Skenario 2

SULIT BERJALAN

Seorang laki – laki atlet sprinter berusia 35 tahun dating ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan sulit berjalan dan nyeri sekli di pergelangan kaki kanannya sejak 1 jam yang lalu. Keadaan ini bermula saat pasien bermain bola, tiba – tiba kaki kanannya berbunyi krek, pasien langsung terjatuh dan menghentikan permainannya karena merasakan sakit yang sangat hebat. Pada pemeriksaan fisik di pergelangan kaki bagian belakang terdapat didapatkan udem dan nyeri tekan. Pada test Simmonds tidak didapatkan plantar fleksi kaki. Pada pemeriksaan radiologi di dapatkan ruptur pada tendon Achilles kanan.

1

KATA SULIT

Test Simmonds : Tes yang dilakukan untuk menguji kelainan tendon ekstremitas bawah dengan cara, pasien tengkurap, pergelangan kaki di pinggir tempat tidur, lalu dilakukan kompresi pada otot betis.

Tendon Achilles : Tendon bagian belakang tungkai bawah yang fungsinya untuk melekatkan otot gastrocnemius dan otot soleus ke salah satu tulang penyusun kaki.

Plantar fleksi : Gerak meluruskan telapak kaki pada pergelangan kaki. Ruptur : Robeknya jaringan tubuh.

2

PERTANYAAN

1. Mengapa pada pergelangan kaki atlit terasa nyeri bila di tekan ?2. Apakah tindakan yang harus dilakukan untuk menghilangkan rasa nyeri ?3. Otot apa yang berperan pada saat plantar fleksi ?4. Pada kasus ini, bagaimana proses terjadinya ruptur saat berlari ?5. Otot apa saja yang berperan saat berjalan ?6. Apa saja penyebab terjadinya ruptur ?7. Apa yang menyebabkan tidak didapatkannya plantar fleksi ?

3

JAWABAN

1. Pada pergelangan kaki atlit terasa nyeri bila di tekan karena adanya inflamasi lokal dan terganggunya system saraf pada pergelangan kaki.

2. Tindakan yang harus dilakukan untuk menghilangkan rasa nyeri adalah dengan menggunakan obat penghilang rasa nyeri dan etil, yaitu obat yang diberikan secara semprot untuk menghilangkan rasa nyeri.

3. Otot yang berperan pada saat plantar fleksi adalah M. gastrocnemius, M. soleus dan M. plantaris yang terhubung ke tendon Achilles.

4. Proses terjadinya ruptur saat berlari karena tendon Achilles mengalami kontraksi yang berlebihan.

5. Otot yang berperan saat berjalan yaitu M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris yang terhubung ke tendon Achilles.

6. Penyebab terjadinya rupture, karena penyakit tertentu (misalnya : diabetes), penggunaan obat tertentu, cidera, terkena benda tajam, dan obesitas.

7. Yang menyebabkan tidak didapatkannya plantar fleksi adalah terputusnya tendon Achilles karena tendon Achilles merupakan salah satu yang paling berperan pada plantar fleksi dan tidak terhubungnya M. gastrocnemius dan M. soleus tidak terhubung ke M. plantaris karena tendon Achilles terputus.

4

HIPOTESIS

Kontraksi otot yang berlebihan seperti berlari, berjalan, dan bermain bola dapat mengakibatkan rasa nyeri, sehingga menganggu pergerakan terutama gerakan plantar fleksi, setelah dilakukan pemeriksaan fisik seperti nyeri tekan dan pemeriksaan penunjang seperti radiologi, didapatkan hasil positif ruptur pada tendon Achilles.

5

SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Tendon Achilles1.1 Makroskopik Anatomi Tendon Achilles1.2 Mikroskopik Anatomi Tendon Achilles

2. Memahami dan Menjelaskan Ruptur Tendon Achilles2.1 Definisi Ruptur Tendon Achilles2.2 Epidemiologi Ruptur Tendon Achilles2.3 Etiologi Ruptur Tendon Achilles2.4 Patofisiologi Ruptur Tendon Achilles2.5 Manifestasi Klinik Ruptur Tendon Achilles2.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding Ruptur Tendon Achilles2.7 Komplikasi Ruptur Tendon Achilles2.8 Penatalaksanaan Ruptur Tendon Achilles2.9 Prognosis Ruptur Tendon Achilles2.10 Pencegahan Ruptur Tendon Achilles

6

PEMBAHASAN

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Tendon Achilles1.1 Makroskopik Anatomi Tendon Achilles

Tendon Achilles (disebut juga tendon calcaneus) adalah serabut otot betis (calf) yang melekat pada tulang tumit (calcaneus) yang berfungsi sebagai penggerak sendi pergelangan kaki. Tendon Achilles berasal gabungan dari tiga otot yaitu gastrocnemius, soleus, dan otot plantaris kaki. Tendon Achilles adalah tendon tertebal dan terkuat pada tubuh manusia. Panjangnya 15cm di sepanjang proximal sampai ke insersi calcaneus posterior. Tendon ini memiliki kekuatan tarik yang tinggi. Pasokan darah untuk tendon Achilles berasal dari arteri tibialis posterior. (Ratih, 2011)

Menurut Mark D, Dollard (diterjemahkan Khabib, Jamal., 1997: 107) Tendo Achilles ini terdiri dari dua buah tendon yang bergabung yaitu otot-otot soleus dan gastrocnemius, otot-otot ini berada pada bagian belakang tulang tumit. Kumpulan jaringan otot soleus terselip ke dalam bagian dalam tulang tumit. Di sekeliling kedua tendon tersebut terdapat satu lapisan vaskular yang amat penting yaitu peritenon yang memelihara suplai darah pada jaringan tendon.

Tendon Achilles merupakan tendon terkuat dalam tubuh dan dikanakan beban sebanyak 7 kali berat badan. (Kevin, 2010)

Kinestiologi Tendon AchillesNormalnya ketika otot gastrocnemius (di betis) berkontraksi (memendek), tendon

yang melekat dari otot ke tulang tumit (kalkaneus) bergerak. Saat memendek, tendon bergerak ke bawah kaki. Ini adalah tindakan yang memungkinkan seseorang berdiri di atas jari kakinya sendiri, berlari, melompat, berjalan normal, dan untuk naik turun tangga (tindakan jinjit).

