BIMBINGAN

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Pembimbing: dr. Reino Rambey, Sp.OGDisusun Oleh:Naina Karamina Sakina (07120100102)KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

PERIODE 19 JANUARI 2015 28 MARET 2015

A.Pengertian Hiperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena pada umumnya menjadi buruk karena terjadi dehidrasi (Rustam Mochtar, 1998). Hiperemesis Gravidarum (vomitus yang merusak dalam kehamilan) adalah nousea dan vomitus dalam kehamilan yang berkembang sedemikian luas sehingga menjadi efek sistemik, dehidrasi dan penurunan berat badan (Ben-Zion, MD, Hal:232). Hiperemesis Gravidarum diartikan sebagai muntah yang terjadi secara berlebihan selama kehamilan (Hellen Farrer, 1999, hal:112).

B. Etiologi Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Frekuensi kejadian adalah 2 per 1000 kehamilan. Faktor-faktor predisposisi yang dikemukakan (Rustam Mochtar, 1998).o Umumnya terjadi pada primigravida, mola hidatidosa, diabetes dan kehamilan ganda akibat peningkatan kadar HCGo Faktor organik, yaitu karena masuknya vili khoriales dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabollik akibat kehamilan serta resitensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahanperubahan ini serta adanya alergi yaitu merupakan salah satu respon dari jaringan ibu terhadap janin.o Faktor ini memegang peranan penting pada penyakit ini. Rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggungan sebagai ibu dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup.o Faktor endokrin lainnya : hipertyroid, diabetes dan lain-lain.

C.Patofisiologi Perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen yang biasa terjadi pada trimester I. bila perasaan terjadi terus-menerus dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseto-asetik, asam hidroksida butirik dan aseton darah. Muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga caira ekstraseluler dan plasma berkurang.

Natrium dan klorida darah turun. Selain itu dehidrasai menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan berkuang pula tertimbunnya zat metabolik yang toksik. Disamping dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit. Disamping dehidraasi dan gangguan keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (sindroma mollary-weiss), dengan akibat perdarahan gastrointestinal.Dasar fisiologis dari hiperemesis gravidarum adalah kontroversial. Hiperemesis gravidarum tampaknya terjadi sebagai interaksi kompleks dari faktor biologis, psikologis, dan sosial budaya. Teori-teori berikut telah diusulkan:

Perubahan hormon

Wanita dengan hiperemesis gravidarum sering memiliki kadar hCG yang tinggi yang menyebabkan hipertiroidisme sementara. hCG dapat fisiologis merangsang kelenjar tiroid thyroid-stimulating hormone (TSH) reseptor. hCG tingkat puncak pada trimester pertama. Beberapa wanita dengan hiperemesis gravidarum tampaknya memiliki hipertiroidisme klinis. Namun, dalam porsi yang lebih besar (50-70%), TSH adalah transiently ditekan dan indeks tiroksin bebas (T4) yang ditinggikan (40-73%) dan tidak ada tanda klinis hipertiroidisme, beredar antibodi tiroid, atau pembesaran tiroid. Dalam hipertiroidisme transien hiperemesis gravidarum, fungsi tiroid menormalisir pada pertengahan trimester kedua tanpa pengobatan antitiroid. Klinis yang jelas hipertiroidisme dan tiroid antibodi biasanya tidak ada. [9, 10, 11, 1]

Sebuah laporan pada sebuah keluarga yang unik dengan hipertiroidisme kehamilan berulang yang terkait dengan hiperemesis gravidarum menunjukkan mutasi dalam domain ekstraselular dari reseptor TSH yang membuat responsif ke tingkat normal hCG. Dengan demikian, kasus hiperemesis gravidarum dengan hCG normal dapat disebabkan oleh berbagai isotipe hCG. [12, 13]

