Osteoporosis pada Sistem Muskuloskeletal Aba Madonna SallaoNIM 102014013Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510Email : madonnasallao@yahoo.co.id

PendahuluanDalam beraktivitas tulang dan otot merupakan komponen yang sangat penting dalam menopang tubuh. Muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan bertanggungjawab terhadap pergerakan. Sistem muskuloskeletal manusia merupakan rangkaian berbagai jaringan, baik itu jaringan pengikat, tulang maupun otot yang saling berhubungan sangat khusus dan sangat kompleks.1 Tulang adalah jaringan yang kuat dan tangguh yang memberi bentuk pada tubuh serta melindungi organ-organ vital manusia. Peranan yang penting ini merupakan salah satu alasan mengapa tulang manusia harus dijaga. Tulang sendiri merupakan tempat melekatnya otot rangka sehingga tubuh dapat digerakan dan dapat merespon berbagai macam rangasangan yang ada di sekitar. Apabila salah satu mengalami gangguan, maka aktivitas manusia itu sendiri menjadi terganggu dan tidak maksimal karena satu sama lain saling berhubungan. Tidak banyak orang mengetahui betapa pentingnya menjaga kesehatan tulang dan otot sehingga kerap kali hanya dapat menggunakannya tanpa memikirkan sesuatu hal yang akan terjadi apabila tulang dan otot dipakai untuk kontraksi berlebihan yang dapat menyebabkan kefatalan pada tulang dan otot seperti fraktur/patah tulang yang membutuhkan waktu yang cukup lama untuk memulihkan kondisinya seperti semula.Untuk itu, tujuan penulisan makalah ini adalah pembaca dapat memahami bagaimana pertumbuhan tulang dan mekanisme kerja otot pada saat terjadi gangguan pada salah satu bagian dari tubuh.

PembahasanOsteoporosis adalah berkurangnya kepadatan tulang yang progresif, sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah.2 Tulang terdiri dari mineral-mineral seperti kalsium dan fosfat, sehingga tulang menjadi keras dan padat. Untuk mempertahankan kepadatan tulang, tubuh memerlukan persediaan kalsium dan mineral lainnya yang memadai, dan harus menghasilkan hormon dalam jumlah yang mencukupi (hormon paratiroid, hormon pertumbuhan, kalsitonin, estrogen pada wanita dan testosteron pada pria). Juga persediaan vitamin D yang adekuat, yang diperlukan untuk menyerap kalsium dari makanan dan memasukkan ke dalam tulang. Ada 4 jenis penyebab osteoporosis yaitu sebagai berikut:1. Osteoporosis postmenopausal terjadi karena kekurangan estrogen (hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang pada wanita.3,4Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia di antara 51-75 tahun, tetapi bisa mulai muncul lebih cepat ataupun lebih lambat.Tidak semua wanita memiliki risiko yang sama untuk menderita osteoporosis postmenopausal, wanita kulit putih dan daerah timur lebih mudah menderita penyakit ini daripada wanita kulit hitam.2. Osteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan diantara kecepatan hancurnya tulang dan pembentukan tulang yang baru.Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada usia diatas 70 tahun dan 2 kali lebih sering menyerang wanita. Wanita seringkali menderita osteoporosis senilis dan postmenopausal.3,43. Osteoporosis sekunder dialami kurang dari 5% penderita osteoporosis, yang disebabkan oleh keadaan medis lainnya atau oleh obat-obatan.Penyakit osteoporosis bisa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal (terutama tiroid, paratiroid dan adrenal) dan obat-obatan (misalnya kortikosteroid, barbiturat, anti-kejang dan hormon tiroid yang berlebihan).Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok bisa memperburuk keadaan osteoporosis.3,44. Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya tidak diketahui.Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang.3,4

