CONTOH : PERATURAN BERSANA NENTER! PERTAN!AN DAFTAR USUL PENETAPAN ANCKA KRED!T DAN KEPALA BADAN KEPECAWA!AN NECARA]ABATAN PENYULUH PERTAN!AN NONOR: S4/PERNENTAN/OT.210/11/2008NONOR: 23 A TAHUN 2008TANCCAL: 7 November 2008!NSTANS! : ............. NASA PEN!LA!AN : Bulan ..... s/dBulan...... Tahun...NO1. :2. :3. :4. :S. :6. :7. :8. :3. :10. :LANA BARU ]UNLAH LANA BARU ]UNLAH1 3 4 S 6 7 8!1.A. Pendidikan Formal dan Nemperoleh Celar1. Sarjana (S.1)/Diploma !v2. Diploma !!! (D3)3.4.B.Nengikuti diklat fungsional:1.2.3.4.S.6.C.LANA BARU ]UNLAH LANA BARU ]UNLAH1 3 4 S 6 7 82.A. Nemandu penyusunan RUK dan RKK (RDKK)B. Penyusunan Program penyuluhan pertanian (tim) Nenyusun program penyuluhan pertanian sebagai :AnggotaC. Penyusunan rencana kerja tahunan penyuluh pertanian Nenyusun rencana Kerja Tahunan Penyuluh Pertanian3.A.Nenyusunmateri penyuluhan pertanian dalam bentuk:a. Kartu kilatb. Transparansi/bahan tayanganc. Flipchart/peta singkapB. Perencanaan dan penerapan metode penyuluh pertanian1. Nelakukan kunjungan tatap muka/anjangsanaa. Peroranganb. Kelompok tanic.2.LANP!RAN !A :Unit Kerja NONO]enis KelaminPendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya]abatan Penyuluh Pertanian / TNTNasa Kerja golongan lamaNamaN ! PNomor Seri Kartu PegawaiTempat dan Tanggal Lahir]UNLAHUNSUR YANC D!N!LA!ANCKA KRED!T NENURUT!NSTANS! PENCUSUL T!N PEN!LA!DAFTAR USUL PENETAPAN ANCKA KRED!T]ABATAN PENYULUH PERTAN!AN PELAKSANA PENULANomor:Nengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat !!Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan dan Nemperoleh Surat Tanda TamatPendidikan dan Pelatihan (STTPP)KETERANCAN PERORANCANLamanya lebih dari 360 jamLamanya 81160 jamLamanya 3080 jamLamanya antara 641360 jamLamanya 481640 jamLamanya 161480 jamNerencanakan dan memandu pelaksanaan demonstrasi hasilUNSUR UTANAPendidikan dan Pelatihan Fungsional dan Nemperoleh Surat Tanda TamatPendidikan dan Pelatihan (STTPP)PEND!D!KANSNK/ D.1Diploma !! (D2)2UNSUR, SUB UNSUR DAN BUT!R KEC!ATANUNSUR YANC D!N!LA!ANCKA KRED!T NENURUT!NSTANS! PENCUSUL T!N PEN!LA!Nasa Kerja golongan baruKEC!ATAN PERS!APAN PENYULUHAN PERTAN!ANNemandu penyusunan rencana usaha petani (RUK,RKK,RKD, RKPD/ PPP)PELAKSANAAN PENYULUHAN PERTAN!ANPenyusunan NateriUNSUR, SUB UNSUR DAN BUT!R KEC!ATAN2Nassal

