BLOK SPESIAL SENSE PRAKTIKUM FISIOLOGI

BLOK SPESIAL SENSE FISIOLOGIDr.MELDAWATI, AIFM.M.BiomedFakultas Kedokteran Universitas Methodist Indonesia

SISTEM INDERA & KESEIMBANGANPENGLIHATAN MATA

PENDENGARAN & KESEIMBANGAN TELINGAPENCIUMAN HIDUNG

PENGECAP LIDAH

PERABA KULITPENGINDERAAN ADALAH ORGAN-ORGAN AKHIR YANG DIKHUSUSKAN UNTUK MENERIMA JENIS RANGSANGAN TERTENTUBEBERAPA KESAN TIMBUL DARI LUAR YANG MENCAKUP PENGLIHATAN, PENDENGARAN, PENGECAPAN, PENGHIDUINDERAPenglihatan lobus oksipitalisPendengaran lobus parietal-temporalisPembauan lobus temporalisPengecapan thalamusKeseimbangan cerebrum4INDERA

5INDERA PENGLIHATANFUNGSI MATA : Sebagai indera penglihatan yang menerima rangsangan berupa berkas cahaya pada retina dengan perantaraan n. optikus dan menghantarkan rangsangan ini ke pusat penglihatan di otak untuk ditafsirkan.6BAGIAN LUAR MATA :Fungsi : melindungi mata dari iritan dan cedera.Terdiri dari :KELENJAR LAKRIMALISKONJUNGTIVAKELOPAK MATA7BAGIAN-BAGIAN MATA :SKLERA- Kantong tebal terdiri dari jaringan fibrosa membungkus bola mata.- Mempertahankan bentuk bulbus okuli.

KORNEA- Membiaskan berkas cahaya sehingga tidak berpencar.8CHOROID- Membran berpigmen melanin yang berfungsi mencegah pantulan cahaya. - Mengandung banyak pembuluh darah.

AQUEOUS HUMOR = cairan bilik mata- Cairan di depan lensa cairan ekstrasel

LENSA KRISTALINA- Masa tembus cahaya berbentuk bikonkaf - Fungsi : Memfokuskan cahaya 9VITROUS HUMOR- Cairan di belakang lensa seperti agar-agar mengandung mukoprotein.

RETINA- Terdapat reseptor peka cahaya.

IRIS- Mengandung pigmen berwarna 10PUPIL - Mengatur masuknya cahaya- Terdapat 2 otot : M. dilatator pupillae dilatasi pupil (midriasis) M. sphincter pupillae konstriksi (miosis)

OTOT-OTOT MATA ( 7 buah )11

12

13

14Fovea Centralis: - penipisan retina di tengah Macula lutea (bintik kuning)

- mrpk Pusat ketajaman penglihatan

15RETINATERDIRI DARI 10 LAPISAN (dr luar ke dalam):lapisan pigmen melaninlapisan sel-sel fotoreseptormembran pembatas luarlapisan inti luarlapisan fleksiform luarlapisan inti dalamlapisan fleksiform dalamlapisan sel-sel ganglionikserat saraf matamembran pembatas dalam16

176 MACAM SEL di retina :SEL RESEPTOR ( fotoreseptor) SEL BATANG bayangan hitam putih - banyak di perifer retinaSEL KERUCUT bayangan berwarna - banyak di fovea sentralis

SEL HORISONTAL- Terletak secara lateral menghubungkan sel kerucut dan sel batang ke satu sama lain dan ke sel bipolar. 18SEL BIPOLAR- Meneruskan sinyal dari fotoreseptor ke sel ganglion.

SEL AMAKRIN- Menghubungkan secara lateral antara sel bipolar dan sel ganglion atau sel ganglion satu sama lain.

SEL GANGLION- Meneruskan sinyal dari sel bipolar untuk dilanjutkan ke saraf optikus yang akan di tafsirkan di korteks serebri (otak) .

