Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

27
BERKAS USULAN TUNJANGAN PROFESI GURU PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2013 Nama Lengkap (ditulis lengkap dengan gelar) : AMANAH, S. Pd.I N I P : 19600516 198903 2 003 N U P T K : 4848738641300002 N R G : 121272281157 N P W P : 47.178.056.9-521.000 No. Sertifikat Pendidik : 2061212721575 Tahun Lulus : 2012 Tempat Tugas : SD NEGERI 2 TANJUNG Kecamatan : PURWOKERTO SELATAN Alamat Rumah : RT 02 RW 02 Desa : TANJUNG Kecamatan : PURWOKERTO SELATAN Nama Ibu Kandung : Hj. ROYANAH No. HP : 085842555776 KEMENTERIAN AGAMA RI KANTOR KABUPATEN BANYUMAS SEKSI PENDIDIKAN AGAMA ISLAM Jl. Mayjen D.I. Panjaitan No. 1 Telp. 0281-636068 Fax 0281-636220 E-mail : [email protected] Seksi Pendidikan Agama Islam Telp. 0281 636068 ext 107 fax 0281 636220 No SK Dirjen Sergur : 1406 Tahun 2013 No. Urut dalam SK Dirjen : 142

description

contoh berkas sertifikasi

Transcript of Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

Page 1: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP )

BERKAS PERSYARATAN TUNJANGAN PROFESI GURU PENDIDIKAN

AGAMA ISLAMPADA TK , SD , SMP , SMA DAN SMK

CHEK LISTNO BERKAS YANG HARUS ADA Ada Tidak1. Copy Sertifikat Pendidik (dilegalisir)2. SKBK (Surat Keterangan Beban Kerja) dari Kemenag3. SKBK (Surat Keterangan Beban Kerja) dari Sekolah4. SKMT (Surat Keterangan Melaksanakan Tugas)5. SPMJ (Surat Pernyataan Menduduki Jabatan) 6. SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ) 7. Surat Pernyataan (bermaterai Rp 6.000)8. Copy SK Terakhir bagi guru PNS 9. Copy SK Kepala Sekolah Definitif bagi Guru PNS yang diberi tugas

BERKAS USULAN TUNJANGAN PROFESI GURU

PERIODE JANUARI - DESEMBERTAHUN 2013

Nama Lengkap (ditulis lengkap dengan gelar)

: AMANAH, S. Pd.I

N I P : 19600516 198903 2 003N U P T K : 4848738641300002N R G : 121272281157N P W P : 47.178.056.9-521.000No. Sertifikat Pendidik

: 2061212721575

Tahun Lulus : 2012Tempat Tugas : SD NEGERI 2 TANJUNGKecamatan : PURWOKERTO SELATANAlamat Rumah : RT 02 RW 02

Desa : TANJUNGKecamatan : PURWOKERTO SELATAN

Nama Ibu Kandung : Hj. ROYANAHNo. HP : 085842555776

KEMENTERIAN AGAMA RIKANTOR KABUPATEN BANYUMAS

SEKSI PENDIDIKAN AGAMA ISLAMJl. Mayjen D.I. Panjaitan No. 1 Telp. 0281-636068 Fax 0281-636220 E-mail : [email protected]

Seksi Pendidikan Agama Islam Telp. 0281 636068 ext 107 fax 0281 636220email : [email protected] web/blog : paisbanyumas.blogspot.com

Purwokerto 53141

No SK Dirjen Sergur :1406 Tahun 2013No. Urut dalam SK

Dirjen :142

Page 2: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

tambahan sebagai Kepala Sekolah

10.Copy SK Kepala Sekolah bagi guru Non PNS yang diberi kewenangan oleh Yayasan untuk menjadi Kepala Sekolah dan telah dilegalisasi oleh Yayasan

11.Copy SK Sebagai Guru Tetap bagi Guru Non PNS yang diterbitkan oleh Ketua Yayasan/Penyelenggara atau Kepala Satuan Pendidikan dan telah dilegalisasi

12.

