Blangko Lap. Uks 2015

Click here to load reader

  • date post

    18-Feb-2018
  • Category

    Documents

  • view

    214
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Blangko Lap. Uks 2015

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    1/60

    LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN AN

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN SID

    TAHUN : 2015

    BULAN : Nopember

    KABUPATEN : SIDOARJO

    NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SUKODONO

    UKS

    A. DATA DASAR DAN DATA JUMLAH SISWA TERBARU

    SEKOLAH

    NO U R A I A N

    1 Jumlah e!olah

    2 Jumlah e!olah UKS

    " Jumlah mur#$ :

    % Jumlah mur#$ La!#%La!# L

    % Jumlah mur#$ Perempua& P

    ' Jumlah mur#$ !ela I :

    % Jumlah mur#$ La!#%La!#

    % Jumlah mur#$ Perempua&

    5 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# rua&) UKS

    Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# u$u* UKS

    + Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& M#mal

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    2/60

    , Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& S*a&$ar*

    - Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Op*#mal

    . Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Par#pur&a

    10 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a$er

    11 Jumlah !a$er $# e!olah L

    P

    12 Jumlah !a$er *erla*#h $# e!olah L

    P

    1" Jumlah )uru pemb#&a UKS L

    P

    1' Jumlah )uru pemb#&a UKS *erla*#h L

    P

    15 Jumlah e!olah $e&)a& $a&a eha*

    1+ Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# UKS KI/

    PONDOK PESANTREN

    1 Jumlah Po&$o! Pea&*re&

    2 Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) $#b#&a

    " Jumlah Po&$o! Pea&*er& (a&) mempu&(a# rua&) UKP

    ' Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) mempu&(a# Pe&)elola UKP

    5 Jumlah Sa&*r# la!#%la!#

    perempua&

    + Jumlah Sa&*r# Hua$a la!#%la!#

    perempua&

    , Jumlah POSKES/REN

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    3/60

    B. KEGIATAN

    NO K E G I A T A N L/P

    1 Jumlah Se!olah $e&)a& pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala

    2 Jumlah mur#$ $#per#!a !eeha*a& ber!ala L

    P

    " Ha#l pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala :

    % Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## leb#h L

    P

    % Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## ba#! L

    P

    % Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## !ura&) L

    P

    ' Jumlah e!olah $e&)a& !e)#a*a& pe&ar#&)a& !eeha*a&

    5 Jumlah mur#$ !ela I (a&) $#per#!a !eeha*a& $alam

    ra&)!a pe&ar#&)a& !eeha*a& L

    P

    LP

    + Ha#l pe&ar#&)a& !eeha*a& :

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb312)r4 la!#2perempua&6 L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb712)r4 L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## leb#h L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## ba#! L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## !ura&) L

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    4/60

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& re8ra!# L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& /H/ L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !ul#* L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !eeha*a& L

    la#&&(a P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )#)# berluba&) L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& 9a9#&)a& L

    P

    , Jumlah e!olah (a&) mela!a&a!a& *e* !ee)ara& ama

    - Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a&*#& UKS (a&) $#b#&a

    .

    10 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* KIE L

    P

    11 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& me$# L

    P

    12 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&) L

    P

    1" Jumlah mur#$ $e&)a& #mua# D/ L

    P

    1' Jumlah mur#$ $e&)a& #mua# /$ L

    P

    Jumlah !u&u&)a& pe*u)a !e e!olah Pe&(uluha& Imua# Pemb#&aa& $a& lomba!a$er UKS

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    5/60

    C DI LUAR SEKOLAH

    NO K E G I A T A N

    1 Jumlah AUS (a&) me&$apa* KIE

    2 Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& me$#

    " Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&)

    D RUJUKAN

    D# e!olah

    NO K E G I A T A N L/P

    1 Jumlah mur#$ (a&) $#ruu! !e pu!ema L

    P

    2 Jumlah !au (a&) $#ruu! !e RSUD L

    P

    D# luar e!olah

    NO K E G I A T A N

    1 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e pu!ema

    2 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e RSUD

    MEN;E/AHUI

    KEPALA PUSKESMAS SUKODONO

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    6/60

    Dr.LOEKI RAHAYU HIENDRANINGSIH

    NIP. 19620315 198902 2 001

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    7/60

    K USIA SEKOLAH

    ARJO

    SD MI SMP MTs SMA/SMK MA SDLB SLB

    "0 1+ 5 1 1" 1

    "0 1+ 5 1 1" 1

    ."2, '210 "",0 ".' 11"' 150

    4,824 2210 1+5" 20, 51+ 51

    4,503 2000 1,1, 1-, +1- ..

