Bismillah Seminar Kgd Icu Kraton Ny.k Fix

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. K DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE

DI RUANG ICU RSUD KRATON PEKALONGAN

Disusun untuk memenuhi Tugas Mata Ajar Manajemen Asuhan Keperawatan Keperawatan

Gawat Darurat dan Kritis

Pembimbing Klinik :

Ns. Zuhrotunnisak, S.Kep

Pembimbing Akademik:

Ns. Ahmat Pujianto, S.Kep, M.Kep

Disusun Oleh

A12-1

Analiya Dewi 22020112140084

Hanun Arifah 22020112110043

Lidia Agustina 22020112130047

Ita Rosita 22020112140020

Tazkiyatun Nafsi S 22020112110096

PRAKTIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT dan KRITIS

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa

tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Ciri-ciri

yang penting dari defenisi ini adalah pertama defenisi gagal adalah relatif terhadap

kebtuhan metabolic tubuh, kedua penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi

pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal miokardium ditujukan spesifik

pada fungsi miokardium ; gagal miokardium umumnya mengakibatkan gagal

jantung, tetapi mekanisme kompensatorik sirkulai dapat menunda atau bahkan

mencegah perkembangan menjadi gagal jantung dalam fungsi pompanya.

Istilah gagal sirkulasi lebih bersifat umum dari pada gagal jantung. Gagal

sirkulasi menunjukkan ketidakmampuan dari sistem kardiovaskuler untuk

melakukan perfusi jaringan dengan memadai. Defenisi ini mencakup segal

kelainan dari sirkulasi yang mengakibatkan perfusi jaringan yang tidak memadai,

termasuk perubahan dalam volume darah, tonus vaskuler dan jantung. Gagal

jantung kongetif adlah keadaan dimana terjadi bendungan sirkulasi akibat gagal

jantung dan mekanisme kompenstoriknya. Gagal jantung kongestif perlu

dibedakan dengan istilah yang lebih umum yaitu. Gagal sirkulasi, yang hanya

berarti kelebihan bebabn sirkulasi akibat bertambahnya volume darah pada gagal

jantung atau sebab-sebab diluar jantung, seperti transfusi yang berlebihan atau

anuria.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Memberikan pengertian mengenai CHF dan bagaimana terjadinya

CHF pada salah satu pasien misalnya Ny. K 61 tahun di ruang ICU RSUD

Kraton Pekalongan.

2. Tujuan Khusus

a. Menjelaskan pengertian CHF

b. Menjelaskan penyebab CHF

c. Menjelaskan proses terjadinya CHF

d. Menjelaskan tanda dan gejala yang muncul dari CHF

e. Mengjelaskan hal yang terjadi pada pasien Ny. K 61 th tahun yang terkena

CHF.

f. Menjelaskan pembahasan mengenai tindakan penanganan CHF sesuai

dengan sumber pada Ny.K.

BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian

Gagal jantung adalah sindrom klinis yang ditandai dengan sesak nafas dan

fatik saat istirahat maupun saat aktivitas yang disebabkan karena kelainan stuktur atau

fungsi jantung. Gagal jantung dapat disebabkan oleh gangguan yang mengakibatkan

terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi diastolik) dan/atau

kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik) (Sudoyo Aru dkk, 2009). Gagal jantung

kongestive atau congestive heart failure (CHF) adalah kondisi dimana fungsi jantung

sebagai pompa untuk mengantarkan darah yang kaya oksigen ke tubuh tidak cukup

untuk memenuhi keperluan-keperluan tubuh (J.Charles Reeves dkk, 2001). Gagal

jantung kongestive adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam

jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrien

(Diane C. Baughman dan Jo Ann C. Hockley, 2000).

Gagal jantung ditandai dengan adanya sesak nafas, dispnea saat aktivitas fisik,

dispnea noktural proksimal, ortopnea, dan edema perifer atau edema paru. Gagal

jantung kongestive merupakan gangguan sirkulasi yang berhubungan dengan

kegagalan jantung untuk berfungsi secara normal yang menyebabkan kongesti pada

dasar vaskuler paru dan jaringan perifer, yang menimbulkan gejala pernapasan dan

edema perifer.

B. Etiologi

1. Kelainan Otot Jantung

Gagal jantung paling sering pada penderita otot jantung, yang berdampak pada

menurunnya kontraktilitas otot jantung. Kondisi yang mendasari penyebab

kelainan fungsi otot mencakup anterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan

penyakit otot degeneratif atau inflamasi

2. Aterosklerosis Koroner

Kelainan ini mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran

darah ke otot jantung. Terjadinya hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam

laktat). Gagal jantung biasanya juga didahului oleh adanya infark miokardium.

3. Hipertensi Sistemik atau Hipertensi Pulmonal

Gangguan ini menyebabkan meningkatnya beban kerja jantung sehingga

mengakibatkan hipertrofi serabut otot. Akan tetapi efek tersebut dapat dianggap

sebagai mekanisme kompensasi, karena akan meningkatkan kontraktilitas otot.

4. Kardiomiopati

Secara harfiah kardiomiopati adalah proses patologis progresif pada otot jantung.

Teori terkini menunjukkan bahwa efek iskemik, imun, mekanis, dan

enneurohormonal pada perikardium, miokardium, dan endotelium menyebabkan

perubahan struktural jantung yang menimbulkan perubahan fungsional jantung.

5. Penyakit Jantung yang lain

Terkadang gagal jantung dapat disebabkan oleh penyakit jantung yang memiliki

dampak secara langsung pada organ jantung. Mekanisme yang biasanya terlibat

mencakup gangguan aliran darah melalui jantung (misalnya stenosis katup jantung)

serta ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (misalnya tamponade

perikardium, perikarditas konstriktif atau stenosis katup siensi katup AV)

6. Faktor sistemik

Terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya

gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (misal: demam), hipoksia dan

anemia diperlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen

sistemik. Hipoksia dan anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung.

Asidosis respiratorik atau metabolik dan abnormalitas elektronik dapat

menurunkan kontraktilitas jantung.

7. Aritmia

Aritmia akan mengganggu fungsi mekanisme jantung dengan mengubah

rangsangan listrik yang memulai respons mekanis.

8. Infeksi sistemik dan infeksi paru-paru

Respon tubuh terhadap infeksi akan memaksa jantung untuk memenuhi kebutuhan

tubuh akan metabolisme yang meningkat.

9. Emboli paru

Emboli paru secara mendadak akan meningkatkan resistensi terhadap reaksi

ventrikel kanan, pemicu terjadinya gagal jantung kanan.

C. Patofisiologi

D. Tanda dan Gejala

Gagal Jantung mempunyai tanda yang dominan yaitu terjadi peningkatan volume

intravaskuler. Kongesti jaringan terjadi akibat tekanan arteri dan vena yang

meningkat akkibat turunnya curah jantung pada kegagalan jantung. Peningkatan

tekanan vena pulmonalis dapat menyebakan cairan mengalir kapiler paru ke alveoli,

akibat terjadinya edema paru yang dimanifestasikan dengan batuk dan napas pendek.

