1

PERSIAPAN ANESTESI

Sebelum proses anestesi dimulai ada 3 hal yang perlu disiapkan, yaitu:

a. Pasien b. Alat-alat dan mesin c. Obat-obatan

Mungkin bahasan bab ini agak sedikit panjang, namun bab ini adalah bab yang sangat penting dan menjadi basis bagi bab-bab selanjtnya. Baik kita bahas satu persatu ya

1. Persiapan Pasien

Persiapan pasien bertujuan untuk mengenal pasien, baik beberapa hari sebelum proses anestesi atau beberapa jam sebelumnya. Biasanya sehari sebelum anestesi akan dilakukan KPA (Kunjungan Pra Anestesi). KPA dilakukan untuk mengetahui hal-hal berikut:

a. Identitas Identitas meliputi sekurang-kurangnya nama, nomor register, jenis kelamin, dan usia. Karena hal tersebut berhubungan dengan proses anestesi nantinya

b. Keluhan utama Keluhan utama adalah keluhan yang membawa pasien datang ke dokter

c. Anamnesis Anamnesis yang dilakukan sebagaimana anamnesis pada pasien-pasien lainnya, namun lebih diutamakan pada hal-hal yang berkaitan pada masalah kardiovaskular dan penyakit sistemik seperti riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, alergi, asma, dan riwayat operasi sebelumnya.

d. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi pemeriksaan head to toe, namun lebih dikhususkan pada daerah mulut, leher, pulmo, dan kardio. Adapun pemeriksaan untuk mengetahui kesulitan jalur napas, ingat LEMON L = Look externally, kita lihat dari pemampakan luar tanda-tanda kesulitan seperti trauma pada wajah,

obesitas, leher pendek, dll. E = Evaluate, 3-3-2 rules digunakan untuk evaluasi. 3 jari antara gigi atas dan gigi bawah saat

mulut dibuka, 3 jari antara ujung rahang sampai permulaan leher (bawah dagu), dan 2 jari antara penonjolan tiroid sampai bawah mandibula (permulaan leher)

M = Mallapati, terdapat 4 kelas; kelas 1 (mudah) = terlihat palatum mole, uvula, arcus faring anterior dan posterior; kelas 2 = terlihat palatum mole, dan uvula. Kelas 3 = terlihat palatum mole dan ujung atas (basis) dari uvula, kelas 4 (sulit) = palatum mole tidak terlihat seluruhnya

O = Obstruction, apakah terdapat sumbatan, baik seperti benda asing, ataupun tumor, abses, dsb.

N = Neck, kita lihat apakah ada gangguan gerak pada leher pasien, baik kekauan atau setelah trauma servikal.

2

Mallapati classification modified by Samsoon and Young

Laryngoscopy according to the classification of Cormack and Lahane

e. Hasil Lab

Pemeriksaan lab yang harus dilakukan sebelum proses anestesi atau operasi tergantung dari pasiennya, namun yang rutin dilakukan adalah H2TL (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit), lama perdarahan, gula darah, ureum kratinin, dll.

f. Hasil Konsultasi dengan spesialis lain Merupakan hasil yang didapat dari pertimbangan dari spesialis lain, seperti spesialis penyakit dalam, paru, jantung, dan sebagainya

Dari proses persiapan pasien diatas, maka harus disimpulkan bahwa pasien bisa dilakukan anestesi atau operasi atau tidak, dan klasifikasi pasien ini umumnya menggunakan klasifikasi ASA (American Society of Anaesthesists)

3

2. Persiapan Alat-alat dan Mesin

Alat-alat yang perlu disiapkan yaitu STATICS, yang merupakan singkatan dari:

S = Scope, stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung, serta posisi NGT dan ETT

T = Tubes, Pipa Trakea sesuai umur. <5 tahun tanpa balon (Cuffed), dan >5 tahun dengan balon

A = Airway, OPA (Oro-Pharingeal airway) atau NPA (Naso-Pharingeal Airway) berfungsi untuk menahan lidah saat tidak sadar agar tidak menyumbat saluran napas, dan mencegah ETT tergigit

T = Tape, plester untuk fiksasi pipa agar tidak tertarik atau terdorong

I = Inducer, stilet atau mandrain yang berfungsi sebagai pemandu saat pemasangan ETT

C = Connector, Penyambung antara ETT dengan peralatan anestesi

S = Suction, penyedot lendir, ludah, dll

Adapun mesin yang perlu disiapkan adalah

a. Mesin monitoring TD, Nadi, SpO2, dan EKG.

b. Mesin Ventilator, cek kebocoran !!!