    15-0 ,+. 11++ 150 "0, +1

    -20 ".0 5-. ,- 1'5 20

    ,+0 ",. 5,, ,2 1+2 '1

    2+ 15 ' 1 12 1

    ' 1 1 0 0 0

    1 0 1 0 0 1

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    8/60

    22 15 " 1 12 1

    1 1 0 0 0 0

    0 0 0 0 0 0

    2, 1+ ' 1 12 1

    ',0 220 1+0 20 50 5

    ''0 1.0 1,0 10 +0 10

    ',0 220 1+0 20 50 5

    ''0 1.0 1,0 10 +0 10

    20 + ' 0 0 0

    10 10 ' 1 " 1

    20 + 0 0 0 0

    10 10 ' 1 " 1

    0 0 0 0 0 0

    2 1 1 0 0 0

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    9/60

    SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB

    SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    10/60

    "0 1+ 2

    -20 ".0

    ,+0 ",.

    15+- .5-

    15"2 ,"2

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    11/60

    USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH

    !"#$ %& !"#$ %& !"#$ %&

    SD MI SLTP MTs SKA/K MA SDLB SLB

    USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH

    L P L P L P

    SUKODONO0' Deember 2015

    Petugas Pengelola UKS

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    12/60

    'A'UK ISWATI

    NIP. 19(40$1$ 199(0) $ 004

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    13/60

    LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN AN

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN SID

    TAHUN : 2015

    BULAN : O!*ober

    KABUPATEN : SIDOARJO

    NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SUKODONO

    UKS

    A. DATA DASAR DAN DATA JUMLAH SISWA TERBARU

    SEKOLAH

    NO U R A I A N

    1 Jumlah e!olah

    2 Jumlah e!olah UKS

    " Jumlah mur#$ :

    % Jumlah mur#$ La!#%La!# L

    % Jumlah mur#$ Perempua& P

    ' Jumlah mur#$ !ela I :

    % Jumlah mur#$ La!#%La!#

    % Jumlah mur#$ Perempua&

    5 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# rua&) UKS

    Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# u$u* UKS

    + Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& M#mal

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    14/60

    , Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& S*a&$ar*

    - Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Op*#mal

    . Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Par#pur&a

    10 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a$er

    11 Jumlah !a$er $# e!olah L

    P

    12 Jumlah !a$er *erla*#h $# e!olah L

    P

    1" Jumlah )uru pemb#&a UKS L

    P

    1' Jumlah )uru pemb#&a UKS *erla*#h L

    P

    15 Jumlah e!olah $e&)a& $a&a eha*

    1+ Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# UKS KI/

    PONDOK PESANTREN

    1 Jumlah Po&$o! Pea&*re&

    2 Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) $#b#&a

    " Jumlah Po&$o! Pea&*er& (a&) mempu&(a# rua&) UKP

    ' Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) mempu&(a# Pe&)elola UKP

    5 Jumlah Sa&*r# la!#%la!#

    perempua&

    + Jumlah Sa&*r# Hua$a la!#%la!#

    perempua&

    , Jumlah POSKES/REN

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    15/60

    B. KEGIATAN

    NO K E G I A T A N L/P

    1 Jumlah Se!olah $e&)a& pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala

    2 Jumlah mur#$ $#per#!a !eeha*a& ber!ala L

    P

    " Ha#l pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala :

    % Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## leb#h L

    P

    % Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## ba#! L

    P

    % Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## !ura&) L

    P

    ' Jumlah e!olah $e&)a& !e)#a*a& pe&ar#&)a& !eeha*a&

    5 Jumlah mur#$ !ela I (a&) $#per#!a !eeha*a& $alam

    ra&)!a pe&ar#&)a& !eeha*a& L

    P

    LP

    + Ha#l pe&ar#&)a& !eeha*a& :

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb312)r4 la!#2perempua&6 L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb712)r4 L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## leb#h L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## ba#! L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## !ura&) L

