BIODATA

A. IDENTITAS MAHASISWA

1. Nama Mahasiswa : Isti Adzah Urbah

2. NIM : PO.71.3.203.13.1.019

3. Tempat/ Tanggal Lahir : Mampawa, 16 januari 1996

4. Suku/ Bangsa : Bugis/indonesia

5. Agama : Islam

6. Pendidikan Terakhir : SMAN 1 Lamuru

7. Alamat (Kampus) : Jalan Wijaya Kusuma No 56 Banta-

bantaeng

8. Alamat (Makassar) : Jalan Wijaya Kusuma V blok K19

9. Telepon/ Hp : -

10. Status : Mahasiswi

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah/ Bapak

a. Nama : Jasmani

b. Tempat/ Tanggal Lahir : Kasambi, 24 September 1969

c. Suku/ Bangsa : Bugis / Indonesia

d. Agama : Islam

e. Pendidikan Terakhir : SD

f. Pekerjaan : Petani

g. Alamat : Assitange, Desa Mattampa walie

Kec.Lamuru Kab.bone

h. Telepon/ Hp : -

2. Ibu

a. Nama : Rahmatia

b. Tempat/ Tanggal Lahir : Bone, 10 November 1978

c. Suku/ Bangsa : Bugis / Indonesia

d. Agama : Islam

e. Pendidikan Terakhir : SD

f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

g. Alamat : Assitange, Desa Mattampa Walie

Kec.Lamuru Kab.Bone

h. Telepon/Hp : -

3. Wali (jika ada)

a. Nama :

b. Tempat/ Tanggal Lahir :

c. Suku/ Bangsa :

d. Agama :

e. Pendidikan Terakhir :

f. Pekerjaan :

g. Alamat :

h. Telepon/ Hp :

4. Saudara

No Nama Saudara Umur (Tahun)

Pendidikan Pekerjaan

1.

2.

3.

Nabila Inas Sakinah

Ayla Azyura

Al-Farizi

16 Tahun

9 Tahun

5 Tahun

MAN Lappariaja

SD Impres 581 mattampa

walie

TK

Pelajar

Pelajar

Pelajar

Makassar, 25 Maret 2015

( Isti Adzah Urbah )

NIM: PO.71.3.203.13.1.013

KEGIATAN PEMBIMBINGAN

Nama Mahasiswa : Isti Adzah Urbah

NIM : PO.71.3.203.13.1.019

Semester/ Tahun Ajaran :

Penasehat Akademik : Hj. Nurlia Naim, S.Si., M.Kes

Hari/ Tanggal Bimbingan/ SaranTanda Tangan

Mahasiswa Pembimbing

Makassar, 25 Maret 2015Ka Prodi D III Analis Kesehatan

Poltekkes Kemenkes Makassar

Nur Adi, S.Si, M. KesNIP. 19671001 199903 1 002