Meningkatnya tekanan vena sistemik vena dapat mengakibatkan edema perifer umum

dan penambahan berat badan.

1. Gambaran Klinis Gagal Jantung Kiri (Davey, 2005)

a. Gejala

1) Penurunan kapasitas aktivitas

2) Dispnea (mengi, ortopnea, Paroxysmal Nocturnal Dispnea/PND)

3) Batuk (hemoptisis)

4) Letargi dan kelelahan

5) Penurunan nafsu makan dan berat badan

b. Tanda

1) Kulit lembab

2) Tekanan darah (tinggi, rendah atau normal)

3) Denyut nadi (volume normal atau rendah) (alternans/takikardi/aritmia)

4) Pergeseran apeks

5) Regurgitasi mitral fungisonal

6) Krepitasi paru

7) (± efusi pleura)

2. Gambaran Klinisi Gagal Jantung Kanan (Davey, 2005)

a. Tanda

1) Pembengkakan pergelangan kaki

2) Dispnea (namun bukan ortopnea atau PND)

3) Penurunan kapasitas aktivitas

4) Nyeri dada

b. Gejala

1) Denyut nadi (aritmia takikardia)

2) Peningkatan JVP (± TR)

3) Edema

4) Hepatomegali dan asites

5) Gerakan bergelombang parasternal

6) S3 atau S4 RV

7) (Efusi pleura)

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Foto dada

a. Pembesaran siluet jantung (cardio thoraxic ratio > 50%)

b. Gambaran kongesti vena pulmonalis terutama di zona atas pada tahap awal

c. Tekanan vena pulmonal > 20 mmHg dapat menimbulkan adanya gambaran

cairan pada fisura horizontal dan garis kerley B pada sudut kostofrenikus

d. Tekanan pulmonal > 25 mmHg dapat menggambarkan adanya batwing pada

lapang apru yang menunjukkan adanya edema paru

e. Gambaran efusi pleura bilateral dan/atau unilateral

2. Elektrokardiogram (EKG)

a. Abnormalitas ST-T

b. Hipertrofi ventrikel kiri

c. Bundle branch block

d. Fibrilasi atrium

3. Ekokardiogram (ECG)

a. Mengetahui gambaran obyektif struktur dan fungsi jantung

b. Mengidentifikasi gangguan fungsi sistolik dan diastolik

c. Mengetahui adanya gangguan katup dan risiko emboli

4. Pemeriksaan darah

a. Mengidentifikasi terjadinya anemia

b. Mengetahui adanya penyakit dasar serta komplikasi

c. Mengetahui adanya hiponatremia dilusional karena penurunan kemampuan

mengeluaran cairan

d. Pemeriksaan peningkatan serum kreatinin untuk mengetahui adanya gangguan

ginjal dan adanya stenosis arteri renalis setelah pemberian angiotensin

converting enzyme inhibitor dan diuretik dosis tinggi.

e. Adanya proteinuria pada gagal jantung berat

f. Adanya hipokalemia setelah pemberian diuretik tanpa suplementasi kalium

dan obat potassium sparring.

g. Hiperkalemia akibat penurunan fungsi ginjal, penggunaan ACE-inhibitor dan

obat potassium sparring.

h. Gambaran abnormal bilirubin, AST, LDH.

5. Pencitraan radionuklida

Pencitraan radionuklida menyediakan metode lain untuk menilai fungsi ventrikel

(ventrikulograf) dan sangat berguna ketika citra yang memadai dari

ekokardiografi sulit diperoleh. Pemindaian perfusi miokard dapat membantu

dalam menilai kebermaknaan fungsional penyakit jantung koroner.

6. Kateterisasi jantung

Kateterisasi jantung harus dilakukan pada dugaan penyakit jantung koroner, pada

kasus kardiomiopati atau miokardditis yang jarang, yang membutuhkan biopsy

miokard, atau bila penilaian resistensi vascular peru dibutuhkan sebelum

mempertimbangkan transplantasi jantung. Bila kateterisasi jantung diindikasikan,

biasanya dilakukan ventrikulografi kontras dan juga memberikan pengukuran

fungsi LV lain

7. Tes Latihan Fisik

Tes latihan fisik seringkali dilakukan, untuk menilai adanya iskemia miokard dan

pada beberapa kasus untuk mengukur konsumsi oksigen maksimum (VO2 maks).

Ini adalah kadar dimana konsumsi oksigen lebih lanjut tidak akan meningkat

meskipun terdapat peningkatan latihan lebih lanjut. VO2 maks mempresentasikan

batas toleransi latihan aerobic dan sering menurun pada gagal jantung.

F. Pengkajian Primer

1. Airway

Penilaian akan kepatenan jalan nafas, meliputi pemeriksaan mengenai adanya

obstruksi jalan nafas, dan adanya benda asing. Pada klien yang dapat berbicara

dapat dianggap jalan nafas bersih (Doenges, 2002). Dilakukan pada pengkajian

adanya suara nafas tambahan seperti snoring. Biasanya bersihan jalan napas klien

terganggu karena produksi sputum pada gagal jantung kiri

2. Breathing

Frekuensi napas, apakah ada penggunaan otot bantu pernapasan , retraksi dada,

dan adanya sesak napas. Palpasi pengembangan paru, auskultasi suara napas, kaji

adanya suara napas tambahan seperti ronchi, wheezing, dan kaji adanya trauma

pada dada. Biasanya klien akan mengalami dispnea,ortopnea,dispnea noktural

paroksismal,batuk,dan edema pulmonal akut

3. Circulation

Dilakukan pengkajian tentang volume darah dan cardiac output serta adanya

perdarahan. Pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, dan nadi.

4. Disability

Nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil.

G. Pengkajian Sekunder

1. Identitas

a. Identitas klien

b. Identitas penanggung jawab

2. Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama

Keluhan utama klien dengan gagal jantung adalah saat beraktivitas dan sesak

napas.

b. Riwayat penyakit saat ini

c. Riwayat penyakit dahulu

Pengkajian RPD yang mendukung dikaji dengan menanyakan apakah

sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, hipertensi, iskemia

miokardium, infark miokardium, diabetes melitus dan hiperlipidemia.

Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasa diminum oleh klien pada masa

yang lalu dan masih relevan dengan kondisi saat ini. Obat-obatan ini meliputi

obat diuretik, nitrat, penghambat beta,serta antihipertensi. Catat adanya efek

samping yang terjadi dimasa lalu, alergi obat dan reaksi alergi yang timbul.

Seringkali pasien menafsirkan suatu alergi sebagai efek samping obat.

