BIOPSY

EXCISION

BAGAIMANA KAIDAH KODINGNYA???

PENDAHULUAN

Biopsi, shave removal dan excisi merupakan prosedur dasar yangsecara rutin dilakukan oleh dermatologist untuk mendiagnosispenyakit, mengurangi gejala, dan mengobati kanker.

Dari perspektif koding, 3 prosedur tersebut digambarkan berbedaberdasarkan tujuan dan kedalaman pengangkatan jaringannya. Kodebiopsi khusus (spesialistik) tersedia untuk letak anatomik tertentu, dankode excisi jaringan lunak (soft tissue excision) dapat digunakan sebagaipengganti kode standar untuk excisi kulit pada tumor tertentu

Apakah yang dimaksud dengan BIOPSY ?

Biopsi adalah suatu prosedur di manasampel jaringan diambil dari tubuhmenggunakan jarum atau operasi(pembedahan), untuk tujuanpemeriksaan di bawah mikroskop untukmenentukan ada atau tidaknya kankeratau sel-sel abnormal.

JENIS BIOPSYSecara umum biopsi terklasifikasi menjadi terbuka atau tertutup.

Biopsi tertutupadalah biopsi yang dilakukan dengan cara sebagai berikut :• Aspirasi ; pengangkatan jaringan, cairan atau potongan yang sangat kecil

dari suatu tumor menggunakan jarum yang tipis, yang dimasukkan kedalam lapisan kulit.

• Dengan sikat (brush) ; jaringan diangkat menggunakan sikat atau bulu(bristle) untuk mengumpulkan sel-sel guna pemeriksaan sitologi

• Endoskopi ; biopsi melalui tube fleksibel yang dimasukkan melalui lubangalami (orificium) misalnya mulut atau anus atau melalui incisi yang kecilpada kulit

Biopsi tertutup ;

• Jarum (needle biopsy) ; sedikit sampel dari massa tumor yang diangkatmelalui jarum hypodermik yang tipis

• Percutaneous ; pengambilan jaringan menembus kulit, tanpa incisi• Stereotactic ; alat yang menghasilkan penempatan jarum secara akurat

menggunakan panduan koordinat 3 dimensi dalam mengarahkan jarumselama proses biopsi. Gunakan kode 93.59 (stereotactic) bersama kodebiopsi untuk mengidentifikasi teknik yang digunakan [AHA Coding Clinicfor ICD-9-CM, 1994, fifth issue, page 8].

Biopsi terbuka

• Suatu biopsi terbuka adalah pengambilan jaringan dengan cara incisi.Incisi ini inheren dengan (menjadi bagian dari) biopsi terbuka,sehingga tidak perlu ditambahkan kode tersendiri.

• Kadang-kadang biopsi dilakukan bersama prosedur definitif. Padakeadaan ini, beri kode keduanya, dengan urutan prosedur definitifdikode lebih dahulu. Sebagai contoh ; suatu reseksi colon ascendingdilakukan untuk diagnosis keganasan colon. Dokter bedah jugamelakukan biopsi hepar pada saat operasi tersebut untukmemastikan apakah kankernya telah menyebar atau belum. Makaberilah kode 45.73 dan 50.12. Namun jika biopsi dilakukan denganjarum, pilih kode untuk biopsi tertutup.

• Terkadang, dokter bedah akan melakukan tindakan Potong Beku(Frozen Section) di tengah-tengah jalannya operasi. Pada prosedur ini,dokter bedah akan mengambil potongan jaringan secara beku daripasien dan memeriksakannya dalam beberapa menit di tengah-tengah masa operasi. Dengan demikian , dokter bedah dapat dengansegera merubah luas jaringan yang operasi jika memang perlu.

• Pada kasus ini, yang lebih tepat adalah memberikan kode untuk biopsidisertai kode prosedur terapetik yang dikode terlebih dahulu.

• Kadang-kadang dokter menggunakan istilah biopsi, padahal biopsi tidak dilakukan. Jika dokter mendokumentasikan excisional biopsynamun mengangkat keseluruhan lesi, maka berilah kode untuk excisi lesi. Bilamana hanya sebagian dari lesi yang di excisi maka beri kode biopsi (AHA Coding Clinic for ICD-9-CM, 1990, second quarter, page 28).

Apa perbedaanBiopsy dan Excision ?

Excisional and Incisional Biopsy

Bilamana seluruh tumor diangkat, prosedur ini disebut excisionalbiopsy. Jika hanya sebagian dari tumor diangkat, prosedur ini disebutincisional biopsy. Bila memungkinkan, excisional biopsy merupakanmetode yang lebih dipilih bilamana mencurigai melanoma.

