Blok 14 Nyeri Sendi

39
Tinjauan Pustaka MAKALAH PBL BLOK 14: Nyeri Sendi NURSHAWINA BINTI KAMALUDIN (102011429) Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510 Telp: 021 569 42061, Fax: 021 563 1731 [email protected] Pendahuluan

Transcript of Blok 14 Nyeri Sendi

Tinjauan Pustaka

MAKALAH PBL BLOK 14:

Nyeri Sendi

NURSHAWINA BINTI KAMALUDIN (102011429)

Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510

Telp: 021 569 42061, Fax: 021 563 1731

[email protected]

Pendahuluan

1.1Latar Belakang

Arthritis merupakan satu dari berbagai masalah penyakit kronis yang umum dan menjadi

penyebab kedua hendaya (disability) setelah penyakit jantung pada orang Amerika usia

diatas 15 tahun; 7 juta diantaranya mengalami hambatan aktivitas sehari-hari, berjalan,

berpakaian, mandi dan sebagainya.1

Arthritis adalah istilah umum bagi peradangan (inflamasi) dan pembengkakan di daerah

persendian. Penyakit ini cukup banyak menyerang masyarakat Indonesia pada usia 25-74 tahun

dengan prevalensi dan keparahan yang meningkat dengan usia. Penatalaksanaan pasien Arthritis

bisa dilaksanakan dengan terapi obat dan terapi non obat. Terapi non obat adalah dasar rencana

Pharmaceutical Care untuk Arthritis rematik yang harus dilaksanakan untuk semua pasien dan

dimulai sebelum atau bersama-sama dengan analgesik sederhana. Komunikasi antara

dokter,apoteker dan pasien merupakan faktor terpenting dalam penatalaksanaan nyeri.2

1.2Tujuan

Memperdalam ilmu dalam melakukan proses anamnesis dengan betul dalam

mendapatkan maklumat yang tepat dan benar sehingga dapat memperoleh diagnosis

yang tepat.

Mempelajari gambaran klinis penyakit DBD serta komplikasinya.

Mempelajari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang terlibat

dalammembantu WD (working diagnosis).

Mempelajari etiologi penyebab penyakit DBD dan patofisiologi mekanisme

abnormal yang terjadi dalam tubuh sehingga timbulnya penyakit yang diduga.

Mempelajari penatalaksanaan yang perlu dilakukan terhadap pasien yang diduga

menderita DBD serta mengetahui prognosis terhadap penatalaksanaan yang

dilakukan.

Mengetahui langkah-langkah pencegahan yang dapat dilakukan.

Pembahasan

2NURSHAWINA KAMALUDIN

A. Skenario

Seorang laki-laki datang dengan keluhan nyeri pada lutut dan paha atas kirinya sejak 1 minggu lalu. Saat ini membengkak dan semakin sakit. Pasien juga mulai mengalami demam sejak 4 hari lalu. Pasien sebelumnya belum berobat hanya minum obat tulang diwarung, namun belum ada kemajuan.

B. Rumusan Masalah

Keluhan nyeri pada lutut dan paha atas kiri sejak 1 minggu lalu. Disertai demam sejak 4

hari lalu.

C. Hipotesi

Nyeri lutut dan paha kiri yang disertai demam disebabkan oleh Septik Arthtritis

D. Mind map

Nyeri lutut & paha kiri disertai demam

Anamnesa

Pemeriksaan

PenunjangFisik

Diagnosis

KerjaDiferensia

l

Epidemiologi

Patogenesis

Prognosis

PencegahanFarmakologik

3NURSHAWINA KAMALUDIN

D. Pembahasan Materi

i. ANAMNESA

Ditanyakan persoalan: mengapa pasien datang, mulai kapan keluhan dirasakan dan biarkan

pasien bercerita tentang keluhan sejak awal dan apa yang dirasakan sebagai ketidakberesan.

Untuk dapat melakukan anamnesis diperlukan pengetahuan tentang penyakit.3

Ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang untuk menerima pertolongan yaitu:3

a. Sakit/ nyeri: sifat dari sakit nyeri, misalnya nyerinya dangkal (dull-pain), linu dan

pegal, tajam dan berat (sharp-pain) seperti ditusuk- tusuk, rasa panas, nyerinya terasa

seolah- olah ditarik, nyeri terasa terus menerus atau hanya saat bergerak atau istirahat

(hilang timbul).

b. Lokasi nyeri: ditanyakan apakah nyerinya setempat, meluas atau menjalar.

c. Penyebab nyeri: misalnya, apakah nyerinya karena trauma, penyakit pemberat,

infeksi dan sebagainya.

d. Ditanyakan apakah keluhan ini dirasakan pertama kali, berterusan atau sering hilang

timbul.

- Kekakuan/ kelemahan: kekakuan umumnya mengenai persendian.

e. Ditanyakan apakah disertai nyeri sehingga pergerakan terganggu.

- Kelemahan apakah yang dimaksud instability atau kekuatan otot menurun,

melemah, atau mengalami kelumpuhan.

f. Ditanyakan apakah ada kelainan bentuk, pembengkokan atau deformitas.

- Apakah ada angulasi, rotasi, discrepancy (pemendekan atau tidak sama panjang)

g. Ditanyakan juga apakah sudah berobat atau sudah mengambi sebarang perawatan dan

obat.

h. Ditanyakan apakah ada gejala sistemik atau keluhan penyerta yang lain: panas, ¯ BB,

kelelahan, lesu, timbul kemerahan pada kulit, rasa tidak enak badan & mudah

terangsang, gejala kekacauan mental

Ditanyakan juga umur, jenis kelamin dan pekerjaan dan riwayat penyakit keluarga pada pasien.

Non-Farmakologi

k

4NURSHAWINA KAMALUDIN

ii. KELUHAN / GEJALA KLINIS

Rheumatoid arthritis

Otot dan kekakuan sendi biasanya paling sering di pagi hari selama 1 jam Kebiasaannya nyeri

yang terasa berterusan. Kelelahan, kehilangan energi, kurangnya nafsu makan, nyeri otot dan

sendi dan kekakuan.. Disamping itu juga manifestasi klinis rheumatoid arthritis sangat

bervariasi dan biasanya mencerminkan stadium serta beratnya penyakit. Rasa nyeri,

pembengkakan, panas, eritema dan gangguan fungsi merupakan gambaran klinis yang klasik

untuk rheumatoid arthritis. Gejala sistemik dari rheumatoid arthritis adalah mudah capek,

lemah, lesu, takikardi, berat badan menurun, anemia.4

Jika ditinjau dari stadium penyakit, terdapat tiga stadium yaitu :1

1. Stadium sinovitis

- Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai

hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat bergerak maupun istirahat, bengkak

dan kekakuan.