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    16/60

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& re8ra!# L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& /H/ L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !ul#* L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !eeha*a& L

    la#&&(a P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )#)# berluba&) L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& 9a9#&)a& L

    P

    , Jumlah e!olah (a&) mela!a&a!a& *e* !ee)ara& ama

    - Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a&*#& UKS (a&) $#b#&a

    . Jumlah !u&u&)a& pe*u)a !e e!olah S!re&)6 $a& Imua#

    10 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* KIE L

    P

    11 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& me$# L

    P

    12 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&) L

    P

    1" Jumlah mur#$ $e&)a& #mua#

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    17/60

    C DI LUAR SEKOLAH

    NO K E G I A T A N

    1 Jumlah AUS (a&) me&$apa* KIE

    2 Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& me$#

    " Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&)

    D RUJUKAN

    D# e!olah

    NO K E G I A T A N L/P

    1 Jumlah mur#$ (a&) $#ruu! !e pu!ema L

    P

    2 Jumlah !au (a&) $#ruu! !e RSUD L

    P

    D# luar e!olah

    NO K E G I A T A N

    1 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e pu!ema

    2 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e RSUD

    MEN;E/AHUI

    KEPALA PUSKESMAS SUKODONO

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    18/60

    Dr.LOEKI RAHAYU HIENDRANINGSIH

    NIP. 19620315 198902 2 001

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    19/60

    K USIA SEKOLAH

    ARJO

    SD MI SMP MTs SMA/SMK MA SDLB SLB

    "0 1+ 5 1 1" 1

    "0 1+ 5 1 1" 1

    ."2, '210 "",0 ".' 11"' 150

    4,824 2210 1+5" 20, 51+ 51

    4,503 2000 1,1, 1-, +1- ..

    15-0 ,+. 11++ 150 "0, +1

    -20 ".0 5-. ,- 1'5 20

    ,+0 ",. 5,, ,2 1+2 '1

    2+ 15 ' 1 12 1

    ' 1 1 0 0 0

    1 0 1 0 0 1

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    20/60

    22 15 " 1 12 1

    1 1 0 0 0 0

    0 0 0 0 0 0

    2, 1+ ' 1 12 1

    ',0 220 1+0 20 50 5

    ''0 1.0 1,0 10 +0 10

    ',0 220 1+0 20 50 5

    ''0 1.0 1,0 10 +0 10

    20 + ' 0 0 0

    10 10 ' 1 " 1

    20 + 0 0 0 0

    10 10 ' 1 " 1

    0 0 0 0 0 0

    2 1 1 0 0 0

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    21/60

    SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB

    " ' 5 1 " 1

    -1 -" 5-. ,- 1'5 20

    ,2 ,- 5,, ,2 1+2 '1

    SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB

    5 + '2 " , 2

    1 1 1, 2 5 2

    ,' ,' 52- ,0 1"- 1-

    ++ +- 5'1 ++ 15- ",

    2 2 1. 5 0 0

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    22/60

    5 + 1. ' 0 2

    0 0 -0 " + 2

    0 0 +' ' 11 2

    2 0 2 0 5 0

    0 0 0 " 5 0

    '5 +

    "0 0

    "0 1+ 5 1 1" 1

    2, 1+ ' 1 12 1

    "' 20 10

    -1 -" 5-. ,- 1'5 20

    ,2 ,- 5,, ,2 1+2 '1

    5-. ,- 1'5 20

    5,, ,2 1+2 '1

    -1 -"

    ,2 ,2

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    23/60

    USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH

    !"#$ %& !"#$ %& !"#$ %&

    SD MI SLTP MTs SKA/K MA SDLB SLB

    USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH

    L P L P L P

    SUKODONO0' Nopember 2015

    Petugas Pengelola UKS

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    24/60

    'A'UK ISWATI

    NIP. 19(40$1$ 199(0) $ 004

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    25/60

    LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN AN

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN SID

    TAHUN : 2015

    BULAN : Sep*ember

    KABUPATEN : SIDOARJO

    NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SUKODONO

    UKS

    A. DATA DASAR

    SEKOLAH

    NO U R A I A N

    1 Jumlah e!olah

    2 Jumlah e!olah UKS

    " Jumlah mur#$ :