MakroskopisColumna vertebralis merupakan pilar utama tubuh, dan berfungsi meyanggah cranium, gelang bahu, ekstremitas superior, dan dinding thorax serta melalui gelang panggul meneruskan berat badan ke ekstremitas inferior. Didalam rongganya terdapat medula spinalis, radix nervi spinalis, dan lapisan penutup maningen, yang dilindungi oleh columna vetebralis. Columna vertebralis terdiri dari 33 vertebrae, yaitu 7 vertebra cervicales, 12 vertebra thoracicus, 5 vertebrae lumbalis, 5 vertebrae sacralis ( yang bersatu membentuk os sacrum), dan 4 vetebrae coccygis. Struktur columna tersebut flesibel karena columna bersegmen-segmen dan tersusun atas vertebrae, sendi-sendi, dan bantalan fibrocartilago yang disebut discus invertebralis membentuk kira-kira seperempat panjang columna. Semua vertebra mempunyai pola yang sama. Vertebra tipikal, terdiri atas corpus yang bulat d inferioir dan arcus vertebrae di posterior. Keduanya melingkupi sebuah ruang yang disebut foramen vertebralis, yang dilalui oleh medulla spinalis dan bungkus-bungkusnya. Arcus vertebrae mempunyai 7 processus yaitu 1 processus spinosus, 2 processus transversus, dan 4 processus articularis.5

Pada ekstremitas inferior tepatnya di lutut terdapat os patela. Patela terletak di depan sendi lutut dan di dalam tendon otot quadrisep yang berfungsi meluruskan (ekstensi) lutut. Tulang yang berkembang di dalam tendon seperti ini disebut tulang sesamoid. Patella berbentuk pipih dan triangular dengan puncak menghadap ke bawah. Permukaan posterior patela halus dan berartikulasi dengan kondilus femur, permukaan anteriornya kasar dan dipisahkan dari kulit oleh kantong yang mirip

membrana sinovial yang disebut bursa. Fungsinya adalah membungkus dan melindungi sendi lutut.6MikroskopisTulang adalah jaringan hidup yang stukturnya dapat berubah bila mendapat tekanan. Seperti jaringan ikat lainnya, tulang terdiri dari atas sel-sel, serabut-serabut, matriks.1,2 Selain itu, tulang membentuk suatu sistem pengungkit yang melipat gandakan kekuatan yang dibangkitkan selama otot rangka berkontraksi dan mengubahnya menjadi gerakan tubuh. Jaringan bermineral ini memberikan fungsi mekanik dan metabolik pada kerangka.5 Tulang terdiri atas dua bentuk, tulang kompakta dan tulang spongiosa. Tulang kompakta tampak sebagai massa yang padat; tulang spongiosa terdiri atas anyaman trabekula. Tulang dapat dikelompokan berdasarkan bentuk umunnya: tulang panjang, tulang pendek , tulang pipih, tulang irregular, dan tulang sesamoid.a. Berdasarkan bentuknya, tulang rangka dikelompokkan menjadi: tulang panjang, tulang pendek, tulang pipih, dan tulang tidak beraturan.1. Tulang panjang/pipaTulang panjang atau tulang pipa, yaitu tulang yang memiliki ukuran panjang lebih besar daripada lebarnya/tebalnya. Contoh tulang panjang antara lain adalah: tulang paha, tulang betis, tulang kering, tulang lengan atas, tulang pengumpil, tulang hasta. Setiap tulang panjang terdiri dari diafisis, yaitu bagian tengah berbentuk seperti pipa, epifisis, yaitu bagian kedua ujung tulang panjang yang berbentuk gembungan, dan diantara epifisis dan diafisis terdapat bagian yang dinamakan cakram epifisis. Cakram epifisis merupakan bagian yang berperan sebagai lempeng pertumbuhan yang kaya akan sel tulang muda (osteoblast), mendorong pertumbuhan diafisis memanjang. Diafisis biasanya ditengahnya berongga disebut cavitas medullaris yang berisi sumsum merah pada waktu bayi, dan berisi sumsum kuning setelah dewasa. Di bagian luar diafisis dilapisi oleh membrane fibrosa putih yang disebut periosteum, sedangkan dibagian dalam diafisis berbatasan dengan kavum medularis dilapisi oleh lapisan endosteum.7