Dalam publikasi Stanford Health Care tentang Biopsy, disebutkanbahwa diantara berbagai jenis biopsy ada yang disebut excisionalbiopsy dan incisional biopsy

Suatu excisional biopsy, disebut juga incisi lokal luas (wide localincision), melibatkan pengangkatan tumor dan sebagian jaringannormal disekitarnya dengan pembedahan (surgical). Jumlah jaringannormal yang ikut diangkat (disebut clinical margin atau batas klinis)tergantung dari ketebalan tumor.

Pada kasus suspek melanoma, skin grafting (mengambil lapisan kulitdari tempat lain untuk menggantikan lapisan kulit yang hilang akibatpengangkatan tumor) atau rotation flaps kulit dari sisi lainnya dapatdigunakan untuk menutupi luka yang diakibatkan oleh wide localincision, namun kebanyakan excisi melanoma pada kulit dapat ditutuptanpa menggunakan skin graft.

Extracted from : Murad Alam, MD. Coding for Biopsies, Shave Removals, andExcisions (MD edge Dermatology News – 2015)

➢ Secara spesifik, biopsi (kode CPT 11100/11101) dideskripsikansebagai “ prosedur ... mandiri untuk mengambil jaringan gunapemeriksaan patologi”

➢ Metode biopsi tidak dirinci dalam CPT dan sepanjang tujuan utamaprosedur tersebut adalah untuk mengangkat jaringan untuk tujuananalis, dapat mencakup salah satu diantara berikut ;• pengangkatan dengan menggunakan gunting,• mengikis/mengelupaskan dengan pisau atau instrumen khusus

sampai lapisan manapun, termasuk lemak subkutan,• ekstraksi menggunakan punch (alat penjumput jaringan), dan• excisi hingga lapisan subkutan menggunakan scalpel.

Fitur yang membedakan biopsi dari shave removal atau excisi

bukanlah kedalaman atau luasan jaringan yang

dimobilisasikan, namun lebih ke arah tujuan “mengangkat

sebagian jaringan kulit, suspek lesi, atau keseluruhan lesi

sehingga dapat diperiksa histologisnya”. Asumsi yang

mendasari adalah meskipun sudah ada diagnosis klinis

definitif ataupun diagnosis histologis sebelumnya, tujuan

biopsi adalah untuk memastikan identitas lesi tersebut.

• Jika suatu lesi tunggal yang luas diambil jaringannya dibeberapa tempat yang berbeda pada kunjungan yang sama,maka hanya dikode sebagai satu unit biopsi tunggal (misalnya11100, 11101 atau kode khas-letak). Sebaliknya jika terdapatsejumlah lesi yang berbeda-beda pada area anatomi yangkurang-lebih sama dan diambil sampelnya masing-masing,maka tiap sampel yang diambil dari lesi yang berbedadianggap sebagai biopsi terpisah, dan akan ditagihkan sebagaitindakan terpisah.

Shave Removals dan Excision • Shave removal dari lesi pada kulit (kode CPT shave removals 11300 –11313) mencakup juga pengangkatan kulit tangensial di sekitar atau dipinggiran lesi pada level yang tidak lebih dalam dari dasar dermis. CPTtidak memberikan pedoman yang rinci mengenai perbedaan kode shaveremoval dengan biopsi manakala suatu spesimen dikirimkan untukpemeriksaan histopatologik, selain dari apa yang telah kita diskusikandi atas.

• Jadi jika jaringan diambil secara khusus untuk menegakkan diagnosis,maka secara definisi prosedur tersebut harus dikode sebagai biopsi.Adapun shave removal menunjukkan adanya tujuan untuk mengangkatsepenuhnya suatu lesi yang telah memiliki diagnosis klinis ataudiagnosis histologis presumptif atau diangkat dengan tujuan selaindiagnosis (misalnya mengurangi gejala).

• Shave removals, bagaimanapun, berbeda dengan excisi (Kode CPT untuk Excision adalah 11400-11646), yang harus melewati seluruh lapisan dermis hingga ke subkutis. Tambahan lagi, excisi lesi kulit mencakup margin, mengingat tujuan prosedur excisi adalah untuk mengangkat seluruh lesi berikut tepian kulit yang normal di sekitarnya.

Kode Biopsi dan Excisi Spesialistik • Jika sebagian besar kode biopsi, shave removals dan excisi dilakukan

menggunakan kode umum (generik), terdapat kondisi-kondisi spesialistikdi mana lebih baik menggunakan kode yang lebih spesifik.

• Sebagai contoh tersedia kode biopsi kulit khas-letak untuk kuku (CPT11755), vermillion dan mucosa bibir (CPT 40490), penis (54100), vulva(56605) dan telinga luar (69100) yang memperhitungkan tambahankompleksitas biopsi pada lokasi-lokasi anatomik ini.