3. Persiapan Obat

Obat-obat untuk anestesi secara garis besar ada 3 yang disebut “Trias Anestesia”, yaitu

1) Hipnotik (tidak sadarkan diri = “mati ingatan”) 2) Analgesia (bebas nyeri = “mati rasa”) 3) Relaksasi Otot rangka (“mari gerak”)

Catatan: Analgesik Kuat biasanya diberikan pada operasi kepala, jantung, tulang, dan hemoroid

Daftar Pustaka

1.

4

PREMEDIKASI

Premedikasi adalah pemberian obat 1-2 jam sebelum dilakukan induksi anestesi. Secara garis besar premedikasi bertujuan untuk melancarkan induksi, rumatan atau pemeliharaan anestesi, dan bangun dari anestesi. Tujuan tersebut antara lain:

1. Meredakan kecemasan dan ketakutan 2. Memperlancar induksi 3. Mengurangi sekresi saliva dan bronkus 4. Mengurangi dosis obat anestetik 5. Mengurangi mual muntah pasca bedah 6. Menciptakan amnesia 7. Mengurangi isi lambung 8. Mengurangi refleks yang membahayakan

Contoh obat premedikasi

- Untuk cemas diazepam 10-15 mg - Untuk nyeri, petidin 50 mg i.m. - Untuk mengurangi asam lambung karena dapat menyebabkan pneumonitis asam, AH2 ranitidinm

(zantac) 150 mg - Mengurangi mual muntah, ondansetron (narfoz) 2-4 mg

Nama Sediaan Kandungan/cc Dosis OOA DOA

MIDAZOLAM Sedacum® Dormicum®

1 ampul = 25mg (5cc)

5mg / cc (diencerin dg aquades 4cc = 1mg/cc)

0,03 – 0,04

mg/kgBB

30 detik

15 – 80 menit

1 ampul = 5mg (5cc)

1mg / cc 0,03 – 0,04

mg/kgBB

30 detik

15 – 80 menit

Nama Cardio Respi Otak Efek Tambahan

MIDAZOLAM Sedacum® Dormicum® Miloz®

↓TD Vasodilatasi perifer Pasien hipovolemi → ↓TD nyata bgt

Depresi napas ↓Aliran darah otak, menyebabkan amnesea antegrad

Anti kejang (+)

5

OBAT-OBATAN

Ringkasan obat yang sering digunakan

Anestesi intravena

Propofol

Barbiturate Penthotal®

tiopenton®

Ketamin Ketalar®

anesject®

Midazolam Sedacum®

dormicum®

Anestesi inhalasi

N2o

Isoflurane

Sevoflurane

Halotan

Enflurane

Desflurane

Analgetik opioid

Fentanyl

Pethidine

Meperidine®

Demerol®

Pantalgin®

Morfin

Muscle relaxan

Depolarisasi Suksinilkolin

Nondepolarisasi

Long acting

Pankuronium

Pipekuronium

Doksakurium

Intermediate

Atrakurium

Recuronium

Vecuronium

Cistacuronium

Gallamin

Short acting Mivakurium

Ropacuronium

6

A. Obat Anestesi

1. Anestetik Intravena

Nama Sediaan Kandungan/cc Dosis OOA DOA

PROPOFOL 1 ampul = 200mg (20cc)