Sebuah korelasi positif antara tingkat serum hCG elevasi dan tingkat T4 bebas telah ditemukan, dan beratnya mual tampaknya terkait dengan tingkat stimulasi tiroid. hCG tidak dapat secara independen terlibat dalam etiologi hiperemesis gravidarum, tetapi mungkin secara tidak langsung terlibat dengan kemampuannya untuk merangsang tiroid. Untuk pasien ini, tingkat hCG terkait dengan peningkatan kadar imunoglobulin M, komplemen, dan limfosit. Dengan demikian, proses kekebalan mungkin bertanggung jawab untuk peningkatan sirkulasi hCG atau isoform hCG dengan aktivitas yang lebih tinggi untuk tiroid. Kritik teori ini catatan bahwa (1) mual dan muntah bukan merupakan gejala biasa hipertiroidisme, (2) tanda-tanda hipertiroidisme biokimia tidak universal dalam kasus hiperemesis gravidarum, dan (3) beberapa studi telah gagal untuk mengkorelasikan tingkat keparahan gejala dengan kelainan biokimia. [14, 15, 16]

Beberapa penelitian menghubungkan tingkat estradiol yang tinggi dengan tingkat keparahan mual dan muntah pada pasien yang sedang hamil, sementara yang lain tidak menemukan korelasi antara tingkat estrogen dan beratnya mual dan muntah pada ibu hamil. Intoleransi sebelumnya untuk kontrasepsi oral dikaitkan dengan mual dan muntah dalam kehamilan. Progesteron juga puncak pada trimester pertama dan penurunan aktivitas otot polos; Namun, penelitian telah gagal untuk menunjukkan hubungan antara tingkat progesteron dan gejala mual dan muntah pada ibu hamil. Lagiou et al mempelajari prospektif 209 wanita dengan mual dan muntah yang menunjukkan bahwa kadar estradiol yang berkorelasi positif sementara kadar prolaktin yang terbalik terkait dengan mual dan muntah dalam kehamilan dan tidak ada korelasi dengan estriol, progesteron, atau globulin pengikat hormon seks. [17]

Disfungsi gastrointestinal

Pacu perut menyebabkan kontraksi peristaltik ritmis lambung. Kegiatan myoelectric abnormal dapat menyebabkan berbagai disritmia lambung, termasuk tachygastrias dan bradygastrias. Disritmia lambung telah dikaitkan dengan morning sickness. Kehadiran disritmia dikaitkan dengan mual sementara aktivitas myoelectrical biasa hadir dalam ketiadaan mual. Mekanisme yang menyebabkan disritmia lambung termasuk peningkatan kadar estrogen atau progesteron, gangguan tiroid, kelainan dalam nada vagal dan simpatik, dan sekresi vasopresin dalam menanggapi intravaskular gangguan volume. Banyak faktor-faktor ini hadir pada awal kehamilan. Faktor-faktor patofisiologis yang diduga menjadi lebih parah atau saluran pencernaan lebih sensitif terhadap perubahan humoral / saraf pada mereka yang mengembangkan hiperemesis gravidarum. [18]

Disfungsi hati

Penyakit hati, biasanya terdiri dari elevasi serum transaminase ringan, terjadi pada hampir 50% dari pasien dengan hiperemesis gravidarum. Penurunan mitokondria asam lemak oksidasi (FAO) telah diduga berperan dalam patogenesis penyakit hati ibu terkait dengan hiperemesis gravidarum. Ia telah mengemukakan bahwa wanita heterozigot untuk cacat FAO mengembangkan hiperemesis gravidarum yang berhubungan dengan penyakit hati sambil membawa janin dengan cacat FAO akibat akumulasi asam lemak dalam plasenta dan generasi berikutnya spesies oksigen reaktif. Atau, ada kemungkinan bahwa kelaparan menyebabkan lipolisis perifer dan peningkatan beban asam lemak dalam sirkulasi ibu-janin, dikombinasikan dengan pengurangan kapasitas mitokondria untuk mengoksidasi asam lemak pada ibu heterozigot untuk cacat FAO, juga dapat menyebabkan hiperemesis gravidarum dan luka hati saat membawa janin nonaffected.

