Gangguan Keseimbangan, Audiometri, dan Timpanometri

Gangguan Keseimbangan, Audiometri, dan TimpanometriTHT RSUD TarakanPeriode 4 Mei 6 Juni 2015

ANATOMI TELINGA DALAM

Anatomi

Gangguan KeseimbanganAlat KeseimbanganAlat vestibuler (alat keseimbangan) terletak di telinga dalam (labirin) & dilindungi oleh tulang yang paling keras yang dimiliki tubuh.Labirinsecara umum : telinga dalamsecara khusus : alat keseimbanganLabirin terdiri dari :1. 3 kanalis semisirkularis (kss)2. utrikulus3. sakulus

- Labirin membran letaknya di dalam labirin tulang, terdapat endolimfa- Labirin tulang* diantara keduanya terdapat perilimfa* berat jenis endolimfa > perilimfaUjung saraf terletak dalam labirin membran yang terapung dalam perilimfa didalam labirin tulangLetak Geografi Alat KeseimbanganDitentukan oleh beberapa bidang :- Bidang horizontal kepala (BHK) melalui kedua sisi inferior orbita & kedua tengah liang telinga luar.- Bidang vertikal (BV) dua bidang yang masing-masing melalui KSS anterior & KSS posterior. Saling tegak lurus.- Bidang KSS horizontal : 30o thdp BHK dgn kedua ampula KSS berada pada daerah laterosuperoanterior dari perpotongan ketiga bidang KSS. Tegak lurus thdp BV.Manfaat klinis Pemeriksaan kaloriKeseimbanganKeseimbangan & orientasi tubuh tergantung oleh input sensorikInput sensorik :- Reseptor vestibuler di labirin- Organ visual- Propioseptif rangsang sensorik dari tendon & muskulusInput sensorik (informasi) SSPPemeriksaan KeseimbanganTes RombergPemeriksa berdiri dalam jarak dekat untuk menjaga bila pasien jatuh.Mintalah pasien berdiri dengan kaki berhimpitan dan ke 2 lengan disisi tubuh.Kedua mata pasien terbuka dan kemudian mintalah matanya dipejamkan.Normal adanya gerakan tubuh dengan sedikit bergoyang.PENILAIAN : Bila pasien jatuh kesamping karena hilangnya keseimbangan (test romberg positif).Sharp RombergTes Romberg yang dipertajamSikap kaki seperti tandem, lengan dilipat pada dada dan mata kemudian ditutup. PENILAIAN : Orang yang normal mampu berdiri dengan sikap romberg yang dipertajam selama 30 detik atau lebih.

Tes Satu KakiMintalah pasien berdiri pada satu kaki dengan mata tertutup.Kedua lengan lurus dan tetap disisi tubuh.Ulangi prosedur ini pada kaki satunya.Normal keseimbangan berkisar 5 detik dengan sedikit goyangan tubuh.PENILAIAN : Penyimpangan apabila pasien menggerakan badan dan mengayunkan kakinya untuk mencegah agar tidak jatuh.Stepping TestTes Melangkah ditempatPenderita disuruh berjalan ditempat dengan mata tertutup sebanyak 50 langkah. PENILAIAN : Kedudukan akhir dianggap abnormal jika penderita beranjak lebih dari satu meter atau badan berputar lebih dari 30 derajat.

Uji UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram: kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Tes Tandem GaitPasien kaki saling menyilang dan tangan menyilang didada.Pasien berjalan lurus, pada saat melangkah tumit kaki kiri djiletakkan pada ujung jari kaki kanan dan seterusnya. PENILAIAN : Adanya gangguan vestibuler akan menyebabkan arah jalanannya menyimpang.

Uji Babinsky-WeilPasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan lima langkah ke belakang selama setengah menit.Jika ada gangguan vestibuler unilateral, pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang.Tes Menulis VertikalPasien duduk di depan meja.Tubuh tidak menyentuh meja dan tangan yang satu berada diatas lutut.Penderita menulis selajur huruf dari atas kebawah, mula-mula dengan mata terbuka lalu tertutup. Pada kelainan labirin satu sisi akan terjadi deviasi dari tulisan dari atas kebawah sebesar 10 derajad atau lebih. Sedangkan penderita kelainan serebelum maka tulisannya menjadi semakin besar (macrographia) atau tulisan menjadikacau.