    % Jumlah mur#$ La!#%La!# L

    % Jumlah mur#$ Perempua& P

    ' Jumlah mur#$ !ela I :

    % Jumlah mur#$ La!#%La!#

    % Jumlah mur#$ Perempua&

    5 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# rua&) UKS

    Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# u$u* UKS

    + Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& M#mal

    , Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& S*a&$ar*

    - Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Op*#mal

    . Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Par#pur&a

    10 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a$er

    11 Jumlah !a$er $# e!olah L

    P

    12 Jumlah !a$er *erla*#h $# e!olah L

    P

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    26/60

    1" Jumlah )uru pemb#&a UKS L

    P

    1' Jumlah )uru pemb#&a UKS *erla*#h L

    P

    15 Jumlah e!olah $e&)a& $a&a eha*

    1+ Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# UKS KI/

    PONDOK PESANTREN

    1 Jumlah Po&$o! Pea&*re&

    2 Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) $#b#&a

    " Jumlah Po&$o! Pea&*er& (a&) mempu&(a# rua&) UKP

    ' Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) mempu&(a# Pe&)elola UKP

    5 Jumlah Sa&*r# la!#%la!#

    perempua&

    + Jumlah Sa&*r# Hua$a la!#%la!#

    perempua&

    , Jumlah POSKES/REN

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    27/60

    B. KEGIATAN

    NO K E G I A T A N L/P

    1 Jumlah Se!olah $e&)a& pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala

    2 Jumlah mur#$ $#per#!a !eeha*a& ber!ala L

    P

    " Ha#l pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala :

    % Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## leb#h L

    P

    % Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## ba#! L

    P

    % Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## !ura&) L

    P

    ' Jumlah e!olah $e&)a& !e)#a*a& pe&ar#&)a& !eeha*a&

    5 Jumlah mur#$ !ela I (a&) $#per#!a !eeha*a& $alam

    ra&)!a pe&ar#&)a& !eeha*a& L

    P

    LP

    + Ha#l pe&ar#&)a& !eeha*a& :

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb312)r4 la!#2perempua&6 L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb712)r4 L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## leb#h L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## ba#! L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## !ura&) L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& re8ra!# L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& /H/ L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !ul#* L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !eeha*a& L

    la#&&(a P

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    28/60

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )#)# berluba&) L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& 9a9#&)a& L

    P

    , Jumlah e!olah (a&) mela!a&a!a& *e* !ee)ara& ama

    - Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a&*#& UKS (a&) $#b#&a

    . Jumlah !u&u&)a& pe*u)a !e e!olah S!re&)6 $a& Imua#

    10 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* KIE L

    P

    11 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& me$# L

    P

    12 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&) L

    P

    1" Jumlah mur#$ $e&)a& #mua#

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    29/60

    C DI LUAR SEKOLAH

    NO K E G I A T A N

    1 Jumlah AUS (a&) me&$apa* KIE

    2 Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& me$#

    " Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&)

    D RUJUKAN

    D# e!olah

    NO K E G I A T A N L/P

    1 Jumlah mur#$ (a&) $#ruu! !e pu!ema L

    P

    2 Jumlah !au (a&) $#ruu! !e RSUD L

    P

    D# luar e!olah

    NO K E G I A T A N

    1 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e pu!ema

    2 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e RSUD

    MEN;E/AHUI

    KEPALA PUSKESMAS SUKODONO

    Dr.LOEKI RAHAYU HIENDRANINGSIH

    NIP. 19620315 198902 2 001

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    30/60

    K USIA SEKOLAH

    ARJO

    SD MI SMP MTs SMA/SMK MA SDLB SLB

    "0 1+ 5 1 1" 1 1

    "0 1+ 5 1 1" 1 1

    .0,1 '105 2050 ".' 1001 1'-

    4699 2202 .., 20, '0- '.

    4372 1903 105" 1-, 5." ..

    1',0 ,50 '+5 150 "50 5.