Perubahan lemak

Jarnfelt-Samsioe et al menemukan tingkat yang lebih tinggi trigliserida, kolesterol total, dan fosfolipid pada wanita dengan hiperemesis gravidarum dibandingkan dengan yang cocok, nonvomiting, hamil dan kontrol hamil. Hal ini mungkin terkait dengan kelainan fungsi hati pada wanita hamil. Namun, Ustun et al menemukan penurunan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, apoA dan apoB pada wanita dengan hiperemesis gravidarum dibandingkan dengan kontrol. [19, 20]

Infeksi

Helicobacter pylori adalah bakteri yang ditemukan di dalam perut yang dapat memperburuk mual dan muntah dalam kehamilan. Penelitian telah menemukan bukti yang bertentangan tentang peran H pylori di hiperemesis gravidarum. Penelitian terbaru di Amerika Serikat tidak menunjukkan hubungan dengan hiperemesis gravidarum. Namun, mual dan muntah persisten luar trimester kedua mungkin disebabkan oleh ulkus peptikum aktif yang disebabkan oleh infeksi H pylori. [21, 22]

Vestibular dan penciuman

Hyperacuity sistem penciuman dapat menjadi faktor yang berkontribusi terhadap mual dan muntah selama kehamilan. Banyak ibu hamil melaporkan bau memasak makanan, khususnya daging, sebagai pemicu untuk mual. Kesamaan antara hiperemesis gravidarum dan mabuk menunjukkan bahwa gangguan vestibular unmasking subklinis mungkin account untuk beberapa kasus hiperemesis gravidarum. [23, 24]

Genetik

Dalam penelitian yang meneliti hubungan kekeluargaan hiperemesis gravidarum, penelitian menunjukkan aspek genetik mungkin untuk hiperemesis. Sebuah penelitian yang dilakukan melihat 544.087 kehamilan dari registri kelahiran wajib Norwegia 1967-2005. Penelitian ini menunjukkan bahwa anak-anak perempuan yang lahir dari kehamilan rumit oleh hiperemesis memiliki risiko 3% memiliki hiperemesis pada kehamilan mereka sendiri. Wanita yang lahir setelah kehamilan terpengaruh memiliki risiko 1,1%. [25] Dalam survei diberikan kepada ibu yang memiliki kehamilan dengan komplikasi hiperemesis, tingginya tingkat hiperemesis dilaporkan antara saudara mereka. Hal ini terutama di saudara mereka. [26]

Secara keseluruhan, data menunjukkan bahwa kecenderungan genetik mungkin memainkan peran dalam perkembangan hiperemesis gravidarium.

Penelitian biokimia

Hiperemesis gravidarum dikaitkan dengan overactivation saraf simpatis dan meningkatkan produksi tumor necrosis factor (TNF) -alpha [27] Peningkatan tingkat adenosin juga telah mencatat.; karena adenosin adalah penekan mapan aktivasi saraf simpatik dan produksi sitokin yang berlebihan, peningkatan adenosine plasma di hiperemesis gravidarum mungkin modulatory. [28] trofoblas yang diturunkan sitokin telah dilaporkan untuk menginduksi sekresi hCG.

Imunoglobulin C3 dan C4 dan jumlah limfosit secara signifikan lebih tinggi pada wanita dengan hiperemesis gravidarum. T-helper 1 / T-helper 2 keseimbangan menurun pada wanita dengan hiperemesis gravidarum, yang menghasilkan peningkatan kekebalan humoral. Peningkatan DNA janin telah ditemukan dalam plasma ibu dari wanita dengan hiperemesis gravidarum, dan DNA meningkat berspekulasi berasal dari trofoblas yang telah dihancurkan oleh sistem kekebalan tubuh ibu hiperaktif. Dengan demikian, hiperemesis gravidarum dapat dimediasi oleh penyimpangan kekebalan pada kehamilan. [29, 30, 31, 32]

Masalah psikologis

Perubahan fisiologis yang berhubungan dengan kehamilan berinteraksi dengan nilai-nilai psikologis negara dan budaya masing-masing wanita. Tanggapan psikologi dapat berinteraksi dengan dan memperburuk fisiologi mual dan muntah selama kehamilan. Meskipun demikian, hiperemesis gravidarum biasanya penyebab, yang bertentangan dengan hasil, stres psikologis. Dalam kasus yang sangat tidak biasa, kasus hiperemesis gravidarum dapat mewakili penyakit jiwa, termasuk konversi atau gangguan somatisasi atau depresi berat. [33, 34, 35]