Past Pointing TestDengan mata terbuka pasien di minta untuk mengangkat lengannya lurus keatas dengan telunjuk ekstensi. Kemudian lengan tersebut di turunkan sampai menyentuh telunjuk pemeriksa. Selanjutnya dengan matatertutup pasien di minta untuk mengulang gerakan tersebut. Adanya gangguan vestibuler menyebabkan penyimpangantangan pasien sehingga telunjuknya tidak dapat menyentuh telunjuk pemeriksa.

PosturografiPosturografi adalah pemeriksaan keseimbangan yang dapat menilai secara obyektif dan kuantitatif kemampuan keseimbangan postural seseorang. Untuk mendapatkan gambaran yang benar tentang gangguan keseimbangan karena gangguan vestibuler, maka input visual diganggu dengan menutup mata dan input proprioseptif dihilangkan dengan berdiri diatas alas tumpuan yang tidak stabil. Dikatakan terdapat gangguan keseimbangan bila terlihat ayun tubuh berlebihan, melangkah atau sampai jatuh sehingga perlu berpegangan.

Teknik pemeriksaan:Pasien diminta berdiri tenang dengan tumit sejajar di atas alat, mata memandang ke satu titik di muka, kemudian dilakukan perekaman pada empat kondisi, masing-masing selama 60 detik.(1) Berdiri di atas alas dengan mata terbuka memandang titik tertentu, dalam pemeriksaan ini ketiga input sensori bekerja sama.(2) Berdiri di atas alas dengan mata tertutup, dalam keadaan ini input visual diganggu.(3) Berdiri di atas alas busa 10 cm dengan mata terbuka, memandang titik tertentu, dalam keadaan ini input proprioseptif diganggu. (4) Berdiri tenang di atas alas busa 10 cm dengan mata tertutup, dalam keadaan ini input visual dan proprioseptif diganggu, jadi hanya organ vestibuler saja yang bekerja.Membedakan Vertigo Perifer dengan SentralPeriferSentralAwitanMendadakBervariasiLamanyaEpisodik, terkait gerakan, 40s paresis kanal pada t nistagmus yg lbh kecilPenatalaksanaan CRT (canalith repositioning treatment) Epley manuever, Semont liberatory segera setelah Dix-hallpikeBrandt-daroff

1. EPLEY MANUEVER2. Latihan Semont LiberatoryPertama posisi duduk , bila terdapat keterlibatan kanal posterior kanan, untuk, kepala menoleh ke kiri. Perasat dimulai dengan penderita diminta untuk duduk pada meja pemeriksaan dengan kepala diputar menghadap ke kiri 45Kemudian langsung bergerak ke kanan sampai menyentuh tempat tidur, denganposisi kepala tetap, tunggu sampai vertigo hilang (30-60 detik)Kemudian tanpa merubah posisi kepala berbalik arah ke sisi kiri tunggu 30-60detik, baru kembali ke posisi semula. Penopang leher kemudian dikenakan dan diberi instruksi yang sama dengan pasien yang diterapi dengan CRT. Bila kanal anterior kanan yang terlibat, perasat yang dilakukan sama, namun kepala diputar menghadap ke kanan.

SEMONT3. Manuver Brand-Darroff Pasien melakukan gerakan-gerakan dari duduk ke samping yang dapat mencetuskan vertigo (dengan kepala menoleh ke arah yang berlawanan) dan tahan selama 30 detik, lalu kembali ke posisi duduk dan tahan selama 30 detik, lalu dengan cepat berbaring ke sisi yang berlawanan (dengan kepala menoleh ke arah yang berlawanan) dan tahan selama 30 detik, lalu secara cepat duduk kembali. Pasien melakukan latihan secara rutin 10-20 kali, 3 kali sehari sampai vertigo hilang paling sedikit 2 hari.