PergerakanKetika tubuh berada dalam posisi tegak, kaki di sudut yang tepat ke arah tungkai.

Gerakan sendi berasal dari Dorsofleksi dan ekstensi; dorsofleksi meliputi  aproksimasi dorsum kaki ke tungkai depan, sementara ekstensi tumit ditarik ke atas dan jari-jari kaki menunjuk ke bawah.

7

Kisaran gerakan bervariasi pada individu yang berbeda, sekitar 50°-90°. Pergerakan sumbu transversal terjadi sedikit miring. Malleoli erat merangkul talus di semua posisi sendi, sehingga setiap sedikit pergerakan derajat dari sisi ke sisi yang mungkin ada, terjadi hanya karena peregangan ligamen dari syndesmosis talofibular, dan fibula yang sedikit bengkok. Permukaan artikular superior talus lebih luas di depan daripada di belakang.

Dalam dorsofleksi, ruang yang lebih besar dibutuhkan antara dua malleoli. Hal tersebut didapatkan dengan gerakan berputar sedikit keluar dari ujung bawah fibula dan peregangan ligamen syndesmosis, gerakan lateral ini dimudahkan dengan sedikit meluncur di tibiofibular artikulasi, dan mungkin juga oleh fibula yang menekuk. Dari ligamen, deltoideus memiliki kekuatan sangat besar, terbiasa tahan tekanan seperti proses fraktur. Bagian tengah, bersama-sama dengan ligamen calcaneofibular, mengikat kuat tulang-tulang tungkai ke kaki, dan menolak pemindahan di segala arah. Serabut anterior dan posterior membatasi ekstensi dan fleksi kaki masing-masing, dan serat anterior juga membatasi abduksi.

Posterior ligamentum talofibular membantu dalam melawan perpindahan calcaneofibular dari kaki belakang, dan memperdalam rongga untuk penerimaan talus. Talofibular anterior adalah pelindung terhadap perpindahan kaki ke depan, dan batas perpanjangan sendi. Gerakan inversi dan eversi kaki, terutama berpengaruh pada sendi tarsal; sendi yang memiliki jumlah gerak terbesar antara talus dan calcaneus belakang dan navicular dan berbentuk kubus di depan. Hal ini sering disebut sendi transversal tarsal, dan dapat mengganti sendi pergelangan kaki dalam ukuran besar ketika akhirnya menjadi ankylosed, dengan tarsus sendi subordinat.

Perpanjangan (ekstensi) kaki pada tibia dan fibula dihasilkan oleh Gastrocnemius, soleus, Plantaris, M. Tibialis posterior, Peroneus longus dan brevis, M. Fleksor digitorum longus, dan M. Fleksor halusis longus; dorsofleksi, oleh M. Tibialis anterior, Tertius Peronæus, ekstensor digitorum longus, dan ekstensor halusis proprius.

Tendon Achilles memiliki origo pada M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris dan berinsersio pada Os. calcaneus sehingga memiliki sumbu pergerakan pada Articulatio talocrularis. Memiliki sumbu gerak frontal yang berjalan dari craniomedialis ujung bawah Maleolus medialis sampai caudolarteralis ujung bawah Maleolus lateralis, membentuk sumbu transversal 7˚ dan sumbu frontal 13˚

Memungkinkan gerakan:a. Dorsofleksi : M.tibialis anterior, M.extensordigitorum longus, M.peroneus tertius,

M.extensor hallucis longusb. Plantarfleksi: M.gastrocnemius, M.soleus, M.plantaris, M.flexor hallucis longus,

M.peroneus longus & brevis, M.tibialis posterior

8

Fungsi Tendon Achilles :1. Membawa kekuatan tarik tendon dari otot ke tulang2. Membawa pasukan kompresi ketika membungkus tulang seperti katrol3. Menekuk dan meregangkan (fleksi) semua sendi dan otot untuk menahan tulang. Tanpa

tendon, otot-otot hanya akan menjadi sekumpulan besar di satu bidang dan tidak akan bisa bergerak

4. Tendon menghubungkan otot dengan tulang. Hal ini juga memungkinkan tendon untuk menyimpan dan memulihkan energi pada efisiensi yang tinggi. Sebagai contoh, selama langkah manusia, tendon Achilles mengalami peregangan sebagai dorsofleksi sendi pergelangan kaki. Pada bagian terakhir langkahnya, sebagai kaki plantar-fleksi (jari - jari kaki menunjuk kebawah), yang disimpan energi elastis dilepaskan. Lebih jauh, karena meregangnya tendon, otot dapat berfungsi dengan kurang atau bahkan tidak ada perubahan panjang, yang memungkinkan otot untuk menghasilkan kekuatan yang lebih besar

5. Ketika otot gastrocnemius (di betis) kontraksi (lebih pendek), tendon yang melekat dari otot ke tulang tumit (kalkaneus) bergerak

6. Sebagai pemendek otot, tendon bergerak ke titik bawah kaki. Ini adalah tindakan yang memungkinkan seseorang untuk berdiri di atas kaki seseorang, berlari, melompat, berjalan normal, dan untuk naik dan turun tangga

1.2 Mikroskopik Anatomi Tendon AchillesTendon adalah pita jaringan fibrosa yang fleksibel terletak di bagian belakang

pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit. Tendon adalah struktur dalam tubuh yang menghubungkan otot ke tulang. Otot rangka dalam tubuh bertanggung jawab untuk menggerakkan tulang, sehingga memungkinkan untuk berjalan, melompat, angkat, dan bergerak dalam banyak cara. Ketika otot kontraksi, hal itu menarik pada tulang menyebabkan gerakan ini. Struktur yang memancarkan kekuatan kontraksi otot ke tulang disebut tendon.

Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot terhadap tulang. Kolagen merupakan 70% dari berat kering tendon. Sekitar 95% dari kolagen tendon adalah kolagen tipe-I, dengan jumlah elastin yang sangat kecil. Elastin dapat menjalani tekanan sebesar 200% sebelum rusak. Jika elastin ada pada tendon dalam proporsi yang besar, maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang.