2. Tulang pendekTulang pendek, yaitu tulang yang memiliki panjang kurang lebih sama dengan lebar/ tebalnya. Pada umumnya tulang pendek di bagian dalam tersusun dari tulang spongiosa dan di bagian luar merupakan tulang kompak. Contoh tulang pendek antara lain adalah tulang-tulang pergelangan tangan (metakarpal) dan tulang tulang pergelangan kaki (metatarsal).8 3. Tulang pipih Tulang pipih, yaitu tulang-tulang yang berbentuk lebar pipih, biasanya bagian dalam tersusun dari tulang spongiosa dan bagian luar merupakan tulang kompak, sehingga kuat dan ringan. Contoh: tulang dahi, tulang ubun-ubun, dan tulang dada.4. Tulang tidak beraturan7,8Tulang tidak beraturan, yaitu tulang-tulang yang memiliki bentuk tidak beraturan sehingga tidak dapat dimasukkan kedalam 3 golongan diatas. Contoh: ruas-ruas tualang belakang dan tulang wajah.7,8

b. Berdasarkan serabut matriknya, tulang rawan dapat dikelompokkan menjadi 3 yaitu:1. Tulang rawan hialinTulang rawan hialin, matriksnya tidak mengandung serabut. Empat puluh persen berat kering tulang rawan hialin terdiri dari kolagen yang terdapat di dalam zat amorf intersel. Kecuali di dalam tulang rawan persendian, perikondrium semua tulang rawan hialin dilapisi oleh suatu lapisan jaringan ikat padat yang penting bagi pertumbuhan dan pemeliharaan tulang rawan. Pada bagian perifer tulang rawan hialin, kondrosit mempunyai bentuk bulat panjang, dengan sumbu panjang sejajar dengan permukaan. Makin ke dalam, kondrosit berbentuk bulat dan berada dalam kelompok (sampai 8 sel), dan disebut kelompok isogenik. Pada manusia, tulang rawan hialin dijumpai antara lain pada tulang rawan persendian, tulang rawan rusuk, tulang rawan trake, dan pembuluh bronkial pada ujung laring.9(8 akres)

2. Tulang rawan fibrosaTulang rawan fibrosa, dijumpai antara lain pada persambungan tualng punggung, simfisis pubis, ligamentum teres femoris, dan ditempat persambungan tendon dengan tulang. Kondrosit terletak dalam kapsul yang homogen, tersebar secara tunggal atau berpasangan, dan kadang-kadang dalam kelompok besar yang menyebar memanjang. Di dalam matriksnya terdapat berkas-berkas serabut kolagen yang tebal dan padat, sejajar satu dengan yang lain dan tersebar dengan antara yang sempit.9

3. Tulang rawan elastisTulang rawan elastis berbeda dari tulang rawan hialin, karena tulang rawan ini berwarna kekuningan dan lebih gelap, lebih lentur dan lebih elastis. Sel-selnya serupa dengan tulang rawan hialin, bentuk selnya membulat, dikelilingi oleh kapsul, tersebar tunggal atau mengelompok dua atau tiga sel. Di dalam matriksnya terdapat serabut bercabang-cabang mengisi seluruh bagian matriks. Serabut-serabut tersebut membentuk jaringan-jaringan yang sering begitu padat. Pada lapisan di bawah perikondrium, serabut-serabut elastis nampak agak longgar, dan bersambung terus ke perikondrium. Pada manusia, tulang rawan elastis dijumpai anatara lain pada daun telinga, dinding pembuluh eustakhius, dan epiglotis.9