    ,++ "-2 225 ,- 1"" 1-

    ,0' "+- 2'0 ,2 21, '1

    2+ 15 ' 1 12 1

    ' 1 1 0 0 0

    1 0 1 0 0 1

    22 15 " 1 12 1

    1 1 0 0 0 0

    0 0 0 0 0 0

    2, 1+ ' 1 12 1

    ',0 220 .. 20 '0 5

    ''0 1.0 100 10 50 10

    ',0 220 .. 20 '0 5

    ''0 1.0 100 10 50 10

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    31/60

    20 + 1 0 0 0

    10 10 ' 1 " 1

    20 + 0 0 0 0

    10 10 ' 1 " 1

    0 0 0 0 0 0

    2 1 1 0 0 0

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    32/60

    SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB

    SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    33/60

    "0 1+ 5 1 1" 1

    2, 1+ ' 1 12 1

    2- 12

    ''2 ,,

    '"5 ,+

    ,++ "0,

    ,1' "01

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    34/60

    USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH

    !"#$ %& !"#$ %& !"#$ %&

    SD MI SLTP MTs SKA/K MA SDLB SLB

    USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH

    L P L P L P

    SUKODONO0+ O!*ober 2015

    Petugas Pengelola UKS

    'A'UK ISWATI

    NIP. 19(40$1$ 199(0) $ 004

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    35/60

    LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN AN

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN SID

    TAHUN : 2015

    BULAN : JANUARI

    KABUPATEN : SIDOARJO

    NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SUKODONO :

    :

    UKS

    A. DATA DASAR

    SEKOLAH

    NO U R A I A N

    1 Jumlah e!olah

    2 Jumlah e!olah UKS

    " Jumlah mur#$ :

    % Jumlah mur#$ La!#%La!# L

    % Jumlah mur#$ Perempua& P

    ' Jumlah mur#$ !ela I :

    % Jumlah mur#$ La!#%La!#

    % Jumlah mur#$ Perempua&

    5 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# rua&) UKS

    Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# u$u* UKS

    + Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& M#mal

    , Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& S*a&$ar*

    - Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Op*#mal

    . Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Par#pur&a

    10 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a$er

    11 Jumlah !a$er $# e!olah L

    P

    12 Jumlah !a$er *erla*#h $# e!olah L

    P

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    36/60

    1" Jumlah )uru pemb#&a UKS L

    P

    1' Jumlah )uru pemb#&a UKS *erla*#h L

    P

    15 Jumlah e!olah $e&)a& $a&a eha*

    1+ Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# UKS KI/

    PONDOK PESANTREN

    1 Jumlah Po&$o! Pea&*re&

    2 Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) $#b#&a

    " Jumlah Po&$o! Pea&*er& (a&) mempu&(a# rua&) UKP

    ' Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) mempu&(a# Pe&)elola UKP

    5 Jumlah Sa&*r# la!#%la!#

    perempua&

    + Jumlah Sa&*r# Hua$a la!#%la!#

    perempua&

    , Jumlah POSKES/REN

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    37/60

    B. KEGIATAN

    NO K E G I A T A N L/P

    1 Jumlah Se!olah $e&)a& pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala

    2 Jumlah mur#$ $#per#!a !eeha*a& ber!ala L

    P

    " Ha#l pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala :

    % Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## leb#h L

    P

    % Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## ba#! L

    P

    % Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## !ura&) L

    P

    ' Jumlah e!olah $e&)a& !e)#a*a& pe&ar#&)a& !eeha*a&

    5 Jumlah mur#$ !ela I (a&) $#per#!a !eeha*a& $alam

    ra&)!a pe&ar#&)a& !eeha*a& L

    P

    LP

    + Ha#l pe&ar#&)a& !eeha*a& :

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb312)r4 la!#2perempua&6 L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb712)r4 L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## leb#h L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## ba#! L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## !ura&) L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& re8ra!# L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& /H/ L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !ul#* L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !eeha*a& L

    la#&&(a P

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    38/60

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )#)# berluba&) L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& 9a9#&)a& L

    P

    , Jumlah e!olah (a&) mela!a&a!a& *e* !ee)ara& ama

    - Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a&*#& UKS (a&) $#b#&a

    . Jumlah !u&u&)a& pe*u)a !e e!olah

    10 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* KIE L

    P

    11 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& me$# L

    P

    12 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&) L

    P

    1" Jumlah mur#$ $e&)a& #mua# D/ L

    P

    1' Jumlah mur#$ $e&)a& #mua# // L

    P

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    39/60

    C DI LUAR SEKOLAH

    NO K E G I A T A N

    1 Jumlah AUS (a&) me&$apa* KIE

    2 Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& me$#

    " Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&)