Fibril kolagen terikat ke fesikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfatik serta saraf. Fasikula - fasikula tergabung bersama, dikelilingi oleh epitenon, dan membentuk struktur kasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah dari epitenon oleh lapisan tipis cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan mengurangi gesekan.

Meskipun tendon Achilles normal hampir seluruhnya terdiri dari kolagen tipe - I, tendon Achilles yang putus juga berisi proporsi besar dari kolagen tipe - III. Fibroblast dari tendon Achilles yang putus menghasilkan baik kolagen tipe - I dan tipe - III pada kultur. Kolagen tipe - III kurang tahan terhadap kekuatan tarikan dan area itu dapat mempengaruhi putusnya tendon secara spontan. Tendon Achilles normal menunjukkan pengaturan selular yang terorganisir dengan baik, sangat berbeda dengan tendon yang putus. Tenosit, yang merupakan fibroblast khusus, muncul pada potongan longitudinal. Pengaturan yang baik ini disebabkan oleh sekresi kolagen secara sentrifugal yang seragam disekitar kolom tenosit, yang menghasilkan baik komponen fibriler dan nonfibriler dari matriks eksraseluler dan juga dapat menyerap kembali serat-serat kolagen.

9

Gambar: Struktur Tendon

Struktur terbesar dalam skema di atas adalah tendon atau Ligamentum atau tendon kemudian dipecah menjadi entitas yang lebih kecil disebut fasciles (lembaran).Lembaran berisi fibril dasar ligamentum atau tendon, dan fibroblas, yang merupakan sel-sel biologis yang menghasilkan ligamen atau tendon.Ada karakterisitik struktural pada tingkat ini yang memainkan peran penting dalam mekanisme ligamen atau tendon, yaitu crimp dari fibril. Crimp merupakan struktur bergelombang dari fibril, dan ia akan memberikan kontribusi signifikan terhadap hubungan stress regangan nonlinear untuk ligamen dan tendon.

Tendon :1. Tendon mengandung kolagen tipe I2. Tendon mengandung matriks proteoglycan3. Tendon mengandung fibroblast yang tersusun secara parallel

Struktur :1. Kolagen (70% dari berat kering tendon)2. Glycine (±33%)3. Proline (±15%)4. Hydroxyproline (±15%)

Blood Supply :1. Pembuluh darah di perimisium (meliputi tendon)2. Pada periosteol insertion3. Jaringan sekitarnya

2. Memahami dan Menjelaskan Ruptur Tendon Achilles2.1 Definisi Ruptur Tendon Achilles

Ruptur adalah putusnya suatu organ atau jaringan. Ruptur tendo Achilles adalah putusnya tendo Achilles atau cedera yang mempengaruhi bagian bawah belakang kaki. (worldhealth)

Ruptur tendo Achilles adalah putusnya tendo Achilles atau cedera yang mempengaruhi fungsi dari bagian bawah belakang kaki. Kerobekan tendon Achilles merupakan cidera yang parah dan menyebabkan kecacatan. Kerobekan biasanya terjadi pada

10

beberapa inchi diatas perbatasan antara tendon dan tulang tumit. Ini secara khas terjadi ketika seseorang mengontraksikan atau menegangkan otot betis dan secara mendadak mendorongkan kakinya, seperti pada olahraga bola basket.KlasifikasiAda 4 klasifikasi ruptur Tendon achilles, yaitu:1. Tipe I: Pecah parsial, yaitu sobek yang kurang dari 50%, biasanya diobati dengan

manajemen konservatif.2. Tipe II: sobekan yang penuh dengan kesenjangan tendon kurang dari sama dengan 3 cm,

biasanya diobati dengan akhir - akhir anastomosis,3. Tipe III: sobek yang penuh dengan jarak tendon 3 sampai 6 cm.4. Tipe IV: perpisahan yang penuh dengan cacat lebih 6 cm (pecah diabaikan).

Gambar: Ruptur Tendon Achilles

2.2 Epidemiologi Ruptur Tendon Achilles

RISET USU

(SUMBER USU.AC.ID)

11

2.3 Etiologi Ruptur Tendon AchillesRuptur Tendon Achilles dapat terjadi saat dorsofleksi pasif secara tiba-tiba saat

kontraksi maksimal pada otot betis. Ruptur tendon dapat terjadi saat berlari, melompat, bermain bulu tangkis, basket, tersandung dan jatuh dari ketinggian. Dalam beberapa kasus putusnya tendon Achilles terjadi pada tendon yang kurang menerima aliran darah. Tendon juga dapat melemah bergantung pada bertambahnya usia. Putusnya tendon Achilles juga bisa disebabkan oleh peningkatan mendadak jumlah tekanan pada tendon Achilles. Penyebab lainnya juga bisa karena:

1. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes 2. Obat - obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan

risiko pecah3. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis,

basket dan sepak bola4. Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis5. Obesitas

Faktor risiko yang berhubungan dengan ruptur tendon Achilles diantaranya adalah :1. Atlet rekreasi (prajurit akhir pekan)2. Relatif pada usia tua (30-50 thn)3. Riwayat ruptur tendon achilles sebelumnya4. Pengguanaan kortikosteroid dan fluorokuinolon. Flourokuinolon menurunkan

transkripsi decorin, penurunan decorinmenyebabkan perubahan pada arsitektur tendon, sifat biomekanik dan menghasilkanpeningkatan kerapuhan.

5. Perubahan mendadak dalam pelatihan, intensitas, atau tingkat aktivitas6. Partisipasi dalam aktivitas baru yang berat

2.4 Patofisiologi Ruptur Tendon AchillesRuptur traumatik tendon Achilles, biasanya terjadi dalam selubung tendo akibat

perubahan posisi kaki secara tiba - tiba atau mendadak dalam keadaan dorsifleksi pasif maksimal sehingga terjadi kontraksi mendadak pada otot betis dengan kaki terfiksasi kuat kebawah dan diluar kemampuan tendon Achilles untuk menerima suatu beban.