Demonstrasi plot3. Nerencanakan dan melaksanakan pameran sebagaipramuwicara4. PENCENBANCAN PROFES!A.1.a.b.c.2.a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk naskah3.a.b.4.a. Dalam bentuk bukub. Dalam bentuk naskahS.6.LANA BARU ]UNLAH LANA BARU ]UNLAH1 3 4 S 6 7 8B.1.a.b.2.a. Dalam bentuk bukub. Dalam bentuk naskahC.1.2.!!A.Nengikuti seminar/lokakarya di bidang pertanian sebagai:a. Pemrasaran b. Noderator/Pembahas/Nara sumberc.B.a. 1 4DUPAKb. S 3DUPAKc. 10 14DUPAKd. > 1SDUPAKC.1. Ketua2. AnggotaD.1.a. Tingkat Nasional/!nternasional `b. Tingkat Propvinsic. Tingkat Kabupaten/Kotamadya2.a. 30 (tigapuluh) tahunb. 20 (duapuluh) tahunc. 10 (sepuluh) tahunNOPENUN]ANC KEC!ATAN PENYULUHAN PERTAN!ANPenghargaan/tanda jasa dari Pemerintah atas prestasi kerjanyaNemperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana KaryaSatya Nenjadi anggota dewan redaksi dalam media massa bidang pertanian PesertaNenjadi anggota Tim PenilaiNenjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Penyuluh Pertanian secara aktifNenerjemahkan/menyadur buku dan bahanbahan di bidang pertanianTerjemahan/saduran di bidang pertanian yang dipublikasikan Nemperoleh penghargaan/ tanda jasa!nstitusiPerorangan!NSTANS! PENCUSUL T!N PEN!LA!UNSUR PENUN]ANC]UNLAH UNSUR UTANA (1 S/D 4)Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasionalDalam bentuk majalah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasionalTerjemahan/saduran di bidang pertanian yang tidak dipublikasikan Nemberikan konsultasi di bidang pertanian yang bersifat konsep.Karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian di bidang pertanian yang dipublikasikanNengikuti seminar/lokakarya di bidang pertanian2Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui instansi yang bersangkutanNelakukan kegiatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pertanianTinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pertanian yang tidak di publikasikan, tetapi didokumentasikan di perpustakaanTinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pertanian yang dipublikasikanUNSUR, SUB UNSUR DAN BUT!R KEC!ATANTulisan ilmiah di bidang pertanian yang disebarluaskan melaluimedia massa yang merupakan satu kesatuanKarya tulis/karya ilmiah berupa prasaran, tinjauan, gagasan, atau ulasan ilmiah yang disampaikan dalam pertemuan ilmiah (inisiatif sendiri)UNSUR YANC D!N!LA!ANCKA KRED!T NENURUTDalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secaranasionalDalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Departemen PertanianDalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara internasionalDalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasionalNemandu pelaksanaan demonstrasi hasil dari :Karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian di bidang pertanian yang tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan di perpustakaan

E.Nengajar/melatih di bidang pertanian pada Diklat kedinasan LANA BARU ]UNLAH LANA BARU ]UNLAH1 3 4 S 6 7 8F.1. Tingkat Nasionala. Sebagai pengurus aktifb. Sebagai anggota aktif2. Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kotaa. Sebagai pengurus aktifb. Sebagai anggota aktifC. Nemperoleh gelar kesarjanaan lainnyaa. Sarjana S!/D!vb. Sarjana Nuda/Diploma !!!1 3 4 S 6 7 8NO2!NSTANS! PENCUSUL T!N PEN!LA!Nengajar/melatih pada DiklatUNSUR YANC D!N!LA!UNSUR, SUB UNSUR DAN BUT!R KEC!ATANANCKA KRED!T NENURUTNemperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugas pokoknya]UNLAH UNSUR PENUN]ANCButir Kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah2Nenjadi anggota organisasi profesi

!!! LANP!RAN PENDUKUNC DUPAK :1. Surat pernyataan melakukan kegiatan persiapan penyuluhan pertanian2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pelaksanaan penyuluhan pertanian 3. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang kegiatan penyuluhan pertanian S. dan seterusnyaN!P. !v Catatan Pejabat Pengusul :1. ..2. ..3. ..4. dan seterusnyaN!P. v Catatan Anggota Tim Penilai :1. ..2. ..3. ..4. dan seterusnyaN!P. N!P. v! CatatanKetua Tim Penilai :1. ..2. ..3. ..*) Dicoret yang tidak perlu( jabatan ).......... , .........(namapejabatpengusul )( Nama Penilai!)(Nama Penilai!! ).......... , ................... , .........]UNLAH UNSUR UTANA DAN UNSUR PENUN]ANC