NEURITIS VESTIBULARISDEFINISINeuronitis vestibularis adalah suatu keadaan hilangnya fungsi vestibular secara tiba-tiba disertai vertigo hebat, mual, muntah dan nistagmus spontan.Biasanya tidak dijumpai gangguan pendengaran ataupun tinitus.PENDAHULUANNeuronitis vestibularis suatu penyakit yang ditandai dengan serangan akut vertigo, mual dan muntah dan nistagmus spontan tanpa disertai gangguan fungsi pendengaran.Neuronitis vestibularis bisa terjadi setelah menderita flu yang lama. Gejala klinik dimulai dengan tanda infeksi virus umumnya yaitu demam dengan suhu tinggi, sakit di sendi-sendi dan malaise. Vertigo terjadi beberapa hari kemudian dan cukup berat, disertai muntah tapi hanya satu kali serangan. Penyakit ini dapat sembuh sendiri (self limiting disease) bila istirahat beberapa minggu. Epidemiologi

Merupakan penyakit ketiga terbanyak disfungsi vestibular perifer. Insiden 3,5 per 100000 populasi sekitar 5,6% dari pasien yang didiagnosis dengan neuronitistis vestibular sekitar 150.000 pasien. tidak pernah dijumpai pada anak-anak, melainkan pada orang dewasa saja yang berumur antara 20 sampai 60 tahun. Tidak ada perbedaan jumlah yang signifikan antara pria dan wanita.4,5

Etiologi

Infeksi virus pada saraf vestibular Jenis infeksi neuronitis vestibularis sendiri belum pernah diungkapkan. Disebabkan oleh HSV-1 Iskemia akut lokal dari struktur ini juga dapat menjadi penyebab penting. Terutama pada anak-anak, dapat didahului oleh gejala flu biasa. Namun, mekanisme penyebab ini masih belum jelas.

PATOFISIOLOGINeuronitis vestibularis terjadi apabila terjadi infeksi pada nervus vestibular di telinga dalamApabila nervus ini terinfeksi akan menyebabkan suatu keadaan vertigo.Biasanya terjadi hanya pada satu telinga saja. Tanda-tanda kunci dan gejala neuritis vestibular adalah:

Onset akut dari vertigo berputar berkelanjutanKetidakseimbangan postural dengan tanda Romberg (yaitu, jatuh, dengan mata tertutup, ke arah telinga yang terkena dampak)Nistagmus spontan horisontal (arah telinga terpengaruh) dengan komponen rotasi, dan mual. Pengujian kalori (irigasi telinga dengan air hangat atau dingin) selalu menunjukkan hyporesponsiveness ipsilateral atau nonresponsiveness.

TANDA DAN GEJALAVertigo adalah gejala utama, biasanya terjadi secara tiba-tiba. Tidak adanya tanda-tanda keterlibatan koklea. Tidak adanya tanda-tanda dan gejala neurologis. Nistagmus spontan.Gejala sistemik seperti demam yang tinggi, malaise, sakit pada sendi-sendi. Penegakan diagnosa

Untuk menilai klinis disfungsi vestibular1. anamnesa cermat2. Pemeriksaan klinis kemudian meliputi penilaian gerakan mata, postur, dan gaya berjalan3.Pemeriksaan tes nistagmus posisi penting dalam mendefinisikan dan lokalisasi patologi vestibular

Pemeriksaan untuk memprovokasi nistagmus dan menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer.

a. Tes nistagmus posisi dengan perasat dix hallpikeb. Tes Kalori( merupakan gold standar neuritis vestibularis)

Komplikasi

10 -15% menderita vertigo posisi paroksismal jinak dalam beberapa minggu. Peradangan pada labirin dan kanalolitiasis.Vertigo postural somatoform fobia

DIAGNOSIS BANDINGInsufisiensi vertebrobasiler atau infark batang otak. Penyakit Meniere.Neuroma akustik.Vestibular schwannoma.LabirintitisBPPVManajemen terapiPengobatan simptomatikPengobatan kausal dengan kortikosteroidTerapi fisik (vestibular latihan dan latihan keseimbangan)PrognosaKebanyakan pasien mengalami pemulihan lengkap dalam beberapa minggu.(1,9%) mengalami neuronitis vestibularis kedua kalinyaBerdasarkan letak lesi

