dinding usus berupa

nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat tercampur lendir dan

darah. Walau demikian, infeksi kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai diare

koleriformis. Kuman Salmonella yang sering menyebabkan diare yaitu: S.paratyphi tipe B,

Styphimurium, S.entereiditis, S.choleraesuis. Penyebab parasit yang sering yaitu E.histolitica

dan G.lamblia.

Gejala Klinis

Penularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal- oral langsung dari penderita

diare atau melalui makanan/ minnmaan yang terkontaminasi bakteri patogen yang berasal dari

tinja manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. Penularan dapat juga berupa transmisi dari

manusia ke manusia melalui udara (droplets infection) misalnya Rotavirus, atau melalui aktifitas

seksual kontak oral-genital atau oral-anal.2,5

10

Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung/ memproduksi toksin akan

menyebabkan diare sekretorik (watery diarhhea) dengan gejala-gejala mual, muntah, dengan atau

tanpa demam yang umumnya ringan, disertai atau tanpa nyeri/kejang perut, dengan feses

lembek/cair. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah

makan/minuman yang terkontaminasi.2,5

Diare sekretorik (watery diarrhea) yang berlangsung beberapa waktu tanpa

penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan

yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis

metabolik yang lanjut. Karena kehilangan cairan seseorang akan merasa haus, berat badan

berkurang, mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun serta

suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik.2,5

Sedangkan kehilangan bikarbonas dan asam karbonas berkurang yang mengakibatkan

penurunan pH darah. Penurunan ini akan merangsang pusat . pernapasan sehingga frekuensi

nafas lebih cepat dan lebih dalam (pernafasan Kussmaul). Reaksi ini adalah usaha badan untuk

mengeluarkan asam karbonas agar pH darah dapat kembali normal. Gangguan kardiovaskular

pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi yang

cepat (>120/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah muka

pucat ujung-ujung ektremitas dingin dan kadang sianosis karena kehilangan kalium pada diare

akut juga dapat timbul aritmia jantung.2,5

Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun dengan sangat dan

akan timbul anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis

tubulus ginjal akut, yang dapat mengakibatkan gagal ginjal akut.2,5

Sedangkan keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat, akan terjadi kepincangan

pada pembagian darah dengan pemusatan darah yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru.

Observasi ini penting sekali karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima

rehidrasi cairan intravena tanpa alkali.2,5

Bakteri yang invasif akan menyebabkan diare yang disebut sebagai diare inflamasi

dengan gejala mual, muntah dan demam yang tinggi, disertai nyeri perut, tenemus, diare disertai

lendir dan darah.2,5

11

Pada diare akut karena infeksi, dugaan terhadap bakteri penyebab dapat diperkirakan

berdasarkan anamesis makanan/minuman dalam beberapa jam/hari terakhir, dan

anamesis/observasi bentuk diare.2,5

Yersinia dapat menginvasi mukosa ileum terminalis dan kolon bagian proksimal, dengan

nyeri abdomen disertai, nyeri tekan di regio titik Mc. Burney dengan gejala seperti Apendisitis

akut. 2,5

Diare akut karena infeksi dapat disertai gejala sistemik lainnya, seperti Reiter's syndrome

(arthritis, uretritis, dan konjungtivitis) yang dapat disebabkan oleh Salmonella, Campylobacter,

Shigella, dan Yersinia. Shigella dapat menyebabkan hemolytic-uremic syndrome. Diare akut

dapat juga sebagai gejala utama beberapa infeksi sistemik antara lain hepatitis virus akut,

listener. legionellosis, dan toksik renjatan sindrom.2,5

Derajat Dehidrasi2

Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan:

1. Keadaan klinis: ringan, sedang dan berat

Tabel 1. Derajat dehidrasi menurut WHO

2. Berat jenis plasma: pada dehidrasi BJ plasma meningkat

a. Dehidrasi berat: BJ plasma 1,032-1,040

b. Dehidrasi sedang: BJ plasma 1,028-1,032

12

c. Dehidrasi ringan: BJ plasma 1,025-1,028

3. Pengukuran Central Venous Pressure (CVP)

Bila CVP +4 s/d +11 cmH2O: normal

Syok atau dehidrasi maka CVP kurang dari +4 cmH2O

Penatalaksanaan2

1. Rehidrasi :

Bila pasien keadaan umum baik tidak dehidrasi, asupan cairan yang adekuat dapat

dicapai dengan minuman ringan, sari buah, sup dan keripik asin. Bila pasien kehilangan cairan

yang banyak dan dehidrasi, penatalkasanaan yang agresif seperti cairan intravena atau rehidrasi

oral dengan cairan isotonic mengandung elektrolit dan gula atau starch harus diberikan. Terapi

rehidrasi orla murah, efektif dan lebih praktis dairpada cairan intravena. Cairan oral antara lain:

ringer laktat dll. Cairan diberikan 50-200 ml/kgBB/24 jam tergantung kebutuhan dan status

dehidrasi.