2. Stadium destruksi

- Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada

jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon.

3. Stadium deformitas

- Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali, deformitas dan

gangguan fungsi secara menetap. Contoh deformitas adalah Swan Neck, Boutonniere

Deformities, dan Carpal Tunner Syndrom.

Osteoarthritis

Nyeri pada engsel dan sambungan tulang selama atau sesudah digerakkan atau setelah lama

tidak bergerak/tidak aktif. Ngilu pada engsel saat mengangkat beban ringan. Kaku dan terasa

nyeri pada engsel saat bangun tidur atau setelah lama tidak bergerak. Gejala lain adalah

kehilangan fleksibilitas yang membuat kita sulit menggerakkan engsel.Pada beberapa kasus

terjadi pembengkakan.5

Pada osteoarthritis harus mempunyai tiga dari 4 kriteria berikut :5

a. pembesaran jaringan keras dari 2 atau lebih dari 10 sendi tulang tangan tertentu (DIP

II dan III ki&ka, CMC I ki &ka)

b. perbesaran jaringan keras dari 2 atau lebih sendi DIP

c. pembengkakan pada < 3 sendi MCP

d. deformitas pada minimal 1 dari 10 sendi tangan tertentu.

5NURSHAWINA KAMALUDIN

Arthritis gout (pirai)

Pada keadaan arthritis gout, pasien akan mengalami keluhan nyeri dan bengkak pada ibu jari

atau sendi metatarsalphalang I. Serangan pada sendi metatarsalphalang I dan tarsal unilateral.

Tetapi bisa saja sendi yang diserang lutut, tumit, pergelangan tangan dan siku.. sakit sendi

disertai demam, menggigil, denyut jantung cepat, badan lemah dan jumlah sel darah putih

meningkat (leukositosis). Namun, begitu, keluhan khas dari gout adalah nyeri pada sendi yang

pada minggu pertamanya akan mengenai hanya satu sendi, dan akan berakhir dalam beberapa

hari. Tapi setelah itu, nyeri ini akan kambuh lagi dengan menyerang pada beberapa sendi

bersamaan. 83 % sendi yang kena serangan gout adalah persendiaan anggota bawah, dan

sering keluhan sendi kaki mula terasa sewaktu bangun tidur pagi hari. Sendi yang biasanya

terasa nyeri ini akan berwarna kemerahan. 6

Artritis septik

Gejala klasik artritis septik adalah demam yang mendadak, malaise, nyeri lokal pada sendi

yang terinfeksi, pembengkakan sendi, dan penurunan kemampuan ruang lingkup gerak sendi.

Sejumlah pasien hanya mengeluh demam ringan saja.Demam dilaporkan 60-80% kasus,

biasanya demam ringan, dan demam tinggi terjadi pada 30-40% kasus sampai lebih dari 39 0C. Nyeri pada artritis septik khasnya adalah nyeri berat dan terjadi saat istirahat maupun

dengan gerakan aktif maupun pasif. Septik arthritis merupakan sebuah bentuk peradangan

pada daerah sendi dengan penyebab bakteri. Bakteri yang sering menyebabkan peradangan di

Indonesia merupakan Microbacterium toberculosa. Bakteri dapat masuk ke dalam sendi dapat

melaui berbagai jalan termasuk lewat aliran darah selain aspirasi langsung pada cairan

synovial. Bakteri yang terdapat di sendi akan memiliki dua kemungkinan yaitu akan mati

difagosit oleh synovial lining cells. Pemakanan ini akan memunculkan reaksi antigen antibodi

yang akan mengaktifkan jalur klasik. Apabila bakteri yang masuk ke sendi tersebut memiliki

toksin, maka toksin tersebut akan mengaktifkan komplemen melalui jalur alternatif.

Kemungkinan ketiga yaitu bakteri tersebut akan terfagosit oleh PMN, dimana dalam proses

fagositosisnya akan mengeluarkan ke lingkungan sedikit enzim lisozomal. Ketiga faktor

tersebut lah yang mengakibatkan inflamasi pada daerah sendi.2

6NURSHAWINA KAMALUDIN

iii. PEMERIKSAAN FISIK

Rheumatoid arthritis

-

Gambar 1: Rheumatoid arthritis. Diunduh dari:

http://health.allrefer.com/health/rheumatoid-arthritis-rheumatoid-arthritis-3.html

- Pola karakteristik dari persendian yang terkena adalah : mulai pada persendian kecil

di tangan, pergelangan, dan kaki. Secara progresif mengenai persendian, lutut, bahu,

pinggul, siku, pergelangan kaki, tulang belakang serviks, dan

temporomandibular.Awitan biasanya akut, bilateral dan simetris. Persendian dapat

teraba hangat, bengkak, kaku pada pagi hari berlangsung selama lebih dari 30 menit.

Deformitas tangan dan kaki adalah hal yang umum.7

- Status lokalis: proksimal interfalang I- V, dan metacarpal I- V tidak ada

pembengkakan, teraba hangat, terdapat nyeri gerak (+) dan nyeri tekan (+).4

Osteoarthritis

7NURSHAWINA KAMALUDIN

Gambar 2: Osteoarthritis. Diunduh dari:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/17105.htm

- Pada pemeriksaan fisik, dilihat apakah ada hambatan gerak. Hambatan gerak dapat

konsentris (seluruh arah gerak) maupun eksentris (salah satu arah gerak saja).

- Dilihat apakah ada kelainan pada gaya berjalan. Keadaan ini berhubungan dengan

nyeri karena menjadi tumpuan berat badan. Terutama dijumpai pada OA lutut, sendi

paha dan OA tulang belakang dengan stenosis spinal.