Ruptur tendon Achilles sering terjadi pada atlet atletik saat melakukan lari atau melompat. Kondisi klinik ruptur tendon Achilles menimbulkan berbagai keluhan, meliputi nyeri tajam yang hebat, penurunan fungsi tungkai dalam mobilisasi dan ketidakmampuan melakukan plantarfleksi, dan respons ansietas pada klien. (Muttaqin, A. 2011)

Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di fibrilkolagen. Stress tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yang menyebabkan pada daerah jari kaki adanya kurva tegangan-regangan. Saat serat kolagen rusak, tendon merespon secara linear untuk meningkatkan beban tendon. Jika renggangan yang ditempatkan pada tendon tetap kurang dari 4% yaitu batas beban fisiologi secara umum serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat keteganganantara 4-8%, serat kolagen mulai meluncur melewati 1 sama lain karena jalinan antar molekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari 8 persen terjadi rupture secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriller dan interfibriller.

Penyebab pasti pecah tendon Achilles dapat terjadi tiba-tiba, tanpa peringatan, atau akibat tendinitis Achilles . Tampaknya otot betis yang lemah dapat menyebabkan masalah. Jika otot-otot menjadi lemah dan lelah, mereka dapat mengencangkan dan mempersingkat kontraksi. Kontraksi berlebihan juga dapat menjadi masalah dengan mengarah pada kelelahan

12

otot. Semakin lelah otot betis, maka semakin pendek dan akan menjadi lebih ketat. Keadaan sesak seperti ini dapat meningkatkan tekanan pada tendon Achilles dan mengakibatkan kerobekan. Selain itu, ketidakseimbangan kekuatan otot-otot kaki anterior bawah dan otot-otot kaki belakang yang lebih rendah juga dapat mengakibatkan cedera pada tendon Achilles. Tendon Achilles robek lebih mungkin ketika gaya pada tendon lebih besar dari kekuatan tendon. Jika kaki yang dorsofleksi sedangkan kaki bagian bawah bergerak maju dan betis kontrak otot, kerobekan dapat terjadi. Kerobekan banyak terjadi selama peregangan kuat dari tendon sementara otot betis berkontraksi.

Kerusakan pada jaringan otot karena trauma langsung (impact) atau tidak langsung (overloading). Cedera ini terjadi akibat otot tertarik pada arah yang salah,kontraksi otot yang berlebihan atau ketika terjadi kontraksi ,otot belum siap,terjadi pada bagian groin muscles (otot pada kunci paha),hamstring (otot paha bagian bawah),dan otot guadriceps. Fleksibilitas otot yang baik bisa menghindarkan daerah sekitar cedera memar dan membengkak. (Price, Sylvia Anderson. 1995.)

2.5 Manifestasi Klinik Ruptur Tendon AchillesMenurut (kevin, 2010) gejala klinis dari ruptur tendon Achilles ini meliputi :

1. Biasanya, snap tiba-tiba atau pop dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki2. Pasien mungkin menggambarkan sensasi ditendang di bagian belakang kaki3. Nyeri bisa berat4. Nyeri lokal, bengkak dengan gamblang sepanjang tendon Achilles dekat lokasi

penyisipan, dan kekuatan plantar fleksi lemah aktif semua bisa menegakkan diagnosis5. Rasa sakit mendadak dan berat dapat dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki

atau betis6. Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan kelemahan di dekat tumit7. Sebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2 cm di atas tulangtumit8. Tumit tidak dapat digerakan turun atau naik atau “push off” kaki terluka ketika berjalan. 9. Pasien merasa seolah - olah ia telah dipukul tepat pada tumitnya dan tidak bisa berjinjit.10. Apabila ada robekan,suatu celah dapat dilihat dan terasa 5 cm diatas insersio tendon.11. Plantar fleksi kaki akan lemah dan tidak disertai dengan tendon

Gambar: Pembengkakan pada ruptur achilles tendon

13

2.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding Ruptur Tendon Achilles1) Diagnosis Ruptur Tendon Achilles

Dalam mendiagnosis ruptur tendo achilles, ahli bedah kaki dan pergelangan kaki akan mengajukan pertanyaan tentang bagaimana dan kapan cedera terjadi dan apakah pasien tersebut sebelumnya cedera tendo atau gejala serupa juga dialami. Rentang gerak dan kekuatan otot akan dievaluasi dan dibandingkan dengan kaki terluka dan pergelangan kaki.

Jika tendo Achilles pecah, pasien akan memiliki kekuatan yang kurang dalam mendorong ke bawah (seperti pada pedal gas) dan akan mengalami kesulitan naik pada jari kaki. Diagnosis ruptur tendo Achilles biasanya langsung dan dapat dilakukan melaluipemeriksaan jenis ini. Dalam beberapa kasus, ahli bedah dapat memesan tes pencitraan MRI atau lainnya. Anamnesis, adanya keluhan:

Nyeri di daerah pergelangan kaki hingga ke betis Kaku di pagi hari Tidak dapat atau kurang mampu menggerakan kaki (terutama fleksi)

Inspeksi Pembengkakan di daerah pergelangan kaki Deformitas atau perubahan bentuk

Palpasi Terdapat lokasi tenderness/ nyeri tekan pada lokasi tendon Achilles Temperature pada daerah tendon Achilles sedikit lebih tinggi Terjadi spasme otot terutama pada musculus gastrocnemius

Pemeriksaan fisikLakukan pemeriksaan umum kaki dan pergelangan kaki, berkonsentrasi pada area

tertentu sebagai berikut: Periksa untuk kelembutan pergelangan kaki posterior, bengkak, atau jeda yang teraba

di tendon. Periksa kekuatan otot. Pasien masih mungkin dapat plantar fleksi pergelangan kaki

dengan kompensasi dengan otot lain, tetapi kekuatan akan lemah. Single-ekstremitas meningkat tumit tidak akan mungkin.

a. Tes lutut fleksi Pasien diminta untuk aktif melenturkan lutut sampai 90 derajat sambil berbaring rawan

dimeja periksa. Selama gerakan ini, jika kaki pada sisi yang terkena jatuh ke netral atau dorso fleksi, diagnosis ruptur tendon achilles dapat ditegakkan.

b. Thompson TestPertama kali ditemukan oleh Simmonds dan dipopulerkan oleh Thompson - Doherty.