Untuk memberikan rehidrasi pada pasien perlu dinilai dulu derjat dehidrasi. Dehidrasi

terdiri dari dehidrasi ringan, sedang dan berat. Ringan bila pasien mengalami kekurangan cairan

2-5% dair BB. Sedang bila pasien kehilangan cairan 5-8% dari berat badan. Berat bila pasien

kehilangan cairan 8-10% dari berat badan.

Prinsip menentukan jumlah cairan yang akan diberikan yaitu sesuai dengan jumlah cairan

yang keluar dari tubuh. Macam – macam pemberian cairan:

a. BJ plasma dengan rumus:

Kebtuhan cairan =BJ Plasma – 1,025

x Berat badan x 4 ml0,0001

b. Metode pierce berdasarkan klinis:

Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% x BB (kg)

Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan = 8% x BB (kg)

13

Dehidrasi berat, kebutuhan cairan = 10% x BB (kg)

c. Metode Daldiyono berdasarkan skor klinis a.l.

Kebutuhan cairan =Skor

x 10% x kgBB x 1 Liter15

Tabel 2. Skor penilaian dehidrasi

Bila skor kurang dari 3 dan tidak ada syok, maka hanya diberikan cairan peroral (oralit)

(sebanyak mungkin sedikit demi sedikit). Bila skor lebih lebih atau sama dengan 3 disertai syok

diberikan cairan per intravena (cairan kristaloid seperti Ringer Laktat, NaCl 0,9%, dll).

Cairan rehidrasi dapat diberikan melalui oral, enteral melalui selang, nasogastrik atau

intravena.

Bila dehidrasi sedang/berat sebaiknya pasien diberikan cairan melalui infuse pembuluh

darah. Sedangkan dehidrasi ringan/sedang pada pasien masih dapat diberikan cairan per oral atau

selang nasogastrik, kecuali bila ada kontra indikasi atau oral/saluran cerna atas tak dapat dipakai.

Pemberian per oral diberikan larutan oralit yang hipotonik dengan komposisi 29 g glukosa, 3.5 g

14

NaCl, 2.5 g Natrium bikarbonat dan 1.5 g KCl setiap liter. Contoh oralit generic, renalyte,

pharolit dll.

2. Diet

Pasien diare tidak dianjurkan puasa, kecuali bila muntah-muntah hebat. Pasien dianjurkan

minum minuman sari buah, the, minuman tidak bergas, makanan mudah dicerna seperti pisang,

nasi, keripik, dan sup. Susu sapi harus dihindarkan karena adanya defisiensi lactase transien yang

disebabkan oleh infeksi virus dan bakteri. Minuman berkafein dan alcohol harus dihindari karena

dapat meningkatkan motilitas dan sekresi usus.

3. Obat anti-diare

Obat-obat ini dapat mengurangi gejala-gejala. a) yang paling efektif yaitu derifat opiad

misal loperamid, difenoksilat-atropin dan tinktur opium. Loperamid paling disukai karena tidak

adiktif dan memiliki efek samping paling kecil. Bismuth subsalisilat merupakan obat lain yang

dapat digunakan tetapi kontraindikasi pada pasien HIV karena dapat menimbulkan ensefalopati

bismuth. Obat antimotilitas penggunaannya harus hati-hati pada pasien disentri yang panas

(termasuk infeksi shigella) bila tanpa disertai anti mikroba, karena dapat memperlama

penyembuhan penyakit. b) obat yang mengeraskan tinja: atapulgit 4 x 2 tab/hari, smectite 3 x 1

saset diberikan tiap diare/BAB encer sampai diare berhenti. c) obat anti sekretorik atau anti

enkephalinase: Hidrasec 3 x 1 tab/hari.

4. Obat antimikroba

Bila ditemukan tanda-tanda dari diare yang diduga enterovasif seoerti demam, tenesmus,

disentri, banyak leukosit di feses, maka dapat diberikan terapi empiric antimikroba. Antibiotic

pilihan untuk dugaan shigelosis, salmonellosis atau E. coli adalah seperti siprofloksasin 2x

500mg, atau levofloksasin 1 x 100mg selama 3-5 hari. Antibiotic pilihan untuk giardiasis atau

amebiasis adalah metronidazole 3 x 500mg selama 7-10 hari.

5. Probiotik

Probiotik dewasa ini mulai banyak digunakan untuk mengatasi diare. Efek probiotik

terhadap diare yang telah terbukti antara lain;

15

1. Menghambat pertumbuhan dan aktivitas metabolic dari bakteri enteropathogen seperti

Salmonella, Shigella, ETEC, Vibrio cholera di sel usus halus.

2. Mengurangi keluhan dan memperpendek masa sakit pada diare akibat rotavirus.

3. Mencegah diare akibat antibiotic

4. Mengatasi intoleransi laktosa

Probiotik lactobacillus terbukti dapat mengurangi lama masa sakit dan beratnya diare

pada kasus diare akut, khususnya yang berhubungan dengan virus atau diare enterotoksik.