SEL INTERFLEKSIFORM - Menyampaikan sinyal dari lapisan fleksiform dalam ke lapisan fleksiform luar.19

20

21RetinaMengandung: Reseptor penglihatan - sel Rods (batang) memp fotopigmen : rhodopsin - sel Cones (kerucut)memp fotopigmen : - erythrolabe - chlorolabe - cyanolabe

22Bayangan RetinaObyek Memantulkan gelombang cahaya (berkas cahaya) Dibiaskan lensa Retina (reseptor)

Berkas cahaya datang 6 m dibiaskan sejajar ke focus utamaBerkas cahaya datang < 6 m dibiaskan divergen/ menyebar

23RefraksiBerkas cahaya akan berbelok/ berbias/ mengalami refraksi, bila : Berjalan dari satu medium ke medium lain yang berbeda kepadatannya Kecuali bila jatuh tegak lurus

24Sel batang maupun sel kerucut terdiri dari 3 segmen utama , yaitu :Segmen luar, berhubungan dengan lapisan pigmen retina. Di dalamnya terdiri dari ratusan hingga ribuan lempeng yang mengandung pigmen peka cahaya.

Segmen dalam, mengandung sitoplasma, mitokondria beserta organela lainnya dan inti. Mitokondria berperan dalam menye-diakan energi untuk berfungsinya foto-reseptor.25Badan sinaps, berhubungan dengan sel neuron berikutnya, yaitu sel bipolar dan sel horizontal. Di dalamnya banyak terkandung neurotransmiter.26

27 Fotokimia penglihatan Rodopsin monokromatik sangat peka cahaya Pigmen kerucut (warna) penglihatan warna penglihatan tajam kurang peka cahaya Melanopsinpengenal kuat cahaya 28

29

30Bahan penting bagi proses fotokimiawi penglihatan : 1. PIGMEN RHODOPSIN- Dihasilkan oleh fotoreseptor yang akan terurai bila terkena cahaya ( absorpsi energi cahaya).

2. VITAMIN A- Komponen penting pada zat fotokimia (sbg prekursor pigmen rhodopsin).31Fototransduksi

32TAHAP BERKAS CAHAYA OTAKCAHAYA KORNEA AQUEOUS HUMOR LENSA VITREOUS HUMOR RETINA SARAF OPTIKUS & TRAKTUS OPTIKUS KORPUS GENIKULATUM LATERAL DI TALAMUS KORTEKS PENGLIHATAN DI LOBUS OKSIPITALIS.33AKOMODASI ;- Perubahan bentuk lensa agar bayangan jatuh tepat di retina.Dikontrol : n. II, III, IV dan VI.- Proses dimana kecembungan lensa mata diperbesar krn proses aktif otot mata- Melihat jauh/ istirahat : lensa pipih Melihat dekat : lensa cembung

GLAUKOMA :- Tekanan intraokular meningkat (> 15 mmHg), disebabkan produksi Aqueus humor berlebihan.34

35AkomodasiProses dimana kecembungan lensa mata diperbesar krn proses aktif otot mata

Melihat jauh/ istirahat : lensa pipih Melihat dekat : lensa cembung

36Pupil mataCahaya gelap : pengaruh simpatis kontraksi otot polos radialis midriasis / mlebarCahaya terang :pengaruh parasimpatis kontraksi otot polos sirkularis miosis /menyempit

37 Kerusakan pada jaras penglihatan hemianopsia

Penglihatan warna Teori Young Helmholtz yang menyatakan bahwa pada primata ada 3 jenis sel kerucut, masing-masing sensitif terhadap warna merah, hijau dan biru (merupakan warna primer)Butawarna ( X-linked resesif) Protanomali/protanopia merah Deuteranomali/deuteranopiahijau Tritanomali/tritanopia biruTrikromat ada 3 sel kerucut Dikromat ada 2 sel kerucutMonokromat ada 1 sel kerucut Rodopsin cahaya 11-sis retinen1

all-trans retinen1

Retinen1 + Skotopsin NAD+ NADH Vitamin A1 + SkotopsinDefisiensi vitamin A rabun senja (Nyctalopia) degenerasi sel batang dan kerucut degenerasi lapisan-lapisan neuron di retinaAdaptasi gelap +/- 20 menit waktu dapat dikurangi dengan memakai kaca mata merahAdaptasi terang +/- 5 menit