10mg / cc 2 – 2,5

mg/kgBB 30

detik 5 – 10 menit

BARBITURAT Pentothal Tiopenton

4 – 6

mg/kgBB 10

detik 5 – 15 menit

KETAMIN Ketalar® Anesject®

1 ampul = 1cc 100mg / cc

(diencerin dg aquades 9cc = 10mg/cc) 1 – 3

mg/kgBB 30

detik 10 – 20 menit

Efek Obat anestetik intravena

Nama Cardio Respi Otak

PROPOFOL Presofol® ↓TD

↓Resistensi Vascular

Depresi napas Dilatasi bronkus ↓TV (tidalvolume) ↓RR

↓Metabolisme otak ↓TIK

Anti kejang (-) Histamin release (-)

BARBITURAT Pentothal Tiopenton

↓Kontraksi jantung ↓CO ↓TD Vasodilatasi p.darah perifer

Depresi napas Bisa spasme laring

↓Aliran darah otak ↓TIK ↓Konsumsi oksigen otak

Anti kejang (+) ↓TIO

KETAMIN Ketalar® Anesject®

↑TD ↑HR Vasokontriksi p.darah paru Bisa Aritmia

Hipersekresi saliva (ad: SA 0.01 mg/kgbb) Bronkodilator

Vasodilatasi p. darah otak ↑Aliran darah otak ↑TIK Halusinasi, Delirium

Anti kejang (+) ↑TIO

2. Anestetik Inhalasi

Nama Cardio Respi Otak

N2O (analgetik kuat, anestetik lemah)

Katekolamin ↑ jadinya bikin ↑TD, ↑HR, ↑CO Disritmia

↑RR ↓TV

↑Aliran darah otak ↑TIK

Not relaxan

ISOFLURANE

Depresi kardiak minimal ↓TD ↑HR ↑aliran darah koroner = cocok u/ px gangguan koroner

↑RR minimal Bronkodilator yg baik

↑Aliran darah otak ↑TIK

Relaxan

SEVOFLURANE

↓TD (lebih rendah drpd isoflurane) NORMO HR Jarang aritmia

↑RR Bronkodilator

↑TIK ↑Aliran darah otak

Relaxan

7

B. Obat Analgesik

Nama Sediaan Kandungan/cc Dosis OOA DOA

FENTANYL 1 ampul = 100mcg (2cc)

50mcg / cc Premed 1 – 2 mcg/kgBB

1-2 menit 30 menit

PETIDIN 0,5 – 1 mg/kgBB 5-10 menit 2-3 jam

MORFIN 0.05 – 0,2 mg/kgBB

5-10 menit 3-5 jam

ANTIDOTUM (NALOXONE)

1 ampul = 1cc

0,4mg / cc (diencerin dg aquades 9 cc jadinya 0,04mg / cc)

1-2 mcg/kgBB diulang tiap 3-5 menit (u/ depresi napas) 3-10 mcg/kgBB per infus (u/ keracunan opioid)

Nama Cardio Respi Otak Antidotum

FENTANYL ↓TD ↓HR

Depresi napas Apnoe

↓Metabolisme otak ↓Aliran darah otak ↓TIK

Depresi napas : naloxone Bradikardi : SA

PETIDIN

↓TD ↑HR, mulut kering, pandangan Kabur (like atropine)

Depresi napas Histamine release

↓Aliran darah otak ↓TIK ↓Konsumsi oksigen otak

MORFIN

↓TD ↓HR Vasodilatasi p.darah kulit

Depresi napas Histamine release = bronkokontriksi

↑TIK akibat ↑PCO2

Anti kejang (+) ↓TIO (ad: SA) Retensi urin

8

C. Muscle Relaxan (Non-Depo = (-) Fasikulasi, Depo = (+) Fasikulasi)

Nama Sediaan Kandungan

/ cc Dosis OOA DOA

PANCURONIUM (Long acting)

1 – 1,5 mg/kgBB 3 menit 2 jam

ATRACURIUM (Intermediate)

1 ampul = 2,5cc

10mg/cc 0,5 – 0,6 mg/kgBB 2,5 menit

30-45 menit

RECURONIUM (Intermediate)