3. Riwayat Pekerjaan dan Pola Hidup

Perawat menanyakan situasi tempat klien bekerja dan lingkungannya. Kebiasaan

sosial dengan menanyakan kebiasaan dan pola hidu misalnya minum alkohol atau

obat tertentu. Kebiasaan merokok dengan menanyakan tentang kebiasaan merokok

sudah berapa lama, berapa batang perhari dan jenis rokok.

4. Pemeriksaan Fisik

a. B3 (Brain)

kesadaran klien biasanya compos mentis. Sering ditemukan sianosis perifer

apabila terjadi gangguan perfusi jaringan berat. Pengkajian objektif klien

meliputi wajah meringis, menangis, merintih, meregang, dan menggeliat.

b. B4 (Bladder)

Pengukuran volume output urine selalu dihubungkan dengan intake cairan.

Perawat perlu memonitor adanyaa oliguria karena merupakan tanda awal dari

syok kardiogenik. Adanya edema ekstremitas menunjukkan adanya retensi

cairan yang parah.

c. B5 (Bowel)

Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat

pembesaran vena dihepar. Bila proses ini berkembang, maka tekanan dalam

pembuluh portal meningkat sehingga cairan terdorong masuk ke rongga

abdomen, suatu kondisi yang dinamakan asites. Pengumpulan cairan dalam

rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma sehingga klien

dapat mengalami distress pernapasan. Anoreksia (hilangnya selera makan) dan

mual terjadi akibat pembesaran vena dan stasis vena didalam rongga abdomen.

d. B6 (Bone)

Manifestasi klinis gagal ventrikel kanan yang tampak adalah edema ekstremitas

bawah (edema dependen) yang biasanya merupakan pitting edema, pertambahan

berat badan, hepatomegali (pembesaran hepar), distensi vena leher, asites

(penambahan cairan didalam rongga peritoneum),anoreksia, mual, nokturia, dan

lemah.

Klien dengan gagal jantung akan cepat merasa lelah, hal ini terjadi akibat curah

jantung yangberkurang yang dapat menghambat sirkulasi normal dan suplai

oksigen ke jaringan dan penghambat pembuangan sisa hasil katabolisme.

Perfusi yang kurang pada otot-otot rangka menyebabkan kelemahan dan

keletihan.

H. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Timbul

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

2. Ketidakefektifan pola napas

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

4. Kelebihan volume cairan

5. Intoleransi aktivitas

I. Intervensi Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

a. Airway management :

Monitor respirasi dan status O2

Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu.

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan.

Pasang mayo bila perlu.

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan

Berikan bronkodilator bila perlu

b. Airway suction :

Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning

Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

Gunakan alat yang sterilsetiap melakukan tindakan.

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter

dikeluarkan dari nasotrakeal

Monitor status oksigen pasien

2. Ketidakefektifan pola napas

a. Airway management :

Monitor respirasi dan status O2

Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu.

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan.

Pasang mayo bila perlu.

Berikan bronkodilator bila perlu

b. Oxygen therapy :

Bersihkan mulut, hidung dan sekret trakea

Pertahankan jalan napas yang paten

Atur peralatan oksigenasi

Monitor aliran oksigen

Pertahankan posisi pasien

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

a. Peripheral sensation management :

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul

Monitor adanya paretese

Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

Kolaborasi pemberian analgetik

4. Kelebihan volume cairan

a. Fluid management :

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt,

osmolaritas urin)

Monitor indikasi terensi / kelebihan cairan (crackles, CVP, edema,

distensi vena leher, asites)

Kaji lokasi dan luas edema

Monitor masukan / cairan dan hitung intake kalori

Kolaborasi pemberian diuretik sesuai instruksi

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

5. Intoleransi aktivitas

a. Activity therapy :

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan

fisik, psikologi dan sosial.

Bantu pasien / keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan

program terapi yang tepat.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Kasus

Ny. K 61 tahun datang ke ICU dengan keluhan sesak nafas sejak ½ bulan, batuk (+),

mual (+), muntah (+). Pada saat dilakukan pengkajian, Ny. K tampak sesak

nafas.Tanda-tanda vital RR 36x/menit, TD 137/72 mmHg, HR 87X/menit, T 36

derajat celcius.Ny. K pernah dirawat dengan keluhan yang sama dan saat ini terus

mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dokter dan diminum secara rutin yaitu

obat hipertensi. Pengkajian lanjut didapatkan Ny. K mempunyai riwayat penyakit

hipertensi. Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan adanya sinus takikardia with

occasional premature ventricular complex

B. Pengkajian

1. Identitas

a. Identitas Klien

Nama : Ny. K

Umur : 61 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SD

Alamat : Bulak Sragen Pekalongan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status pernikahan : Janda

Diagnosa medic : Congestive Heart Failure

No. Medical Record : 318163

Tanggal masuk : 11 Oktober 2015

Tanggal pengkajian : 12 Oktober 2015

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :Ny. M

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMP

Alamat : Bulak PelemSragen Pekalongan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan : Anak Kandung

2. Pengkajian Primer

a. Airway :

Jalan napas bebas (tidak ada hambatan/sumbatan), suara napas normal, tidak terpasang collar neck dan OPA.

b. Breathing

Pernapasan spontan, RR = 23, irama napas teratur, pola napas dispnea, bunyi napas vesikuler, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, terdapat retraksi dada, terdapat pernapasan dada.

c. Circulation

Akral teraba hangat, CRT ≤ 3 detik, nadi = 85 x/menit, nadi teraba lemah, irama teratur, turgor kulit normal, TD = 140/70 mmHg dan tidak terdapat perdarahan, klien tidak terpasang DC.

d. Disability GCS : EMVPupil : isokorRefleks cahaya : ada

e. Eksposure

Klien tidak merasakan nyeri, tidak terdapat jejas, luka dan fraktur.

2. Pengkajian Sekunder

a. S (Sign and Symptoms) :Klien terlihat sesak napas dan lemah

b. A (Allergies) : Klien tidak memiliki riwayat alergi seperti alergi obat, makanan, udara dingin, dan lain-lain.

c. M (Medications) :Sebelum masuk rumah sakit klien biasanya mengkonsumsi obat hipertensi yaitu captopril.

d. P (Pertinent Past Medical History) :Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 6 tahun yang lalu dan klien sudah terdiagnosa CHF.

e. L (Last Oral Intake Solid Liquid) :Klien sering minum air putih dibandingkan minuman manis

f. E (Event Leading to Injury or Illness) :Tidak ada penyebab yang jelas, klien memang terkadang tidak rutin kontrol tiap bulan.

3. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Ny. K datang ke ICU dengan keluhan sesak nafas, Ny. K tampak sesak nafas.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Ny. K pernah dirawat di Rumah Sakit dengan keluhan yang sama yaitu sesak

nafas dan saat ini terus mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dokter

secara diminum secara rutin yaitu obat hipertensi. Selain itu, Ny. K juga

memiliki riwayat hipertensi.

c. Riwayat kesehatan sekarang

Ny. K mengalami sesak nafas, dengan hasil pemeriksaan

Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan adanya sinus takikardia with occasional

premature ventricular complex

d. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram)

Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang dialami Ny. K

Jantung

Ny. K 61 th (CHF)

Keterangan :

: perempuan

: laki-laki

: laki- laki sudah meninggal

: perempuan sudah meninggal

: pasien Ny. K 61 th (CHF)

: tinggal serumah

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Composmentis, E4M6V5, penampilan rapi, bersih.

b. Tanda-tanda vital

1) TB : 150 cm

2) BB : 45 kg

3) TD : 137/72 mmHg

4) RR : 36x/menit

5) HR: 87x/menit

6) T : 36 derajat celcius

c. Kepala

1) Bentuk kepala mesocephal, kepala tampak bersih, tidak berketombe,

rambut tipis berwarna putih, tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi.

2) Mata tidak ada pembengkakan pada kelopak mata, konjuntiva anemis,

sclera putih, dan tidak ada nyeri tekan.

3) Telinga simetris, telinga nampak bersih dan tidak ada cairan yang keluar

dari telinga.

4) Hidung simetris, tidak ditemukan polip perdarahan maupun peradangan

pada hidung.

5) Mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak terdapat nyeri.

6) Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, warna kulit merata, tidak ada

JVP.

d. Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada kanan-kiri simetris, ada retraksi dada, tidak ada

lesi, memar, pergerakan dada saat benafas seimbang.

Palpasi :Taktil fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Suara sonor

Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler

e. Jantung

Inspeksi : Tidak ada lesi dada, tidak ada jejas, dada simetris.

Palpasi : Pulsasi teraba agak lemah.

Perkusi : Pekak, terdapat perbesaran jantung

Auskultasi : Reguler; terdengar bunyi gallop

f. Abdomen

1) Inspeksi : tidak ada lesi

2) Palpasi : tidak ada massa

3) Perkusi : tidak terdapat nyeri

4) Auskultasi : bising usus 7x/menit

g. Genitalia

Sedikit kotor, tidak ada lesi, tidak terpasang kateter hanya memakai pampers.

h. Anus

tidak terdapat oedema dan nyeri, tidak ada hemoroid pada rectum.

i. Ekstremitas Atas

Akral teraba hangat, CRT ≤ 3 detik, tidak terdapat edema.

Kekuatan otot :

5555 5555

Gerak :

Bebas Bebas

j. Ekstremitas bawah

Akral teraba hangat, CRT ≤ 3 detik , tidak ada lesi maupun oedema.

Kekuatan otot :

5555 5555

Gerak :

Bebas Bebas

5. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia

a. Aktivitas

Klien adalah seorang ibu rumah tangga.Klien jarang berolahraga.Klien

menyatakan kelelahan bila melakukan aktivitas yang cukup berat.Serta,

kadang-kadang merasa sesak nafas ketika beraktivitas.

b. Sirkulasi

TD Ny. K 137/72 mmHg, HR 87X/menit, mukosa bibir kering.

c. Integritas Ego

Ny. K dapat menerima kondisinya

d. Eliminasi

Keluarga Ny. K mengatakan Ny.K mampu BAK setiap hari(lancar) tanpa ada

keluhan, warna kuning tidak keruh. Ny.K juga BAB setiap hari dengan

konsisitensi lembek dan warna kuning.

e. Istirahat tidur

Keluarga pasien mengatakan tidur 8 jam/ hari sebelum sakit dan lebih dari 8

jam semenjak di rumah sakit. Kklien terbangun setiap malam dan sering

mengigau.

f. Nutrisi

Ny. K makan sebanyak 3x sehari BB 45 kg dan TB 150 cm.

g. Hygiene

Ny. K mandi 2x sehari secara mandiri, keramas setiap 3 hari sekali dan

menggosok gigi 2 kali sehari sebelum sakit. Setelah di rumah sakit Ny.K

mandi setiap pagi dan sore dengan bantuan perawat dan tidak keramas serta

menggosok gigi.

h. Neurosensory

Ny. K masih peka terhadap rangsangan.

i. Nyeri atau ketidaknyamanan

Ny. K tidak mengalami nyeri.

j. Pernafasan

Ny. K mengalami peningkatan frekuensi pernafasan dengan frekuensi

36x/menit.

6. Pemeriksaan Diagnostik

a. Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan adanya sinus takikardia with occasional

premature ventricular complexs right axis deviation.

Vent rate : 104 bpm

QRS deviation: 80 ms

QT/QTC : 308/405 ms

PR Interval : 116 ms

RR interval : 576 ms

Kesimpulan : Sinus tachikardi

b. Hasil pemeriksaan foto thoraks

COK : CTR > 50% elongasi aorta

Pulmo : vesikuler meningkat infiltrate irigasi di paracardal kanan

Sinus kostofrenikus kanan, kiri lancip, diafragma datar, trakea di tengah

Kesan : cardiomegaly GB BRPN

c. Hasil CT Scan

Tidak tampak SDH/ EDH/SAH maupun confusion cerebri pada CT Scan.

d. Pemeriksaan Hematologi

Leukosit : 11,59 (di atas normal)

Neutrofil : 85,6 (di atas normal)

Limfosit : 4,9 (di bawah normal)

Monosit : 9,3 (di atas normal)

GDS : 170

Ureum : 49,9 (di atas normal)

Creatinin : 1,59 (di atas normal)

e. Enzim jantung

CK-MB :

LDH :

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan : 11 oktober 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

Rujukan

Hasil interpretasi

Hematologi

Leukosit H

11,59

10^3 / uL 4,50 – 11,00 Naik

Neutrofil 85,6 % 42 - 74 Naik

Limfosit 4,9 % 17 - 45 Turun

Monosit H 9,3 % 2,0 – 8,0 Naik

GDS 170 mg/dl 70 - 140 Naik

Ureum H 49,9 mg/dl 10,0 – 50,0 Normal

Creatinin H 1,59 mg/dl 0,50 – 0,90 Naik

2. Pemeriksaan Foto Thorax

Tanggal pemeriksaan : 12 oktober 2015

Hasil foto thorax

COR : CTR > 50% Elongasi aorta

Pulmo : vesikuler meningkat infiltrate irigasi dan paracardal kanan

Sinus kostofrenikus kanan, kiri lancip

Diafragma datar

Trakea di tengah

3. Pemeriksaan CT-Scan


Hasil CT- Scan

Tidak tampak SH / EDH / SAH maupun confusion cerebri pada CT- Scan

4. Pemeriksaan Electrocardiogram (ECG)


Vent rate 104 bpm

QRS deviation 80 ms

QT / QTc 308 / 405 ms

PR interval 116 ms

RR interval 576 ms

Hasil :

Sinus takikardia with occasional premature ventricular complexs

Right axis deviation

D. Program Terapi

No Hari / tanggal Nama obat Dosis Ja

m

Indikasi kontraindikasi

1. 12 Oktober 2015 D5% + Aminophilin 10 tpm

2. 12, 13 Oktober

2015

Cefuroxim 2 x 1 gr 12,

00

3. 12-14 Oktober

2015

Furosemide 1 x 1 amp 12

4. 12 Oktober 2015 Spinolactone 1 x 100 gr 12

5. 12 Oktober 2015 Alprazolam 1 x 0,5 mg 22

6. 12-14 Oktober

2015

Ambroxol 3 x 1 mg 06,

12

18,

7. Candesartan 8 mg 2 x

1/2

E. Pengelompokan Data

DS:

- Keluarga klien mengatakan klien

sesak nafas sejak ½ bulan yang lalu.