Ketajaman penglihatan (visus) tergantung pada kemampuan jarak pisah minimal, yaitu jarak terpendek yang masih terlihat sebagai 2 garis terpisah (sesuai dengan sudut penglihatan 1 menit pada orang normal) ditentukan dengan menggunakan huruf-huruf Snellen yang dilihat pada jarak 6 meter (20 feet) Hasilnya dinyatakan dengan pecahan : 6/6 atau 20/20 suatu fenomena kompleks yang dipengaruhi berbagai faktor RUMUS VISUS: dengan menggunakan OPTOTYPE SNELLEN d d = jarak antara alat dgn subyek yang diperiksa V = ------- V = visus (ketajaman penglihatan) D D = jarak skala huruf yang masih dapat dibaca oleh mata normal

Penglihatan monokuler atau binokulerLapang pandang penglihatan perimeter

Ambang penglihatan jumlah cahaya minimum yang dapat memberikan kesan cahayaFrekuensi Fusi Kritis kecepatan pemberian rangsang yang masih dapat dilihat sebagai rangsang yang terpisahPada penglihatan binokuler cahaya jatuh pada titik identik di kedua retina kalau tidak terjadi penglihatan ganda (diplopia)

Korteks oksipital

FUNGSI AREA PROYEKSI PENGLIHATAN DI OTAK MANUSIAV1 Korteks penglihatan primer, mendapat masukan dari nukleus genikulatum lateral, memulai proses orientasi, tepi, dan selanjutnya V2, V3, VP Pemrosesan berlanjut,lapangan penglihatan yang lebih luasV3A GerakanV4v Belum diketahuiMT / V5 Gerakan; utk mengatur tubuhLO Pengenalan benda-benda besarV7 Belum diketahuiV8 Penglihatan warnaOtot ekstraokuler N.III , N.IV dan N.VI

GERAKAN BOLA MATAJenis gerakan : Gerakan sakadik, Gerakan smooth pursuit, Gerakan konvergensi, Gerakan vestibulerGerakan sakadik saat membaca :

PENGATURAN CAHAYAPUPIL (TEMPAT MASUKNYA CAHAYA KE BAGIAN MATA) YANG DIKONTROL SARAF OTONOM* CAHAYA TERANG (PUPIL MENGECIL APABILA OTOT SIRKULER /KONSTRIKTOR BERKONTRAKSI & MEMBENTUK CINCIN YANG LEBIH KECIL) SIMPATIS* CAHAYA GELAP (OTOT RADIALIS MEMENDEK MENYEBABKAN UKURAN PUPIL MENINGKAT) PARASIMPATIS

PEMFOKUSAN BERKAS CAHAYAPEMBELOKAN SUATU BERKAS CAHAYA (REFRAKSI) KETIKA SUATU BERKAS CAHAYA MENGENAI PERMUKAAN LENGKUNG DENGAN DENSITAS LEBIH BESAR, ARAH REFRAKSI TERGANTUNG PADA SUDUT KELENGKUNGAN* LENSA KONVEKS (CEMBUNG) MENYEBABKAN KONVERGENSI / PENYATUAN BERKAS CAHAYA * LENSA KONKAF (CEKUNG) MENYEBABKAN DIVERGENSI (PENYEBARAN) BERKAS CAHAYA

FUNGSI REFRAKSI MATACAHAYA JATUH DI ATAS MATA BAYANGAN LETAKNYA DIFOKUSKAN PADA RETINA MENEMBUS & DIUBAH KORNE ALENSA BADAN AQUES & VITROUS MEMBIASKAN & MEMFOKUSKAN BAYANGAN PADA RETINA BERSATU MENANGKAP SEBUAH TITIK BAYANGAN YANG DIFOKUSKAN

AKOMODASI AKOMODASI ADALAH KEMAMPUAN MENYESUAIKAN KEKUATAN LENSA SEHINGGA BAIK SUMBER CAHAYA DEKAT MAUPUN JAUH DAPAT DIFOKUSKAN DI RETINA* KONTRAKSI OTOT SILIARIS, LIGAMENTUM SUSPENSORIUM MELEMAS & TEGANGAN PADA LENSA BERKURANG (LENSA MEMBULAT & MENGUAT)

56

57

58INDERA PENDENGARAN

SUARA : Serangkaian gelombang bertekanan yang merambat dalam udara. 59TELINGA DIBAGI MENJADI :TELINGA LUAR Fungsi : mengumpulkan suaramemperkuat resonansi membrana timpani

TELINGA TENGAH F : meneruskan getaran ke telinga dalam.