Posisi pasien tengkurap, kemudian betis pasien diremas. Apabila tendo achilles normal, maka akan terjadi plantar fleksi tendo Achilles. Namun apabila terjadi ruptur, maka tidak ada pergerakan. Pasien berbaring diatas kasur dengan posisi kaki menghadap kebawah. Tungkai bawah agak menggantung dipinggir kasur. Kemudian otot gastrocnemius pasien diremas. Dilihat ada tidaknya gerakan plantar fleksi

pada tendo achiles. Uji Thompson (+) bila tak ada gerakan plantar fleksi kaki.

14

Gambar: Tes Thompson

c. Obrien’s TestPosisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm proksimal dari calcaneus

dimasukkan jarum berukuran 25. Lakukan gerak dorso fleksi secara pasif, apabila gerak jarum seperti plantar fleksi pertanda bahwa tendo achilles tidak mengalami cedera. Bila jarum tidak  bergerak, menandakan tendo achilles yang mangalami ruptur. Tidak disarankan untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan sadar.

d. Tes SphygmomanometerUntuk tes ini, manset Sphygmomanometer melilit betis di bagian tengah sementara

pasien berbaring rawan. Manset mengembang hingga 100 milimeter merkuri (13,33 kilopascal) dengan kaki di fleksi plantar. Kaki kemudian dorso fleksi. Jika tekanan naik sampai sekitar 140 milimeter merkuri (18,66 kilopascal), unit musculotendinous dianggap utuh. Namun, jika tekanan tetap sekitar 100 milimeter merkuri (13,33 kilopascal), maka diagnosis ruptur tendon Achilles dapat ditegakkan.

e. Copeland TestPosisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket. Pergelangan kaki

dilakukan dorso fleksi secara pasif. Apabila tendo utuh, maka tekanan akan naik sekitar 35-60 mmHg. Namun bila tendo mengalami ruptur, tekanan hanya naik sedikit atau tidak bergerak sama sekali.

Maffuli mengevaluasi sensitivitas, spesifisitas dan prediktif dan nilai dari tes pijat betis, jarak teraba, tes Matles, tes jarum O’Brien dan tes sphygmomanometer tes dari 174 ruptur tendon achilles lengkap. Semua tes menunjukan nilai prediksi positif tinggi, namun tes pijat betis ( test Thompson ) dan tes Matles ternyata lebih sensitif ( 0,96 dan 0,88 ) dibandingkan tes lain.

Pemeriksaan penunjanga. Plain Radiograph

Dapat digunakan untuk mengidentifikasi secara tidak langsung robekan tendon Achilles. Radiografi menggunakan sinar-X untuk menganalisis titik cedera. Hal ini tidak efektif untuk mengidentifikasi cedera pada jaringan lunak. Sinar-X dibuat ketika elektron energi tinggimenghantam sumber logam. Gambar sinar-X diperoleh dengan memanfaatkan karakteristik redaman yang berbeda dari padat (misalnya kalsium dalam tulang) dan kurang padat (otot misalnya) jaringan ketika sinar melewati jaringan dan ditangkap di film. Sinar-X umumnyadipakai untuk mengoptimalkan visualisasi benda padat seperti tulang, sementara jaringanlunak masih relatif tidak dibedakan di latar belakang nya. Radiografi memiliki peran kecil dalam penilaian cedera tendon Achilles dan lebih berguna untuk mengesampingkan cedera lain seperti patah tulang kalkanealis.

15

Gambar: Gambaran ruptur tendon Achilles dengan plain radiograph 

b. UltrasonografiDapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter, dan adanya robekan.

Bekerjadengan mengirimkan frekuensi yang sangat tinggi dari suara melalui tubuh pasien. Beberapasuara dipantulkan kembali dari ruang antara cairan interstisial dan jaringan lunak atau tulang.Gambar-gambar yang tercermin ini dapat dianalisis dan dihitung ke dalam suatu gambar.Gambar-gambar ditangkap secara nyata dan dapat membantu dalam mendeteksi pergerakantendon dan memvisualisasikan kemungkinan cedera atau robek.Perangkat ini membuat pemeriksaan menjadi sangat mudah untuk menemukan kerusakanstruktural jaringan lunak, dan metode yang konsisten untuk mendeteksi jenis cedera. Alatmodalitas gambar ini tidak mahal, tidak melibatkan radiasi pengion dan di tanganultrasonographer ahli, bisa diandalkan.

Gambar: Gambaran USG ruptur tendon achilles

16

c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)Dapat digunakan untuk membedakan ruptur tidak lengkap dari degenerasi tendon

Achilles,dan MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, dan bursitis. Teknik inimenggunakan medan magnet yang kuat untuk menyelaraskan jutaan proton berjalan melaluitubuh. Proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang merubuhkan beberapadari proton tsb keluar dari garis (alignment). Ketika proton kembali mereka (proton )memancarkan gelombang radio mereka sendiri yang unik yang dapat dianalisis oleh komputer dalam 3D untuk membuat gambar tajam penampang silang dari area penting. MRIdapat memberikan kontras yang tak tertandingi dalam jaringan lunak untuk foto berkualitassangat tinggi sehingga mudah untuk teknisi menemukan robekan dan cedera lainnya.

Gambar: Gambaran MRI ruptur tendon achilles

2) Diagnosis Banding Ruptur Tendon Achilles Calcaneal bursitis

Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan. Ketika bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalah peradangan pada bursa di belakang tilang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan. Dimana achilles tendon fibrosa tebal di belakang tumit meluncur turun naik. Achilles tendoncitis

Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/ berlari,achiles tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendon achilles dan betis. Achilles tendinopathy atau tendonosi

Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada perubahan tendon achilles yang juga menyebabkan degenerasi dan penebalan tendon.

2.7 Komplikasi Ruptur Tendon AchillesApapun pilihan pengobatan yang digunakan, ada kemungkinan bahwa tendon

Achilles tidak akan sembuh sepenuhnya, dan diperlukan perawatan lebih lanjut, seperti pembedahan.

Komplikasi operasi biasanya merupakan komplikasi kecil seperti infeksi luka atau berkurangnya rasa di dekat lokasi operasi. Sekitar 4 dari 100 orang mendapatkan infeksi luka setelah operasi untuk memperbaiki rupture tendon Achilles.

