BIODATANama Lengkap

Jenis Kelamin

Tempat/Tgl Lahir

Anak Ke

Jumlah Saudara

Status Anak

Warga Negara

Agama

Alamat Siswa

Telp.

Nama Orang Tua

Ayah

a. Tempat Tgl Lahir

b. Pekerjaan

c. Alamat Rumah

Ibu

a. Tempat Tgl Lahir

b. Pekerjaan

c. Alamat Rumah

Nama Wali Murid

a. Pekerjaan

b. Alamat Rumah

Diterima Menjadi Siswa

a. Mulai Tanggal

b. Asal Sekolah

c. Alamat

d. No. Ijazah

e. Tanggal Ijazah

Meninggalkan Sekolah

a. Tanggal

b. Alasan

Tamat Sekolah

a. No. Ijazah

b. Tanggal Ijazah

Keterangan Lain-lain