- Diperhatikan juga apakah ada tanda- tanda peradangan (nyeri tekan, gangguan gerak,

rasa hangat yang merata dan warna kemerahan) mungkin dijumpai pada OA karena

adanya sinovitis. Biasanya tanda-tanda ini tidak menonjol dan timbul belakangan,

seringkali dijumpai di lutut, pergelangan kaki dan sendi-sendi kecil tangan dan kaki.

- Diperhatikan juga apakah ada perubahan bentuk yang deformitas (sendi yang

permanen). Perubahan ini timbul karena kontraktur sendi yang lama, perubahan

permukaan sendi, berbagai kecacatan dan gaya berdiri dan perubahan pada tulang dan

permukaan sendi.

- Diperhatikan juga apakah ada bunyi krepitasi pada lutut. Gejala ini mungkin timbul

karena gesekan kedua permukaan tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara

pasif dimanipulasi.

Arthritis gout (pirai)

8NURSHAWINA KAMALUDIN

Gambar 3: Arthritis gout. Diunduh dari: 8

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/09DiagnosisdanPenatalaksanaanArtritisPirai12

9.pdf/09DiagnosisdanPenatalaksanaanArtritisPirai129.html

- Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Cor, pulmo, abdomen tidak ada

kelainan.

- Status lokalis: Metatarsal proksimal 1 pedis sinistra, kemerahan (+), teraba panas (+),

nyeri tekan (+), bengkak (+).

Septic arthritis

Gambar 4: Septic arthritis.

Diunduh dari: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/17105.htm

Pada pemeriksaan fisik sendi ditemukan tanda-tanda eritema, pembengkakan (90% kasus),

hangat, dan nyeri tekan yang merupakan tanda penting untuk mendiaganosis infeksi. Efusi

biasanya sangat jelas/banyak, dan berhubungan dengan keterbatasan ruang lingkup gerak

sendi baik aktif maupun pasif. Tetapi tanda ini menjadi kurang jelas bila infeksi mengenai

sendi tulang belakang, panggul, dan sendi bahu.2

iv. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rheumatoid arthritis

1. Gambaran laboratorik

RA menupakan penyakit inflamasi sistemik, sehingga didapatkan peninggian LED, anemia

ringan. Faktor reumatoid positif dan cairan sendi menunjukkan gambaran inflamasi.

Pemeriksaaan laboratorium menunjukkan peninggian laju endap darah dan factor rheumatoid

yang positif sekitar 70%; pada awal penyakit faktor ini negatif. Jumlah sel darah merah dan

komplemen C4 menurun. Pemeriksaan C-Reaktif Protein (CRP) dan antibody antinukleus

9NURSHAWINA KAMALUDIN

(ANA) dapat menunjukan hasil yang positif. Artrosentesis akan memperlihatkan cairan

sinovial yang keruh, berwarna mirip susu atau kuning gelap dan mengandung banyak sel

inflamasi, seperti leukosit dan komplemen7

2. Gambaran radiologi

Pada RA stadium awal ditemukan adanya pembengkakan jaringan lunak dan osteoporosis

subkondnal (juxta-artikuler). Pada stadium lebih lanjut ditemukan gambaran permukaan sendi

yang tidak nata akibat enosi sendi, penyempitan celah sendi, subluksasi dan akhirnya

ankilosis sendi.

Osteoarthritis

1. Gambaran laboratorik

OA umumnya bukan merupakan penyakit inflamasi sistemik , sehingga gambaran

laboratoniknya dalam batas normal. Laju endap darah tidak pernah eningkat, cairan sendinya

menunjukkan gambaran yang normal. 8

2. Gambaran radiologi

10NURSHAWINA KAMALUDIN

Gambar 6: Gambaran radiologi osteoartritis. Dipetik dari: buku Radiologi.8

Perubahan radiologik pada OA lebih menunjukkan adanya perubahan degenenatif yang

meliputi pembentukan osteofit pada tepi sendi, sklerosis tulang subkondral, pembentukan

kista dan penyempitan celah sendi.

Arthritis gout (pirai) 6

1. Gambaran laboratorik

a) Pemeriksaan serum asam urat

- Umumnya meningkat diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikan

hiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi. Kadar

asam urat normal pada pria berkisar 3,5- 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6- 6 mg/dl.

Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia.

b) Pemeriksaan angka leukosit

- Angka leukosit meningkat sehingga 20.000/mm3 selama serangan akut. Selama

periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu 5000-

10.000/mm3.

c) Pemeriksan urin specimen 24 jam.

- Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi asam urat.

Jumlah normal seseorang mengekskresikan 250- 750 mg/24 jam asam urat di dalam

urin. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada

pasien dengan peningkatan serum asam urat.

d) Analisis aspirasi cairan sendi.

- Cairan sendi yang mengalami inflamasi akut atau material aspirasi dari sebuah tofi

menggunakan jarum Kristal urat yang tajam.

2. Gambaran radiologi

11NURSHAWINA KAMALUDIN

Gambar 7: gambaran radiologis gout. Dipetik dari: buku Radiologi.8

Perubahan radiologis terjadi setelah bertahun- tahun timbulnya gejala. Terdapat

predileksi pada senti metatarsalphalang I, walaupun pergelangan kaki, lutut, siku, dan

sendi lainnya terlibat. Film polos memperlihatkan efusi dan pembengkakan sendi.

Erosi juga terjadi, dan hal ini cenderung menimbulkan penampakan ‘punched out’,

yang berada terpisah dari permukaan artikular. Densitas tulang tidak mengalami

perubahan. Selain itu, tofi juga dapat dilihat. Tofi mengandungi natrium urat dan

terdeposit pada tulang, jaringan lunak, dan sekitar sendi. Kalsifikasi pada tofi juga

dapat ditemukan, dan tofi interaoseus dapat membesar hingga menyebabkan destruksi

sendi.6

Artritis septik

1. Gambaran laboratorik

a) Pemeriksaan darah tepi

- Terjadi peningkatan lekosit dengan predominanneutrofil segmental, peningkatan

laju endap darah dan C-reactive Protein (CRP). Tes ini tidak spesifik tapi sering

digunakan sebagai petanda tambahan dalam diagnosis khususnya pada kecurigaan

artritis septik pada sendi. Kultur darah memberikan hasil yang positif pada 50-70%

kasus.