• Juga tersedia kode khas-letak untuk biopsi kelopak mata (67810) yangpada tahun 2013 dire-definisikan sebagai “biopsi incisional pada kelopakmata, termasuk tepian kelopaknya/lid margin”. Oleh karena itu biopsipada kulit kelopak mata harus dikode sebagai 11100/11101 (kodestandar), atau jika seluruh lesi pada kutan diangkat, maka dapatdiklasifikasikan sebagai shave removals, yang akan dikode sebagai 11310– 11313.

• Kode excisi spesialistik mencakup excisi pada jaringan lunak(soft tissue). Kode excisi jaringan lunak yang biasanyadigunakan oleh dermatologis (spesialis kulit) tidak dinomorisecara berurutan, biasanya khas-letak, dan umumnyadigunakan untuk reseksi tumor jinak sampai batas jaringansubkutan di bawah kulit namun di atas fascia.

• Semua jenis kista, termasuk kista epidermoid dan kista pilar,secara khusus dikeluarkan dari kode ini seberapapun luasatau kompleksnya, karena umumnya menonjol ke dermisatau di atasnya dan tidak berada di subkutis. Namundemikian, lipoma memenuhi definisi untuk excisi jaringanlunak dan oleh karena itu kode excisi jaringan lunak khas-letak dapat digunakan untuk lipoma.

• Kode excisi jaringan lunak tersebar di seluruh Manual CPTdengan kode terpisah untuk dinding abdomen (22902,22903); tungkai atau pergelangan kaki (27618, 27632);punggung atau sisi badan (21930, 21931); canalis auditoriusexterna (69145); lengan atas atau siku (24075, 24071); wajahatau kulit kepala (21011, 21012); tangan atau jari (26115,26111); kaki atau jari (28043, 28039); lengan bawah ataupergelangan tangan (25075, 25071); pinggul atau panggul(27047, 27043); paha atau lutut (27327, 27337); leher ataudada bagian depan (21555, 21552); dan bahu (23075,23071).

• Sebagai kesimpulan, biopsi, shave removals dan excisi adalah prosedur yang berbeda, dan oleh karenanya harus dikode secara berbeda.

• Meskipun perbedaan antara biopsi dan shave removals tidak jelas, ingatlah bahwa biopsi dimaksudkan untuk penegakan diagnosis sedangkan shave removals dimaksudkan untuk mengangkat lesi keseluruhan.

• Per definisi, excisi harus mencakup tepian lesi dan melewati dermis hingga lapisan subkutis. Pada kondisi tertentu, kode biopsi yang khas-letak mungkin lebih sesuai dan dapat digunakan untuk mengkode excisi lipoma.

Pertanyaannya .....

Apa perbedaan antara ‘biopsy’ dan ‘excisi’ menurut CPT (Current Procedural Terminologies) ?

Misalkan jika saya mengangkat seluruh lesi dan mengirimkannya ke lab patologi, apakah akan dianggap

sebagai ‘biopsy’ atau ‘excisi’?

Kent J. Moore. Coding & Documentation. Answer to your Questions. Biopsy Vs Excision. Family Practice Management 2005. Apr;12(4) : 35 https://www.aafp.org/fpm/2005/0400/p35.html

CPT mendefinisikan ‘Excision’ sebagai ;

• pengangkatan lesi seluruh lapisannya (full thickness), termasuk tepi-tepinya,

• melewati batas lapisan dermis (through the dermis), dan

• mencakup penutupan/jahit tunggal (non-layered),

• sekaligus juga mencakup anestesi lokalnya.

CPT memberikan catatan bahwa dalam suatu prosedur pada sistemintegumen (kulit), seperti misalnya excisi, jaringan yang diangkat seringnyadikirim ke lab patologi. Mengambil jaringan untuk patologi dalam rangkaianprosedur ini merupakan komponen rutin dari prosedur-prosedur sejenis.Pengambilan jaringan ini tidak dianggap sebagai prosedur biopsi yangterpisah dan tidak dilaporkan (dikode) terpisah.

• Adapun untuk ‘biopsy’catatan CPT adalah sbb ; “penggunaan kodeprosedur biopsy (misalnya 11100, 11101) menunjukkan bahwaprosedur pengambilan jaringan untuk pemeriksaan patologi dilakukansecara tersendiri, atau tidak terkait atau terpisah dari prosedur atautindakan lain yang dilakukan pada saat itu.

• Jadi, secara umum jika seluruh lesi diangkat, sebagaimana contohyang anda sampaikan, kode pengirisan (shave removals, kode 11300-11313) atau kode excisi (11400-11646) yang seharusnya digunakan,meskipun lesi tsb kemudian dikirim ke bagian patologi.

