Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu
-
Upload
arini-syarifah -
Category
Documents
-
view
74 -
download
0
description
Transcript of Berkas Persyaratan Tunjangan Profesi Pai Ibu
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP )
BERKAS PERSYARATAN TUNJANGAN PROFESI GURU PENDIDIKAN
AGAMA ISLAMPADA TK , SD , SMP , SMA DAN SMK
CHEK LISTNO BERKAS YANG HARUS ADA Ada Tidak1. Copy Sertifikat Pendidik (dilegalisir)2. SKBK (Surat Keterangan Beban Kerja) dari Kemenag3. SKBK (Surat Keterangan Beban Kerja) dari Sekolah4. SKMT (Surat Keterangan Melaksanakan Tugas)5. SPMJ (Surat Pernyataan Menduduki Jabatan) 6. SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ) 7. Surat Pernyataan (bermaterai Rp 6.000)8. Copy SK Terakhir bagi guru PNS 9. Copy SK Kepala Sekolah Definitif bagi Guru PNS yang diberi tugas
BERKAS USULAN TUNJANGAN PROFESI GURU
PERIODE JANUARI - DESEMBERTAHUN 2013
Nama Lengkap (ditulis lengkap dengan gelar)
: AMANAH, S. Pd.I
N I P : 19600516 198903 2 003N U P T K : 4848738641300002N R G : 121272281157N P W P : 47.178.056.9-521.000No. Sertifikat Pendidik
: 2061212721575
Tahun Lulus : 2012Tempat Tugas : SD NEGERI 2 TANJUNGKecamatan : PURWOKERTO SELATANAlamat Rumah : RT 02 RW 02
Desa : TANJUNGKecamatan : PURWOKERTO SELATAN
Nama Ibu Kandung : Hj. ROYANAHNo. HP : 085842555776
KEMENTERIAN AGAMA RIKANTOR KABUPATEN BANYUMAS
SEKSI PENDIDIKAN AGAMA ISLAMJl. Mayjen D.I. Panjaitan No. 1 Telp. 0281-636068 Fax 0281-636220 E-mail : [email protected]
Seksi Pendidikan Agama Islam Telp. 0281 636068 ext 107 fax 0281 636220email : [email protected] web/blog : paisbanyumas.blogspot.com
Purwokerto 53141
No SK Dirjen Sergur :1406 Tahun 2013No. Urut dalam SK
Dirjen :142
tambahan sebagai Kepala Sekolah
10.Copy SK Kepala Sekolah bagi guru Non PNS yang diberi kewenangan oleh Yayasan untuk menjadi Kepala Sekolah dan telah dilegalisasi oleh Yayasan
11.Copy SK Sebagai Guru Tetap bagi Guru Non PNS yang diterbitkan oleh Ketua Yayasan/Penyelenggara atau Kepala Satuan Pendidikan dan telah dilegalisasi
12.
Surat Pernyataan tidak berstatus CPNS/PNS bagi Guru Non PNS dan kesediaan mengembalikan ke kas negara dan atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar dan bermeterai
13.Copy Surat Keputusan Pembagian Tugas Mengajar yang sesuai dengan peruntukan Sertifikat Pendidiknya, dilengkapi dengan Jadwal Pelajaran, dan telah dilegalisasi oleh Kepala Sekolah
14. MoU ditandatangani dua kepala Sekolah bila yang mengajar dua Sekolah
15. Copy Surat Keputusan Inpassing bagi Guru Non PNS (bagi yang sudah memiliki SK inpassing) dari Kementerian Pendidikan Nasional
16. Copy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir bagi Guru PNS
17. Leger Gaji per Bulan18. Copy Rekening Bank BNI rangkap 1 ( Bagi yang sudah pernah cair )19. Copy NPWP rangkap 120. Copy NRG / SK Dirjen dan Nama ( Distabilo ) rangkap 1 21. Foto Copy KTP ( Bagi yang belum pernah cair) 2 lembar
Purwokerto, 17 Desember 2013
Pengawas Ketua KKG/MGMP PAI
RUSTANTO, M. Pd.I SITI MUSAPINAH, S. AgNIP. 19660727 200003 1 003 NIP. 19570720 198405 2 001
Mengetahui,
An. KepalaKasi Pendidikan Agama Islam
Drs. H. Purwanto Hendro P.NIP. 19670429 198903 1 002
KEMENTERIAN AGAMAKANTOR KABUPATEN BANYUMAS
JL.MAYJEN D.I. PANJAITAN NO 1 TELP. 0281-636068 FAX. 0281-636220PURWOKERTO 53141
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
Nomor: Kd.11.02/4/PP.00 / /2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : Drs. H. Bambang Sucipto, M.Pd.I.NIP : 196207101993031003Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Banyumas
Menerangkan bahwa guru berikut ini :
Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.INIP. : 19600516 198903 2 003Tempat/tgl lahir : Brebes, 16 Mei 1960Pangkat/Golongan : Penata / III CMata Pelajaran/ Guru Kelas : Pendidikan Agama IslamSekolah Pangkalan : SD N 2 TanjungAlamat Sekolah Pangkalan : Jl. Margantara No. 555 Tanjung, PurwokertoTotal beban kerja : 24 JTM (kumulatif)
Sekolah Ampuan : SD N 1 TelukAlamat Sekolah Ampuan : Jl. Hos Notosuwiryo No. 52, Purwokerto Total beban kerja : 6 JTM (kumulatif)
Sekolah Ampuan : SD N 2 Purwokerto KulonAlamat Sekolah Ampuan : Jl. Perintis Kemerdekaan No. IA, PurwokertoTotal beban kerja : 6 JTM (kumulatif)
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester genap tahun pelajaran 2012/ 2013 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 yang dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Purwokerto, ............................. 2013 Kepala
Drs. H. Bambang Sucipto, M.Pd.I.NIP. 196207101993031003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN
UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 PURWOKERTO KULON
Jl. Perintis Kemerdekaan No. IA, Purwokerto.
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
Nomor : / / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : SIGIT SLAMET RIYADI, S.Pd.SdNIP : 19650107 198903 1 006Jabatan : (Kepala Sekolah SD Negeri 2 Purwokerto Kulon )
Menerangkan bahwa guru berikut ini :
Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.INIP. : 19600516 198903 2 003Tempat/tgl lahir : Brebes, 16 Mei 1960Pangkat/Golongan : Penata / III CMata Pelajaran/ Guru Kelas : Pendidikan Agama IslamSekolah Ampuan : SD N 2 Purwokerto KulonAlamat Sekolah Ampuan : Jl. Perintis Kemerdekaan No. IA, PurwokertoTotal beban kerja : 6 JTM (kumulatif)
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester genap tahun pelajaran 2012/ 2013 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Purwokerto,20 Desember 2013
Kepala
(Sigit Slamet Riyadi, S.Pd.Sd)
NIP. 19650107 198903 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN
UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 PURWOKERTO KULON
Jl. Perintis Kemerdekaan No. IA, Purwokerto.
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
Nomor : / / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : SIGIT SLAMET RIYADI, S.Pd.SdNIP : 19650107 198903 1 006Jabatan : (Kepala Sekolah SD Negeri 2 Purwokerto Kulon )
Menerangkan bahwa guru berikut ini :
Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.INIP. : 19600516 198903 2 003Tempat/tgl lahir : Brebes, 16 Mei 1960Pangkat/Golongan : Penata / III CMata Pelajaran/ Guru Kelas : Pendidikan Agama IslamSekolah Ampuan : SD N 2 Purwokerto KulonAlamat Sekolah Ampuan : Jl. Perintis Kemerdekaan No. IA, PurwokertoTotal beban kerja : 6 JTM (kumulatif)
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester ganjil tahun pelajaran 2013/ 2014 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Purwokerto,20 Desember 2013
Kepala
(Sigit Slamet Riyadi, S.Pd.Sd)NIP. 19650107 198903 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN
UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 1 TELUK
Jl. Hos Notosuwiryo No. 52, Purwokerto
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
Nomor : / / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : EDY PARWITNO, S. PdNIP : 19650707 198405 1002Jabatan : (Kepala Sekolah SD Negeri 1 Teluk)
Menerangkan bahwa guru berikut ini :
Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.INIP. : 19600516 198903 2 003Tempat/tgl lahir : Brebes, 16 Mei 1960Pangkat/Golongan : Penata / III CMata Pelajaran/ Guru Kelas : Pendidikan Agama IslamSekolah Ampuan : SD N 1 TelukAlamat Sekolah Ampuan : Jl. Hos Notosuwiryo No. 52, Purwokerto Total beban kerja : 6 JTM (kumulatif)
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester genap tahun pelajaran 2012/ 2013 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Purwokerto,20 Desember 2013
Kepala
(Edy Parwitno, S. Pd)NIP. 19650707 198405 1002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN
UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 1 TELUK
Jl. Hos Notosuwiryo No. 52, Purwokerto
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
Nomor : / / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : EDY PARWITNO, S. PdNIP : 19650707 198405 1002Jabatan : (Kepala Sekolah SD Negeri 1 Teluk)
Menerangkan bahwa guru berikut ini :
Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.INIP. : 19600516 198903 2 003Tempat/tgl lahir : Brebes, 16 Mei 1960Pangkat/Golongan : Penata / III CMata Pelajaran/ Guru Kelas : Pendidikan Agama IslamSekolah Ampuan : SD N 1 TelukAlamat Sekolah Ampuan : Jl. Hos Notosuwiryo No. 52, Purwokerto Total beban kerja : 6 JTM (kumulatif)
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester ganjil tahun pelajaran 2013/ 2014 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Purwokerto,20 Desember 2013
Kepala
(Edy Parwitno, S. Pd)NIP. 19650707 198405 1002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN
UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 TANJUNG
Jl. Margantara No 555 Tanjung, Purwokerto. Telp ( 0281 ) 640632
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
Nomor : / / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : SITI SACHRIYAH, S.PdNIP : 19730122 199503 2 003Jabatan : (Kepala Sekolah SD Negeri 2 Tanjung)
Menerangkan bahwa guru berikut ini :
Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.INIP. : 19600516 198903 2 003
Tempat/tgl lahir : Brebes, 16 Mei 1960Pangkat/Golongan : Penata / III CMata Pelajaran/ Guru Kelas : Pendidikan Agama IslamSekolah Pangkalan : SD N 2 TanjungAlamat Sekolah Pangkalan : Jl. Margantara No. 555 Tanjung, PurwokertoTotal beban kerja : 24 JTM (kumulatif)
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester ganjil tahun pelajaran 2013/ 2014 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Purwokerto,20 Desember 2013
Kepala
(Siti Sachriyah, S.Pd.)NIP. 19730122 199503 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN
UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 TANJUNG
Jl. Margantara No 555 Tanjung, Purwokerto. Telp ( 0281 ) 640632
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
Nomor : / / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : SITI SACHRIYAH, S.PdNIP : 19730122 199503 2 003Jabatan : (Kepala Sekolah SD Negeri 2 Tanjung)
Menerangkan bahwa guru berikut ini :
Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.INIP. : 19600516 198903 2 003Tempat/tgl lahir : Brebes, 16 Mei 1960Pangkat/Golongan : Penata / III CMata Pelajaran/ Guru Kelas : Pendidikan Agama IslamSekolah Pangkalan : SD N 2 TanjungAlamat Sekolah Pangkalan : Jl. Margantara No. 555 Tanjung, PurwokertoTotal beban kerja : 24 JTM (kumulatif)
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester genap tahun pelajaran 2012/ 2013 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Purwokerto,20 Desember 2013
Kepala
(Siti Sachriyah, S.Pd.)NIP. 19730122 199503 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN
UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 PURWOKERTO KULON
Jl. Perintis Kemerdekaan No. IA, Purwokerto.
SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN Nomor : ..................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap : SIGIT SLAMET RIYADI, S.Pd.Sd
NIP : 19650107 198903 1 006
Pangkat/Golongan : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 2 Purwokerto Kulon
Menerangkan bahwa guru berikut ini,
Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.I
NIP : 19600516 198903 2 003
Pangkat/Golongan : Penata / III C
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Pada tanggal 1 Agustus 2013 telah menduduki jabatan Guru PAI SD Negeri 2 Purwokerto
Kulon Kecamatan Purwokerto Selatan Kabupaten Banyumas sesuai surat Tugas Nomor :
094/412/2013 tanggal 1 Agustus 2013
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Purwokerto,20 Desember 2013
Kepala
(Sigit Slamet Riyadi, S.Pd.Sd)NIP. 19650107 198903 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN
UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 TANJUNG
Jl. Margantara No 555 Tanjung, Purwokerto. Telp ( 0281 ) 640632
SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN Nomor : ..................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap : SITI SACHRIYAH, S.Pd
NIP : 19730122 199503 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I/ III/d
Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 2 Tanjung
Menerangkan bahwa guru berikut ini,
Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.I
NIP : 19600516 198903 2 003
Pangkat/Golongan : Penata / III C
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Pada tanggal telah menduduki jabatan Guru PAI SD Negeri 2 Teluk Kecamatan
Purwokerto Selatan Kabupaten Banyumas sesuai surat Keputusan Gubernur Kepala Daerah
Tingkat I Jawa Tengah Nomor : 813.2/16497/1989 tanggal 13 September 1989
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Purwokerto,20 Desember 2013
Kepala
(Siti Sachriyah, S.Pd.)NIP. 19730122 199503 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENDIDIKAN UPK PURWOKERTO SELATAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 TELUKJl. Hos Notosuwiryo No. 52, Purwokerto
SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN Nomor : ..................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap : EDY PARWITNO, S. Pd
NIP : 19650707 198405 1002
Pangkat/Golongan : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 1 Teluk
Menerangkan bahwa guru berikut ini,
Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.I
NIP : 19600516 198903 2 003
Pangkat/Golongan : Penata / III C
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Pada tanggal. 1 Agustus 2012 telah menduduki jabatan Guru PAI SD Negeri 2 Teluk
Kecamatan Purwokerto Selatan Kabupaten Banyumas sesuai surat Keputusan Kepala Sekolah
Dasar Negeri 2 Teluk Nomor : 422.1/03/2012 tanggal 5 Juli 2012
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Purwokerto,20 Desember 2013
Kepala
(Edy Parwitno, S. Pd)NIP. 19650707 198405 1002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN
UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 TANJUNG
Jl. Margantara No 555 Tanjung, Purwokerto. Telp ( 0281 ) 640632
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor : .................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap : SITI SACHRIYAH, S.Pd
NIP : 19730122 199503 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I/ III/d
Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 2 Tanjung
Menerangkan bahwa guru berikut ini,
Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.I
NIP : 19600516 198903 2 003
Pangkat/Golongan : Penata / III C
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor : 1406 Tahun 2013,
tentang penetapan guru yang lulus sertifikasi dan berhak menerima tunjangan profesi, ,
terhitung mulai tanggal 02 Januari 2013 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru PAI SD
N 2 Tanjung pada Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyumas dan
diberi tunjangan sebesar 3.139.900 gaji pokok setiap bulannya
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Purwokerto,20 Desember 2013
Kepala
(Siti Sachriyah, S.Pd.)NIP. 19730122 199503 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN
UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 1 TELUK
Jl. Hos Notosuwiryo No. 52, Purwokerto
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor : ..................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap : EDY PARWITNO, S. Pd
NIP : 19650707 198405 1002
Pangkat/Golongan : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 1 Teluk
Menerangkan bahwa guru berikut ini,
Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.I
NIP : 19600516 198903 2 003
Pangkat/Golongan : Penata / III C
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor : 1406 Tahun 2013,
tentang penetapan guru yang lulus sertifikasi dan berhak menerima tunjangan profesi, ,
terhitung mulai tanggal 02 Januari 2013 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru PAI SD
N 1 Teluk pada Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyumas dan diberi
tunjangan sebesar 3.139.900 gaji pokok setiap bulannya
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Purwokerto,20 Desember 2013
Kepala
(Edy Parwitno, S. Pd)NIP. 19650707 198405 1002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN
UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 PURWOKERTO KULON
Jl. Perintis Kemerdekaan No. IA, Purwokerto.