Lesi vestibular perifer (vertigo posisi paroksismal jinak)Lesi sentral (Lesi batang otak, sklerosis multipel, tumor infratentorial)Vertigo dan nistagmus yang telah dibangkitkan cepat berhenti dan intensitas yang tidak biasa1.Vertigo dan nistagmus yang dibangkitkan berlangsung lama sekali2. Hanya timbul bila kepala berputar kea rah tertentu saja.2.Timbul pada setiap perubahan sikap kepala3. Bangkitnya sejenak setelah kepala menoleh ke samping tertentu3.Timbulnya sesaat setelah posisi kepala dirubah.4. Pada tes nistagmus posisi terdapat kelelahan, vertigo berat4.Pada tes nistagmus posisi tidak terdapat kelelahan, vertigo ringan5. Nistagmus kalori paresis5.Nistagmus kalori normalPerasat dix-HALLPIKEUntuk melakukan perasat Dix-Hallpike kanan, pasien duduk tegak pada meja pemeriksaan dengan kepala menoleh 450 ke kanan. Dengan cepat pasien dibaringkan dengan kepala tetap miring 450 ke kanan sampai kepala pasien menggantung 20-30 pada ujung meja pemeriksaan, tunggu 40 detik sampai respon abnormal timbul. Penilaian respon pada monitor dilakukan selama + 1 menit atau sampai respon menghilang. Setelah tindakan pemeriksaan ini maka dapat langsung dilanjutkan dengan Canalith Repositioning Treatment (CRT) bila terdapat abnormalitas.

Perasat dix-HALLPIKE

PenatalaksanaanPerasat ini dimulai pada posisi Dix-Hallpike kanan yang menimbulkan respon abnormal dengan cara kepala ditahan pada posisi tersebut selama 1-2 menit, Kemudian kepala direndahkan dan diputar secara perlahan ke kiri dan dipertahankan selama beberapa saat. Setelah itu badan pasien dimiringkan dengan kepala tetap dipertahankan pada posisi menghadap ke kiri dengan sudut 450 sehingga kepala menghadap kebawah melihat ke lantai. Akhirnya pasien kembali ke posisi duduk, dengan kepala menghadap ke depan. Setelah terapi ini pasien di lengkapi dengan menahan leher dan disarankan untuk tidak menunduk, berbaring, dan membungkukkan badan selama satu hari. Pasien harus tidur pada posisi duduk dan harus tidur pada posisi yang sehat untuk 5 hari.

Canalith Repositioning Treatment (CRT) atau Epley maneuver

2. Latihan Semont LiberatoryPertama posisi duduk , bila terdapat keterlibatan kanal posterior kanan, untuk, kepala menoleh ke kiri. Perasat dimulai dengan penderita diminta untuk duduk pada meja pemeriksaan dengan kepala diputar menghadap ke kiri 45Kemudian langsung bergerak ke kanan sampai menyentuh tempat tidur, denganposisi kepala tetap, tunggu sampai vertigo hilang (30-60 detik)Kemudian tanpa merubah posisi kepala berbalik arah ke sisi kiri tunggu 30-60detik, baru kembali ke posisi semula. Penopang leher kemudian dikenakan dan diberi instruksi yang sama dengan pasien yang diterapi dengan CRT. Bila kanal anterior kanan yang terlibat, perasat yang dilakukan sama, namun kepala diputar menghadap ke kanan.2. Latihan Semont Liberatory :

3. Manuver Brand-Darroff Pasien melakukan gerakan-gerakan dari duduk ke samping yang dapat mencetuskan vertigo (dengan kepala menoleh ke arah yang berlawanan) dan tahan selama 30 detik, lalu kembali ke posisi duduk dan tahan selama 30 detik, lalu dengan cepat berbaring ke sisi yang berlawanan (dengan kepala menoleh ke arah yang berlawanan) dan tahan selama 30 detik, lalu secara cepat duduk kembali. Pasien melakukan latihan secara rutin 10-20 kali, 3 kali sehari sampai vertigo hilang paling sedikit 2 hari.