4. dan seterusnyaN!P . ( N a m a)KetuaTim Penilai,

CONTOH : PERATURAN BERSANA NENTER! PERTAN!AN DAFTAR USUL PENETAPAN ANCKA KRED!T DAN KEPALA BADAN KEPECAWA!AN NECARA]ABATAN PENYULUH PERTAN!AN NONOR: S4/PERNENTAN/OT.210/11/2008NONOR: 23 A TAHUN 2008TANCCAL : 7 November 2008!NSTANS! : ................. NASA PEN!LA!AN : Bulan ..... s/dBulan...... Tahun......NO1. :2. :3. :4. :S. :6. :7. :8. :3. :10. :LANA BARU ]UNLAH LANA BARU ]UNLAH1 3 4 S 6 7 8!1.A. Pendidikan Formal dan Nemperoleh Celar1. Sarjana (S.1)/Diploma !v2. Diploma !!! (D3)3.4.B.Nengikuti diklat fungsional:1.2.3.4.S.6.CLANA BARU ]UNLAH LANA BARU ]UNLAH1 3 4 S 6 7 82.A. !dentifikasi Potensi WilayahNengumpulkan data di : Tingkat desa dan kecamatan B. Nemandu penyusunan RKD dan RKPD/Programa Penyuluhan DesaC. Penyusunan Program penyuluhan pertanian (tim) Nenyusun program penyuluhan pertanian sebagai :AnggotaD. Penyusunan rencana kerja tahunan penyuluh pertanian Nenyusun rencana Kerja Tahunan Penyuluh Pertanian3.A.1. Nelakukan kunjungan tatap muka/anjangsanaa. Peroranganb. Kelompok tanic.Lamanya antara 641360 jamLamanya 81160 jamLamanya 3080 jamNassalNOPELAKSANAAN PENYULUHAN PERTAN!AN]enis KelaminPendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya]abatan Penyuluh Pertanian / TNTUnit Kerja NOLamanya lebih dari 360 jamLANP!RAN !B :NamaN ! PNomor Seri Kartu PegawaiTempat dan Tanggal Lahir!NSTANS! PENCUSUL T!N PEN!LA!Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan dan Nemperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)Nengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat !!UNSUR, SUB UNSUR DAN BUT!R KEC!ATANUNSUR UTANASNK/ D.1Lamanya 481640 jamLamanya 161480 jamDAFTAR USUL PENETAPAN ANCKA KRED!T]ABATAN PENYULUH PERTAN!AN PELAKSANANomor :UNSUR YANC D!N!LA!KETERANCAN PERORANCANPEND!D!KANPendidikan dan Pelatihan Fungsional dan Nemperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)2Diploma !! (D2)Nasa Kerja golongan lamaNasa Kerja golongan baru2]UNLAHUNSUR, SUB UNSUR DAN BUT!R KEC!ATANUNSUR YANC D!N!LA!ANCKA KRED!T NENURUT!NSTANS! PENCUSUL T!N PEN!LA!ANCKA KRED!T NENURUTNemandu penyusunan rencana usaha petani (RUK,RKK,RKD, RKPD/ PPP)KEC!ATAN PERS!APAN PENYULUHAN PERTAN!ANPerencanaan dan Penerapan Netode Penyuluhan Pertanian

2. Nelaksanakan demonstrasi cara3.a. Nerencanakan demonstrasi hasil dari :Demonstrasi plotb. Nemandu pelaksanaan demonstrasi hasil dari :Demonstrasi farm4. Nerencanakan dan memandu pelaksanaan Sekolah Lapang Nemandu pelaksanaan sekolah lapangS. Nerencanakan dan melaksanakan pameran sebagai : pramuwicara6. Nengajar kursus taniB. Nenumbuhkan/mengembangkan Kelembagaan Petani1. Nenumbuhkan kelompoktani2. Nengembangkan kelompoktani dari : Pemula ke Lanjut4. PENCENBANCAN PROFES!A1.a.b.c.2.a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk naskahLANA BARU ]UNLAH LANA BARU ]UNLAH1 3 4 S 6 7 83.a.b.4.a. Dalam bentuk bukub. Dalam bentuk naskahS.6.B1.a.b.2.a. Dalam bentuk bukub. Dalam bentuk naskahC1.2.!!A.Nengikuti seminar/lokakarya di bidang pertanian sebagai:a. Pemrasaran b. Noderator/Pembahas/Nara sumberc. PesertaB.1.a. 1 4DUPAKb. S 3DUPAKc. 10 14DUPAKd. > 1SDUPAKC.1. Ketua2. AnggotaD.Terjemahan/saduran di bidang pertanian yang tidak dipublikasikan Tulisan ilmiah di bidang pertanian yang disebarluaskan melaluimedia massa yang merupakan satu kesatuanKarya tulis/karya ilmiah berupa prasaran, tinjauan, gagasan, atau ulasan ilmiah yang disampaikan dalam pertemuan ilmiah (inisiatif sendiri)Terjemahan/saduran di bidang pertanian yang dipublikasikan Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasionalDalam bentuk majalah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasionalNODalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara internasionalDalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasionalKarya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian di bidang pertanian yang dipublikasikanNenerjemahkan/menyadur buku dan bahanbahan di bidang pertanianTinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pertanian yang dipublikasikanDalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secaranasionalDalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Departemen PertanianTinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pertanian yang tidak di publikasikan, tetapi didokumentasikandi perpustakaanNelakukan kegiatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pertanian2UNSUR, SUB UNSUR DAN BUT!R KEC!ATANUNSUR YANC D!N!LA!ANCKA KRED!T NENURUT!NSTANS! PENCUSUL T!N PEN!LA!UNSUR PENUN]ANCNemperoleh penghargaan/ tanda jasaNemberikan konsultasi di bidang pertanian yang bersifat konsep.Nengikuti seminar/lokakarya di bidang pertanianNenjadi anggota Tim Penilai]UNLAH UNSUR UTANA (1 S/D 4)PENUN]ANC KEC!ATAN PENYULUH PERTAN!AN!nstitusiPeroranganNenjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Penyuluh Pertaniansecara aktifNenjadi anggota dewan redaksi dalam media massa bidang pertanianKarya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian di bidang pertania yang tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan di perpuatakaanNerencanakan dan memandu pelaksanaan demonstrasi hasilDalam bentuk majalah ilmiah yang diakui instansi yang bersangkutan