D.Tanda dan gejala Batas mual dan muntah berapa banyak yang disebut hiperemesis gravidarum tidak ada kesepakatan. Ada yang mengatakan bila lebih dari sepuluh kali muntah. Akan tetapi apabila keadaan umum ibu terpengaruh dianggap sebagai hiperemesis gravidarum. Menurut berat ringannya gejala dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu :

Tingkatan I (ringan)

- Mual muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita- Ibu merasa lemah- Nafsu makan tidak ada- Berat badan menurun- Merasa nyeri pada epigastrium- Nadi meningkat sekitar 100 per menit- Tekanan darah menurun- Turgor kulit berkurang- Lidah mengering- Mata cekung

Tingkatan II (sedang)

- Penderita tampak lebih lemah dan apatis- Turgor kulit mulai jelek- Lidah mengering dan tampak kotor- Nadi kecil dan cepat- Suhu badan naik (dehidrasi)- Mata mulai ikterik- Berat badan turun dan mata cekung- Tensi turun, hemokonsentrasi, oliguri dan konstipasi- Aseton tercium dari hawa pernafasan dan terjadi asetonuria Tingkatan III (berat)

- Keadaan umum lebih parah (kesadaran menurun dari somnolen sampai koma)- Dehidrasi hebat- Nadi kecil, cepat dan halus- Suhu badan meningkat dan tensi turun- Terjadi komplikasi fatal pada susunan saraf yang dikenal dengan enselopati wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia dan penurunan mental- Timbul ikterus yang menunjukkan adanya payah hati.

E. Penatalaksanaan1. PencegahanPencegahan terhadap hiperemesis gravidarum diperlukan dengan jalan memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologis. Hal itu dapat dilakukan dengan cara : a. Memberikan keyakinan bahwa mual dan muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan berumur 4 bulan. b. Ibu dianjurkan untuk mengubah pola makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil tetapi sering. c. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering arau biskuit dengan teh hangat d. Hindari makanan yang berminyak dan berbau lemak e. Makan makanan dan minuman yang disajikan jangan terlalu panas atau terlalu dingin f. Usahakan defekasi teratur.

2. Terapi obat-obatanApabila dengan cara diatas keluhan dan gejala tidak berkurang maka diperlukan pengobatan a. Tidak memberikan obat yang terotogen b. Sedativa yang sering diberikan adalah phenobarbital c. Vitamin yang sering dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6 d. Antihistaminika seperti dramamine, avomine e. Pada keadaan berat, anti emetik seperti diklomin hidrokhoride atau khlorpromazine

Hiperemesis gravidarum tingkatan II dan III harus dirawat inap di rumah sakit. Adapun terapi dan perawatan yang diberikan adalah sebagai berikut :

a. IsolasiPenderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran udara baik. Jangan terlalu banyak tamu, kalau perlu hanya perawat dan dokter saja yang boleh masuk. Catat cairan yang keluar dan masuk. Kadang-kadang isolasi dapat mengurangi atau menghilangkan gejala ini tanpa pengobatan

b. Terapi psikologikBerikan pengertian bahwa kehamilan adalah suatu hal yang wajar,normal dan fisiologik. Jadi tidak perlu takur dan khawatir. Yakinkan penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan dan dihilangkan masalah atu konflik yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini.

c. Terapi mentalBerikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukosa 5 %, dalam cairan gram fisiologis sebanya 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambah dengan kalium dan vitamin khususnya vitamin B kompleks dn vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino esensial secara intravena. Buat dalam daftar kontrol cairan yang amsuk dan dikeluarkan. Berikan pula obat-obatan seperti yang telah disebutkan diatas.

d. Terminasi kehamilan Pada beberapa kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik bila keadaan memburuk. Delirium, kebutaan, takikardia, ikterik, anuria, dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapeutik sering sulit diambil, oleh karena disatu pihak tidak boleh dilakukan terlalu capat dan dipihal lain tidak boleh menunggu sampai terjadi irreversible pada organ vital.

5