    D RUJUKAN

    D# e!olah

    NO K E G I A T A N L/P

    1 Jumlah mur#$ (a&) $#ruu! !e pu!ema L

    P

    2 Jumlah !au (a&) $#ruu! !e RSUD L

    P

    D# luar e!olah

    NO K E G I A T A N

    1 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e pu!ema

    2 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e RSUD

    MEN;E/AHUI

    KEPALA PUSKESMAS SUKODONO

    Dr.LOEKI RAHAYU HIENDRANINGSIH

    NIP. 19620315 198902 2 001

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    40/60

    K USIA SEKOLAH

    ARJO

    SD MI SMP MTs SMA/SMK MA SDLB SLB

    2, 1+ ' 1 12 1

    2, 1+ ' 1 12 1

    .'0, ",20 ""+1 ",+ 111+ 11,

    '.0" 1-.+ 1+,- 205 ''1 51

    '50' 1-2' 1+-" 1,1 +,5 ++

    1+05 ,+5 11-+ 11' '05 ''

    -'" '0" 5'5 5. 1+- 1,

    ,+2 "+2 +'1 55 2", 2,

    2+ 15 ' 1 12 1

    1 1 0 0 0 0

    1 0 1 0 0 1

    22 15 " 1 12 1

    1 1 0 0 0 0

    2, 1+ ' 1 12 1

    '.0 1.0 1+- ", '' 5

    '50 1-2 1+- 21 +, ,

    '.0 1.0 1+- 21 '' 5

    '50 1-2 1+- 1" +, ,

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    41/60

    10 + 0 0 0 0

    1, 10 ' 1 " 1

    10 + 0 0 0 0

    1, 10 ' 1 " 1

    0 0 0 0 0 0

    2 1 1 0 0 0

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    42/60

    SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB

    SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    43/60

    2, 1+ ' 1 12 1

    2, 1+ ' 1 12 1

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    44/60

    USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH

    !"#$ %& !"#$ %& !"#$ %&

    SD MI SLTP MTs SKA/K MA SDLB SLB

    USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH

    L P L P L P

    SUKODONO05 Ja&uar# 201'

    Petugas Pengelola UKS

    'A'UK ISWATI

    NIP. 19(40$1$ 199(0) $ 004

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    45/60

    REKAPITULASI LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN A

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJ

    TAHUN 201'

    BULAN JANUARI SD DESEM

    KABUPATEN SIDOARJO

    PUSKESMAS 'ANG MELAPOR 2+ PUSKESMAS

    UKS

    A. DATA DASAR

    SEKOLAH

    NO U R A I A N L/P SD

    1 Jumlah e!olah 02 Jumlah e!olah UKS 0

    " Jumlah mur#$ :

    % Jumlah mur#$ La!#%La!# L 0

    % Jumlah mur#$ Perempua& P 0

    ' Jumlah mur#$ !ela I :

    % Jumlah mur#$ La!#%La!# 0

    % Jumlah mur#$ Perempua& 0

    5 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# rua&) UKS '2-

    Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# u$u* UKS %"+.

    + Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& M#mal 0, Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& S*a&$ar* 0

    - Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Op*#mal 0

    . Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Par#pur&a 0

    10 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a$er

    11 Jumlah !a$er $# e!olah L

    P

    12 Jumlah !a$er *erla*#h $# e!olah L

    P

    1" Jumlah )uru pemb#&a UKS L

    P1' Jumlah )uru pemb#&a UKS *erla*#h L

    P

    15 Jumlah e!olah $e&)a& $a&a eha*

    1+ Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# UKS KI/

    PONDOK PESANTREN

    1 Jumlah Po&$o! Pea&*re& :

    2 Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) $#b#&a :

    " Jumlah Po&$o! Pea&*er& (a&) mempu&(a# rua&) UKP :

    ' Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) mempu&(a# Pe&)elola UKP :

    5 Jumlah Sa&*r# LAKI2 :

    PR :

    + Jumlah Sa&*r# Hua$a LAKI2 :

    PR

    , Jumlah POSKES/REN :