1.a. Tingkat Nasional/!nternasional `b. Tingkat Propvinsic. Tingkat Kabupaten/KotamadyaLANA BARU ]UNLAH LANA BARU ]UNLAH1 3 4 S 6 7 82.a. 30 (tigapuluh) tahunb. 20 (duapuluh) tahunc. 10 (sepuluh) tahunE.Nengajar/melatih di bidang pertanian pada Diklat kedinasan F.1. Tingkat Nasionala. Sebagai pengurus aktifb. Sebagai anggota aktif2. Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kotaa. Sebagai pengurus aktifb. Sebagai anggota aktifC. Nemperoleh gelar kesarjanaan lainnyaa. Sarjana S1/D!vb. Sarjana Nuda/Diploma !!!1 3 4 S 6 7 8Penghargaan/tanda jasa dari Pemerintah atas prestasi kerjanyaUNSUR, SUB UNSUR DAN BUT!R KEC!ATAN22Nenjadi anggota organisasi profesiNemperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana KaryaSatya Nemperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugas pokoknya]UNLAH UNSUR PENUN]ANCButir Kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawahUNSUR YANC D!N!LA!ANCKA KRED!T NENURUT!NSTANS! PENCUSUL T!N PEN!LA!Nengajar/melatih pada DiklatNO

!!! LANP!RAN PENDUKUNC DUPAK :1. Surat pernyataan melakukan kegiatan persiapan penyuluhan pertanian2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pelaksanaan penyuluhan pertanian 3. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang kegiatan penyuluhan pertanian S. dan seterusnyaN!P. !v Catatan Pejabat Pengusul :1. ..2. ..3. ..4. dan seterusnyaN!P. v Catatan Anggota Tim Penilai :1. ..2. ..3. ..4. dan seterusnya .......... , .........N!P. .......... , .........N!P. v! CatatanKetua Tim Penilai :1. ..2. ..3. ..4. dan seterusnya( Nama Penilai!)(Nama Penilai!! )( jabatan )(namapejabatpengusul ).......... , .........*) Dicoret yang tidak perlu]UNLAH UNSUR UTANA DAN UNSUR PENUN]ANC

N!P .KetuaTim Penilai, ( N a m a)