6. Prebiotic

Prebiotic adalah bahan makanan yang tidak dicerna yang memberikan efek

menguntungkan bagi host dengan cara menstimulasi secara selektif pertumbuhan dan aktivitas

beberap bakteri yang bermanfaat bagi kesehatan di kolon. Yang memenuhi kriteria sebagai

prebiotic antara lain inulin dan oligofruktosa. Prebiotic ini tahan terhadap enzim perncernaan

dapat difermentasi oleh mikroflora di kolon. Prebiotic terbukti dapat mencegah diare karena efek

menghambat pertumbuhan bakteri pathogen seperti Clostridium. Dalam penelitian in vitro,

prebiotic bersama probiotik terbukti dapat menghambat pertumbuhan Campylobacter jejuni, E.

coli, dan salmonella enteritidis. Namun hingga kini belum ada studi klinik prebiotic yang

memuaskan pada manusia.

Komplikasi

Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama, terutama pada

usia lanjut dan anak-anak. Pada diare akut karena kolera kehilangan cairan secara mendadak

sehingga terjadi shock hipovolemik yang cepat. Kehilangan elektrolit melalui feses potensial

mengarah ke hipokalemia dan asidosis metabolik.6

Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis, sehingga syok

hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis

Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. Komplikasi ini dapat juga terjadi

bila penanganan pemberian cairan tidak adekuat sehingga tidak tecapai rehidrasi yang optimal.6

Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh

EHEC. Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal, anemia hemolisis, dan trombositopeni 12-14

16

hari setelah diare. Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi EHEC dengan penggunaan obat

anti diare, tetapi penggunaan antibiotik untuk terjadinya HUS masih kontroversi.6

Artritis pasca infeksi dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit diare karena

Campylobacter, Shigella, Salmonella, atau Yersinia spp.6

Pencegahan

Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral, penularannya dapat dicegah

dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar

dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Kotoran manusia harus diasingkan dari

daerah pemukiman, dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia. Karena makanan dan

air merupakan penularan yang utama, ini harus diberikan perhatian khusus. Minum air, air yang

digunakan untuk membersihkan makanan, atau air yang digunakan untuk memasak harus

disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan tentang keamanan air atau air yang tidak

dimurnikan yang diambil dari danau atau air, harus direbus dahulu beberapa menit sebelum

dikonsumsi. Ketika berenang di danau atau sungai, harus diperingatkan untuk tidak menelan air. 1-3

Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air

rebusan, saringan, atau olahan) sebelum dikonsumsi. Limbah manusia atau hewan yang tidak

diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. Semua daging dan

makanan laut harus dimasak. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh

dikonsumsi. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang tidak

dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi, setelah jatuh dan terkena kotoran ternak. 1-3

Prognosis

Dengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi

antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan

morbiditas dan mortalitas yang minimal. Seperti kebanyakan penyakit, morbiditas dan mortalitas

ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia.

17

Kesimpulan

Diare akut merupakan masalah yang sering terjadi baik di negara berkembang maupun

negara maju. Sebagian besar bersifat self limiting sehingga hanya perlu diperhatikan

keseimbangan cairan dan elektrolit. Bila ada tanda dan gejala diare akut karena infeksi bakteri

dapat diberikan terapi antimikrobial secara empirik, yang kemudian dapat dilanjutkan dengan

terapi spesifik sesuai dengan hasil kultur pada pemeriksaan penunjang. Pengobatan simtomatik

dapat diberikan karena efektif dan cukup aman bila diberikan sesuai dengan aturan. Prognosis

diare akut infeksi bakteri baik, dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Dengan higiene

dan sanitasi yang baik merupakan pencegahan untuk penularan diare infeksi bakteri.

Dari kasus tersebut, kita dapat menyimpulkan bahwa pasien tersebut menderita diare akut

karena bakteri enterovasif. Ini didasari dari anamnesa yang kita dapat, yaitu BAB cair 5 kali

sehari sejak 2 hari, dimana BABnya itu juga disertai darah, mual, muntah-muntah, dan nyeri

perut. Tapi untuk dapat lebih pasti diagnose dari pasien ini kita dapat melakukan pemeriksaan

penunjang.

Daftar Pustaka

1. Ndraha S. Bahan Ajar Gastroenterologi. Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fak.

Kedokteran UKRIDA; 2013. hal. 39-44

2. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit

dalam jilid I. Ed-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009. hal. 548-56

3. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson: ilmu kesehatan anak. Ed-15. Jakarta: EGC;

2000. hal. 1186-88

4. Natadisastra D., Agoes R. Parasitologi kedokteran: ditinjau dari organ tubuh yang

diserang. Jakarta: EGC; 2009. hal. 408-9

5. Muliawan SY. Bakteri anaerob yang erat kaitannya dengan problem di klinik. Jakarta:

EGC; 2009. hal. 105-8

6. Rani HAA. Masalah Dalam Penatalaksanaan Diare Akut pada Orang Dewasa. Dalam:

Setiati S, Alwi I, Kasjmir YI, dkk, Editor. Current Diagnosis and Treatment in

Internal Medicine 2002. Jakarta: Pusat Informasi Penerbitan Bagian Penyakit Dalam

FK UI, 2002. hal. 49-56

18