Tendon mungkin mendapatkan bekas luka atau dapat menjadi lebih pendek selama proses penyembuhan. Ada juga kemungkinan bahwa tendon bisa robek kembali (re-ruptured).

17

Menurut beberapa penelitian, risiko re-ruptured adalah sekitar 4 banding 100 pengobatan dengan bedah dan sekitar 12 banding 100 dengan pengobatan konservatif.

2.8 Penatalaksanaan Ruptur Tendon Achilles1) Non Farmakologi

Pengobatan segera yang dilakukan yaitu istirahatkan kemudian diberikan kompres es batu dan pengangkatan, tujuannya adalah untuk meminimalkan pendarahan dalam pembengkakan serta untuk mencegah bertambah parahnya cedera.

Membungkus daerah yang mengalami cedera dengan perban elastik dan mengangkatnya sampai diatas jantung, akan membantu mengurangi pembengkakan, suatu perban bisa dililitkan secara longgar di sekeliling kantong es batu.

Pengompresan air es yang dilakukan selama 10 menit kemudian dilepaskan, setelah itu dikompres kembali selama 10 menit, hal ini dilakukan secara bergantian dalam waktu 1-1,5 jam dan tindakan ini dapat diulang sebanyak beberapa kali selama 24 jam pertama. Pemberian es batu dapat mengurangi nyeri dan pembengkakan pada daerah yang mengalami cedera karena cairan merembes ke dalam pembuluh darah yang menyebabkan mengkerutnya pembuluh darah, maka dingin akan mengurangi kecenderungan merembesnya cairan sehingga mengurangi jumlah cairan dan pembengkakan didaerah yang terkena. Pemberian es batu juga menurunkan suhu kulit di sekitar daerah yang terkena, sehingga akan mengurangi kejang otot. Dingin juga akan mengurangi kerusakan jaringan karena proses seluler yang lambat.

Namun pengompresan yang lama dapat mengakibatkan jaringan rusak, jika suhu sangat rendah (sampai sekitar 15 derajat celcius), kulit akan memberikan reaksi yang sebaliknya, yaitu menyebabkan melebarnya pembuluh darah, kulit tampak merah, hangat, gatal, dan bisa saja terluka dan efek tersebut biasanya terjadi sekitar 4-8 menit setelah es diangkat, karena itu es harus diangkat sebelum efek tersebut terjadi, baru di kompreskan lagi 10 menit kemudian.

Pendinginan dapat mengurangi latihan berat secara bertahap sebelum latihan di hentikan dan dapat mencegah terjadinya pusing dengan menjaga aliran darah, jika latihan berat tiba - tiba dihentikan maka darah akan berkumpul didalam vena tungkai dan untuk sementara waktu menyebabkan berkurangnya aliran darah ke kepala. Pendinginan juga membantu membuang limbah metabolik (misalnya asam laktat dari otot ), tetapi tampaknya pendinginan tidak mencegah sakit otot pada hari berikutnya, yang disebabkan oleh kerusakan serat - serat otot.

18

Terapi fisikBanyak rehabilitasi tersedia. Umumnya, terapi awalnya melibatkan progresif, gerakan

kaki aktif dan berkembang menjadi berat tubuh dan memperkuat. Ada dua hal yang perlu diingat saat merehabilitasi sebuah Achilles pecah: 

Rentang gerak, rentang gerak ini penting karena dibutuhkan dalam pikiran ketatnya tendon yang diperbaiki. Ketika awal rehabilitasi pasien harus melakukan peregangan ringan dan meningkatkan intensitas sebagai waktu mengizinkan dan nyeri.

Kekuatan fungsional, tendon ini penting karena merangsang perbaikan jaringan ikat, yang dapat dicapai saat melakukan "peregangan pelari," (menempatkan jari-jari kaki beberapa inci sampai dinding sementara tumit Anda ada di tanah). Melakukan peregangan untuk mendapatkan kekuatan fungsional juga penting karena meningkatkan penyembuhan pada tendon, yang pada gilirannya akan menyebabkan kembali cepat untuk kegiatan. Peregangan ini harus lebih intens dan harus melibatkan beberapa jenis berat bantalan, yang membantu reorientasi dan memperkuat serat kolagen di pergelangan kaki terluka. Sebuah hamparan populer digunakan untuk tahap rehabilitasi adalah menaikkan kaki pada permukaan yang tinggi.

Pengobatan konservatifMobilisasi langsung untuk ruptur tendo Achilles baik secara parsial, maupun

seluruhnya. Latihan bergerak sangat penting dalam proses pemulihan ruptur tendo Achilles.Pemakaian boot orthosis yang bisa dilepas dengan sisipan untuk tumit agar ujung tendon

dapat berdekatan bersama - sama. Kelebihan dari pemakaian boot ini adalah pasien dapat bergerak.

Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama 4 – 6 minggu dalam posisi fleksi 30° - 40° pada lutut dan fleksi plantar pada pergelangan kaki.

19

Gambar: boot orthosis

Fisioterapi, dengan kaki menggantung melatih dorsofleksi secara aktif dan fleksi plantar pasif, yang memungkinkan kaki untuk jatuh secara nyaman. Pada minggu ke-4, orthosis dibawa ke posisi netral, dengan protokol ROM yang sama seperti minggu sebelumnya. Pada minggu ke-6, pasien diizinkan untuk menanggung berat badan yang ditoleransi sambil mengenakan orthosis. Pada saat ini, mereka juga diperbolehkan untuk melepas orthosis di malam hari. Pada minggu ke-8, pasien diperbolehkan melepas orthosis dan kemudian mulai terapi fisik untuk peregangan dan penguatan. Ada 3 kasus reruptures, 2 di bedah dan 1 pada kelompok non-bedah. Dari 2 reruptures bedah, 1 jatuh dari tangga, dan yang lainnya ditabrak mobil saat mencoba menghentikan perampokan. Pasien non-bedah, tergelincir dari tanggul di minggu ke-16. Semua reruptures dirawat melalui pembedeahan. Lainnya, protokol konservatif yang lebih baru menggunakan periode nonweight – bearing - casting, baik di atas atau di bawah lutut, dengan kaki di equinus sekitar 2 - 4 minggu, dan kemudian seri casting atau dengan penurunan derajat fleksi plantar ke netral pada interval 2 hingga 4 minggu.