Surat Pernyataan tidak berstatus CPNS/PNS bagi Guru Non PNS dan kesediaan mengembalikan ke kas negara dan atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar dan bermeterai

13.Copy Surat Keputusan Pembagian Tugas Mengajar yang sesuai dengan peruntukan Sertifikat Pendidiknya, dilengkapi dengan Jadwal Pelajaran, dan telah dilegalisasi oleh Kepala Sekolah

14. MoU ditandatangani dua kepala Sekolah bila yang mengajar dua Sekolah

15. Copy Surat Keputusan Inpassing bagi Guru Non PNS (bagi yang sudah memiliki SK inpassing) dari Kementerian Pendidikan Nasional

16. Copy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir bagi Guru PNS

17. Leger Gaji per Bulan18. Copy Rekening Bank BNI rangkap 1 ( Bagi yang sudah pernah cair )19. Copy NPWP rangkap 120. Copy NRG / SK Dirjen dan Nama ( Distabilo ) rangkap 1 21. Foto Copy KTP ( Bagi yang belum pernah cair) 2 lembar

Purwokerto, 17 Desember 2013

Pengawas Ketua KKG/MGMP PAI

RUSTANTO, M. Pd.I SITI MUSAPINAH, S. AgNIP. 19660727 200003 1 003 NIP. 19570720 198405 2 001

Mengetahui,

An. KepalaKasi Pendidikan Agama Islam

Drs. H. Purwanto Hendro P.NIP. 19670429 198903 1 002

Page 3: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

KEMENTERIAN AGAMAKANTOR KABUPATEN BANYUMAS

JL.MAYJEN D.I. PANJAITAN NO 1 TELP. 0281-636068 FAX. 0281-636220PURWOKERTO 53141

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor: Kd.11.02/4/PP.00 / /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Drs. H. Bambang Sucipto, M.Pd.I.NIP : 196207101993031003Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Banyumas

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.INIP. : 19600516 198903 2 003Tempat/tgl lahir : Brebes, 16 Mei 1960Pangkat/Golongan : Penata / III CMata Pelajaran/ Guru Kelas : Pendidikan Agama IslamSekolah Pangkalan : SD N 2 TanjungAlamat Sekolah Pangkalan : Jl. Margantara No. 555 Tanjung, PurwokertoTotal beban kerja : 24 JTM (kumulatif)

Sekolah Ampuan : SD N 1 TelukAlamat Sekolah Ampuan : Jl. Hos Notosuwiryo No. 52, Purwokerto Total beban kerja : 6 JTM (kumulatif)

Sekolah Ampuan : SD N 2 Purwokerto KulonAlamat Sekolah Ampuan : Jl. Perintis Kemerdekaan No. IA, PurwokertoTotal beban kerja : 6 JTM (kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester genap tahun pelajaran 2012/ 2013 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 yang dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Purwokerto, ............................. 2013 Kepala

Drs. H. Bambang Sucipto, M.Pd.I.NIP. 196207101993031003

Page 4: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN

UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 PURWOKERTO KULON

Jl. Perintis Kemerdekaan No. IA, Purwokerto.

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : / / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : SIGIT SLAMET RIYADI, S.Pd.SdNIP : 19650107 198903 1 006Jabatan : (Kepala Sekolah SD Negeri 2 Purwokerto Kulon )

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.INIP. : 19600516 198903 2 003Tempat/tgl lahir : Brebes, 16 Mei 1960Pangkat/Golongan : Penata / III CMata Pelajaran/ Guru Kelas : Pendidikan Agama IslamSekolah Ampuan : SD N 2 Purwokerto KulonAlamat Sekolah Ampuan : Jl. Perintis Kemerdekaan No. IA, PurwokertoTotal beban kerja : 6 JTM (kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester genap tahun pelajaran 2012/ 2013 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Purwokerto,20 Desember 2013

Kepala

(Sigit Slamet Riyadi, S.Pd.Sd)

Page 5: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

NIP. 19650107 198903 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN

UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 PURWOKERTO KULON

Jl. Perintis Kemerdekaan No. IA, Purwokerto.

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : / / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : SIGIT SLAMET RIYADI, S.Pd.SdNIP : 19650107 198903 1 006Jabatan : (Kepala Sekolah SD Negeri 2 Purwokerto Kulon )

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.INIP. : 19600516 198903 2 003Tempat/tgl lahir : Brebes, 16 Mei 1960Pangkat/Golongan : Penata / III CMata Pelajaran/ Guru Kelas : Pendidikan Agama IslamSekolah Ampuan : SD N 2 Purwokerto KulonAlamat Sekolah Ampuan : Jl. Perintis Kemerdekaan No. IA, PurwokertoTotal beban kerja : 6 JTM (kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester ganjil tahun pelajaran 2013/ 2014 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Page 6: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