1 ampul = 5cc 10mg/cc 0,6 – 1 mg/kgBB 1 – 1,5 menit

30-45 menit

SUCCINYLCHOLINE (khasnya ada fasikulasi)

30 detik – 1 menit

5-10 menit

NEOSTIGMIN Prostigmin® (Antidotum Muscle relaxan)

1 ampul = 1cc 0,5 mg/cc

0,04 – 0,08 mg/kgBB (pemberian prostigmin menyebabkan hipersalivasi, bradikardi, kejang bronkus, hipermotilitas usus, kabur jadi pemberiannya harus disertai Sulfas Atropine)

SULFAS ATROPIN 1 ampul = 1cc 0,25 mg/cc 0,01 – 0,02 mg/kgBB

PANCURONIUM (Long acting)

↑TD ↑HR

ATRACURIUM (Intermediate)

Pilihan pd pasien gangguan ginjal dan hepar

Histamine release (+) KI pasien asma

RECURONIUM (Intermediate)

KI pada pasien dg gangguan ginjal karena eliminasi di ginjal

Histamine release (-) Boleh u/ px asma

↑TD ↑HR

SUCCINYLCHOLINE (Depo --> khasnya ada fasikulasi)

Badikardi Aritmia

Onset cepat 90% Myalgia Nyeri otot

Antidotum : golongan antikolinesterase (mencegah enzim asetkolin-esterase kerja, sehingga asetilkolin dpt bekerja)

1. Neostigmin

2. Pridostigmin

3. Edrophonium

9

KEDARURATAN MEDIK ANESTESI

Tujuan dari Stase Anestesi ini adalah koass mampu:

- BHD - Tatalaksana jalan napas dan kedaruratan akut - Tindakan anestesi sederhana

Sumbatan jalan napas, hipoventilasi, henti napas, syok, bahkan henti jantung cepat sekali menyebabkan kematian bila tidak mendapat pertolongan yg cepat dan tepat. Kerusakan otak permanen dpt terjadi jika aliran darah terhenti lebih dr 4-6 menit atau sesudah terjadi suatu trauma dengan hipoksia berat atau kehilangan banyak darah yang tidak dikoreksi.

Pertama, bahas BHD dulu (ini ngomongin utk pasien Dewasa ya). Pada BHD ada 3 komponen yg dinilai: Airway, Breathing, dan Circulation dari pasien. RJP adalah usaha untuk mengembalikan fungsi pernapasan dan atau sirkulasi yang terhenti mendadak. Pada AHA 2010 hal2 yg mengalami pembaharuan adalah:

1. Kenali suddent cardiac arrest (SCA) dari respon (AVPU) dan pernapasan

2. “Look, listen, feel!” sudah tidak digunakan dlm algoritma!

3. Hands only chest compression ditujukan kepada siapa saja yg tidak terlatih

4. Urutannya berubah dari ABC jadi CAB: chest compresssion, airway, breathing

5. Lebih fokus pada kualitas CPR

Berikut ada 5 hal untuk menjadikan High Quality CPR, berdasarkan AHA 2015:

1. Darurat Medik Airway REVIEW FAAL. Respirasi pada manusia ada 2: respirasi eksternal (pertukaran gas antara darah dan udara sekitar di saluran napas) dan respirasi internal (pertukaran gas antara darah dan jaringan di dlm sel). Fungsi utama respirasi adalah pertukaran O2 dan CO2 antara darah dan udara pernafasan, fungsi lainnya keseimbangan asam basa, metabolisme hormon, pembuangan partikel, dll.

10

REVIEW ANATOMI. Sal. napas atas: hidung, ruang hidung, sinus paranasal, dan faring. Sedangkan sal. napas bawah: laring, trakhea, bronkus, bronkiolus, alveolus. Hiperkapnia atau hiperkarbia (PaCO2 dalam darah arteri meningkat) rangsang kemoreseptor di badan aorta dan karotis dan diteruskan ke pusat napas, terjadilah napas dalam dan cepat (hiperventilasi). Sebaliknya hipokapnia atau hipokarbia (PaCO2 dalam darah arteri menurun) hambat kemoreseptor di badan aorta dan karotis dan diteruskan ke pusat napas, terjadilah nafas dangkal dan lambat (hipoventilasi). Berdasarkan derajat: parsial dan total.