TELINGA DALAM F : mengubah suara menjadi impuls saraf.60TELINGA LUAR, terdiri dari : AURICULA/PINNA - membantu lokalisasi suara

MEATUS AUSTIKUS EKSTERNUS saluran tempat lewatnya gelombang suara ke telinga tengah mengandung rambut, kel. sebasea, kel. keringat

MEMBRANA TIMPANI tempat gelombang suara diubah menjadi getaran bagian tengahnya berhubungan dengan tangkai maleus.61TELINGA TENGAH, terdiri dari :Tulang tulang pendengaran yang saling bersendi : MALEUS, INKUS, STAPES.

Membran Ovale : - Membran kecil di pintu masuk telinga dlm.

Tuba Eustakius menghubungkan telinga dengan hidung dan tenggorokan 62TELINGA DALAMa. Luar labirin bertulang tdpt : kohlea, vestibulum dan kanalis semisirkularis

b. Dalam labirin membranosa tdpt : utrikulus dan sakulus 63TELINGA

64EarEardrumHammerAnvilStirrupCochleaAuditive nerve65 KOHLEABentuk seperti pipa yang melingkar-lingkar.

Terdiri dari :skala vestibuli, berisi cairan perilimfe membran Reissner tipis skala media endolimfe membran basilaris kuat skala timpani perilimfe66

67KOHLEA

68Organ Corti : Fungsi : organ reseptor yang menimbulkan impuls saraf sebagai jawaban terhadap getaran membran basilaris.

Bentuk : sekumpulan sel-sel rambut yang berfungsi sebagai reseptor suara yang terletak diatas membran basilaris.

Bagian dasar sel-sel rambut terjerat dalam jaringan ujung-ujung saraf ganglion spiralis saraf kohlear

69Organ of Corti70ORGAN CORTIOrgan reseptor yg membangkitkan impuls saraf sbg respon thd getaran membrana basilaris

Mengandung sel rambut (hair cells) yg peka thd perub elektro mekanik diteruskan ke pusat pendengaran(Cortex Auditorius)

71Perjalanan suara dalam telingaSuara membrana timpani tulang pendengaran perilimfe endolimfe organ Corti.

Sinyal pendengaran masuk ke otak lewat n. VIII Nukleus olivaris superior dan kolikulus inferior di batang otak korpus genikulatum mediale talamus korteks pendengaran di lobus temporalis.

72Perjalanan gelombang suara

73ADA 2 MACAM TULI :TULI KONDUKSI Kegagalan penghantaran suara dari membran timpani melalui susunan tulang pendengaran ke kohlea.

TULI SARAF Kegagalan sinyal pendengaran untuk mencapai korteks pendengaran.74KEHILANGAN PENDENGARAN KONDUKTIFKehilangan pendengaran dimana transmisi bunyi yang efektif ke telinga dalam terputus oleh sumbatan atau proses penyakit (impaksi serumen, otitis media, otosklerosis/ pembentukan tulang baru)KEHILANGAN PENDENGARAN SENSORINEURALKehilangan pendengaran sehubungan dengan kerusakan organ akhir untuk pendengaran dan atau nervus kranialis VIII (kerusakan kokhlea/ saraf vestibulokokhlear)UJI RINNEMembandingkan hantaran/ konduksi suara melalui tulang pendengaran dengan udaraNormal : konduksi udara berlangsung lebih lama dari konduksi tulang* Bila ada kehilangan pendengaran konduktif konduksi tulang akan melebihi konduksi udara begitu konduksi tulang menghilang, pasien tidak mampu lagi mendengar mekanisme konduksi yang biasa* Bila ada kehilangan pendengaran sensorineural suara yang dihantarkan melalui udara lebih baik dari tulang, meskipun keduanya merupakan konduktor yang buruk & segala suara diterima seperti sangat jauh & lemah

UJI WEBERMemanfaatkan konduksi tulang untuk menguji adanya laterisasi suaraNormal : mendengar suara seimbang pada kedua telinga/ suara terpusat di tengah kepala* Bila ada kehilangan pendengaran konduktif suara akan lebih jelas terdengar pada sisi yang sakit* Bila ada kehilangan pendengaran sensorineural suara akan mengalami laterisasi ke telinga yang pendengarannya lebih baik

INDERA PENGECAP DAN PENGHIDU

Kedua indera tsb menggunakan :

KEMORESEPTOR Jenis reseptor untuk indera pengecap dan penghidu yang diaktifkan oleh rangsangan kimiawi.78makanan harus dilarutkan oleh saliva berdifusi ke dalam pori yang mengandung mikrovili.

