Blangkomodeln 6
-
Upload
pandawa-sheet -
Category
Environment
-
view
3 -
download
0
Transcript of Blangkomodeln 6
![Page 1: Blangkomodeln 6](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022071804/55d6ef5abb61eb8a2d8b4649/html5/thumbnails/1.jpg)
Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007- Pasal 5 ayat ( 2 ) huruf k –
Model : N-6KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………KECAMATAN : ………………………………………KABUPATEN/KOTA : ………………………………………
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI
Nomor : …………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….2. Bin / binti : ………………………………………………………….
3. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………. 4. Warga negara : …………………………………………………………. 5. Agama : …………………………………………………………. 6. Pekerjaan terakhir : …………………………………………………………. 7. Tempat tinggal terakhir : ………………………………………………………….
telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………………………….
di : ………………………………………………………….
II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………2. Bin / binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………… 4. Warga negara : ………………………………………………………… 5. Agama : ………………………………………………………… 6. Pekerjaan : ………………………………………………………… 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………
Adalah suami/isri orang yang telah meninggal tersebut di atas.
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
Purbalingga, …………………………………………Kepala Desa/Kelurahan ..............................................
………………………………………………. *)NIP .
*) nama lengkap
Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007- Pasal 5 ayat ( 2 ) huruf k –
Model : N-6KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………KECAMATAN : ………………………………………KABUPATEN/KOTA : ………………………………………
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI
Nomor : …………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….2. Bin / binti : ………………………………………………………….
3. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………. 4. Warga negara : …………………………………………………………. 5. Agama : …………………………………………………………. 6. Pekerjaan terakhir : …………………………………………………………. 7. Tempat tinggal terakhir : ………………………………………………………….
telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………………………….
di : ………………………………………………………….
II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………2. Bin / binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………… 4. Warga negara : ………………………………………………………… 5. Agama : ………………………………………………………… 6. Pekerjaan : ………………………………………………………… 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………
Adalah suami/isri orang yang telah meninggal tersebut di atas.
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
Purbalingga, …………………………………………Kepala Desa/Kelurahan ..............................................
………………………………………………. *)NIP .
*) nama lengkap