Obstruksi yg Parsial dia masih ada usaha napas, masih terdengar suara napas. Aktivitas otot bantu napas ↑, ada retraksi suprasternal dan interkostal, stidor, terdapat tanda hipoksia dan hiperkarbia.

Obstruksi Total sama sekali ga ada suara napas, tidak terasa desiran udara, timbul gerakan dada paradoksal dan otot bantu napas lebih ↑, tanda hipoksi dan hiperkarbia lebih ↑

Berdasarkan lokasi sumbatan: sumbatan diatas laring, di laring, dan dibawah laring:

Di atas laring Lidah yang jatuh karena tidak sadar (tonus otot penyangga lidah ↓sehingga lidah jatuh ke posterior sehingga terdengar suara ngorok (snoring) Tx: TRIPLE AIRWAY MANAUVER: ekstensi kepala dorong mandibula kedpn buka mulut Posisikan kepala miring agar mencegah sumbatan benda cair, jika tidak berhasil dapat dipasang Oropharingeal Airway (OPA). Benda asing semisal lendir atau cairan (akan terdengar gargling karena sumbatan benda cair), bekuan darah, gigi palsu, muntahan, makanan. Tx: Muntahan, darah dan sekret di tangani dengan penghisap (suction). Caranya udah tau kan ya? Klo penanganan obstruksi benda asing pada pasien yg sadar adalah dengan Heimlich Manauver atau back blow. Selain lidah jatuh, benda asing semisal cairan, sumbatan diatas laring juga bisa disebabkan oleh infeksi atau tumor pada jalan napas atas: pembesaran tonsil, polip pd rongga hidung, dan tumor lain pd rongga mulut dan dasar lidah. Tx: dengan cara operatif atau jika darurat dengan krikotirotomi dan dilanjutkan trakeostomi.

Di laring Benda asing dapat menyumbat rima glotis sehingga terjadi sumbatan total jalan napas atas. Gejala korban memegang leher spt tercekik, tidak bisa napas, bicara, dan batuk. Diikuti sianosis, dan penurunan kesadaran. Tx: Bila korban sadar, berdiri di belakangnya dengan kedua tangan disilangkan di uluhati, hentakan dengan kuat 4kali atau bisa dengan pukul punggung di antara skapula. Bila tidak sadar, tidurkan terlentang dan lakukan hentakan pada uluhati. Bila belum berhasil lakukan laringoskopi. Reaksi alergi menyebabkan udema pada laring menimbulkan sumbatan jalan napas Parsial sampai Total. Tx: pemberian medikamentosa dpt diberikan (Adrenalin), tetapi perhatikan keadaan pasien, jika pasien bertambah buruk (jika sumbatan Total) segera lakukan krikotirotomi atau trakeostomi. Spasme laring karena peregangan nervus vagus. Suara napas khas yaitu seperti botol ditiup (krowing). Tx: memberika obat pelumpuh otot (muscle relaxan).

11

Di bawah laring (pada trakea dan bronkus) Sumbatan pada Trakea oleh tumor yang mendesak, trauma trakea akibat operasi, trauma langsung. Tx: pemasangan pipa endotrakea (ETT) kemudian dilanjutkan dengan trakeostomi. Sumbatan pada Bronkus disebabkan oleh benda asing, spasme bronkus, tumor. Jk yang menyumbat benda asing, akan cenderung masuk ke bronkus kanan karena posisi anatomisnya lebih vertikal. Tx: dgn bronkoskop untuk melihat nya lalu menghisap dgn alat penjepit khusus. Jika sumbatan bronkus karena spasme akan terdengar wheezing, tanda hipoksia dan hiperkarbia. Tx: memberikan bronkodilator. DEVICE AIRWAY: OPA atau Guedel, NPA