Purwokerto,20 Desember 2013

Kepala

(Sigit Slamet Riyadi, S.Pd.Sd)NIP. 19650107 198903 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN

UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 1 TELUK

Jl. Hos Notosuwiryo No. 52, Purwokerto

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : / / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : EDY PARWITNO, S. PdNIP : 19650707 198405 1002Jabatan : (Kepala Sekolah SD Negeri 1 Teluk)

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.INIP. : 19600516 198903 2 003Tempat/tgl lahir : Brebes, 16 Mei 1960Pangkat/Golongan : Penata / III CMata Pelajaran/ Guru Kelas : Pendidikan Agama IslamSekolah Ampuan : SD N 1 TelukAlamat Sekolah Ampuan : Jl. Hos Notosuwiryo No. 52, Purwokerto Total beban kerja : 6 JTM (kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester genap tahun pelajaran 2012/ 2013 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan

Page 7: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Purwokerto,20 Desember 2013

Kepala

(Edy Parwitno, S. Pd)NIP. 19650707 198405 1002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN

UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 1 TELUK

Jl. Hos Notosuwiryo No. 52, Purwokerto

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : / / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : EDY PARWITNO, S. PdNIP : 19650707 198405 1002Jabatan : (Kepala Sekolah SD Negeri 1 Teluk)

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.INIP. : 19600516 198903 2 003Tempat/tgl lahir : Brebes, 16 Mei 1960Pangkat/Golongan : Penata / III CMata Pelajaran/ Guru Kelas : Pendidikan Agama IslamSekolah Ampuan : SD N 1 TelukAlamat Sekolah Ampuan : Jl. Hos Notosuwiryo No. 52, Purwokerto Total beban kerja : 6 JTM (kumulatif)

Page 8: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester ganjil tahun pelajaran 2013/ 2014 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Purwokerto,20 Desember 2013

Kepala

(Edy Parwitno, S. Pd)NIP. 19650707 198405 1002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN

UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 TANJUNG

Jl. Margantara No 555 Tanjung, Purwokerto. Telp ( 0281 ) 640632

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : / / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : SITI SACHRIYAH, S.PdNIP : 19730122 199503 2 003Jabatan : (Kepala Sekolah SD Negeri 2 Tanjung)

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.INIP. : 19600516 198903 2 003

Page 9: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

Tempat/tgl lahir : Brebes, 16 Mei 1960Pangkat/Golongan : Penata / III CMata Pelajaran/ Guru Kelas : Pendidikan Agama IslamSekolah Pangkalan : SD N 2 TanjungAlamat Sekolah Pangkalan : Jl. Margantara No. 555 Tanjung, PurwokertoTotal beban kerja : 24 JTM (kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester ganjil tahun pelajaran 2013/ 2014 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Purwokerto,20 Desember 2013

Kepala

(Siti Sachriyah, S.Pd.)NIP. 19730122 199503 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN

UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 TANJUNG

Jl. Margantara No 555 Tanjung, Purwokerto. Telp ( 0281 ) 640632

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : / / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : SITI SACHRIYAH, S.PdNIP : 19730122 199503 2 003Jabatan : (Kepala Sekolah SD Negeri 2 Tanjung)

Page 10: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.INIP. : 19600516 198903 2 003Tempat/tgl lahir : Brebes, 16 Mei 1960Pangkat/Golongan : Penata / III CMata Pelajaran/ Guru Kelas : Pendidikan Agama IslamSekolah Pangkalan : SD N 2 TanjungAlamat Sekolah Pangkalan : Jl. Margantara No. 555 Tanjung, PurwokertoTotal beban kerja : 24 JTM (kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester genap tahun pelajaran 2012/ 2013 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Purwokerto,20 Desember 2013

Kepala

(Siti Sachriyah, S.Pd.)NIP. 19730122 199503 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN

UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 PURWOKERTO KULON

Jl. Perintis Kemerdekaan No. IA, Purwokerto.

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN Nomor : ..................................................................

