MUSYAWARAH GURU MATA PELAJARAN (MGMP) ILMU PENGETAHUAN ALAM (IPA) SMP KELOMPOK KERJA III KABUPATEN KEBUMEN Sekretariat : SMP Negeri 1 Karanganyar Jl. Kartini No. 25 Karanganyar Telp. (0287) 551058 Kebumen

BIODATA PESERTA DIKLAT PEMBERDAYAAN MGMP IPA SMP POKJA III KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2011A. DATA PESERTA Nama Tempat / Tgl. Lahir NIP NUPTK Pangkat / Gol. Mapel yang diampu Alamat Rumah Telepon / HP E-mail Website B. DATA SEKOLAH Nama Sekolah Alamat Sekolah Kabupaten / Kota Provinsi Kode Pos Telepon Sekolah / HP E-mail Website

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............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ Biologi / Fisika / IPA Terpadu )* Kelas ..... ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................

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Pas Photo Berwarna 3x4

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Kebumen, ................................ 2011 Peserta Diklat

......................................................... NIP )* Coret yang tidak perlu