- Keluarga klien mengatakan

mempunyai riwayat penyakit

hipertensi.


batuk sejak ½ bulan yang lalu.


mual


muntah


kelelahan bila melakukan aktivitas

yang cukup berat


rutin minum obat penurun hipertensi

dari dokter

DO:

- Kesadaran klien composmentis

- GCS klien E4M6V5

- TD : 137/72 mmHg

- HR : 87x/menit

- T : 36 derajat celcius

- RR : 36x/menit

- CRT : > 3 detik

- SpO2 : 40% (0-15 menit)

- SpO2 : 85% (15-30 menit)

- SpO2 : 90% 1 jam

- Hasil EKG yaitu sinus takikardia

with occasional premature

ventricular complexs

- Klien tampak pucat

- Klien tampak lemas

- Klien tampak sesak nafas

- Tampak retraksi dada

- Akral klien dingin

- Tampak ektremitas atas klien

lemah

- Tampak ektremitas bawah klien

lemah

- Semua aktivitas klien tampak

dibantu oleh perawat dan keluarga

- Klien terpasang infus

- Klien terpasang masker NRM 7

liter

- Klien menggunakan pampers

- Klien tampak lemah

- Klien tampak letih

- Klien tampak pucat

- Klien nampak kurus

- Klien tampak hanya berbaring di

tempat tidur

F. Analisa Data

No. Data Fokus Etiologi Diagnosa Keperawatan

1. DS:

- Keluarga klien

mengatakan klien

kelelahan bila

melakukan

aktivitas

DO :

- TD : 137/72

mmHg

- HR : 87x/menit

- RR : 36x/menit

- Klien tampak

lemas

- Klien tampak

lemah

- Klien tampak letih

- Hasil EKG yaitu

sinus takikardia

with occasional

premature

ventricular

complexs

Penurunan suplai

oksigen

Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

penurunan suplai oksigen

(00092)

2. DS :

- Keluarga klien

mengatakan klien

sesak nafas sejak ½

bulan yang lalu.

DO :

- RR : 36x/menit

- Klien tampak sesak

Hiperventilasi Ketidakefektifan pola

napas berhubungan

dengan hiperventilasi

(00032)

nafas

- Tampak retraksi

dada

- Klien diberikan

terapi oksigen 10

liter/menit

- SpO2 : 40% (0-15

menit), SpO2 : 85%

(15-30 menit),

SpO2 : 90% 1 jam

- Kesan dari

pemeriksaan

rontgent thoraks

menunjukkan

adanya

bronkopneumonia

3. DS :

- Klien mengeluh

mual

DO :

- A : BB 40 kg, TB

156 cm, IMT

16,436

- B : hemoglobin

12,2 g/dl (N),

hematokrit 38,6 %

(N), kreatinin 1,59

mg/dl (H), GDS

170 mg/dl (H),

limfosit 4,9% (L).

- C : Bising usus

6x/menit, mukosa

bibir kering,

Mual Ketidakseimbangan

nutrrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

mual (00002)

konjungtiva anemis

- D : klien makan 3

kali sehari dibantu

oleh keluarganya,

klien hanya

menghabiskan

setengah porsi

makanan yang

disediakan, klien

diberikan diet

makanan cair (susu

soya, jus jambu,

dan air putih), klien

mengeluh mual saat

menelan makanan,

klien tidak

memiliki riwayat

alergi terhadap

makanan.

G. Daignosa Keperawatan

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen (00092)

2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi (00032)

3. Ketidakseimbangan nutrrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual (00002)

H. Prioritas Masalah

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi (00032)

2. Ketidakseimbangan nutrrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual (00002)

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen (00092)

I. Intervensi

No Hari / tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

1. Minggu, 11

Oktober 2015

Ketidakefektifan

pola napas

berhubungan

dengan

hiperventilasi

(00032)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan gangguan pola nafas klien

dapat berkurang dengan kriteria hasil:

1. Tidak sesak nafas

2. Tidak gelisah

3. Menunjukkan frekuensi nafas

normal (16-24x/menit),

Oxygen Therapy (3320) :

- Catat frekuensi & kedalaman pernafasan,

penggunaan otot bantu pernafasan.

- Pertahankan jalan napas yang paten

- Monitor aliran oksigen

- Pertahankan terapi oksigen 10 liter/menit

- Pertahankan posisi klien semifowler 30o

- Monitor adanya kecemasan klien terhadap

oksigenasi

- Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan /

tidak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi

tambahan missal krakles, ronki dan lain-lain.

- Monitor tanda-tanda vital

2. Minggu, 11

Oktober 2015

Ketidakseimbang

an nutrrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan mual

(00002)



diharapkan ketidakseimbangan nutrrisi

kurang dari kebutuhan tubuh klien

dapat berkurang dengan kriteria hasil:

1. Klien menunjukkan peningkatan

intake nutrisi yang adekuat

Nutrition Management (1100) :

- Kaji adanya alergi makanan

- Anjurkan klien utuk meningkatkan nutrisi

dalam jumlah sedikit namun sering

- Berikan diet tinggi serat untuk mencegah

terjadinya konstipasi

2. Klien menghabiskan diet yang

tersedia

- Monitor jumlah nutrisi

- Ajarkan keluarga klien membuat jadwal makan

sehari-hari

- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

3. Minggu, 11

Oktober 2015

Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan penurunan

suplai oksigen

(00092)



intoleransi aktivitas klien dapat

berkurang dengan kriteria hasil:

1. Berpartisipasi dalam aktivitas

fisik tanpa disertai peningkatan

tekanan darah, nadi dan RR

2. Mampu berpindah : dengan atau

tanpa bantuan alat

3. Tensi 120/80 mmHg, nadi

80x/menit, suhu 36 derajat

celcius, RR 16-24x/menit

4. Tidak ada sianosis dan RR

20x/menit

5. Perawatan diri klien dapat

terpenuhi

Activity Therapy (4310):

- Monitor kesadaran umum klien

- Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang

masih mampu dilakukan di tempat tidur

- Bantu klien memilih aktivitas konsisten yang

sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan

sosial

- Bantu klien untuk mengembangkan motivasi

diri dan penguatan

- Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan

spiritual

- Monitor tanda-tanda vital klien sebelum,

sesudah, dan selama melakukan aktivitas

- Pertahankan terapi oksigen 10 liter/menit

Self Care Assistance (1800) :

- Bantu klien untuk mandi

- Bantu klien untuk mengganti pakaian

- Bantu klien untuk membersihkan klien setelah

eliminasi (BAB)

- Bantu klien memakai pampers

- Pertahankan kebersihan oral klien dengan

membersihkannya menggunakan antiseptic

secara rutin

- Pertahankan privasi klien saat eliminasi,

dimandikan, dan memakaikan baju.