Page 11: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : SIGIT SLAMET RIYADI, S.Pd.Sd

NIP : 19650107 198903 1 006

Pangkat/Golongan : Pembina / IV A

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 2 Purwokerto Kulon

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.I

NIP : 19600516 198903 2 003

Pangkat/Golongan : Penata / III C

Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam

Pada tanggal 1 Agustus 2013 telah menduduki jabatan Guru PAI SD Negeri 2 Purwokerto

Kulon Kecamatan Purwokerto Selatan Kabupaten Banyumas sesuai surat Tugas Nomor :

094/412/2013 tanggal 1 Agustus 2013

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan

kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Purwokerto,20 Desember 2013

Kepala

(Sigit Slamet Riyadi, S.Pd.Sd)NIP. 19650107 198903 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN

UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 TANJUNG

Page 12: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

Jl. Margantara No 555 Tanjung, Purwokerto. Telp ( 0281 ) 640632

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN Nomor : ..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : SITI SACHRIYAH, S.Pd

NIP : 19730122 199503 2 003

Pangkat/Golongan : Penata Tk. I/ III/d

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 2 Tanjung

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.I

NIP : 19600516 198903 2 003

Pangkat/Golongan : Penata / III C

Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam

Pada tanggal telah menduduki jabatan Guru PAI SD Negeri 2 Teluk Kecamatan

Purwokerto Selatan Kabupaten Banyumas sesuai surat Keputusan Gubernur Kepala Daerah

Tingkat I Jawa Tengah Nomor : 813.2/16497/1989 tanggal 13 September 1989

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan

kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Purwokerto,20 Desember 2013

Kepala

(Siti Sachriyah, S.Pd.)NIP. 19730122 199503 2 003

Page 13: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENDIDIKAN UPK PURWOKERTO SELATAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 TELUKJl. Hos Notosuwiryo No. 52, Purwokerto

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN Nomor : ..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : EDY PARWITNO, S. Pd

NIP : 19650707 198405 1002

Pangkat/Golongan : Pembina / IV A

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 1 Teluk

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.I

NIP : 19600516 198903 2 003

Pangkat/Golongan : Penata / III C

Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam

Pada tanggal. 1 Agustus 2012 telah menduduki jabatan Guru PAI SD Negeri 2 Teluk

Kecamatan Purwokerto Selatan Kabupaten Banyumas sesuai surat Keputusan Kepala Sekolah

Dasar Negeri 2 Teluk Nomor : 422.1/03/2012 tanggal 5 Juli 2012

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan

kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Purwokerto,20 Desember 2013

Kepala

(Edy Parwitno, S. Pd)NIP. 19650707 198405 1002

Page 14: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN

UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 TANJUNG

Jl. Margantara No 555 Tanjung, Purwokerto. Telp ( 0281 ) 640632

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor : .................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : SITI SACHRIYAH, S.Pd

NIP : 19730122 199503 2 003

Pangkat/Golongan : Penata Tk. I/ III/d

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 2 Tanjung

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.I

NIP : 19600516 198903 2 003

Pangkat/Golongan : Penata / III C

Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor : 1406 Tahun 2013,

tentang penetapan guru yang lulus sertifikasi dan berhak menerima tunjangan profesi, ,

terhitung mulai tanggal 02 Januari 2013 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru PAI SD

N 2 Tanjung pada Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyumas dan

diberi tunjangan sebesar 3.139.900 gaji pokok setiap bulannya

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan

kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Purwokerto,20 Desember 2013

Kepala

Page 15: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

(Siti Sachriyah, S.Pd.)NIP. 19730122 199503 2 003

Page 16: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN

UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 1 TELUK

Jl. Hos Notosuwiryo No. 52, Purwokerto

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor : ..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : EDY PARWITNO, S. Pd

NIP : 19650707 198405 1002

Pangkat/Golongan : Pembina / IV A

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 1 Teluk

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.I

NIP : 19600516 198903 2 003

Pangkat/Golongan : Penata / III C

Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor : 1406 Tahun 2013,

tentang penetapan guru yang lulus sertifikasi dan berhak menerima tunjangan profesi, ,

terhitung mulai tanggal 02 Januari 2013 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru PAI SD

N 1 Teluk pada Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyumas dan diberi

tunjangan sebesar 3.139.900 gaji pokok setiap bulannya

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan

kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Purwokerto,20 Desember 2013

Kepala

(Edy Parwitno, S. Pd)NIP. 19650707 198405 1002

Page 17: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN

UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 PURWOKERTO KULON

Jl. Perintis Kemerdekaan No. IA, Purwokerto.