Tindakan pembedahana. Operasi Terbuka

Pada operasi terbuka sebuah sayatan dibuat di bagian belakang kaki dan tendon Achilles di jahit bersama - sama. Pada ruptur lengkap atau serius tendon plantaris atau sisa otot yang lain ditanam dan dibungkus di sekitar tendon Achilles, untuk meningkatkan kekuatan perbaikan tendon. Jika kualitas jaringan buruk, misalnya cedera yang diabaikan, ahli bedah mungkin menggunakan jaringan penguat seperti kolagen, artelon, atau material terdegradasi lainnya.

Setelah operasi, pergelangan kaki dipertahankan dalam fleksi saat pemasangan orthosis. Setelah periode imobilisasi, kaki digerakkan secara netral ke plantar atau sedikit dalam orthosis kaku, dan pasien diperbolehkan memakai bantalan berat parsial. Imobilisasi biasanya dihentikan 4-6 minggu setelah perbaikan. Pada saat itu, jangkauan yang aktif dan aktif-dibantu gerak, berenang, bersepeda stasioner, dan berjalan dalam sepatu dilengkapi dengan mengangkat tumit dapat dimulai. Dalam kebanyakan kasus, pasien dapat beraktivitas kembali dalam jangka waktu 4 bulan.

b. Operasi PerkutanPada operasi perkutan, ahli bedah membuat beberapa sayatan kecil dan menjahit

kembali tendon bersama melalui sayatan. Operasi bisa di tunda sekitar satu minggu setelah terjadi ruptur untuk mendinginkan atau menurunkan pembengkakan. Untuk pasien yang menetap dan yang mengalami vasculopati atau risiko penyembuhan buruk, operasi perkutan

20

bisa menjadi pengobatan yang lebih baik dibandingkan operasi terbuka. Efek sampingnya adalah dapat terjadi kerusakan saraf.

Setelah kedua jenis operasi, kemungkinan akan mengenakan gips, boot berjalan, atau perangkat serupa untuk 6-12 minggu. Pada awalnya, boot diposisikan untuk menjaga kaki menunjuk ke bawah untuk menyembuhkan tendon. Boot kemudian disesuaikan secara bertahap untuk meletakkan kaki dalam posisi netral (tidak mengarah ke atas atau bawah). Waktu pemulihan total mungkin akan selama 6 bulan.

Lebih dari 80 orang dari100 orang yang menjalani operasi untuk ruptur tendon Achilles dapat kembali ke semua aktivitas yang mereka lakukan sebelum cedera, termasuk kembali berolahraga. Meskipun operasi perkutan secara tradisional dipandang memiliki tingkat rerupture tinggi dibandingkan operasi terbuka, studi menunjukkan bahwa tingkat rerupture keduanya sebenarnya sama besar. Sekitar 5 orang dari 100 orang yang melakukan operasi untuk ruptur tendon Achilles akan rerupture setelah operasi. Operasi Terbuka lebih besar kemungkinannya daripada operasi perkutan untuk menghasilkan komplikasi masalah penyembuhan luka. Tapi kerusakan saraf lebih mungkin dapat terjadi pada operasi perkutan. Teknik - teknik baru untuk operasi perkutan dapat membuat kemungkinan kerusakan saraf kurang lebih sedikit dibandingkan ketika teknik lama. Sulit untuk membandingkan hasil operasi, karena usia dan aktivitas yang berbeda. Keberhasilan operasi bergantung pada pengalaman dokter bedah, jenis prosedur bedah yang digunakan, tingkat kerusakan tendon, seberapa cepat setelah pecah operasi dilakukan, dan seberapa cepat program rehabilitasi dimulai setelah operasi dan seberapa baik pasien mengikutinya.

Tindakan operasi untuk perbaikan ruptur tendon Achilles telah dilaporkan memiliki tingkat yang lebih rendah dalam terjadinya rerupture, peningkatan kekuatan otot pasca operasi, dan daya tahan, membutuhkan waktu yang lebih singkat agar dapat kembali beraktivitas normal jika dibandingkan dengan tindakan konservatif. Namun, kemungkinan terjadinya komplikasi luka seperti infeksi, drainase, pembentukan sinus, dan pengelupasan kulit lebih tinggi daripada tindakan non-operasi.

Risiko operasi tendon Achilles: Infeksi kulit di tempat sayatan Komplikasi normal pembedahan atau anestesi, seperti pendarahan dan efek

sampingobat-obatan Kerusakan saraf Resiko kembalinya ruptur Achilles. Walaupun risiko ini lebih kecil

dibandingpengobatan nonsurgical Kemungkinan tendon yang sembuh setelah operasi tidak akan sekuat seperti

sebelumcedera.Penurunan ruang gerak

Pengobatan secara non operative Pasien dengan diabetes, masalah penyembuhan luka, penyakit vaskular, neuropati, atau

komorbiditas sistemik yang serius dianjurkan untuk memilih pengobatan nonoperative karena risiko yang signifikan dari pengobatan operasi (misalnya, infeksi, luka rincian,dehiscence perbaikan, komplikasi perioperatif).

Gips kaki pendek dipasang pada kaki yang terkena, sementara pergelangan kaki ditempatkan di plantar fleksi sedikit (equinus gravitasi). Dengan menjaga kaki dalam posisi ini, ujung tendon secara teoritis lebih baik. Imobilisasi Cast dilanjutkan selama sekitar 6-10 minggu. Dorsofleksi paksa merupakan kontraindikasi. Pergelangan kaki secara bertahap dapat dorsofleksi ke posisi yang lebih netral setelah periode imobilisasi (4-6 minggu). Posisi ini ditopang dengan casting serial atau pergelangankaki orthotics yang disesuaikan. Berjalan

21

dengan menggunakan cor diperbolehkan saat masa tersebut. Setelah pelepasan cor, tumit di sepatu diangkat setinggi 2 cm dabdipakai selama 2-4 bulan. Selama waktu ini, program rehabilitasi dimulai.