CONTOH : PERATURAN BERSANA NENTER! PERTAN!AN DAFTAR USUL PENETAPAN ANCKA KRED!T DAN KEPALA BADAN KEPECAWA!AN NECARA]ABATAN PENYULUH PERTAN!AN NONOR: S4/PERNENTAN/OT.210/11/2008NONOR: 23 A TAHUN 2008TANCCAL : 7 November 2008!NSTANS!: .............. NASA PEN!LA!AN : Bulan ..... s/dBulan...... Tahun......NO1. :2. :3. :4. :S. :6. :7. :8. :3. :10. :LANA BARU ]UNLAH LANA BARU ]UNLAH1 3 4 S 6 7 8!1.A. Pendidikan Formal dan Nemperoleh Celar1. Sarjana (S.1)/Diploma !v2. Diploma !!! (D3)3.4.B.Nengikuti diklat fungsional:1.2.3.4.S.6.CLANA BARU ]UNLAH LANA BARU ]UNLAH1 3 4 S 6 7 82.A. !dentifikasi Potensi WilayahNenyusun instrumen di : Tingkat desa, kecamatan dan kabupatenB. Penyusunan Program penyuluhan pertanian (tim) Nenyusun program penyuluhan pertanian sebagai : AnggotaC. Penyusunan rencana kerja tahunan penyuluh pertanian Nenyusun rencana Kerja Tahunan Penyuluh Pertanian3.A.1. Nenyusunmateri penyuluhan pertanian dalam bentuk:a. Seri fotob. PosterB. Perencanaan dan penerapan metode penyuluhan pertanian1. Nelakukan kunjungan tatap muka/anjangsanaa. PeroranganLANP!RAN !C :NOLamanya 3080 jamPendidikan dan Pelatihan Prajabatan dan Nemperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)Nengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat !!]UNLAHLamanya antara 641360 jamLamanya 481640 jam!NSTANS! PENCUSUL T!N PEN!LA!Lamanya 161480 jamLamanya 81160 jamPEND!D!KANDiploma !! (D2)Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dan Nemperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)Lamanya lebih dari 360 jamSNK/ D.1]abatan Penyuluh Pertanian / TNTNasa Kerja golongan lamaNasa Kerja golongan baruUnit Kerja NOUNSUR UTANAUNSUR, SUB UNSUR DAN BUT!R KEC!ATAN2UNSUR YANC D!N!LA!ANCKA KRED!T NENURUTNamaN ! PNomor Seri Kartu PegawaiTempat dan Tanggal Lahir]enis KelaminPendidikan yang diperhitungkan angka kreditnyaUNSUR, SUB UNSUR DAN BUT!R KEC!ATANDAFTAR USUL PENETAPAN ANCKA KRED!T]ABATAN PENYULUH PERTAN!AN PELAKSANA LAN]UTANNomor:KETERANCAN PERORANCAN2PELAKSANAAN PENYULUHAN PERTAN!ANUNSUR YANC D!N!LA!ANCKA KRED!T NENURUT!NSTANS! PENCUSUL T!N PEN!LA!KEC!ATAN PERS!APAN PENYULUHAN PERTAN!ANPenyusunan Nateri

b. Kelompok tanic.2.3.a. Nerencanakan dan melaksanakan pameran Demonstrasi farmb. Nemandu pelaksanaan demonstrasi hasil Demonstrasi area4.S.a. Nerencanakanb. Nelaksanakan6. Nerencanakan dan melaksanakan pameran Sebagai pramuwicara7. Nengajar kursus taniC. Nenumbuhkan/mengembangkan Kelembagaan Petani1. Nenumbuhkan gabungan kelompoktani2. Nengembangkan kelompoktani dari tingkat : Lanjut ke Nadya4. EvALUAS! DAN PELAPORANEvaluasi pelaksanaan Penyuluh PertanianNengumpulkan dan mengolah data pelaksanaan Tingkat KecamatanLANA BARU ]UNLAH LANA BARU ]UNLAH1 3 4 S 6 7 8S. PENCENBANCAN PROFES!A.1.a.b.c.2.a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk naskah3.a.b.4.a. Dalam bentuk bukub. Dalam bentuk naskahS.6.B.1.a.b.2.a. Dalam bentuk bukub. Dalam bentuk naskahC.1.2.!!A.Nengikuti seminar/lokakarya di bidang pertanian sebagai:1. Pemrasaran 2. Noderator/Pembahas/Nara sumber3. PesertaB.NODalam bentuk majalah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional!nstitusiNengikuti seminar/lokakarya di bidang pertanianUNSUR PENUN]ANCNemberikan konsultasi di bidang pertanian yang bersifat konsep.Perorangan]UNLAH UNSUR UTANA (1 S/D S)Nenjadi anggota Tim PenilaiPENUN]ANC KEC!ATAN PENYULUH PERTAN!ANNenerjemahkan/menyadur buku dan bahanbahan di bidang pertanianTerjemahan/saduran di bidang pertanian yang tidak dipublikasikan Terjemahan/saduran di bidang pertanian yang dipublikasikan Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasionalDalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secaranasionalDalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Departemen PertanianTulisan ilmiah di bidang pertanian yang disebarluaskan melaluimedia massa yang merupakan satu kesatuanKarya tulis/karya ilmiah berupa prasaran, tinjauan, gagasan, atau ulasan ilmiah yang disampaikan dalam pertemuan ilmiah (inisiatif sendiri)Tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pertanian yang tidak di publikasikan, tetapi didokumentasikan di perpustakaanDalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara internasionalDalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasionalDalam bentuk majalah ilmiah yang diakui instansi yang bersangkutanKarya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian di bidang pertanian yang tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan di perpustakaanTinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pertanian yang dipublikasikanKarya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian di bidang pertanian yang dipublikasikanNerencanakan dan melaksanakan forum penyuluhan pedesaan, magang, widyawisata, karyawisata/ widyakaryaUNSUR YANC D!N!LA!ANCKA KRED!T NENURUT!NSTANS! PENCUSUL T!N PEN!LA!Nelakukan kegiatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pertanian2Nelaksanakan temu lapang/temu tugas/temu teknis/temu karyaUNSUR, SUB UNSUR DAN BUT!R KEC!ATANNerencanakan dan memandu pelaksanaan demonstrasi hasilNerencanakan dan melaksanakantemu wicara, temu lapang,temu teknologi, temu karya, temu usaha, temu tugas, temu teknis NassalNelaksanakan uji coba/pengkajian/pengujian paket teknologi/metode penyuluhan pertanian