• Jika hanya sebagian dari kulit yang diangkat, khusus untukmenentukan gambaran patologisnya, barulah anda menggunakankode biopsy (11100 dan 11101)

KESIMPULAN

1. Biopsi adalah pengambilan sebagian jaringan dari lesi dengan tujuan untuk menegakkan diagnostik.

2. Excisi adalah pengangkatan seluruh bagian lesi (full thickness) di mana melewati dermis hingga ke lapisan lemak subcutan, namun diatas deep fascia, dan pengangkatan lesi mencakup margin atau batas klinisnya, termasuk menjahitnya, dan anestesi lokalnya.

3. Pengambilan jaringan excisi untuk dikirim ke laboratorium patologi merupakan prosedur rutin yang tidak terpisah, dan tidak perlu di kode sebagai biopsi.

Kesimpulan ...

4. Jadi jika jika seluruh lesi diangkat, kode excisi (11400-11646) yangseharusnya digunakan, meskipun lesi tsb kemudian dikirim ke bagianpatologi. Jika hanya sebagian dari kulit yang diangkat, khusus untukmenentukan gambaran patologisnya, barulah anda menggunakan kodebiopsy (11100 dan 11101)

5. Terdapat istilah excisional biopsy dan incisional biopsy yang bermakna ;Bilamana seluruh tumor diangkat, prosedur ini disebut excisional biopsy,Yang dimaksud adalah excisi (11400-11646)Jika hanya sebagian dari tumor diangkat, prosedur ini disebut incisionalbiopsy, yang dimaksud adalah biopsy (11100 dan 11101)

Catatan Penulis ;Di Indonesia kita masih menggunakan ICD-9-CM sebagai pedoman kode untukprosedur medis, bukan CPT sehingga perlu menyesuaikan dengan kode-kodeyang ada dalam ICD-9-CM. Namun dengan berbagai referensi tersebut di atas,diharapkan dapat memperjelas perbedaan koding untuk biopsy dan excisi.

Jika excisi (removal seluruh organ atau lesi) diikuti pemeriksaan PA ; kodenyaadalah kode excisi saja (tanpa kode biopsi lagi) dan kode pemeriksaan lab PA

Jika hanya sebagian jaringan yang diambil, baik dengan metode tertutup(closed biopsy) atau terbuka (open biopsy atau incisional biopsy), kemudiandikirimkan untuk pemeriksaan lab PA, maka kode yang digunakan dalah kodebiopsy dan pemeriksaan lab PA.

REFERENSI :

1. Alam, Murad, MD. Coding for Biopsies, Shave Removals, and Excisions.MD Edge Dermatology News. Cutis. 2015 November;96(5):310-311.https://www.mdedge.com/dermatology/article/104427/practice-management/coding-biopsies-shave-removals-and-excisions/page/0/1

2. Stanford Healthcare. What is a Biopsy.https://stanfordhealthcare.org/medical-tests/b/biopsy.html

3. Howard, Audrey, RHIA. Coding for Biopsy. For the Record Magazine.Vol. 19 No. 7 P. 31.

https://www.fortherecordmag.com/archives/ftr_04022007p31.shtml

Referensi ; 4. Kent J. Moore. Coding & Documentation. Answer to your Questions.

Biopsy Vs Excision. Family Practice Management 2005. Apr;12(4) : 35https://www.aafp.org/fpm/2005/0400/p35.html

5. Green, Michelle A. 3-2-1 Code It ! 2nd Edition. Chapt 4. ICD-9-CM Procedure Coding Guideline. Delmar Cengage Learning, Copyright 2009. https://books.google.co.id/books?id=aei1p8g50r4C&pg=PA109&lpg=PA109&dq=icd+9+cm+procedure+coding+guidelines+for+biopsy&source=bl&ots=IBpxTw02Xw&sig=ACfU3U2a2HFIFf_8KMvtXFvfzU7PS-BvyA&hl=id&sa=X&ved=2ahUKEwj7uYS1vanoAhWSSH0KHTsECZ8Q6AEwEHoECAoQAQ#v=onepage&q=icd%209%20cm%20procedure%20coding%20guidelines%20for%20biopsy&f=false

Disclaimer

• Informasi yang diberikan di sini bersifat edukasi dan bukan legaladvice. Pernyataan di sini merupakan terjemahan penulis terhadapartikel asli yang tercantum dalam referensi, yang dapat ditelusurmelalui alamat link yang tertera.

• Perlu diingat bahwa koding harus sesuai perjalanan klinis dan data-data dokumentasi yang bersifat individual (kasus per kasus) dan takdapat digeneralisir, disamping itu juga memenuhi aspek lain sepertimedical necessity, hospital bylaws, regulasi pemerintah,dll.

• Penulis tidak bertanggungjawab terhadap penyalahgunaan segalainformasi yang telah dikutip sebagian atau dengan tidak lengkap yangbertujuan menyelewengkan informasi