c. Komponen struktur tulang8,9 Sel Osteogenik: yang memberikan tanggapan terhadap trauma, seperti fraktura (patah tulang). Sel ini memberikan perlindingan pada tulang dan membentuk sel-sel baru, sebagai pengganti sel-sel yang rusak Sel osteoblast: merupakan sel-sel pembentuk sel tulang. Sel ini melakukan kegiatan sintesis dan sekresi mineral-mineral keseluruh subtansi dasar dan subtansi pada daerah yang memiliki kecepatan metabolisme yang tinggi Sel osteosit: merupakan sel tulang dewasa yang terbentuk dari sel osteoblas. Sel-sel tulang ini membentuk jaringan tulang disekitarnya. Sel osteosit memelihara kesehatan tulang, menghasilkan enzim dan mengendalikan kandungan mineral dalam tulang, juga mengontrol pelepasan kalsium dari tulang ke darah. Sel osteoklas: merupakan sel tulang yang besar, berfungsi untuk menghancurkan jaringan tulang. Sel osteoklas berperan penting dalam pertumbuhan tulang, penyembuhan, dan pengaturan kembali bentuk tulang sel pelapis tulang: dibentuk oleh osteoblas disepanjang permukaan tulang orang dewasa. sel tulang ini mengatur pergerakan kalsiun dan fosfat dari dan kedalam tulang.Tulang akan terus menerus dibentuk dan dirusak sesuai dengan kebutuhan tubuh kita. Tulang adalah jaringan yang terus-menerus mengalami pembaharuan, jadi ketika laju pelarutan tulang lebih besar daripada laju pembentukan tulang, terjadilah keropos tulang yang dikenal dengan osteoporosis. Hal ini terjadi karena osteoblas tidak dapat mengganti tulang secara efisien atau mati lebih cepat yang menyebabkan tulang keropos dan lubang pada tulang. Lubang pada tulang ini menyebabkan tulang menjadi lemah dan tidak bekerja maksimal. Pada penderita osteoporosis, struktur tulang menjadi rapuh. Pengeroposan terjadi baik pada tulang kompak maupun tulang spons. Kerja osteoklas (sel penghancur tulang) melebihi osteoblas (sel pembentuk tulang) sehingga kehilangan massa tulang tidak dapat lagi dihindari dan kepadatan tulang menjadi berkurang. Akibatnya tulang menjadi keropos, tipis dan mudah mengalami patah terutama pada tulang pergelangan, tulang belakang.10Metabolisme Tulang Klasifikasi tulang rawan didahului dengan penimbunan glikogen mengakibatkan pembengkakan sel-sel tulang rawan menyebabkan terjadinya klasifikasi yang memerlukan energi dari pemecahan glikogen tersebut. Seperti halnya dengan jaringan tubuh lain, unsur-unsur tulang selalu bertukar dengan unsur-unsur dalam plasma. Proses demineralisasi tulang terjadi bila intake kalsium dan fosfat tidak cukup atau hilang dari tubuh. Vitamin D berfungsi meningkatkan kalsium dan fosfat darah dengan cara meningkatkan absorbsi di usus yang dapat menyebabkan kalsium fosfat mengendap pada tulang. Kekurangan vitamin D dapat menyebabkan rickets, vitamin D akan menurunkan fosfatase alkalis. Enzim fosfatase alkalis menyebabkan darah naik sebagai upaya tubuh untuk menigkatkan fosfat. Enzim fosfatase alkalis membebaskan ion fosfat dari esterfosfat pada pH alkalis. Enzim fosfatase tidak terdapat pada matriks tulang tetapi terdapat pada osteoblas tulang yang sedang tumbuh. Faktor-faktor yang berperan pada metabolisme tulang adalah vitamin D, vitamin A (pertumbuhan tulang), vitamin C (sintesis kolagen). Estrogen menghambat produksi asam laktat pada glikolisis dalam tulang untuk mineralisasi tulang. Defisiensi estrogen yang menyebabkan mudah osteoporosis. Hormon paratiroid meningkatkan reabsorbsi tulang, meningkatkan kecepatan produksi asam laktat yang akan mengurangi pH kemudian terjadi demineralisasi, mempengaruhi sel osteosit yang menyebabkan depolarisasi mukoprotein yang mengakibatkan kristal tulang larut. Kalsitonin mempercepat pemasukan kalsium dan fosfat dari darah ke tulang yang mengakibatkan deposito kalsium meningkat kemudian menghambat resorpsi tulang untuk mineralisasi tulang. Glukokortikoid (demineralisasi tulang) mengurangi matriks tulang yang menyebabkan terjadi osteoporosis. Growth hormone meningkatkan absorbsi kalsium dari usus, meningkatkan sintesis kolagen, meningkatkan produksi somatomedin (sulfation factors) oleh hepar yang mengikat dalam tulang rawan, meningkatkan pertumbuhan tulang panjang pada epifisis. Tulang merupakan struktur dinamik yang menjalani siklus remodeling yang berkesinambungan, terdiri atas resorpsi yang diikuti oleh deposisi jaringan tulang yang baru. Proses remodeling memungkinkan tulang untuk beradaptasi dengan sinyal fisik dan hormon. Tipe sel utama yang terlibat dalam resorpsi dan deposisi tulang adalah sel osteoklas dan osteoblas. Osteosit berasal dari osteoblas yang terlibat dalam mempertahankan matriks tulang. Faktor-faktor yang terlibat dalam pengaturan metabolisme tulang diantaranya menstimulasi atau menghambat osteoblas, dan menstimulasi atau menghambat osteoklas. Pertumbuhan Tulang (Modeling dan Remodeling Tulang)