LABIRINITISLabirin Labirin organ keseimbanganOrgan keseimbangan terbagi menjadi :Labirin statik meliputi :utrikel & sakula dr vestibulaFungsi :mengevaluasi posisi kepala terhadap gaya gravitasiLabirin kinetikmeliputi:Kanalis semisirkularisFungsi:mengevaluasi gerakan kepalaLabirinitisLabirinitis infeksi pada telinga dalam (labirin) yang disebabkan oleh bakteri atau virus. Dapat terjadi karena komplikasi otitis media, meningitis, ISP & stlh infeksi telnga tengah.Jenis Labirinitis:Labirinitis BakterialInfeksi berkembg dtelinga melalui kanalis audotorius internus yg disebabkan kolesteatoma dan bakteriLabirinitis ViralVirus yg mempengaruhi gondongan, rubela, rubeola & influeza.Labirinitis bakterial...LABIRINITIS SEROSA Labirinitis serosa difus masuknya toksin bakteria dan zat-zat yang diproduksi secara difus melalui membran fenestra ovale dan fenestra rotundum.Infeksi tersebut mencapai endosteum melalui saluran darah. Labirinitis serosa difus ini adalah satu proses inflamasi yang steril. Pada labirinitis serosa toksin menyebabkan disfungsi labirin tanpa invasi sel radang, 2. LABIRINITIS SUPURATIF AKUT DIFUSMerupakan kelanjutan dari labirinitis serosa yang infeksinya masuk melalui fenestra ovale dan fenestra rotundum .Bakteria secara langsung masuk ke dalam membran dan erosi tulang labirin. Selama fase akut, posisi pasien sangat khas.Pasien akan berbaring pada sisi yang sakit, jadi ke arah komponen lambat nistagmus.Posisi ini akan mengurangi perasaan vertigo.Jika fungsi koklea hancur, akan mengakibatkan tuli saraf total permanen.

3.LABIRINITIS KRONIK (LATEN) DIFUSTerjadi sesudah gejala vestibuler akut berkurang.Hal ini mulai dari 2-6 minggu sesudah awal periode akut. Telinga dalam hampir seluruhnya terisi oleh jaringan granulasi setelah 10 minggu serangan akut.Jaringan granulasi secara bertahap berubah menjadi jaringan ikat dengan permulaan kalsifikasi.Pembentukan tulang baru dapat mengisi penuh ruangan-ruangan labirin dalam 6 bulan sampai beberapa tahun.Tes kalori tidak menimbulkan respons di sisi yang sakit.Labirinitis toksikLabirinitis toksik dapat disebabkan oleh keracunan zat-zat toksik seperti arsen, zink, kuinin dan pemakaian obat antibiotik yang ototoksik seperti streptomicin, aminoglikosida, dan dihydrostreptomicin.

LABIRINITIS VIRALInfeksi saluran pernafasan atas, faktor kongenital yaitu infeksi campak dan rubella pada trimester pertama atau infeksi cytomegalovirus pada kontraksi uterus setelah persalinan yang menyebabkan kokleolabirinitis. Infeksi virus ini menjalar secara hematogen ke telinga dalam. Prognosis baik karena biasanya terjadi pada usia muda dan jira terapi yang diberikan adekuat.Vertigo boleh sembuh dalam jangka masa satu minggu tetapi gangguan keseimbangan akan tetap bertahan selepas beberapa bulan jika terdapat stress.

Labirinitis ViralInfeksi saluran pernafasan atasinfeksi campak dan rubella pada trimester pertama / infeksi cytomegalovirus pada kontraksi uterus kokleolabirinitis menjalar secara hematogen ke telinga dalam.