b) Pemeriksaan cairan sendi

- Aspirasi cairan sendi harus dilakukan segera bila kecurigaan terhadap artritis septik,

bila sulit dijangkau seperti pada sendi panggul dan bahu maka gunakan alat pemandu

radiologi. Cairan sendi tampak keruh, atau purulen, leukosit cairan sendi lebih dari

50.000 sel/mm3 predominan PMN, sering mencapai 75%-80%. Pada penderita

dengan malignansi, mendapatkan terapi kortikosteroid, dan pemakai obat suntik

sering dengan leukosit kurang dari 30.000 sel/mm3. Leukosit cairan sendi yang lebih

dari 50.000 sel/mm3 juga terjadi pada inflamasi akibat penumpukan kristal atau

inflamasi lainnya seperti artritis rheumatoid. Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan

cairan sendi dengan menggunakan mikroskop cahaya terpolarisasi untuk mencari

adanya kristal. Ditemukannya kristal pada cairan sendi juga tidak menyingkirkan

adanya artritis septik yang terjadi bersamaan. 2

2. Gambaran radiologi

Pada pemeriksaan radiologi pada hari pertama biasanya menunjukkan gambaran normal atau

adanya kelainan sendi yang mendasari. Penemuan awal berupa pembengkakan kapsul sendi

dan jaringan lunak sendi yang terkena, pergeseran bantalan lemak, dan pelebaran ruang sendi.

12NURSHAWINA KAMALUDIN

Osteoporosis periartikular terjadi pada minggu pertama artritis septik. Dalam 7 sampai 14

hari, penyempitan ruang sendi difus dan erosi karena destruksi artilago. Pada stadium lanjut

yang tidak mendapatkan terapi adekuat, gambaran radiologi nampak destruksi sendi,

osteomyelitis, ankilosis, kalsifikasi jaringan periartikular, atau hilangnya tulang subkondral

diikuti dengan sklerosis reaktif. Pemeriksaan USG dapat memperlihatkan adanya kelainan

baik intra maupun ekstra artikular yang tidak terlihat pada pemeriksaan radiografi. Sangat

sensitive untuk mendeteksi adanya efusi sendi minimal (1-2 mL), termasuk sendi-sendi yang

dalam seperti pada sendi panggul. Cairan sinovial yang hiperekoik dan penebalan kapsul

sendi merupakan gambaran karakteristik arthritis septik. Pemeriksaan lain yang digunakan

pada arthritis septik dimana sendi sulit dievaluasi secara klinik atau untuk menentukan

luasnya tulang dan jaringanmengalami infeksi yaitu mengunakan CT, MRI , atau radio

nuklead.8

v. ETIOLOGI4,5,6

Rheumatoid

Arthritis

-Penyebab penyakit rheumatoid arthritis belum diketahui secara pasti.

-Faktor genetik seperti produk kompleks histokompatibilitas utam kelas II

(HLA-DR) khususnya HLA-DR4 dengan AR seropositif, infeksi, faktor

hormonal dan heat shock protein ikut berperan dalam tumbuhnya penyakit dan

pola mortalitas penyakit ini.

- Infeksi telah diduga merupakan penyebab RA. Agen infeksius yang diduga

merupakan penyebab RA antara lain adalah bakteri, mikoplasma, dan virus.

Dugaan ini timbul karena umumnya onset penyakit ini mendadak dan timbul

disertai gambaran inflamasi yang mencolok.

- penyebab RA ialah heat shock protein (HSP) yang dibentuk sebgai respon

terhadap stress.4

Osteoarthritis - Osteoartitis biasanya bermula dari kelainan pada sel-sel yang

membentuk komponen tulang rawan, seperti kolagen (serabut protein

yang kuat pada jaringan ikat), dan proteoglikan (bahan yang

membentuk daya lenting pada tulang rawan).

- Akibat dari kelainan pada sel-sel tersebut, tulang rawan akhirnya

menipis dan membentuk retakan-retakan pada permukaan sendi.

Rongga kecil akan terbentuk di dalam sumsum dari tulang di bawah

tulang rawan tersebut, sehingga tulang yang bersangkutan menjadi

rapuh. Tubuh kita akan berusaha untuk memperbaiki kerusakan

13NURSHAWINA KAMALUDIN

tersebut.

- akhirnya permukaan tulang rawan akan berubah menjadi kasar dan

berlubang-lubang sehingga sendi tidak lagi bisa bergerak secara halus.

- Semua komponen yang ada pada sendi (tulang, kapsul sendi, jaringan

sinovial, tendon, dan tulang rawan) mengalami kegagalan dan terjadi

kekakuan sendi.

Arthritis Gout - Suatu proses inflamasi yang terjadi karena deposisi kristal monosodium

urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat didalam cairan

ekstraselular.

- Manifestasi klinik deposisi urat meliputi artritis gout akut, akumulasi

kristal pada jaringan yang merusak tulang (tofi), batu asam urat dan yang

jarang adalah kegagalan ginjal (gout nefropati).

- Gangguan metabolisme yang mendasarkan gout adalah hiperurisemia

yang didefinisikan sebagai peninggian kadar urat lebih dari 7,0 ml/dl dan

6,0 mg/dl.

- Genetik, jenis kelamin dan nutrisi (peminum alkohol, obesitas) memegang

peranan penting dalam pembentukan penyakit gout.

Arthritis Septik - Septic arthritis dapat disebabkan oleh bakteri-bakteri, virus-virus, dan

jamur.

- Penyebab-penyebab yang paling umum dari septic arthritis adalah

bakteri-bakteri, termasuk Staphylococcus aureus dan Haemophilus

influenzae.

- Pada individu-individu "berisiko tinggi" yang tertentu, bakteri-bakteri

lain mungkin menyebakan septic arthritis, seperti E. coli dan

Pseudomonas spp.

- Bakteri yang dibawa oleh aliran darah dari fokus infeksi di tempat lain,

diperkenalkan oleh lesi kulit yang menembus sendi, atau dengan

ekstensi dari jaringan yang berdekatan (misalnya tulang atau tb bursae

bovine)

14NURSHAWINA KAMALUDIN

vi. EPIDEMIOLOGI4,5,6

15NURSHAWINA KAMALUDIN

16NURSHAWINA KAMALUDIN

Rheumatoid

Arthritis

- Rheumatoid arthritis tampaknya mempengaruhi perempuan tiga kali

lebih sering dibandingkan pria.

- Tingkat rheumatoid arthritis lebih umum di antara orang-orang

berusia antara 40 dan 65 tahun. Namun, penyakit ini melemahkan

dapat mempengaruhi orang-orang di usia berapa pun.

Osteoarthritis - Osteoartritis merupakan penyakit rematik sendi yang paling banyak

mengenai terutama pada orang-orang diatas 50 tahun.

- Di atas 85% orang berusia 65 tahun menggambarkan osteoarthritis

pada gambaran x-ray, meskipun hanya 35%-50% hanya mengalami

gejala.

- Umur di bawah 45 tahun prevalensi terjadinya Osteoarthritis lebih

banyak terjadi pada pria sedangkan pada umur 55 tahun lebih banyak

terjadi pada wanita.Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa

terjadi peningkatan terjadinya Osteoarthritis pada obesitas, pada sendi

penahan beban tubuh.

Arthritis Gout - Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa.

- Pada perempuan jarang sebelum menopause.

- Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf hidup.

Prevalensi di antara pria African American lebih tinggi

dibandingkan dengan kelompok pria caucasian.

- Penelitian lain7 mendapatkan bahwa pasien gout yang berobat,

rata-rata sudah mengidap penyakit selama lebih dari 5 tahun. Hal

ini mungkin disebabkan banyak pasien gout yang mengobati

sendiri (self medicatiori).

- Di Asia tenggara dan Pasifik, hiperurisemia dan penyakit pirai

lebih sering ditemukan. Insidens paling tinggi ditemukan pada pria

bangsa Maori di New Zealand, yaitu 1 0 penderita tiap 100 orang.

Arthritis Septik - Kejadian diperkirakan arthritis septik di negara-negara industri adalah

6 kasus per 100.000 penduduk per tahun.

- Pada pasien dengan penyakit sendi yang mendasari atau dengan sendi

buatan kejadian meningkat sekitar 10 kali lipat, menjadi 70 kasus per

100.000 penduduk.

vii. PATOFISIOLOGI / PATOGENESIS4,5,6

Rheumatoid

Arthritis

- Reaksi autoimun terutama terjadi dalam jaringan sinovial.

- Proses fagositosis menghasilkan enzimenzim dalam sendi. Enzim-

enzim tersebut akan memecah kolagen sehingga terjadi edema,

proliferasi membran sinovial dan akhirnya pembentukan pannus.

- Pannus akan menghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi

tulang. Akibatnya adalah menghilangnya permukaan sendi yang

akan mengganggu gerak sendi.

- Otot akan turut terkena karena serabut otot akan mengalami

perubahan degeneratif dengan menghilangnya elastisitas otot dan

kekuatan kontraksi otot. Lamanya rheumatoid arthritis berbeda

pada setiap orang ditandai dengan adanya masa serangan dan tidak

adanya serangan. Sementara ada orang yang sembuh dari serangan

pertama dan selanjutnya tidak terserang lagi. Namun pada

sebagian kecil individu terjadi progresif yang cepat ditandai

dengan kerusakan sendi yang terus menerus dan terjadi vaskulitis

yang difus.

Akibat sinovitis akan terjadi keadaan: 7

1) Dilepaskannya berbagai macam komponen destruktif akibat proses

inflamasi ke dalam rongga sendi yang dapat mengakibatkan kerusakan

rawan sendi.

2) Terjadi hiperplasi jaringan granulasi akibat sinovitis, Sehingga menebal

dan membentuk pannus. Pannus ini sangat destruktif, akan menyebabkan

pula kerusakan rawan sendi. Akibat kedua keadaan tadi maka gejala

inflamasi sendi akan mendominasi perjalanan penyakit, penyakit sangat

progresif dan dalam waktu singkat sudah terjadi deformitas sendi.

Osteoarthritis - osteoartritis terjadi perubahan-perubahan metabolisme tulang

rawan sendi.

- Perubahan tersebut berupa peningkatan aktivitas enzim-enzim

yang merusak makromolekul matriks tulang rawan sendi, disertai

penurunan sintesis proteoglikan dan kolagen.

- Hal ini menyebabkan penurunan kadar proteoglikan, perubahan

sifat-sifat kolagen dan berkurangnya kadar air tulang rawan sendi.

- Pada proses degenerasi dari kartilago artikular menghasilkan suatu

17NURSHAWINA KAMALUDIN

subtansi atau zat yang dapat menimbulkan suatu reaksi inflamasi

yang merangsang makrofag untuk menghasilkan IL-1 yang akan

meningkatkan enzim proteolitik untuk degradasi matriks

ekstraseluler

- Gambaran utama pada osteoarthritis adalah:

1. Destruksi kartilago yang progresif

2. terbentuknya kista subartikular

3. Sklerosis yang mengelilingi tulang

4. terbentuknya osteofit

5. adanya fibrosis kapsul

- Perubahan dari proteoglikan menyebabkan tingginya resistensi

dari tulang rawan untuk menahan kekuatan tekanan dari sendi dan

pengaruh-pengaruh yang lain yang merupakan efek dari tekanan.

- Penurunan kekuatan dari tulang rawan disertai oleh perubahan

yang tidak sesuai dari kolagen. Pada level teratas dari tempat

degradasi kolagen, memberikan tekanan yang berlebihan pada

serabut saraf dan tentu saja menimbulkan kerusakan mekanik.

- Melalui mikroskop terlihat permukaan tulang rawan mengalami

fibrilasi dan berlapis-lapis. Hilangnya tulang rawan akan

menyebabkan penyempitan rongga sendi.

- Pembentukan tulang baru (osteofit) dianggap suatu usaha untuk

memperbaiki dan membentuk kembali persendian. Dengan

menambah luas permukaan sendi yang dapat menerima beban,

osteofit diharapkan dapat memperbaiki perubahan-perubahan awal

tulang rawan sendi pada osteoartritis. Lesi akan meluas dari

pinggir sendi sepanjang garis permukaan sendi.

- Rawan sendi menjadi aus, rusak dan menimbulkan gejala-gejala

osteoartritis seperti nyeri sendi, kaku dan deformitas. Melihat

adanya proses kerusakan dan proses perbaikan yang sekaligus

terjadi, maka osteoartritis dapat dianggap sebagai kegagalan sendi

yang progressif.

Arthritis Gout - Gout merupakan gangguan yang disebabkan oleh penimbunan

asam urat, yaitu suatu produk akhir dari metabolisme purin, dalam

jumlah berlebihan di jaringan.

- Asam urat yang tertimbun ini berbentuk kristal mononatrium urat,

dalam waktu yang lama, kristal ini akan membesar dan

membentuk tofi dan dapat juga terjadi deformitas sendi yang

18NURSHAWINA KAMALUDIN

kronis.

- Bentuk sediaan histopatoligis dari gout ini biasanya menunjukkan

granuloma dikelilingi oleh butir kristal monosodium urat.

- Dan karena terjadi reaksi inflamasi maka akan diketemukan sel

nononuklear dan sel giant. Erosi kartilago dan korteks tulang

terjadi di sekitar tofus. Kapsul fibrosa biasanya prominen di

sekeliling tofi. Kristal tofi berbentuk jarum dan sering membentuk

sekelompok kecil secara radier. Pada gout akut pada cairan sendi

juga biasanya akan diketemulan monosodium urat.

- Apabila aspirasi diambil saat inflamasi akut maka akan

diketemukan banyak kristal di dalam lekosit. Hal ini disebabkan

karena terjadi proses fagositosis.

Arthritis Septik - Patogenesis artritis septik merupakan multifaktorial dan

tergantung pada interaksi patogen bakteri dan respon imun hospes.

- Proses yang terjadi pada sendi alami dapat dibagi pada tiga tahap

yaitu kolonisasi bakteri, terjadinya infeksi, dan induksi respon

inflamasi hospes.

- Sumber infeksi pada artritis septik dapat melalui beberapa cara

yaitu secara hematogen, inokulasi langs- ung bakteri ke ruang

sendi, infeksi pada jaringan mus- kuloskeletal sekitar sendi.

- Kebanyakan kasus artritis bakterial terjadi akibat penyebaran

kuman secara hematogen ke sinovium baik pada kondisi

bakteremia transien maupun menetap.

- Sumber bakterimia adalah :

(1) infeksi atau tindakan invasif pada kulit, sal- uran nafas, saluran

kencing, rongga mulut,

(2) pemasangan kateter intravaskular termasuk pemasangan vena

sentral, kateterisasi arteri femoral perkutaneus,

(3) injeksi obat intravenus.

- Pada sendi dengan prostetik, inokulasi bakteri biasanya terjadi

pada saat prosedur operasi dilakukan. Pada sendi yang intak

mengalami inokulasi bakteri selama tindakan operasi sendi atau

sekunder dari trauma penetrasi, gigitan binatang, atau tusukan

benda asing ke dalam ruang sendi.

- Penyebaran infeksi dari jaringan sekitarnya terjadi pada kasus

19NURSHAWINA KAMALUDIN

osteomyelitis

- Pembuluh darah memperforasi diskus pertumbuhan epifisal

menimbulkan lanjutan infeksi dari tulang ke ruang sendi, atau

pada anak yang lebih lanjut, infeksi pada tulang dapat merusak

bagian korteks dan menyebabkan artritis septik sekunder jika

tulang berada di dalam kapsul sendi, seperti pada sendi koksae dan

bahu.

viii. PENATALAKSANAAN9,10

Rheumatoid - Penggunaan medikamentosa pada penyakit reumatik (rheumatoid arthritis)

20NURSHAWINA KAMALUDIN

Arhtritis dapat dibagi dalam:

1. Obat analgetik

2. Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)

3. Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARD)

4. Kortikosteroid sistemik dan suntikan intra-artikuler.

- Prinsip penggunaan analgetik terhadap RA adalah, obat ini berguna untuk

menekan nyeri dan inflamasi, tetapi tidak dapat menghentikan perjalanan

penyakit RA,jadi lebih bersifat simptomatik.

- DMARD yang sering digunakan untuk RA ialah Hidroksiklorokuin, Garam

emas, D-pennicilamin, salazopirin dan obat imunosupresif.

- Penggunaan kortikosteroid hanya pada kasus berat, yang tidak responsif

dengan OAINS dan yang mempunyai kontraindikasi mutlak dengan OAINS.

- Suntikan kortikosteroid intraartikuler dapat dipertimbangkan pada penderita

RA yang pada 1-2 sendinya masih tetap meradang, pemberian tidak boleh

terlalu sering dan hati-hati pada sendi penopang berat badan.

Osteoarthritis Pengobatan awal pada osteoartritis ringan dapat berupa:

Istirahat. Jika terjadi nyeri/ngilu pada engsel dianjurkan untuk

beristirahat sekurangnya 12 jam. Bergeraklah secara biasa tetapi

hindari menggerakkan engsel yang sama secara berulang-ulang dan

istirahat sekitar 10 menit setelah satu jam bergerak.

Olahraga. Dengan ijin dokter anda dapat melakukan olah raga biasa

seperti bersepeda, jalan bahkan berenang. Olah raga ini akan

meningkatkan daya tahan otot sekitar engsel. Jika mulai terasa

nyeri/ngilu berhenti atau istirahat.

Gunakan kompres. Kompres hangat atau dingin mampu mengurangi

nyeri/ngilu yang terjadi. Ginakan kompres hangat sekurangnya 20

menit sehari. Untuk kompres dingin dapat digunakan es batu.

Terapi. Mungkin anda memerlukan terapi khusus tulang agar anda

dapat terpantau secara khusus sehingga peningkatan kemampuan gerak

maju lebih cepat.

21NURSHAWINA KAMALUDIN

Kurangi stres engsel. Terapis akan membantu anda menemukan cara

menghindari stres engsel.

Obat penghilang nyeri. Krim dan gel yang dijual di pasaran dapat

menghilangkan nyeri sementara.

Sepatu penyangga. Cobalah untuk mempertimbangkan menggunakan sepatu penyangga. Hal ini akan mengurangi nyeri dan menambah mobilitas anda.

Osteoartritis akut

Obat penghilang nyeri. Obat semacam codein dan propoksifen dapat

mengurangi nyeri pada osteoartritis akut. Konsultasi ke dokter akan

efek samping yang mungki akan timbul.

Injeksi cortisone. Dokter akan menyuntikkan cortocosteroid pada

engsel yang mempu mengurangi nyeri/ngilu.

Suplementasi-visco. Tindakan ini berupa injeksi turunan asam

hyluronik yang akan mengurangi nyeri pada pangkal tulang. Tindakan

ini hanya dilakukan pad osteoartritis pada lutut.

Operasi

Penggantian engsel (artroplasti). Engsel yang rusak akan diangkat dan

diganti dengan alat lain yang terbuat dari plastik atau metal yang

disebut prostesis.

Pembersihan sambungan (debridemen). Dokter bedah tulang akan

mengangkat serpihan tulang rawan yang rusak yang mengganggu

pergerakan dan menyebabkan nyeri saat pergerakan tulan.

Penataan tulang. Opsi ini diambil bila artroplasti bukan pilihan seperti

osteoatritis pada anak dan remaja. Penataan ini dilakukan agar

sambungan/engsel tidak menerima beban saat bergerak.

Arthritis Gout Tujuan terapi gout adalah:

1. Menghentikan serangan akut secepat mungkin

2. Mencegah serangan akut berulang

3. Mencegah komplikasi akibat timbunan Kristal urat di sendi, ginjal atau

22NURSHAWINA KAMALUDIN

tempat lain.

Modalitas yang tersedia untuk terapi gout dan hiperurisemia:

1. Edukasi

Sebagian besar kasus gout dan hiperurisemia (termasuk hiperurisemia

asimptomatik) mempunyai latar belakang penyebab primer, sehingga

memerlukan pengendalian kadar asam urat jangka panjang. Perlu compliance

yang baik dari pasien untuk mencapai tujuan terapi di atas, dan hal itu hanya

didapat dengan edukasi yang baik. Pengendalian diet rendah purin juga

menjadi bagian tata laksana yang penting.

2. Terapi serangan akut: kompres dingan, kolkisin, OAINS, steroid,

ACTH

- Pada keadaan serangan akut pemberian kompres dingin dapat membantu

mengurangi keluhan nyeri. Semua yang meningkatkan dan menurunkan asam

urat harus dikendalikan. Tidak diperbolehkan minum alkohol. Penggunakan

obat penurun asam urat dihindari, kecuali sebelumnya sudah

mengkonsumsinya secara rutin, maka harus diteruskan dan tidak boleh

dihentikan.

- Kolkisin mempunyai efek anti inflamasi yang kuat, namun batas amannya

sangat sempit, dan sering menimbulkan efek samping. Pada serangan akut

arthritis dengan dosis 0,5-0,6 mg tiap jam peroral sampai terjadi tiga hal yaitu

keluhan arthritis membaik; muncul efek samping mual, muntah, diare; atau

sudah mencapai dosis maksimal seba-nyak 10 dosis.

- Terapi dengan obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) menjadi pilihan

utama untuk diberikan pada serangan akut dengan dosis yang optimal, dengan

syarat fungsi ginjal yang masih baik.

- Pemakaian kortikosteroid intrartikuler cukup bermanfaat pada arthritis

monoartikuler atau yang melibatkan bursa. Sedangkan kortikosteroid sistemik

dapat digunakan terutama pada gangguan fungsi ginjal, atau intoleran dengan

kolkisin dan OAINS.

23NURSHAWINA KAMALUDIN

Arthritis Septik 1. Obat Antibiotik

- bakteria yang menyebabkan infeksi diidentifikasi terlebih dahulu,

kemudian memilih obat antibiotik yang paling efektif untuk

menargetkan bakteri. Antibiotik biasanya diberikan melalui pembuluh

darah vena di lengan.

- Pasien bisa beralih ke antibiotik oral. Lama pengobatan tergantung

pada kesehatan, jenis bakteri yang menginfeksi dan sejauh mana

infeksi.

- Efek samping : mual, muntah, reaksi alergi dan diare

2. Drainase sendi

- Pengeringan cairan sinovial dari sendi yang terinfeksi memiliki 3

tujuan: (1) menghilangkan bakteri dari sendi, (2) mengurangi tekanan

pada sendi, (3) mendapat sampel untuk menguji bakteri dan organisme

lain.

- Metodi yang paling umum penghilangan cairan sendi adalah melalui

Artroskopi.

3. Pemulihan

- melakukan gerakan lembut untuk menjaga fungsi sendi

- pergerakan sendi dapat menjaga tubuh dari kekakuan sendi dan otot-

otot

- gerakan juga mendorong aliran darah dan sirkulasi yang membantu

proses penyembuhan tubuh.

ix. PROGNOSIS9,10

Rheumatoid

Arthritis

- Perjalanan penyakit artritis reumatoid sangat bervariasi,

bergantung pada ketaatan pasien untuk berobat dalam jangka waktu

lama. Sekitar 50 – 70% pasien artritis rheumatoid akan mengalami

prognosis yang lebih buruk.

- Golongan ini umumya meninggi 10 – 15 tahun lebih cepat dari pada

orang tanpa arthritis rheumatoid.

- Penyebab kematiannya adalah infeksi, penyakit jantung,

gagal pernapasan, gagal ginjal, dan penyakit saluran cerna. Umumnya

mereka memiliki keadaan umum yang buruk, lebih dari 30 buah sendi

yang mengalami peradangan, dengan manifestasi ekstraartikular, dan

tingkat pendidikan yang rendah.

24NURSHAWINA KAMALUDIN

- Golongan ini memerlukan terapi secara agresif dan dini karena

kerusakan tulang yang luas terjada dalam dua tahun pertama.4

Osteoarthritis - Prognosis osteoartritis pada umumnya baik. Untuk kontrol dan

mengurangi gejala pada Osteoarthritis lebih baik

- Dengan obat-obat konservatif, sebagian besar pasien dapat teratasi.

Hanya kasus-kasus yang berat yang memerlukan operasi.

- Pada ekstremitas bawah, penyakit sendi degeneratif ini relatif prognosis

lebih buruk karena sendi ini sering digunakan untuk berjalan.

Arthritis Gout- pirai dapat dianggap sebagai suat u simtom, bukan merupakan suatu

penyakit tersendiri. Dengan kata lain prognosis penyakit pirai

merupakan prognosis penyakit yang menyertainya.

- Jarang artritis pirainya sendiri menyebabkan kematian, dan angka

kematian artritis pirai adalah tidak berbeda dengan angka kematian

populasi pada umumnya.

- Sebaliknya, pirai sering dihubungkan dengan beberapa penyakit yang

berbahaya dengan mortalitas cukup tinggi. Sebagai contoh misalnya

kelainan vaskular degeneratif, hipertensi, hiperlipidemia, penyakit ginjal

dan kegemukan

Arthritis Septik - 50% orang dewasa dengan arthritis septik memiliki gejala sisa yang

signifikan dari nyeri kronis atau mengurangi rentang gerak.

- Faktor risiko untuk hasil yang buruk meliputi:

Infeksi pada bahu atau pinggul.

Lebih besar dari 60 tahun usia.

Mendasari rheumatoid arthritis.

Keterlambatan dari tujuh hari atau lebih dalam melembagakan

terapi.

Positif temuan pada kultur cairan sinovial setelah tujuh hari dari

terapi yang tepat.

- 30% dari kasus arthritis reaktif dapat menjadi kronis.

25NURSHAWINA KAMALUDIN

ix. PENCEGAHAN9,10

26NURSHAWINA KAMALUDIN

27NURSHAWINA KAMALUDIN

Rheumatoid

Arhtritis

1. Lakukan aktivitas fisik

Mungkin banyak orang yang berpikir bahwa olahraga dapat memperburuk

sendi, tetapi sangat banyak penelitian yang menunjukkan bahwa rematik

membantu mengurangi rasa sakit, kelelahan, meningkatkan fleksibilitas

gerak dan kekuatan, serta membuat rematik lebih baik secara keseluruhan.

2. Lindungi sendi

Pelajari mekanika tubuh yang tepat, ini berguna untuk mengurangi stres

pada sendi. Hindari gerakan-gerakan yang kiranya dapat membahayakan

sendi, karena sendi akan lebih renta terhadap kerusakan ketika bengkak

dan sakit.

Hindari pula meletakkan sendi pada posisi yang sama dalam jangka waktu

lama. Bangun dan bergeraklah agar sendi tidak kaku. Istirahatlah sebelum

Anda merasa lelah atau sakit.

3. Berhenti merokok

Tidak hanya membuat Anda merasa lebih baik, berhenti merokok juga

akan mengurangi risiko komplikasi rematik. Selain itu, berhenti merokok

juga mengurangi risiko terkena kanker paru-paru, emphysema, dan

masalah pernapasan lainnya serta penyakit jantung.

4. Mandi air hangat

Jika Anda merasa lelah dan pegal, mandi air hangat sebelum tidur dapat

membantu membuat Anda rileks dan merasa lebih baik. Pijat ringan juga

dapat membantu meningkatkan energi dan fleksibilitas

Osteoarthritis Untuk mencegah anda terkena osteoartritis anda dapat melakukan dengan:

Makan makanan sehat seperti buah-buahan, sayur dan kacang-

kacangan.

Minum obat yang direkomendasikan dokter

Mempertimbangkan menggunakan peralatan bantuan saat

beraktifitas yang diperkurakan membahayakan.

Jaga gerakan yang dapat menyebabkan cidera tulang.

Jika mengangkat benda, usahakan beban terbagi merata pada

seluruh sambungan tulang.

Pilih sepatu yang tepat.

Ketahui batas kemampuan gerakan dan kemampuan mengangkat

beban anda

Teknik relaksasi juga dapat membantu seperti mengambil napas

dalam dan hipnosis.

Arthritis Gout - Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat

melebihi 7 mg/dl dengan tidak mengonsumsi bahan makanan

golongan A dan membatasi diri untuk mengonsmsi bahan

makanan golongan B.

Penutup

Arthritis adalah keluhan atau nyeri yang terasa pada sendi. Arthritis yang sering ditemukan

sewaktu praktek adalah arthritis rheumatoid, osteoarthritis, arthritis gout, dan septic arthritis.

Kesemua jenis arthritis ini mempunyai gejala klinis yang hampir sama, namun arthritis-

arthritis ini adalah penyakit yang berbeda. Arthritis ini mempunyai perjalanan penyakit,

penatalaksanaan dan prognosis yang sangat berbeda, Sehingga pengenalan penyakit ini

dengan baik akan menghindari pengobatan yang kurang tepat, baik berlebihan (overtreatment)

atau kurang (undertreatment).

Daftar Pustaka

1) Yatim F. Penyakit tulang dan persendian (artritis atau artralgia). Ed. 1. Jakarta :

Pustaka Populer Obor; 2006. h. 26- 32 dan 72- 5.

2) Sudoyo AW, Setiohadi B. Ilmu Penyakit Dalam. Dalam: Soeroso J, Isbagio H,

Kalim H, Broto R, Pramudiyo R, penyunting. Osteoartritis. Jakarta : FKUI ;

2006.h. 1195-1202.

3) Robbins. Buku Ajar Patologi; Penyakit Sendi. 7th ed. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2007.h. 862-8

4) Wilson LM. Ganguan Muskuloskeletal dan jaringan Ikat. Dalam: Carter MA,

penyunting.Artritis Reumatoid. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.h. 1380-

3

5) Sudoyo AW, Setiohadi B. Ilmu Penyakit Dalam. Dalam: Soeroso J, Isbagio H,

Kalim H, Broto R, Pramudiyo R, penyunting. Osteoartritis. Jakarta : FKUI ;

2006.h. 1195-1202.

6) Edward ST. Arthritis pirai (arthritis gout). Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B,

Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, Editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi

ke-4. Jakarta:Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.

7) Sudoyo AW, Setiohadi B. Ilmu Penyakit Dalam: Surjana IN, penyunting. Artritis

Reumatoid. Jakarta : EGC; 2005.h. 2495-2510.

8) Pradip R. Radiologi. Ed ke- 2. Jakarta : Penerbit Erlangga; 2007. h. 191- 221.

9) Diunduh pada tanggal 23 Maret 2013, pukul 7.30 pagi:

http://www.arthritis.org/facts.php

10) Diunduh pada tanggal 23 Maret 2013, pukul 7.45pagi:

http://ejournal.unud.ac.id/abstrak/dr%20darya_7.pdf

28NURSHAWINA KAMALUDIN

29NURSHAWINA KAMALUDIN