J. Implementasi

No Hari/ Tanggal Pukul DX Implementasi Respon TTD

1. Senin, 12

Oktober 2015

(Hari

pertama)

07.30

09.00

12.00

14.00

3

1

1

3

- Memonitor kesadaran umum klien

- Mencatat frekuensi & kedalaman

pernafasan, penggunaan otot bantu

pernafasan.

- Mempertahankan jalan napas yang paten

- Membantu klien untuk mengembangkan

motivasi diri dan penguatan

- Memberikan injeksi cefotaxim 1 gr,

furosemide 40 mg.

- Memonitor kesadaran umum klien,

keadaan umum klien

S: -

O: kesadaran umum klien

somnolen, GCS klien E3M5V3,

keadaan umum lemah.

S: -

O: Frekuensi pernafasan klien

24x/menit, klien terpasang masker

NRM 10 L

S: -

O: Memberikan posisi nyaman

(semi fowler)

S: -

O: motivasi klien untuk sembuh

meningkat, penguatan diri dari

keluarga juga tampak meningkat.

S: -

O: -

S: -


16.00

18.00

21.30

00.00

3

3

- Membantu klien untuk mandi

- Memberikan injeksi asam tranexamat 500

mg, citicolin 250 gr, benocetam 3 gr

- Memberikan obat oral ambroxol,

memoran 1 tab.


keadaan umum klien

- Memberikan injeksi cefotaxime 1 gr,

citicolin, asam tranexamat 500 mg,

benocetam 3 gr.


keadaan umum lemah.

S: -

O: Klien terlihat gelisah ketika

diganti popok

S: -

O: -

S: -

O: Klien terlihat menolak ketika

diberikan obat oral

S: -



keadaan umum lemah.

S: -

O: -

2. Selasa, 13

Oktober 2015

(Hari Kedua)

06.00

1


memoran 1 tab.

- Memonitor aliran oksigen

S: -

O: Klien terlihat menolak ketika

diminta minum obat oral

S: -

O: Aliran oksigen klien 10 L/ menit

08.00

12.00

1

3

1

3

- Mempertahankan terapi oksigen 10

liter/menit


keadaan umum klien

- Memberikan injeksi citicolin 250 gr, asam

tranexamat 500 mg, benocetam 3 gr.

- Mempertahankan posisi klien semifowler

30o

- Membantu klien untuk mengembangkan

motivasi diri dan penguatan


furosemide 40 mg.

menggunakan masker NRM

S: -

O: sesak nafas klien berkurang, RR

klien 20x/menit, terapi oksigen

klien tetap 10 L/menit

S: -



keadaan umum lemah.

S: -

O: -

S: -


klien 20x/menit, melanjutkan posisi

semi fowler 300

S: -

O: motivasi klien untuk sembuh

meningkat, penguatan diri dari

keluarga juga tampak meningkat.

S: -

O: -

14.30

16.00

18.00

3

1

1

2


memoran 1 tab.


keadaan umum klien



liter/menit


- Memberikan injeksi asam tranexamat 500

mg, citicolin 250 gr, benocetam 3 gr.

- Memberikan obat oral memoran 1 tab,

ambroxol


keadaan umum klien

S: -

O: -

S: -



keadaan umum lemah.

S: -



S: -




S: -

O: Klien terlihat gelisah ketika

diganti popok

S: -

O: -

S: -

O: -

S: -


21.30

00.00

3

1

1



liter/menit


benocetam 3 gr, citicolin 250 gr.


keadaan umum lemah.

S: -



S: -




S: -

O: -

3. Rabu, 14

Oktober 2015

05.30

06.00

06.30

2

3



memoran 1 tab.

- Memonitor respon fisik, emosi, sosial, dan

spiritual

S: Klien bergumam

O: Klien terlihat cemas ketika

diganti popok

S: -

O: Klien mau meminum obat

dengan dibantu keluarganya

S: -

O: respon fisik klien meningkat,

ketika dipanggil klien sudah bisa

07.30

08.00

12.00

1

1

1


liter/menit

- Memonitor adanya kecemasan klien

terhadap oksigenasi

- Memberikan injeksi citicolin 250 gr,

furosemide 40 mg, benocetam 3 gr.

- Mengauskultasi paru untuk mengetahui

penurunan / tidak adanya bunyi nafas dan

adanya bunyi tambahan missal krakles,

ronki dan lain-lain.


memoran 1 tab.


merespon, mata klien terbuka,

emosi klien sudah stabil, klien

berusaha mengucapkan istighfar.

S: -




S: -

O: klien tampak cemas dengan

terpasangnya oksigen, klien sering

bergerak-gerak karena merasa tidak

nyaman.

S: -

O: -

S: -

O: auskultasi paru klien vesikuler,

bunyi nafas normal, tidak ada bunyi

tambahan.

S: -

O: -

S: -


14.30

15.30

1

3

3

3

3

liter/menit

- Memonitor respon fisik, emosi, sosial, dan

spiritual

- Memonitor kesadaran umum klien

- Membantu klien untuk mengganti pakaian

- Membantu klien untuk membersihkan

klien setelah eliminasi (BAB)



S: -

O: respon fisik klien meningkat,

ketika dipanggil klien sudah bisa

merespon, mata klien terbuka,

emosi klien sudah stabil, klien

sudah bisa mengucapkan istighfar

berulang kali.

S: -

O: kesadaran klien composmentis,

GCS E4M6V5, TD:147/83 mmHg,

RR:19x/menit, suhu: 36,70 c, HR:

102x/menit

S: -

O: Klien terlihat cemas ketika di

ganti pakaian

S: Klien merintih ketika di

posisikan miring saat dibersihkan

O: Klien terlihat cemas

S: Klien merintih kesakitan ketika

16.00

18.00

3

3

3

- Membantu klien memakai popok

- Mempertahankan kebersihan oral klien

dengan membersihkannya menggunakan

antiseptic secara rutin

- Mempertahankan privasi klien saat

eliminasi, dimandikan, dan memakaikan

baju.

