PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN

UNIT RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI

Jl. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479, Kode Pos 64112

Kediri, ... Pebruari 2014 Nomor

: 882.2/ /101.15/2014

KepadaSifat

: -

Yth. Kepala Dinas KesehatanLampiran: 3 (tiga) set

Propinsi Jawa TimurPerihal

: Berkas usulan berhenti sebagai PNS

Di -

Dengan Hak Pensiun atas nama :

S U R A B A Y A

KARJATUN NIP.19550411 198501 2 001Dengan ini kami sampaikan berkas usulan berhenti sebagai Pegawai Negri Sipil ( PNS ) dengan hak pensiun atas nama :

N a m a

: K A R J A T U NN I P

: 19550411 198501 2 001Pangkat / Gol

: Penata Muda Tk. I / III bJ a b a t a n

: Staf Tata UsahaUnit Kerja

: RS. Kusta KediriSebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun ( DPCP )2. Foto copy Surat Keputusan Calon Pegawai Negri Sipil ( CPNS )

3. Foto copy Surat Keputusan Pegawai Negri Sipil ( PNS )

4. Foto copy Surat Keputusan Pangkat terakhir.

5. Foto copy Surat Pemberitahuan Kenaikan Gaji Berkala ( KGB ) terakhir.

6. Foto copy Akte Nikah

7. Foto copy Akte Kelahiran Anak

8. Foto copy Kartu Susunan Keluarga ( KSK )

9. Surat Keterangan anak yang masih Kuliah

10. Pas foto ukuran 4 X 6 cm ( 8 lembar )

Demikian kami sampaikan, atas persetujuan dan penyelesaiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA UPT. RS. KUSTA KEDIRI

dr. TUTY SATRIYA WATI, M.Kes

Pembina TK.1

NIP. 19590114 198710 2 002

TEMBUSAN disampaikan kepada :

Yth.Gubernur Jawa Timur

Di SURABAYA

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN

UNIT RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI

Jl. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479, Kode Pos 64112

Kediri, 3 April 2012

Nomor

: 882.2/227/101.15/2012

Kepada

Sifat

: -

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran: 3 (tiga) bendel

Propinsi Jawa Timur

Perihal

: Berkas usulan berhenti sebagai PNS

Di -

Dengan Hak Pensiun atas nama :

S U R A B A Y A

WARNU NIP.19561129 198403 1 002Dengan ini kami sampaikan berkas usulan berhenti sebagai Pegawai Negri Sipil ( PNS ) dengan hak pensiun atas nama :

N a m a

: W A R N U N I P

: 19561129 198403 1 002

Pangkat / Gol

: Pengatur / II-cJ a b a t a n

: Staf Tata Usaha

Unit Kerja

: RS. Kusta Kediri

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun ( DPCP )

2. Foto copy Surat Keputusan Calon Pegawai Negri Sipil ( CPNS )

3. Foto copy Surat Keputusan Pegawai Negri Sipil ( PNS )

4. Foto copy Surat Keputusan Pangkat terakhir.

5. Foto copy Surat Pemberitahuan Kenaikan Gaji Berkala ( KGB ) terakhir.

6. Foto copy Akte Nikah

7. Foto copy Akte Kelahiran Anak

8. Foto copy Kartu Susunan Keluarga ( KSK )

9. Surat Keterangan anak yang masih Kuliah

10. Pas foto ukuran 4 X 6 cm ( 8 lembar )

Demikian kami sampaikan, atas persetujuan dan penyelesaiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA UPT. RS. KUSTA KEDIRI

dr. TUTY SATRIYA WATI, M.Kes

Pembina TK.1

NIP. 19570114 198711 2 001TEMBUSAN disampaikan kepada :

Yth.Gubernur Jawa Timur

Di SURABAYA