Bagian-bagian lidah :- radiks lingua : pangkal lidah- dorsum lingua : punggung lidah- apeks lingua : ujung lidah79Sistem pengecapanPapila

Taste bud : 3.000 - 10.000 bentuk ovoid 50-80 m

Taste cell : 30-100 per taste bud - Mikrovili - Asal : diferensiasi sel basal - Masa hidup 10 hari

803 TIPE PAPILLAE1. FILIFORM - tidak terdapat taste bud2. FUNGIFORM - tiap 1 papila mengandung 5 taste bud3. CIRCUMVALLATE - bentuk seperti huruf V - tiap 1 papila mengandung 100 taste bud81TASTE BUDS Reseptor sensorik untuk pengecapan. - Letak : lidah, dinding posterior mulut dan pharing anterior terdiri dari : sel-sel reseptor pengecap berbentuk epi-teloid yang tersusun mengelilingi pori dalam membran mukosa mulut dan dipermukaannya terdapat mikrovili yang dapat mendeteksi bermacam rasa.824 macam rasa kecap utama :asin ujung lidah dan samping kiri dan kanan

manis ujung lidah

asam samping kiri dan kanan

pahit pangkal lidah83Perjalanan sinyal sarafSinyal saraf dari taste buds traktus solitarius di medula talamus korteks serebri.

Lidah dipersarafi oleh : n. XII, n. VII dan n. IX.844 macam rasa kecap

85Jaras PengecapanGyrus Postsentralis Talamus Nukleus Solitarius N.VII N.IX N.XII Taste cell

86FISIOLOGI PENGECAPANOrgan reseptor kuntum pengecap (taste bud) terletak di papila fungiformis, papila valata dan papila filiformisAda 4 macam sel sel basal, sel tipe 1 dan sel tipe 2 (merupakan sel sustentakularis) dan sel tipe 3 yang merupakan reseptor pengecap (gustatorik)Merupakan suatu kemoreseptor, dengan daya diskriminasi bila terdapat beda konsentrasi > 30%Kelainan pengecapan : ageusia, hipogeusia, disgeusiaPersarafan 2/3 anterior lidah oleh N.Fasialis 1/3 posterior lidah oleh N.Glossofaringeus bagian lain oleh N.Vagus

Modalitas dasar pengecapan manis, asam, pahit dan asinAsam reseptor dirangsang oleh H+Asin dirangsang oleh Na+Manis dirangsang zat organis (sukrosa, maltosa, laktosa,glukosa, sakarin aspartam, dll)Pahit tidak ada struktur molekul tertentu yang merangsang kina sulfat, senyawa organik (seperti morfin,nikotin, kafein), garam-garam anorganik (seperti magnesium, amonium, kalsium)

Kemampuan manusia membeda-bedakan intensitas rasa relatif kasar terdeteksi bila ada perbedaan konsentrasi sebesar 30 % Kuntum pengecap memberi respons pada zat yang bervariasi konsentrasi ambangnya Keanekaragaman rasa hampir tak terbatas dibentuk oleh 4 komponenrasa dasar dan unsur lain seperti : perangsangan nyeri (mis.:pedas), peran penghidu, tekstur makanan, suhu, dll. Ketidakmampuan merasakan feniltiokar-bamid (PTC) autosom resesifSENSASI KULITAda 4 macam sensasi kulit : raba-tekan (tekanan adalah rabaan yang ditahan agak lama) touch-pressure, dingin (cold), hangat (warmth) dan nyeri (pain)Reseptor berupa ujung saraf ada ujung saraf telanjang, melebar (diskus Merkel dan Ruffini), berselubung (badan Pacini,badan Meissner, badan Krause)

NyeriDibedakan nyeri permukaan (sensasi kulit ) dan nyeri viseral (nyeri dalam)Nyeri visera tidak dapat ditentukan lokasinya dengan baik, perasaan tidak enak disertai mual dan gejala otonom lainSerat aferen dari alat-alat dalam mencapai SSP melalui jaras simpatis dan parasimpatisNyeri alihan (referred pain) tempat pengalihan pada segmen dermatom yang sama