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor : .................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : SIGIT SLAMET RIYADI, S.Pd.Sd

NIP : 19650107 198903 1 006

Pangkat/Golongan : Pembina / IV A

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 2 Purwokerto Kulon

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.I

NIP : 19600516 198903 2 003

Pangkat/Golongan : Penata / III C

Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor : 1406 Tahun 2013,

tentang penetapan guru yang lulus sertifikasi dan berhak menerima tunjangan profesi, ,

terhitung mulai tanggal 02 Januari 2013 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru PAI SD

N 2 Purwokerto Kulon pada Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyumas

dan diberi tunjangan sebesar 3.139.900 gaji pokok setiap bulannya

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan

kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Purwokerto,20 Desember 2013

Kepala

(Sigit Slamet Riyadi, S.Pd.Sd)NIP. 19650107 198903 1 006

Page 18: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu
Page 19: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN

UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 TANJUNG

Jl. Margantara No 555 Tanjung, Purwokerto. Telp ( 0281 ) 640632

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGASNomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : SITI SACHRIYAH, S.Pd

NIP : 19730122 199503 2 003

Pangkat/Golongan : Penata Tk. I/ III/d

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 2 Tanjung

UPK Purwokerto Selatan Kabupaten Banyumas

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

1 Guru SD Negeri 2 Tanjung atas nama : Amanah, S.Pd.I NIP 19600516 198903 2 003 lahir di

Brebes, pada tanggal 16 Mei 1960 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Agama Islam.

2 Guru yang nama tercantum pada diktum nomor (1) diatas pada semester genap (bulan

Januari - Juni) tahun pelajaran 2012 / 2013 memiliki beban mengajar atau Jam Tatap Muka

(JTM) sebanyak 24 Jam yang terdiri dari :

a. Tugas utama : sebagai guru PAI : 24 JTM

b. Tugas Tambahan lainnya : .............................. : .................. JTM

Demikian Surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 20 Desember 2013

Mengetahui Kepala,

Pengawas

......................................... (Siti Sachriyah, S.Pd.).

NIP.................................. NIP. 19730122 199503 2 003

Page 20: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN

UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 TANJUNG

Jl. Margantara No 555 Tanjung, Purwokerto. Telp ( 0281 ) 640632

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGASNomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : SITI SACHRIYAH, S.Pd

NIP : 19730122 199503 2 003

Pangkat/Golongan : Penata Tk. I/ III/d

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 2 Tanjung

UPK Purwokerto Selatan Kabupaten Banyumas

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

3 Guru SD Negeri 2 Tanjung atas nama : Amanah, S.Pd.I NIP 19600516 198903 2 003 lahir di

Brebes, pada tanggal 16 Mei 1960 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Agama Islam.

4 Guru yang nama tercantum pada diktum nomor (1) diatas pada semester ganjil (bulan Juli-

Desember) tahun pelajaran 2013 / 2014 memiliki beban mengajar atau Jam Tatap Muka (JTM)

sebanyak 24 Jam yang terdiri dari :

c. Tugas utama : sebagai guru PAI : 24 JTM

d. Tugas Tambahan lainnya : .............................. : .................. JTM

Demikian Surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 20 Desember 2013

Mengetahui Kepala,

Pengawas

......................................... (Siti Sachriyah, S.Pd.).

NIP.................................. NIP. 19730122 199503 2 003

Page 21: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu
Page 22: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu

SURAT PERNYATAAN(Untuk PNS, , kalimat dalam kurung ini mohon di hapus)

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ..........................................................................

NIP : ..........................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................

Tempat Tugas : ..........................................................................

Beban Kerja per minggu : a. Tugas Utama sebagai guru mengajar :

Mapel PAI : ........................................ jam

b. Tugas Tambahan lainnya, sebagai :

~ ....................................... : ............ jam

~ ....................................... : ............ jam

Dengan ini menyatakan bahwa berkas persyaratan pencairan tunjangan profesi yang saya ajukan adalah benar dan sudah sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pemenuhan Beban Kerja Guru Pendidikan Agama Islam Dan apabila dikemudian hari ternyata berkas persyaratan pencairan yang saya ajukan tidak benar atau tidak sesuai dengan Pedoman Pemenuhan Beban Kerja Guru Pendidikan Agama Islam pada sekolah yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, maka saya bersedia bertanggung jawab mengganti kerugian negara tersebut atau mengembalikan ke kas negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Purwokerto,.............................

Yang membuat Pernyataan

Meterai 6000,-

_____________________

Page 23: Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu