blangko laporan diare 2016

download blangko laporan diare 2016

of 32

  • date post

    08-Mar-2016
  • Category

    Documents

  • view

    69
  • download

    2

Embed Size (px)

description

contoh blangko isian

Transcript of blangko laporan diare 2016

  • REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

    KABUPATEN :PUSKESMAS :PUSTU :

    No Tanggal Nama Penderita Umur Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Konseling L P Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

    123456789

    1011121314151617181920

    dst...

    ................................., .....................................Kepala...............................................

    ..............................................................

    Tanggal mulai sakit

  • FORM : 13 A

    REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

    Rencana Terapi KetA B C13 14 15 16

    ................................., .....................................Kepala...............................................

    ..............................................................

  • LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) DI PUSKESMAS................TAHUN...................

    TRIWULAN :

    NO JENIS FASYANKESKONDISI LROA

    AKTIF TDK AKTIF1 2 3 4

    123456789

    10

    Ket :1 Tulis nomor urut fasyankes2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas3 Tulis contreng () jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan

    penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare4 Tulis contreng () jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan

    penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare5 Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,

    gelas, sendok, oralit, dan zink6 Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,

    gelas, sendok, oralit, dan zink7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya

  • FORM : 13 B

    LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) DI PUSKESMAS................TAHUN...................

    KELENGKAPAN LOGISTIK LROAJML KUNJUNGAN LROA KETLENGKAP TDK LENGKAP

    5 6 7 8

    ...................................KEPALA PUSKESMAS..........

    ......................................

  • REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) PER PUSKESMASDI KABUPATEN/KOTA............TAHUN...................

    TRIWULAN :

    NO PUSKESMAS JUMLAH LROA

    1 2 3 4

    123456789

    1011121314151617181920

    JUMLAH LROA AKTIF

  • REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) PER PUSKESMASDI KABUPATEN/KOTA............TAHUN...................

    % LROA AKTIFKELENGKAPAN LOGISTIK LROA

    LENGKAP TDK LENGKAP5 6 7

    ...................................KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA.......

    ............................................................

  • FORM : 13 C

    REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) PER PUSKESMASDI KABUPATEN/KOTA............TAHUN...................

    JML KUNJUNGAN LROA KET

    8 9

    KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA.......

    ............................................................

  • REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) DI KABUPATEN/KOTA............TAHUN...................

    TRIWULAN :

    NO KABUPATEN JUMLAH LROA

    1 2 3 4123456789

    1011121314151617181920

    JUMLAH LROA AKTIF

  • REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) DI KABUPATEN/KOTA............TAHUN...................

    % LROA AKTIFKELENGKAPAN LOGISTIK LROA

    LENGKAP TDK LENGKAP5

    ...................................KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI.........................

    .....................................................................

  • FORM : 13 D

    REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) DI KABUPATEN/KOTA............TAHUN...................

    JML KUNJUNGAN LROA KET

    6 7

    KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI.........................

    .....................................................................

  • REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

    TRIWULAN :

    NO PROVINSI

    1 2 3 4123456789

    1011121314151617181920

    JUMLAH LROA

    JUMLAH LROA AKTIF

  • REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

    % LROA AKTIFKELENGKAPAN LOGISTIK LROA

    LENGKAP TDK LENGKAP5 6 7

    ...................................KEPALA ......................................

    ...................................................

  • FORM : 13 F

    REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

    JML KUNJUNGAN LROA KET

    8 9

    KEPALA ......................................

    ...................................................

  • REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

    BULAN : ........................TAHUN : ........................

    NO DESA JUMLAH PENDUDUK

    Fasilitas Pelayanan Kesehatan

    0 -

  • REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

    Fasilitas Pelayanan Kesehatan1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun

    P M P M P M P M P M

    L P L P L P L P L P L P L P L P L P L12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

  • REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

    Fasilitas Pelayanan Kesehatan> 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi

    M P MOralit

    ZincRL

    P L P L P 0-

  • REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

    Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Jumlah Pemakaian

    0 -

  • REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

    Kader

    5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Jumlah

    Pemakaian L P L P L P L P L P L P Oralit52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

    ........................................................KEPALA PUSKESMAS..........................

    .........................................................

    5 Thn

  • FORM : 13 F

    REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

    Kader

    Jumlah

    Pemakaian Oralit L P

    65 66 67

    ........................................................KEPALA PUSKESMAS..........................

    .........................................................

    Total Penderita Fasyankes dan

    Kader

  • REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN...............

    BULAN : ........................TAHUN : ........................

    NO PUSKESMAS JUMLAH PENDUDUK

    Fasilitas Pelayanan Kesehatan0 -

  • REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN...............

    Fasilitas Pelayanan Kesehatan1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun

    P M P M P M P M P ML P L P L P L P L P L P L P L P L P L

    12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

  • REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN...............

    Fasilitas Pelayanan Kesehatan> 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi

    M P MOralit

    ZincRL

    P L P L P 0-

  • REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN...............

    Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader

    Jumlah Pemakaian 0 -

  • FORM : 13 G

    REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN...............

    Kader

    10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah JumlahPemakaian

    L P L P L P L P Oralit L P56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

    ........................................................KEPALADINKES KABUPATEN/KOTA.........................

    .........................................................

    Total Penderita Fasyankes dan kader

  • REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH ................

    BULAN : ........................TAHUN : ........................

    NO KABUPATEN JUMLAH PENDUDUK

    Fasilitas Pelayanan Kesehatan

    0 -

  • REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH ................

    Fasilitas Pelayanan Kesehatan

    1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahunP M P M P M P M P M

    L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

    12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

  • REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH ................

    Fasilitas Pelayanan Kesehatan

    > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th DiberiM P M

    OralitZinc

    RLP L P L P 0-

  • REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH ................

    Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader

    Jumlah Pemakaian 0 -

  • FORM : 13 H

    REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH ................

    Kader

    5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Jumlah

    Pemakaian L P L P L P L P L P Oralit L P

    54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

    ........................................................KEPALADINKES PROVINSI..........................

    .........................................................

    Total Penderita Fasyankes &

    Kader

  • REKAPITULASI KASUS DIARE

    BULAN : ........................TAHUN : ........................

    NO PROVINSI JUMLAH PENDUDUK

    Fasilitas Pelayanan Kesehatan0 - 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th DiberiP M P M P M P M P M P M P M P M

    OralitZinc

    L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-

  • FORM : 13 I

    REKAPITULASI KASUS DIARE

    Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian

    0 - 20 tahun Jumlah JumlahZinc

    RL OralitZinc

    RLPemakaian

    6 bln-

  • FORM : 13 I

    REKAPITULASI KASUS DIARE

    P67

    Total Penderita Fasy