- Memberikan injeksi benocetam 3 gr,

citicolin 250 gr

- Memberikan obat oral memoran 1 tab,

ambroxol

diganti popok


S: -


S: -

O: Klien terlihat cemas ketika

dilakukan perawatan diri.

S: -

O: -

S: -

O:-

K. Evaluasi Keperawatan

No. Hari/Tanggal Diagnose keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD

1. Senin, 12

Oktober

2015

(Hari

Pertama)

Ketidakefektifan pola

napas berhubungan


(00032)

Ketidakseimbangan

- Mencatat frekuensi &

kedalaman pernafasan,

penggunaan otot bantu

pernafasan.

- Mempertahankan jalan napas

yang paten

- Mengkaji adanya alergi

S: -

O: Frekuensi pernafasan klien 24x/menit,

klien terpasang masker NRM 10,

memberikan posisi nyaman (semi

fowler)

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi



liter/menit

- Mempertahankan posisi klien

semifowler 30o


terhadap oksigenasi

- Mengauskultasi paru untuk

mengetahui penurunan / tidak

adanya bunyi nafas dan adanya

bunyi tambahan missal krakles,


S: keluarga klien mengatakan klien tidak


kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

mual (00002)


berhubungan dengan

penurunan suplai

oksigen (00092)

makanan

- Menganjurkan klien utuk

meningkatkan nutrisi dalam

jumlah sedikit namun sering

- Memonitor kesadaran umum

klien

- Membantu klien untuk

mengembangkan motivasi diri

dan penguatan

- Memonitor respon fisik, emosi,

sosial, dan spiritual

alergi makanan

O: klien tampak minum susu dan jus jambu

dibantu anaknya sedikit-sedikit


P: Lanjutkan intervensi

- Memberikan diet tinggi serat untuk

mencegah terjadinya konstipasi

- Memonitor jumlah nutrisi

- Anjurkan klien untuk makan dalam

jumlah sedikit namun sering

S: -

O: kesadaran umum klien somnolen, GCS

klien E3M5V3, keadaan umum lemah,

motivasi klien untuk sembuh meningkat,

penguatan diri dari keluarga juga

tampak meningkat, respon fisik klien

meningkat, ketika dipanggil klien sudah

bisa merespon, mata klien terbuka,

emosi klien sudah stabil, klien sudah

bisa mengucapkan istighfar




liter/menit


- Membantu klien untuk mengganti

pakaian

2. Selasa, 13

Oktober

2015

(Hari

Kedua)


napas berhubungan


(00032)


- Mempertahankan terapi oksigen

10 liter/menit


semifowler 30o

S: klien merasa nyaman dengan posisi semi

fowler


menggunakan masker NRM, RR klien

20x/menit, terapi oksigen klien tetap 10

L/menit, HR 102 x/menit, TD

170/85mmHg


Muncul diagnosa penurunan curah

jantung yang berhubungan dengan

perubahan frekuensi jantung (00029)

yang ditandai dengan HR 102 x/menit,

TD 170/85mmHg, adanya bunyi jantung

gallop S3, pemeriksaan EKG

menunjukkan klien sinus takikardia,

klien tampak gelisah, dan teraba kulit

klien lembab.




liter/menit


semifowler 30o


terhadap oksigenasi


penurunan / tidak adanya bunyi nafas

dan adanya bunyi tambahan missal

krakles, ronki dan lain-lain.

Vital Sign Monitoring (6680):

- Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan

RR

- Monitor kualitas nadi

- Monitor frekuensi dan irama jantung

- Monitor frekuensi dan irama pernapasan

- Monitor suara paru

- Monitor suhu, warna, dan kelembaban

Ketidakseimbangan


kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

mual (00002)


berhubungan dengan

penurunan suplai

oksigen (00092)

- Memberikan diet tinggi serat

untuk mencegah terjadinya

konstipasi

- Memonitor jumlah nutrisi

- Mempertahankan terapi oksigen

10 liter/menit



mengganti pakaian

kulit

- Monitor adanya sianosis

S: -

O: klien tampak menolak untuk makan dan

minum



- Memonitor tanda-tanda vital

- Mengajarkan keluarga klien membuat

jadwal makan sehari-hari

- Memberikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

S: -

O: sesak nafas klien berkurang, RR klien

20x/menit, terapi oksigen klien tetap 10

L/menit, Klien terlihat gelisah ketika

diganti popok, Klien terlihat cemas

ketika di ganti pakaian.











baju.

3. Rabu, 14

Oktober

2015

(Hari

Ketiga)

Penurunan curah

jantung yang

berhubungan dengan

perubahan frekuensi

jantung (00029)

- Monitor tekanan darah, nadi,

suhu, dan RR

- Monitor frekuensi dan irama

jantung

- Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

- Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

S : -

O : HR 192 x/menit, TD 147/85mmHg,

adanya bunyi jantung gallop S3, klien

tampak gelisah, batuk, lemas, dan teraba

kulit klien lembab.

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan

RR

- Monitor kualitas nadi

- Monitor frekuensi dan irama jantung


napas berhubungan


(00032)

- Memonitor adanya kecemasan

klien terhadap oksigenasi

- Mengauskultasi paru untuk

mengetahui penurunan / tidak

adanya bunyi nafas dan adanya

bunyi tambahan missal krakles,


- Monitor frekuensi dan irama pernapasan

- Monitor suara paru

- Monitor suhu, warna, dan kelembaban

kulit

- Monitor adanya sianosis

S: -

O: klien tampak cemas dengan

terpasangnya oksigen, klien sering

bergerak-gerak karena merasa tidak

nyaman, auskultasi paru klien vesikuler,

bunyi nafas normal, tidak ada bunyi

tambahan.





liter/menit


semifowler 30o


Ketidakseimbangan


kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

mual (00002)

- Memonitor tanda-tanda vital

- Mengajarkan keluarga klien

membuat jadwal makan sehari-

hari

- Memberikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

terhadap oksigenasi


penurunan / tidak adanya bunyi nafas

dan adanya bunyi tambahan missal

krakles, ronki dan lain-lain.

S: keluarga klien tampak senang diajarkan

cara membuat jadwal makanan

O: kesadaran klien composmentis, GCS

E4M6V5, TD:147/83 mmHg,

RR:19x/menit, suhu: 36,70 c, HR:

102x/menit



- Anjurkan klien utuk meningkatkan

nutrisi dalam jumlah sedikit namun

sering

- Berikan diet tinggi serat untuk

mencegah terjadinya konstipasi

- Monitor jumlah nutrisi

- Ajarkan keluarga klien membuat jadwal


berhubungan dengan

penurunan suplai

oksigen (00092)


membersihkan klien setelah

eliminasi (BAB)


- Mempertahankan kebersihan oral

klien dengan membersihkannya

menggunakan antiseptic secara

rutin

- Mempertahankan privasi klien

saat eliminasi, dimandikan, dan

memakaikan baju.

makan sehari-hari

- Berikan informasi tentang kebutuhan

nutrisi

S: klien bergumam mengatakan terimakasih

O: Klien terlihat cemas ketika diganti

popok, Klien terlihat cemas ketika di

ganti pakaian, ketika dilakukan

perawatan diri.











baju.