2. Darurat medik Breathing Kata dr.NE Sp.An klinisnya liat dari frekuensi napas dan VT nya(Volume Tidal). Gagal nafas adalah suatu kegawatan yang disebabkan oleh gangguan pertukaran O2 dan CO2 sehingga sistem pernafasan tidak mampu memenuhi metabolisme tubuh. Jalan napas yang tersumbat akan menyebabkan gangguan ventilasi karena itu langkah yang pertama adalah membuka jalan napas dan menjaganya agar tetap bebas! Setelah jalan napas bebas tetapi masih ada gangguan ventilasi mak harus dicari penyebab yang lain. Untuk inspirasi, agar diperoleh volume udara yang cukup diperlukan jalan nafas yang bebas, kekuatan otot respirasi yang kuat, dinding thoraks yang utuh, rongga pleura yang negative dan susunan saraf yang baik. Bila ada gangguan dari unsur-unsur mekanik di atas volume inspirasi tidak adekuat terjadi hipoventiasi mengakibatkan hiperkarbia dan hipoksemia. Hiperkarbia menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah otak yang akan meningkatkan tekanan intracranial, yang dapat menurunkan kesadaran dan menekan pusat nafas bila disertai hipoksemia keadaan akan makin memburuk. Penekanan pusat nafas akan menurunkan ventilasi. Lingkaran ini harus dipatahkan dengan memberikan ventilasi dan oksigenasi. Parameter ventilasi:

· PaCO2 (N: 35-45 mmHg) · ETCO2 (N: 25-35 mmHg)

Parameter oksigenasi · PaO2 (N: 80-100 mmHg) · SaO2 (N: 95-100%)

12

Normalnya frekuensi pernapasan 12-20/mnt. Artinya ± setiap 5dtk 1x napas. Jadi klo pada orang normal, kita bagging nya setiap hitungan ke 5. Nah beda utk kasus asma (obstruksi sal. napas bawah), dia kan ekspirasinya memanjang jadi nahannya lebih lama.

3. Darurat medik Circulation Inget komponen hemodinamik apa aja? Ya ada3: isi nya darah atau volumenya, pembuluh darah atau pipa, dan jantung sebagai pompanya. Pada syok hipovolemik ec hemoragik karena dia butuh byk resusitasi cairan jadinya kita bantu buat nambahin pipa alias kanul intravena. Klo masang triway doang ga efektif, karena itu hanya untuk menambah kekuatannya aja. Kapan diputuskan utk transfusi? Biasanya Hb <8 gr/dl dan atau perdarahan yang massive. Dan biasanya yg lebih aman dan efektif utk transfusi adalah PRC dan FFP. Kecuali jika life-threatening maka klo adanya Whole Blood ya pake WB. WB juga ada 3 jenis: darah segar, darah baru, dan darah simpan. Hati2 komplikasi yg ditakutkan terjadi saat transfusi darah yang masif adalah DIC (Disseminated intravascular coagulation) yang merupaka gangguan pada mekanisme pembekuan darah pada tubuh. Normalnya tubuh membentuk bekuan darah sebagai reaksi terhadap trauma. Pada DIC, tubuh membentuk bekuan darah kecil secara berlebihan, mengurangi jumlah faktor pembekuan dan trombosit dalam tubuh. Bekuan-bekuan darah kecil ini berbahaya, dan dapat mempengaruhi suplai darah ke organ tubuh, menyebabkan disfungsi dan kerusakan organ. Nah setelah diresusitasi harus perhatikan juga balans dari cairan yang masuk dan keluar, sekali lagi lihat klinisnya. Klo overload cairan kata dr.NE kamu pasang stetoskop dengarkan basal paru ada ronkhi basah kasar atau tidak klo iya, berarti pasien udah overload sampe menyebabkan edema paru. Nah selain itu bisa juga diliat dari CVPnya jika terpasang, nilai normalnya 5-10 cmH2O. Jika lebih dari 10 kemungkinan cairannya udah overload. Gituh aja, smg bermanfaat. Maaf jd kepanjangannnnn. Wassalam

13