a. 1 4 DUPAKb. S 3DUPAKc. 10 14 DUPAKd. > 1S DUPAKLANA BARU ]UNLAH LANA BARU ]UNLAH1 3 4 S 6 7 8C.1. Ketua2. AnggotaD.1.a. Tingkat Nasional/!nternasional `b. Tingkat Propvinsic. Tingkat Kabupaten/Kotamadya2.a. 30 (tigapuluh) tahunb. 20 (duapuluh) tahunc. 10 (sepuluh) tahunE.Nengajar/melatih di bidang pertanian pada Diklat kedinasan F.1. Tingkat Nasionala. Sebagai pengurus aktifb. Sebagai anggota aktif2. Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kotaa. Sebagai pengurus aktifb. Sebagai anggota aktifC. Nemperoleh gelar kesarjanaan lainnyaa. Sarjana S!/D!vb. Sarjana Nuda/Diploma !!!1 3 4 S 6 7 8NOANCKA KRED!T NENURUT!NSTANS! PENCUSUL T!N PEN!LA!Nemperoleh penghargaan/ tanda jasaNemperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana KaryaSatya Penghargaan/tanda jasa dari Pemerintah atas prestasi kerjanyaUNSUR, SUB UNSUR DAN BUT!R KEC!ATANNenjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Penyuluh Pertanian secara aktif]UNLAH UNSUR PENUN]ANCNenjadi anggota organisasi profesi2Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawahNengajar/melatih pada DiklatNemperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugaspokoknyaNenjadi anggota dewan redaksi dalam media massa bidang pertanian2UNSUR YANC D!N!LA!

!!! LANP!RAN PENDUKUNC DUPAK :1. Surat pernyataan melakukan kegiatan persiapan penyuluhan pertanian2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pelaksanaan penyuluhan pertanian 3. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang kegiatan penyuluhan pertanian S. dan seterusnyaN!P. !v Catatan Pejabat Pengusul :1. ..2. ..3. ..4. dan seterusnyaN!P. v Catatan Anggota Tim Penilai :1. ..2. ..3. ..4. dan seterusnya .......... , .........N!P. .......... , .........N!P. v! CatatanKetua Tim Penilai :1. ..2. ..3. ..4. dan seterusnya.......... , .........( Nama Penilai!)(Nama Penilai!! )]UNLAH UNSUR UTANA DAN UNSUR PENUN]ANC*) Dicoret yang tidak perlu( jabatan )(namapejabatpengusul )

N!P .KetuaTim Penilai, ( N a m a)