Tanda tanda klinisGejala klinis yang timbul pada keduanya hampir sama, yaitu:Gangguan vestibular, vertigo, nistagmus, mual dan muntah gangguan fungsi pendengaran sensorineural, hanya gejala klinis pada labirinitis difusa bersifat lebih beratTinitus

Pemeriksaan DiagnostikLabiirinitis Bakterial Pemeriksaan histologik pada potongan labirin menunjukkan infiltrasi seluler awal dengan eksudat serosa atau serofibrin. Labirinitis ViralPemeriksaan infeksi virus/jenis virusPenatalaksanaan Medis Labirinitis bakterial : antibiotik IV, penambahan cairan, pemberian supresan vestibular, obat antiemetik, drenase nanah dari labirin untuk mencegah terjadinya meningitisLabirinitis Viral : pengobatan simtomatik, sesuaikan dengan gejala, Pemberian vestibular suppresent ( diazepam).PENYAKIT MENIEREPenyakit Meniere Salah satu penyakit yang menyebabkan manusia tidak mampu berdiri tegak

Dengan adanya hidrops endolimfe pada koklea dan vestibulum

Terjadi karena hidrops mendadak yang hilang timbul ini disebabkan:Meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteriBerkurangnya tekanan osmotik di dalam kapilerMeningkatnya tekanan osmotik ruang ekstrakapilerJalan sakus keluar sakus endolimfatikus tersumbat, sehingga terjadi penimbunan cairan endolimfe.

Patofisiologi Pemeriksaan histopatologi : tulang temporal ditemukan pelebaran dan perubahan membran resner.Penonjolan ke dalam skala timpani (apeks koklea helikoterma)Pelebaran di sakulus menekan utrikulus

Awalnya pelebaran dari apeks koklea meluas melalui bagian tengah dan basal koklea (tuli saraf nada rendah)

Trias/sindrom meniere : vertigo, tinitus, tuli sensorineural nada rendah.Serangan pertama (setiap kali berusaha berdiri merasa berputar mual dan muntah)Berlangsung beberapa hari sampai minggu (berangsur baik)Bisa sembuh tanpa obat gejala hilang sama sekaliSerangan kedua (vertigonya periodik)Tanda khusus: perasaan penuh di dalam telinga

Gejala klinis Tumor N. VIII serangan vertigo lemah-kuat

Sklerosis multiple intensitas serangan sama

Neuritis vestibuler tidak periodik makin lama makin menghilangDiferensial diagnosis Anamnesis : riwayat fluktuasi pendengaran Pemeriksaan fisik : tuli sensorineural

tes gliserin (membuktikan adanya hidrops)Menentukan prognosis tindakan oprasi pada pembuatan shunt : jika terdapat hidrops orasi akan berhasilDiagnosis Simtomatik : sedatif, anti muntahVasodilator perifer : untuk mengurangi tekanan endolimfeAntiiskemia, Antineurotonik : menguatkan sarafnya Traksi leher dan fisioterafi, latihan-latihan untuk rehabilitasiPengobatan AUDIOMETRI DAN TIMPANOMETRIAUDIOGRAMGrafik AC dibuat dengan garis lurus penuh (Intensitas yang diperiksa antara 125-8000 Hz)Grafik BC yaitu dibuat dengan garis terputus-putus (intensitas yang diperiksa 250-4000 Hz)Untuk telinga kiri dipakai warna biru, untuk telinga kanan dipakai warna merahAUDIOGRAMAmbang dengar(AD 500 Hz + AD 1000 Hz + AD 2000 Hz + AD 4000 Hz ) / 4Derajat ketulian IS0:0-25 dB: normal>25-40 dB: tuli ringan>40-55 dB: tuli sedang>55-70 dB: tuli sedang berat>70-90 dB: tuli berat>90 dB: tuli sangat berat

TIMPANOMETRIPemeriksaan untuk mengetahui keadaan dalam kavum timpaniTerdapat 5 jenis timpanogram :Tipe A (normal)Tipe AD (diskontinuitas tulang-tulang pendengaran)Tipe AS (kekakuan rangkaian tulang pendengaran)Tipe B (cairan di dalam telinga tengah)Tipe C (Gangguan fungsi tuba Eustachius)

Brainstem Evoked Response AudiometryPemeriksaan untuk menilai fungsi pendengaran dan fungsi N VIIIMerekam potensial listrik yang dikeluarkan sel koklea selama menempuh perjalanan mulai telinga dalam hingga inti-inti tertentu di batang otakSangat bermanfaat untuk pemeriksaan biasa, bayi, anak dengan gangguan sifat dan tingkah laku, intelegensia rendah, cacat ganda, kesadaran menurun, malingering