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor : .................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap : SIGIT SLAMET RIYADI, S.Pd.Sd
NIP : 19650107 198903 1 006
Pangkat/Golongan : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 2 Purwokerto Kulon
Menerangkan bahwa guru berikut ini,
Nama lengkap : AMANAH, S. Pd.I
NIP : 19600516 198903 2 003
Pangkat/Golongan : Penata / III C
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor : 1406 Tahun 2013,
tentang penetapan guru yang lulus sertifikasi dan berhak menerima tunjangan profesi, ,
terhitung mulai tanggal 02 Januari 2013 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru PAI SD
N 2 Purwokerto Kulon pada Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyumas
dan diberi tunjangan sebesar 3.139.900 gaji pokok setiap bulannya
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Purwokerto,20 Desember 2013
Kepala
(Sigit Slamet Riyadi, S.Pd.Sd)NIP. 19650107 198903 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN
UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 TANJUNG
Jl. Margantara No 555 Tanjung, Purwokerto. Telp ( 0281 ) 640632
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGASNomor : ..................................
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap : SITI SACHRIYAH, S.Pd
NIP : 19730122 199503 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I/ III/d
Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 2 Tanjung
UPK Purwokerto Selatan Kabupaten Banyumas
Menerangkan bahwa guru berikut ini,
1 Guru SD Negeri 2 Tanjung atas nama : Amanah, S.Pd.I NIP 19600516 198903 2 003 lahir di
Brebes, pada tanggal 16 Mei 1960 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Agama Islam.
2 Guru yang nama tercantum pada diktum nomor (1) diatas pada semester genap (bulan
Januari - Juni) tahun pelajaran 2012 / 2013 memiliki beban mengajar atau Jam Tatap Muka
(JTM) sebanyak 24 Jam yang terdiri dari :
a. Tugas utama : sebagai guru PAI : 24 JTM
b. Tugas Tambahan lainnya : .............................. : .................. JTM
Demikian Surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Purwokerto, 20 Desember 2013
Mengetahui Kepala,
Pengawas
......................................... (Siti Sachriyah, S.Pd.).
NIP.................................. NIP. 19730122 199503 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMASDINAS PENDIDIKAN
UPK PURWOKERTO SELATANSEKOLAH DASAR NEGERI 2 TANJUNG
Jl. Margantara No 555 Tanjung, Purwokerto. Telp ( 0281 ) 640632
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGASNomor : ..................................
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap : SITI SACHRIYAH, S.Pd
NIP : 19730122 199503 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I/ III/d
Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 2 Tanjung
UPK Purwokerto Selatan Kabupaten Banyumas
Menerangkan bahwa guru berikut ini,
3 Guru SD Negeri 2 Tanjung atas nama : Amanah, S.Pd.I NIP 19600516 198903 2 003 lahir di
Brebes, pada tanggal 16 Mei 1960 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Agama Islam.
4 Guru yang nama tercantum pada diktum nomor (1) diatas pada semester ganjil (bulan Juli-
Desember) tahun pelajaran 2013 / 2014 memiliki beban mengajar atau Jam Tatap Muka (JTM)
sebanyak 24 Jam yang terdiri dari :
c. Tugas utama : sebagai guru PAI : 24 JTM
d. Tugas Tambahan lainnya : .............................. : .................. JTM
Demikian Surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Purwokerto, 20 Desember 2013
Mengetahui Kepala,
Pengawas
......................................... (Siti Sachriyah, S.Pd.).
NIP.................................. NIP. 19730122 199503 2 003
SURAT PERNYATAAN(Untuk PNS, , kalimat dalam kurung ini mohon di hapus)
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................
Tempat Tugas : ..........................................................................
Beban Kerja per minggu : a. Tugas Utama sebagai guru mengajar :
Mapel PAI : ........................................ jam
b. Tugas Tambahan lainnya, sebagai :
~ ....................................... : ............ jam
~ ....................................... : ............ jam
Dengan ini menyatakan bahwa berkas persyaratan pencairan tunjangan profesi yang saya ajukan adalah benar dan sudah sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pemenuhan Beban Kerja Guru Pendidikan Agama Islam Dan apabila dikemudian hari ternyata berkas persyaratan pencairan yang saya ajukan tidak benar atau tidak sesuai dengan Pedoman Pemenuhan Beban Kerja Guru Pendidikan Agama Islam pada sekolah yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, maka saya bersedia bertanggung jawab mengganti kerugian negara tersebut atau mengembalikan ke kas negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
Purwokerto,.............................
Yang membuat Pernyataan
Meterai 6000,-
_____________________