CONTOH : PERATURAN BERSANA NENTER! PERTAN!AN DAFTAR USUL PENETAPAN ANCKA KRED!T DAN KEPALA BADAN KEPECAWA!AN NECARA]ABATAN PENYULUH PERTAN!AN NONOR: S4/PERNENTAN/OT.210/11/2008NONOR: 23 A TAHUN 2008TANCCAL: 7 November 2008!NSTANS! : ................... NASA PEN!LA!AN : Bulan ..... s/dBulan...... Tahun.....NO1. :2. :3. :4. :S. :6. :7. :8. :3. :10. :LANA BARU ]UNLAHLANA BARU ]UNLAH1 3 4 S 6 7 8!1.A. Pendidikan Formal dan Nemperoleh Celar1. Sarjana (S.1)/Diploma !v2. Diploma !!! (D3)3.4.B.Nengikuti diklat fungsional:1.2.3.4.S.6.CLANA BARU ]UNLAHLANA BARU ]UNLAH1 3 4 S 6 7 82.A. PenyusunanProgram Penyuluhan Pertanian (tim)Nenyusun program penyuluhan pertanian sebagai :1. Ketua di tingkat desa, kecamatan dan kabupaten2. AnggotaB. Penyusunan rencana kerja tahunan penyuluh pertanian Nenyusun rencana Kerja Tahunan Penyuluh Pertanian3.A.1. Nenyusunmateri penyuluhan pertanian dalam bentuk: Leaflet/liptan/selebaran/folder2. Tingkat KabupatenB. Perencanaan dan Penerapan Netode Penyuluhan Pertanian1. Nelakukan kunjungan tatapmuka/anjangsanaa. Peroranganb. Kelompok taniNOLamanya antara 641360 jamLamanya 481640 jamUNSUR YANC D!N!LA!2ANCKA KRED!T NENURUT!NSTANS! PENCUSUL T!N PEN!LA! UNSUR, SUB UNSUR DAN BUT!R KEC!ATANPendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya]abatan Penyuluh Pertanian / TNTNasa Kerja golongan lamaNasa Kerja golongan baruNOLamanya lebih dari 360 jamLANP!RAN !D :NamaN ! PNomor Seri Kartu PegawaiDAFTAR USUL PENETAPAN ANCKA KRED!T]ABATAN PENYULUH PERTAN!AN PENYEL!ANomor :KETERANCAN PERORANCANPendidikan dan Pelatihan Prajabatan dan Nemperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)Nengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat !!2UNSUR, SUB UNSUR DAN BUT!R KEC!ATAN]UNLAHKEC!ATAN PERS!APAN PENYULUHAN PERTAN!ANANCKA KRED!T NENURUT!NSTANS! PENCUSULUnit Kerja UNSUR UTANAPEND!D!KANUNSUR YANC D!N!LA!T!N PEN!LA!Diploma !! (D2)Lamanya 161480 jamLamanya 81160 jamTempat dan Tanggal LahirSNK/ D.1Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dan Nemperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)PELAKSANAAN PENYULUH PERTAN!AN]enis KelaminPenyusunan NateriLamanya 3080 jamNenyusun pedoman/juklak perlombaan petani/ kelompok tani