BAB IV

PEMBAHASAN

1. Judul Jurnal

Pengaruh Pursed Lips Breathing Terhadap Pola Pernapasan Pada Pasien Dengan

Emfisema Di Rumah Sakit Paru Dr. Ario Wirawan Salatiga

2. Pembahasan

Sesak nafas atau dyspnoea merupakan gejala yang umum dijumpai pada

pasien dengan Emfisema (Ambrosino & Serradori, 2006).Penyebab sesak nafas

tersebut bukan hanya karena obstruksi pada bronkus atau bronkhospasme saja tapi

lebih disebabkan karena adanya hiperinflasi.Oleh karena itu pada penanganannya

tidak hanya mengandalkan terapi farmakologi saja melainkan terapi non farmakologi

juga merupakan hal penting yang harus dilakukan untuk mengurangi sesak nafas

(Russell, et al, 2012).

Latihan pernapasan dapat melambatkan pernapasan, meningkatkan

transportasi oksigen, juga memperpanjang ekshalasi untuk menurunkan tingkat

karbondioksida dalam darah, hal ini baik untuk memperbaiki keadaan pola

pernapasan tidak efektif pada pasien dengan emfisema. Latihan pernapasan dengan

pursed lips breathing tidak hanya membantu memperbaiki keadaan sesak napas,

namun juga dapat membantu seseorang meningkatkan arus puncak ekspirasi,

mengurangi frekuensi serangan PPOK, menurunkan tingkat nyeri, menurunkan

tekanan darah dan juga memberikan perasaan yang lebih nyaman dan tenang serta

dapat memperlambat pola pernapasan saat melakukan latihan.

Pursed lip breathing adalah latihan pernapasan dengan menghirup udara

melalui hidung dan mengeluarkan udara dengan cara bibir lebih dirapatkan atau

dimonyongkan dengan waktu ekshalasi lebih di perpanjang. Terapi rehabilitasi paru-

paru dengan pursed lips breathing ini adalah cara yang sangat mudah dilakukan, tanpa

memerlukan alat bantu apapun, dan juga tanpa efek negatif seperti pemakaian obat-

obatan (Smeltzer & Bare, 2013). Tujuan dari pursed lips breathing ini adalah untuk

membantu klien memperbaiki transport oksigen, menginduksi pola napas lambat dan

dalam, membantu pasien untuk mengontrol pernapasan, mencegah kolaps dan melatih

otot-otot ekspirasi untuk memperpanjang ekshalasi dan meningkatkan tekanan jalan

napas selama ekspirasi, dan mengurangi jumlah udara yang terjebak (Smeltzer &

Bare, 2013).

Langkah-langkah atau cara melakukan pursed lips breathing ini adalah

dengan cara menghirup napas melalui hidung sambil menghitung sampai 3 seperti

saat menghirup wangi bunga mawar. Hembuskan dengan lambat dan rata melalui

bibir yang dirapatkan sambil mengencangkan otot-otot abdomen. (Merapatkan bibir

meningkatkan tekanan intratrakeal; menghembuskan melalui mulut memberikan

tahanan lebih sedikit pada udara yang dihembuskan). Hitung hingga 7 sambil

memperpanjang ekspirasi melalui bibir yang dirapatkan seperti saat sedang meniup

lilin. Sambil duduk dikursi: Lipat tangan diatas abdomen, hirup napas melalui hidung

sambil menghitung hingga 3, membungkuk ke depan dan hembuskan dengan lambat

melalui bibir yang dirapatkan sambil menghitung hingga 7 (Smeltzer & Bare, 2013).

Tahap mengerutkan bibir ini dapat memperpanjang ekshalasi, hal ini akan

mengurangi udara ruang rugi yang terjebak dijalan napas, serta meningkatan

pengeluaran CO2 dan menurunkan kadar CO2 dalam darah arteri serta dapat

meningkatkan O2, sehingga akan terjadi perbaikan homeostasis yaitu kadar CO2

dalam darah arteri normal, dan pH darah juga akan menjadi normal (Muttaqin, 2013).

Pusat kontrol pernapasan terletak pada batang otak (pons dan medulla

oblongata) serta korteks. Pada medulla oblongata berperan untuk pernapasan spontan,

pada pons berupa apneustic center dan pneumotaxic center. apneustic center bekerja

melalui mekanisme penghambatan inspirasi sedangakan pneumotaxic center mengatur

pola pernapasan. Neuron mempersarafi otot inspirasi dengan cara memberikan impuls

ke otot ini sehingga menimbulkan inspirasi selain itu neuron juga meransang pusat

pneumotaksik. Sebaliknya pusat pneumotaksik menghambat impuls kembali ke

neuron inspirasi, sehingga menyebabkan pengehentian inspirasi (Muttaqin, 2008).

Penelitian oleh Nield, A Margaret, et al (2007) menunjukkan hasil bahwa

kelompok yang diberikan latihan dengan pursed lips breathing lebih menampakan

hasil yang baik dibandingkan dengan kelompok intervensi yang diberikan latihan

dengan expiratory muscle training dan juga kelompok kontrol pada pasien dengan

dispnea.

BAB V

PENUTUP

Kesimpulan

Pursed lips breathing adalah latihan pernapasan atau dapat dikatakan pernapasan

dengan kesadaran atau kehendak, pusat apneustik dan pneumotaksik memepermudah

perubahan mekanisme pernapasan. Neuron mempersarafi otot inspirasi dengan cara

memberikan impuls ke otot ini sehingga menimbulkan inspirasi selain itu neuron juga

meransang pusat pneumotaksik. Sebaliknya pusat pneumotaksik menghambat impuls

kembali ke neuron inspirasi, sehingga menyebabkan pengehentian inspirasi. Pada Ny K yang

menderita CHF dan Bronkopneuponia , perubahan pola pernapasan dipengaruhi oleh

keadaan stimulasi hipoksia dan stimulasi hiperkapnia dan akan menstimulasi medulla

oblongata untuk mempercepat pernapasan agar memenuhi kebutuhan oksigen serta

mengurangi jumlah karbondioksida didalam tubuh.

Saran

Dalam melakukan pengkajian untuk pengambilan data hendaknya mahasiswa

melakukannya lebih mendalam dan secara komprehensif sehingga hasil yang

didapatkan akurat. Dari data yang akurat akan lebih memaksimalkan pemberian

intervensi yang sesuai dengan kondisi pasien sehingga kesembuhan pasien akan lebih

cepat didapatkan.

Bismillah Seminar Kgd Icu Kraton Ny.k Fix

Documents

Transcript of Bismillah Seminar Kgd Icu Kraton Ny.k Fix