Keuntungan pengobatan non operative termasuk komplikasi luka tidak ada (misalnya,kerusakan kulit, infeksi, pembentukan bekas luka, cedera neurovaskular), biaya rumah sakit menurun dan biaya dokter, morbiditas lebih rendah, dan tidak ada paparan anestesi.

Kekurangan pengobatan non operative termasuk insiden yang lebih tinggi rerupture (hingga 40%) dan lebih sulit perbaikan reruptur bedah. Selain itu, tepi tendon dapatmenyembuhkan dalam posisi memanjang karena celah di ujung tendon yangmengakibatkan penurunan daya fleksi plantar dan daya tahan.

2) Farmakologi Ibuprofen

DOC bagi pasien menghilangkan nyeri ringan sampai sedang, menghambat reaksi inflamasi dan menurunkan nyeri dengan menghambat sintesis prostaglandin Analgesik  Asetaminofen

DOC pada pasien HPS terhadap aspirin atau NSAIDs, orang dengan gangguan GI tract bagian atas dan bagi pengkonsumsi antikoagulan. Kontrol nyeri memiliki efek sedatif. Penyuntikan kortikosteroid ke dalam sendi yang terluka atau jaringan disekitarnya bisa

mengurangi nyeri dan pembengkakan, akan tetapi efek dari penyuntikan yang dilakukan dapat mengakibatkan penyembuhan terlambat dan dapat meningkatkan resiko kerusakan tendon dan tulang rawan dan memperburuk cedera karena memungkinkan penderita menggunakan sendinya yang terluka sebelum sembuh total.

2.9 Prognosis Ruptur Tendon AchillesPrognosis ruptur tendon Achilles baik dengan atau tanpa operasi. Tapi dengan

operasi, atlit bisa kembali beraktivitas dengan lebih cepat, dan kekambuhannya <5%, sedangkan pasien yang melakukan tindakan non-bedah, mengalami kekambuhan 14%-15%. Dengan operasi terbuka, pasien melaporkan hasil yang baik sampai sangat baik pada 45 bulan setelah operasi. Bedah rekonstruksi adalah pilihan yang baik untuk mengoptimalkan fungsi, rentang gerak pergelangan kaki, dan daya tahan. Namun bedah dapat menyebabkan komplikasi pada 5.5% pasien. Sebagian besar pasien dapat kembali beraktivitas normal setelah 100 hari.

2.10 Pencegahan Ruptur Tendon Achilles

22

Pencegahan juga dapat dilakukan dengan :

Kenakan sepatu yang sesuai dengan benar dan mendukung kaki Anda Peregangan sebelum berolahraga Berolahraga dengan cara yang benar Menjaga berat badan yang baik, tidak kurus atau kegemukan Meningkatkan tingkat latihan dari kecil hingga kenaikan besar Menggunakan sepatu yang baik dengan bantalan yang tepat di tumit

DAFTAR PUSTAKA

Achilles Tendon Physiology. Available at: http://achillestendon.com/physiology/

Almekinders L,Maffuli N.2001.The Achilles Tendon(page 7-10).London: Springer(UK)Greenberg MI.2005.Greenberg’s Text-Atlas of Emergency Medicine(page529,536).Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins (USA)

Anonym. 2012. www.askep muskuloskelatal.com

Anderson Silvia Prince. (1996). Patofisiologi Konsep Klinik Proses-proses Penyakit. Penerbit Buku Kedokteran. EGC, Jakarta.

23

Ellison, dkk, 1986:311; Peterson Lars, dan Renstrom Per., 1986: 332

Fakultas Kedokteran Indonesia. 2011. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta

Justin M. Weatherall, MD; Kenneth Mroczek, MD; Nirmal Tejwani, MD. Acute Achilles Tendon Ruptures. [published online ahead of print October 2010] 33(10):758-64 (2010) PMID 20954624 http://www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=70484

Haraldson, S. et al. 2005. Ruptured Tendon. http://www.webmd.com/fitness-exercise/ruptured-tendon?page=5

Muttaqin, A. 2011. Buku Saku Gangguan Musculoskeletal. EGC. Jakarta

Ningsih, lukman nurna. 2011. Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan system musculoskeletal. Salemba medika. Jakarta.

Penerbit buku kedokteran EGC. 2006. Sobotta jilid 2 edisi 22. Jakarta

Penerbit buku kedokteran EGC. 2012. Sobotta jilid 2 edisi 23. Jakarta

Radiopaedia. Available at: http://radiopaedia.org/articles/achilles-tendon-tear-classification

Sjamsuhidajat,R dan Wim de Jong, 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi revisi. Jakarta: EGC hal 1075

Sudoyo AW,dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V Jilid III. Jakarta: Interna Publishing.

Sudoyo AW,dkk, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi IV, Jilid III,FKUI, Jakarta

Syamsir, HM. (2011). Kinesiologi Gerak Tubuh Manusia.2011. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi Bagian Anatomi.

Tambajong J,Wonodirekso S.1996.Buku Teks Histologi. Jakarta : EGC (Indonesia)

V. sammarco. 2009. Perbaikan Bedah Tibialis Anterior Rupture Tendon Akut dan Kronis.EGC. Jakarta

http://emedicine.medscape.com/article/85024-treatmen t

http://indonesian.orthopaedicclinic.com.sg /

http://radiopaedia.org/articles/achilles-tendon-tear-classification

http://radiology.rsna.org/content/220/2/406/F2.expansion.htm l

http://robdaquila.com/2009/11/19/achilles-tendonitis-applied-kinesiology-and-chiropractic /

http://roentgenrayreader.blogspot.com/2010/09/achilles-tendon-rupture-radiography.html

http://www.achillestendon.com/Injuries.htm l

http://www.easierliving.com/_resources/images/product/27142_d.jpg

http://www.ehow.com/facts_5762647_ruptured-achilles-tendon-prognosis.html

http://www.emedicinehealth.com/ruptured_tendon/page5_em.htm l

http://www.engin.umich.edu/class/bme456/ligten/ligten.htm l

http://www.foothyperbook.com/trauma/achillesRupture/achillesRuptureClin.htm l

24

http://www.footphysicians.com/footankleinfo/achilles_tendon_rupture.htm l

25