Pertumbuhan tulang adalah terminologi yang digunakan untuk menggambarkan perubahan struktur tulang yakni pada saat pembentukan skeleton, pertumbuhan dan pematangan.Pertumbuhan tulang (modeling) mengarah ke proses pengubahan ukuran dan bentuk tulang. Pertumbuhan tersebut terjadi hingga akhir pubertas, akan tetapi peningkatan kepadatan masih terjadi hingga dekade ke empat, sedang remodeling adalah proses regenerasi yang terjadi secara terus menerus dengan mengganti tulang yang lama (old bone) dengan tulang yang baru (new bone). Tempat dimana terjadi peristiwa remodeling diberi istilah basic multicelluler units (BMUs) atau bone remodeling unit. Remodeling berlangsung antara 2-8 minggu dimana waktu terjadinya pembentukan tulang berlangsung lebih lama dibanding dengan terjadinya resorpsi tulang. Proses remodeling berlangsung sejak pertumbuhan tulang sampai akhir kehidupan. Tujuan remodeling tulang belum diketahui secara pasti, tetapi aktivitas tersebut dapat berfungsi antara lain untuk:1. Mempertahankan kadar ion kalsium dan fosfat ekstraseluler.2. Memperbaiki kekuatan skeleton sebagai respon terhadap beban mekanik.3. Memperbaiki kerusakan (repair fatique demage) tulang dan,4. Mencegah penuaan sel tulang.Modeling dan remodeling akan mencapai dua hal dalam kehidupan seseorang yaitu: pemanjangan tulang (longitudinal bone growth) dan kepadatan tulang (bone massa).Proses remodeling meliputi dua aktivitas yaitu: proses pembongkaran tulang (bone resorption) yang diikuti oleh proses pembentukan tulang baru (bone formation), proses yang pertama dikenal sebagai aktivitas osteoklas sedang yang kedua dikenal sebagai aktivitas osteoblas. Proses remodeling melibatkan dua sel utama yaitu osteoblas dan osteoklas, dan kedua sel tersebut berasal dari sumsum tulang (bone marrow). Osteoblas berasal dari pluripotent mesenchymal stem cell yaitu: fibroblast coloni forming unit, sedang osteoklas berasal dari hematopoietic stem cell yaitu granulocyt-macrophage colony-forming units.Proses remodeling tulang merupakan suatu siklus yang meliputi tahapan yang komplek yaitu:

1. Tahap aktivasi (activation phase) adalah tahap interaksi antara prekusor osteoblas dan osteoklas, kemudian terjadi proses diferensiasi, migrasi, dan fusi multinucleated osteclast dan osteoklas yang terbentuk kemudian akan melekat pada permukaan matrik tulang dan akan dimulai tahap berikutnya yaitu tahap resorpsi. Sebelum migrasi ke matrik tulang osteoklas tersebut akan melewati sederetan lining sel osteoblas pada permukaan tulang untuk dapat mengeluarkan enzim proteolitik. Interaksi sel antara stromal cell (sel stroma) dan hematopoietik cell (sel hematopoietik) menjadi faktor penentu perkembangan osteoklas. Perkembangan osteoklas dari prekusor hematopoietik tidak bisa diselesaikan jika tidak ada kehadiran sel stroma. Oleh karena itu hormon sistemik dan lokal yang mempengaruhi perkembangan osteoklas disediakan oleh stromal-osteoblastic lineage (sel stroma). 2. Tahap resorpsi (resorption phase) adalah tahap pada waktu osteoklas akan mensekresi ion hydrogen dan enzim lisosom terutama cathepsin K dan akan mendegradasi seluruh komponen matriks tulang termasuk kolagen. Setelah terjadi resorpsi maka osteoklas akan membentuk lekukan atau cekungan tidak teratur yang biasa disebut lakuna howship pada tulang trabekular dan saluran haversian pada tulang kortikal. 3. Tahap reversal (reversal phase), adalah tahap pada waktu permukaan tulang sementara tidak didapatkan adanya sel kecuali beberapa sel mononuclear yakni makrofag, kemudian akan terjadi degradasi kolagen lebih lanjut dan terjadi deposisi proteoglycan untuk membentuk coment line yang akan melepaskan faktor pertumbuhan untuk dimulainya tahap formasi. 4. Tahap formasi (formation phase), adalah tahap pada waktu terjadi proliferasi dan diferensiasi prekusor osteoblas yang dilanjutkan dengan pembentukan matrik tulang yang baru dan akan mengalami mineralisasi. Tahap formasi akan berakhir ketika defek (cekungan) yang dibentuk oleh osteoklas telah diisi.

Proses remodeling adalah aktivitas yang meliputi pembentukan tulang dan resorpsi tulang. Faktor pengatur pembentukan dan resorpsi tulang dilaksanakan melalui dua proses yang selalu berada dalam keadaan seimbang yang disebut coupling. Proses coupling ini memungkinkan aktivitas pembentukan tulang sebanding dengan resorpsi tulang.

KesimpulanTulang terdiri dari mineral-mineral seperti kalsium dan fosfat, sehingga tulang menjadi keras dan padat.Untuk mempertahankan kepadatan tulang, tubuh memerlukan persediaan kalsium dan mineral lainnya yang memadai, dan harus menghasilkan hormon dalam jumlah yang mencukupi. Dalam proses pergerakan, tentunya bagian-bagian otot dan tulang tidak tersusun secara mudah. Seperti contoh, bahu pada manusia, tidak tersusun dari hanya satu tulang atau satu otot, namun terbentuk dari tulang-tulang, persendian, dan otot-otot yang bisa dikatakan kompleks dari segi bentuk maupun letak. Tulang digerakkan oleh otot dan tanpa tulang otot tidak terlihat pergerakannya. Pada pertemuan antara 2 tulang terdapat sendi dan diikat oleh ligamen. Kesatuan ini bekerja sangat baik dalam keadaan normal, namun ketika salah satu atau beberapa mengalami kerusakan maka kerja yang dihasilkan tidak maksimal dan salah satu akibatnya adalah rasa nyeri saat melakukan kerja. Kerja osteoklas (sel penghancur tulang) melebihi osteoblas (sel pembentuk tulang) sehingga kehilangan massa tulang tidak dapat lagi dihindari dan kepadatan tulang menjadi berkurang. Akibatnya tulang menjadi keropos, tipis dan mudah mengalami patah terutama pada tulang pergelangan, tulang belakang atau dengan kata lain, sakit dan nyeri pada lutut dan punggung, dipengaruhi oleh komponen ini.

Daftar Pustaka

1. Murray Robert K, Granner daryl K, Rodwell victor W. biokimia harper. Penerbit buku kedokteran. Edisi 27.1. Kamus saku kedokteran dorland. 28th ed. Jakarta: EGC; 20111. Tandra, Hans. Osteoporosis. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.20091. Juniaidi, Iskandar. Osteoporosis. Jakarta: PT Bhuana Ilmu Populer.20071. Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi ke-6. Jakarta : EGC, 2006.h.881-4.1. Watson R. Anatomi dan fisiologi untuk perawat. Edisi ke-10. Jakarta: EGC, 2007.1. Ethel S. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC; 2005.h.92-71. Roger W. Anatomi dan Fisiologi untuk Perawat. Ed. 10. Jakarta: EGC; 20051. Tambayong J. Buku Ajar Histologi. Ed. 12, Jakarta: EGC; 2005.h.170-3 1. Wirakususmah E S. Mencegah osteoporosis. Jakarta: Niaga Swadaya, 2007.