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    46/60

    B. KEGIATAN

    NO K E G I A T A N L/P SD

    1 Jumlah Se!olah $e&)a& pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala

    2 Jumlah mur#$ $#per#!a !eeha*a& ber!ala L

    P" Ha#l pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala :

    % Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## leb#h L

    P

    % Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## ba#! L

    P

    % Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## !ura&) L

    P

    ' Jumlah e!olah $e&)a& !e)#a*a& pe&ar#&)a& !eeha*a&

    5 Jumlah mur#$ !ela I (a&) $#per#!a !eeha*a& $alam

    ra&)!a pe&ar#&)a& !eeha*a& LP

    SD

    + Ha#l pe&ar#&)a& !eeha*a& :

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb312)r4 la!#2perempua&6 L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb712)r4 L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## leb#h L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## ba#! L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## !ura&) L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& re8ra!# L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& /H/ L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !ul#* L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !eeha*a& L

    la#&&(a P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )#)# berluba&) L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& 9a9#&)a& L

    P

    , Jumlah e!olah (a&) mela!a&a!a& *e* !ee)ara& ama

    - Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a&*#& UKS (a&) $#b#&a

    . Jumlah !u&u&)a& pe*u)a !e e!olah

    10 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* KIE L

    P

    11 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& me$# L

    P

    12 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&) L

    P

    1" Jumlah mur#$ $e&)a& #mua# D/ L

    P

    1' Jumlah mur#$ $e&)a& #mua# // L

    P

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    47/60

    C DI LUAR SEKOLAH

    NO K E G I A T A N USIA 6

    !"#$

    1 Jumlah AUS (a&) me&$apa* KIE

    2 Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& me$#" Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&)

    D RUJUKAN

    D# e!olah

    NO K E G I A T A N L/P SD

    1 Jumlah mur#$ (a&) $#ruu! !e pu!ema L

    P

    2 Jumlah !au (a&) $#ruu! !e RSUD L

    P

    D# luar e!olah

    NO K E G I A T A N USIA 6

    L

    1 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e pu!ema

    2 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e RSUD

    Kepala Puskesmas

    ___________________

    NIP

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    48/60

    NAK USIA SEKOLAH

    =ER

    MI SMP MTs SMA/SMK MA SDLB SLB

    0 0 0 0 00 0 0 0 0

    0 0 0 0 0 0

    0 0 0 0 0 0

    0 0 0 0 0 0

    0 0 0 0 0 0

    15' 12- "5 .0 1,

    %1"- %110 %2. %-, %1+

    '- 2- 15 "0 101'. 10' "1 +. 20

    ". "0 . 22 "

    . 2 0 ' 0

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    49/60

    MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB

    MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    50/60

    - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH

    %& !"#$ %& !"#$ %&

    MI SLTP MTs SKA/K MA SDLB SLB

    - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH

    P L P L P

    Petugas Pengelola UKS

    ______________________

    NIP

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    51/60

    LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN AN

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN SID

    TAHUN : 2015

    BULAN : >E=RUARI

    KABUPATEN : SIDOARJO

    NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SUKODONO :

    :

    UKS

    A. DATA DASAR

    SEKOLAH

    NO U R A I A N

    1 Jumlah e!olah

    2 Jumlah e!olah UKS

    " Jumlah mur#$ :

    % Jumlah mur#$ La!#%La!# L

    % Jumlah mur#$ Perempua& P

    ' Jumlah mur#$ !ela I :

    % Jumlah mur#$ La!#%La!#

    % Jumlah mur#$ Perempua&

    5 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# rua&) UKS

    Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# u$u* UKS

    + Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& M#mal

    , Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& S*a&$ar*

    - Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Op*#mal

    . Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Par#pur&a

    10 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a$er

    11 Jumlah !a$er $# e!olah L

    P

    12 Jumlah !a$er *erla*#h $# e!olah L

    P

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    52/60

    1" Jumlah )uru pemb#&a UKS L

    P

    1' Jumlah )uru pemb#&a UKS *erla*#h L

    P

    15 Jumlah e!olah $e&)a& $a&a eha*

    1+ Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# UKS KI/

    PONDOK PESANTREN

    1 Jumlah Po&$o! Pea&*re&

    2 Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) $#b#&a

    " Jumlah Po&$o! Pea&*er& (a&) mempu&(a# rua&) UKP

    ' Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) mempu&(a# Pe&)elola UKP

    5 Jumlah Sa&*r# la!#%la!#

    perempua&

    + Jumlah Sa&*r# Hua$a la!#%la!#

    perempua&

    , Jumlah POSKES/REN

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    53/60

    B. KEGIATAN

    NO K E G I A T A N L/P

    1 Jumlah Se!olah $e&)a& pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala

    2 Jumlah mur#$ $#per#!a !eeha*a& ber!ala L

    P

    " Ha#l pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala :

    % Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## leb#h L

    P

    % Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## ba#! L

    P

    % Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## !ura&) L

    P

    ' Jumlah e!olah $e&)a& !e)#a*a& pe&ar#&)a& !eeha*a&

    5 Jumlah mur#$ !ela I (a&) $#per#!a !eeha*a& $alam

    ra&)!a pe&ar#&)a& !eeha*a& L

    P

    LP

    + Ha#l pe&ar#&)a& !eeha*a& :

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb312)r4 la!#2perempua&6 L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb712)r4 L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## leb#h L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## ba#! L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## !ura&) L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& re8ra!# L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& /H/ L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !ul#* L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !eeha*a& L

    la#&&(a P

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    54/60

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )#)# berluba&) L

    P

    % Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& 9a9#&)a& L

    P

    , Jumlah e!olah (a&) mela!a&a!a& *e* !ee)ara& ama

    - Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a&*#& UKS (a&) $#b#&a

    . Jumlah !u&u&)a& pe*u)a !e e!olah Pe&(uluha& P26

    10 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* KIE L

    P

    11 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& me$# L

    P

    12 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&) L

    P

    1" Jumlah mur#$ $e&)a& #mua# D/ L

    P

    1' Jumlah mur#$ $e&)a& #mua# // L

    P

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    55/60

    C DI LUAR SEKOLAH

    NO K E G I A T A N

    1 Jumlah AUS (a&) me&$apa* KIE

    2 Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& me$#

    " Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&)

    D RUJUKAN

    D# e!olah

    NO K E G I A T A N L/P

    1 Jumlah mur#$ (a&) $#ruu! !e pu!ema L

    P

    2 Jumlah !au (a&) $#ruu! !e RSUD L

    P

    D# luar e!olah

    NO K E G I A T A N

    1 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e pu!ema

    2 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e RSUD

    MEN;E/AHUI

    KEPALA PUSKESMAS SUKODONO

    Dr.LOEKI RAHAYU HIENDRANINGSIH

    NIP. 19620315 198902 2 001

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    56/60

    K USIA SEKOLAH

    ARJO

    SD MI SMP MTs SMA/SMK MA SDLB SLB

    2, 1+ ' 1 12 1

    2, 1+ ' 1 12 1

    .'0, ",20 ""+1 ",+ 111+ 11,

    '.0" 1-.+ 1+,- 205 ''1 51

    '50' 1-2' 1+-" 1,1 +,5 ++

    1+05 ,+5 11-+ 11' '05 ''

    -'" '0" 5'5 5. 1+- 1,

    ,+2 "+2 +'1 55 2", 2,

    2+ 15 ' 1 12 1

    1 1 0 0 0 0

    1 0 1 0 0 1

    22 15 " 1 12 1

    1 1 0 0 0 0

    2, 1+ ' 1 12 1

    '.0 1.0 1+- ", '' 5

    '50 1-2 1+- 21 +, ,

    '.0 1.0 1+- 21 '' 5

    '50 1-2 1+- 1" +, ,

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    57/60

    10 + 0 0 0 0

    1, 10 ' 1 " 1

    10 + 0 0 0 0

    1, 10 ' 1 " 1

    0 0 0 0 0 0

    2 1 1 0 0 0

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    58/60

    SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB

    SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    59/60

    2, 1+ ' 1 12 1

    2, 1+ ' 1 12 1

    2, 1+ ' 1 12 1

  • 7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

    60/60

    USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH

    !"#$ %& !"#$ %& !"#$ %&

    SD MI SLTP MTs SKA/K MA SDLB SLB

    USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH

    L P L P L P

    SUKODONO0" 8E=RUARI 201'

    Petugas Pengelola UKS

    'A'UK ISWATI

    NIP. 19(40$1$ 199(0) $ 004