c. Nassal2.Nerencanakan demonstrasi hasil : Demonstrasi area3. Nerencanakan dan memandu pelaksanaan Sekolah Lapang Nerencanakan sekolah lapang4.S. Nerencanakan dan melaksanakan pameran Sebagai pramuwicara6. Nengajar kursus tani7. Tingkat Kabupaten8. Nelakukan penilaian perlombaan komoditas pertanian4.A. Evaluasi Pelaksanaan Penyuluhan Pertanian1. Nenyusun rencana kegiatan evaluasi Tingkat Kecamatan2. Nengumpulkan dan mengolah data pelaksanaan Tingkat Kabupaten Tingkat Provinsi3. Nenganalisis dan merumuskan hasil evaluasi Tingkat KecamatanB. Evaluasi Dampak Pelaksanaan Penyuluhan PertanianNengumpulkan dan mengolah data dampak pelaksanaan Tingkat KecamatanLANA BARU ]UNLAHLANA BARU ]UNLAH1 3 4 S 6 7 8S. PENCENBANCAN PROFES!A.1.a.b.c.2.a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk naskah3.a.b.4.a. Dalam bentuk bukub. Dalam bentuk naskahS.6.B.1.a.b.2.a. Dalam bentuk bukub. Dalam bentuk naskahC.1.2.!!A.NOUNSUR PENUN]ANCPENUN]ANC KEC!ATAN PENYULUHAN PERTAN!ANNengikuti seminar/lokakarya di bidang pertanian]UNLAH UNSUR UTANA (1 S/D S)Nerencanakan dan memandu pelaksanaan demonstrasi hasilNelakukan penilaian perlombaan petani/kelompok tani/penyuluh pertanianUNSUR YANC D!N!LA!Dalam bentuk majalah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional!nstitusiPeroranganNemberikan konsultasi di bidang pertanian yang bersifat konsep.Terjemahan/saduran di bidang pertanian yang tidak dipublikasikan Nenerjemahkan/menyadur buku dan bahanbahan di bidang pertanianTerjemahan/saduran di bidang pertanian yang dipublikasikan Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasionalNelakukan kegiatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pertanianEvALUAS! DAN PELAPORANANCKA KRED!T NENURUTT!N PEN!LA!Tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pertanian yang tidak di publikasikan, tetapi didokumentasikan di perpustakaan!NSTANS! PENCUSULDalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secaranasionalKarya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian di bidang pertanian yang dipublikasikanDalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara internasional2Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasionalDalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Departemen PertanianUNSUR, SUB UNSUR DAN BUT!R KEC!ATANNerencanakan dan melaksanakantemu wicara, temu lapang,temu teknologi, temu karya, temu usaha, temu tugas, temuteknis Nerencanakan temu lapang/temu tugas/temu teknis/ temu karyaTinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pertanian yang dipublikasikanDalam bentuk majalah ilmiah yang diakui instansi yang bersangkutanKarya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian di bidang pertanian yang tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan di perpustakaan Tulisan ilmiah di bidang pertanian yang disebarluaskan melaluimedia massa yang merupakan satu kesatuanKarya tulis/karya ilmiah berupa prasaran, tinjauan, gagasan, atau ulasan ilmiah yang disampaikan dalam pertemuan ilmiah (inisiatif sendiri)

Nengikuti seminar/lokakarya di bidang pertanian sebagai:a. Pemrasaran b. Noderator/Pembahas/Nara sumberc. PesertaLANA BARU ]UNLAHLANA BARU ]UNLAH1 3 4 S 6 7 8B.a. 1 4DUPAKb. S 3DUPAKc. 10 14DUPAKd. > 1SDUPAKC.1. Ketua2. AnggotaD.1.a. Tingkat Nasional/!nternasional `b. Tingkat Propvinsic. Tingkat Kabupaten/Kotamadya2.a. 30 (tigapuluh) tahunb. 20 (duapuluh) tahunc. 10 (sepuluh) tahunE. Nengajar/melatih di bidang pertanian pada Diklat kedinasan F.1. Tingkat Nasionala. Sebagai pengurus aktifb. Sebagai anggota aktif2. Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kotaa. Sebagai pengurus aktifb. Sebagai anggota aktifC. Nemperoleh gelar kesarjanaan lainnyaa. Sarjana S!/D!vb. Sarjana Nuda/Diploma !!!1 3 4 S 6 7 8NONenjadi anggota dewan redaksi dalam media massa bidang pertanianNenjadi anggota Tim PenilaiNenjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Penyuluh Pertanian secara aktif2Nemperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugas pokoknyaPenghargaan/tanda jasa dari Pemerintah atas prestasi kerjanyaNemperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana KaryaSatya Nengajar/melatih pada DiklatNenjadi anggota organisasi profesiUNSUR YANC D!N!LA!ANCKA KRED!T NENURUT!NSTANS! PENCUSUL T!N PEN!LA!2UNSUR, SUB UNSUR DAN BUT!R KEC!ATANButir Kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah]UNLAH UNSUR PENUN]ANCNemperoleh penghargaan/ tanda jasa

!!! LANP!RAN PENDUKUNC DUPAK :1. Surat pernyataan melakukan kegiatan persiapan penyuluhan pertanian2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pelaksanaan penyuluhan pertanian 3. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang kegiatan penyuluhan pertanian S. dan seterusnyaN!P. !v Catatan Pejabat Pengusul :1. ..2. ..3. ..4. dan seterusnyaN!P. v Catatan Anggota Tim Penilai :1. ..2. ..3. ..4. dan seterusnya .......... , .........N!P. .......... , .........N!P. v! CatatanKetua Tim Penilai :1. ..2. ..3. ..*) Dicoret yang tidak perlu]UNLAH UNSUR UTANA DAN UNSUR PENUN]ANC( jabatan )(namapejabatpengusul )( Nama Penilai!).......... , .........(Nama Penilai!! )

4. dan seterusnyaN!P . ( N a m a)KetuaTim Penilai,