SEL OLFAKTORIUSSel reseptor yang menghasilkan sensasi bau - Letak : puncak rongga hidung

Sel-sel saraf yang mempunyai tonjolan berupa silia yang dapat mendeteksi berbagai macam bau-bauan.98Nasal cavity99SEL OLFAKTORIUS

100Olfactory bulb101Syarat dapat membau :Bahan/ sumber pembauan/ odorant :1. Dapat menguap2. Larut dalam cairan mukosa olfactorius

102Mekanisme pembauan Bau/odorantMenembus mukosa membran olfactoriusReseptor olfactorius (hair cells)Pyriformis Hipotalamus sistem limbik

103Bau sel olfaktorius N. Olfaktorius dari bulbus olfaktorius traktus olfaktorius lobus temporalis

Kelainan pada penciuman- Daya penciuman melemah bila selaput lendir di hidung sangat kering / terlalu basah / membengkak.- Daya penciuman hilang akibat komplikasi dari suatu cedera kepala.104KeseimbanganOrgan : - Vestibulum - Kanalis semisirkularis mengandung reseptor sel rambut yg peka thdp gerakan dan posisi tubuh.

Apabila kepala diputar, sel rambut melengkung di dlm endolimfe timbul potensial aksi.105

106Organ Pengatur Keseimbangan

107

108INDERA PERABAINDERA PERABA TERLETAK DI KULITKULIT tdd: EPIDERMIS (lapisan terluar), DERMIS, SUBKUTANEUSPD DERMIS TERDAPAT KELENJAR & SALURAN KERINGAT, BAKAL RAMBUT, FOLIKEL RAMBUT & AKAR RAMBUT, KELENJAR SEBASEUS SEMENTARA PD BGN SUBKUTANEUS TERDAPAT PEMBULUH DARAH, SYARAF KUTANEUS & JARINGAN OTOTSENSASI SOMATIS MENGACU PD SENSASI DI PERMUKAAN KULITSYARAF SENSORIS HANYA MENGACU PADA SISTEM INDERA PERABA INDERA PERABAKULIT BERFUNGSI SEBAGAI:

1. MEKANORESEPTOR, BERKAITAN DGN TEKANAN, CUBITAN, PUKULAN, PIJATAN, TEKANAN

2. THERMORESEPTOR, BERKAITAN DGN RASA PANAS, DINGIN

3. KHEMORESEPTOR, BERKAITAN DGN RASA ASAM, BASA & GARAM

4. RESEPTOR NYERI/SAKIT, BERKAITAN DGN MEKANISME PROTEKTIF TUBUH INDERA PERABAPADA KULIT TERDAPAT BEBERAPA RESEPTOR YG DPT MENDETEKSI SESUATU, MISALNYA PD BGN EPIDERMIS TERDAPAT MERKELS DISC MENDETEKSI SENTUHAN ORANG YG KITA TDK KENAL; MEISNERS MENDETEKSI SENTUHAN ORANG YG KITA KENALPADA DERMIS TERDPT RESEPTOR RUFFINIS YG MENDETEKSI RASA PANAS; RESEPTOE END KRAUSE YG MENDETEKSI RASA DINGIN SERTA PACCINIS CORPUSCLE YG MENDETEKSI TEKANAN ATAU PIJATANADA RESEPTOR YG TERDPT SELURUH BG DR KULIT TBH FREE NERVE ENDING YG MENDETEKSI RASA NYERI/SAKIT TERTUSUK JARUM, KENA APISENSASI KULITAda 4 macam sensasi kulit : raba-tekan (tekanan adalah rabaan yang ditahan agak lama) touch-pressure, dingin (cold), hangat (warmth) dan nyeri (pain)Reseptor berupa ujung saraf ada ujung saraf telanjang, melebar (diskus Merkel dan Ruffini), berselubung (badan Pacini,badan Meissner, badan Krause)

NyeriDibedakan nyeri permukaan (sensasi kulit ) dan nyeri viseral (nyeri dalam)Nyeri visera tidak dapat ditentukan lokasinya dengan baik, perasaan tidak enak disertai mual dan gejala otonom lainSerat aferen dari alat-alat dalam mencapai SSP melalui jaras simpatis dan parasimpatisNyeri alihan (referred pain) tempat pengalihan pada segmen dermatom yang sama