KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUPREPUBLIK INDONESIA

MEMORANDUMNomor : M- 157 H /PK.I/D.VI/KLH/06/2011

Kepada : KPA Satker Deputi VI KLHDari : PPK IPerihal : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Oleh Kelompok Masyarakat Gerakan Aksi

Konservasi dan Rehabilitasi Lahan Kritis Melalui Tanam dan Pelihara Pohon oleh Organisasi Profesi dan Dunia Usaha di Jawa Timur

Tanggal : 1 Juni 2011Lampiran : 3 berkas

Bersama ini disampaikan rencana pelaksanaan Program Program Peningkatan Peran Organisasi Kemasyarakatan dalam Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup di Jawa Timur, tahun anggaran 2011, sebagai berikut :

1. Pelaksanaan program/kegiatan tersebut membutuhkan mitra kerja yang memiliki komunitas dampingan di Jawa Timur, memiliki kapasitas sumber dan pengalaman terkait dengan program yang akan dilaksanakan, serta visi tentang pembangunan berkelanjutan.

2. Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010, khususnya Pasal 26 (2 dan 4), pekerjaan tersebut sesuai dan dapat menggunakan sistem swakelola oleh kelompok / lembaga masyarakat.

3. Berdasarkan hal tersebut di atas, pelaksanaan Peran Organisasi Kemasyarakatan dalam Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup di Jawa Timur diusulkan untuk dilakukan dengan mekanisme swakelola oleh kelompok / lembaga masyarakat.

4. Rencananya kelompok / lembaga masyarakat yang akan menjadi mitra kerja pelaksana swakelola kegiatan ini adalah Lembaga Jawa Timur Analisis Informasi Strategis (JAIS) yang berkedudukan di Jakarta. Lembaga tersebut kami pandang mampu dan tepat sebagai pelaksana kegiatan tersebut.

Demikian, mohon arahan dan petunjuk lebih lanjut.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

Drs. Tri Bangun LaksanaPangkat: Pembina Utama MadyaNIP: 196310121994031001/IV b

Jakarta, 6 Juni 2011

Nomor : S- 161 M /Asdep 4/SatkerD.VI/LH/06/2011 Kepada Yth :Sifat : Penting Sdr. Direktur Lembaga

Jawa Timur Analisis Informasi Strategis (JAIS)

Lampiran : - DiHal : Undangan Untuk Melaksanakan Swakelola Surabaya

Dalam rangka pelaksanaan swakelola Gerakan Aksi Konservasi dan Rehabilitasi lahan Kritis Melalui Tanam dan Pelihara Pohon di Jawa Timur pada Kedeputian Bidang Komunikasi Lingkungan dan Pemberdayaan Masyarakat, Kementerian Lingkungan Hidup, dengan ini mengharap kesediaan saudara untuk melaksanakan pekerjaan swakelola dengan penjelasan pekerjaan sebagaimana tertuang dalam dokumen perencanaan sebagaimana Term Of Reference dan Rencana Anggaran Biaya terlampir.

Selanjutnya apabila saudara menyanggupi kegiatan dimaksud, dimohon kepada saudara untuk memberikan tanggapan kepada kami selambat-lambatnya tanggal 09 Juni 2011.

Biaya Pekerjaan di atas dibebankan pada anggaran Kedeputian Bidang Komunikasi Lingkungan dan Pemberdayaan Masyarakat Kementerian Lingkungan Hidup Tahun Anggaran 2011 untuk Program Peningkatan Peran Organisasi Kemasyarakatan dalam Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup di Jawa Timur

Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatian saudara.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN I,

Drs. Tri Bangun LaksanaPangkat: Pembina Utama MadyaNIP: 196310121994031001/IV b

Tembusan :1. KPA Deputi VI KLH2. Sdr. Bendahara Pengeluaran

Jakarta, Agustus 2011

Nomor : Kepada Yth :Sifat : Penting Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen ILampiran : Satker Deputi VI KLHHal : Kesanggupan Melaksanakan Kegiatan di Swakelola Jakarta

Berdasarkan surat saudara Nomor S- 218 B/Asdep

4/SatkerD.VI/LH/08/2011 tanggal 1 Agustus 2011perihal undangan kepada kami untuk menjadi pelaksana swakelola Gerakan Aksi Konservasi dan Rehabilitasi lahan Kritis Melalui Tanam dan Pelihara Pohon di Jawa Timur dengan ini kami menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan di maksud sesuai dengan dokumen perencanaan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa, dan guna pelaksanaan selanjutnya.

Direktur Lembaga Jawa Timur Analisis Informasi Strategis (JAIS)

Drs. Achmad Heri

Jakarta, 13 Juni 2011

Nomor : S- 168 G/Asdep 4/SatkerD.VI/KLH/06/2011 Kepada Yth :Sifat : Penting Sdr. Direktur Lembaga Lampiran : TOR dan RAB Jawa Timur Analisis Informasi Hal : Undangan Penjelasan Pekerjaan Strategis (JAIS)

DiSurabaya

Menindaklanjuti surat saudara tentang kesanggupan melaksanakan swakelola, maka dalam rangka pelaksanaan pekerjaan :

Nama pekerjaan : Gerakan Aksi Konservasi dan Rehabilitasi lahan Kritis Melalui Tanam dan Pelihara Pohon di Jawa Timur

Lokasi : Jakartasumber dana : Satker Deputi VI KLH Tahun Anggaran 2011

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mengharapkan kehadiran saudara pada : Hari /tanggal : 16 Juni 2011Pukul : 13.30 WIBbertempat di : Ruang Rapat Deputi VI KLH

Guna mengikuti penjelasan pekerjaan.

Demikian atas perhatian dan kesediaannya disampaikan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN I,

Drs. Tri Bangun LaksanaPangkat: Pembina Utama MadyaNIP: 196310121994031001/IV b

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( BAP )Nomor : BA/ 228 A/SatkerD.VI/KLH/08/2011

Pada hari ini Kamis, tanggal sebelas, bulan agustus ,tahun Dua Ribu Sebelas Pukul 10.30 WIB bertempat di Ruang Rapat Deputi VI Kementerian Lingkungan Hidup yang bertandatangan di bawah ini :

Drs. Tri Bangun Laksana, selaku Pejabat Pembuat Komitmen I berdasarkan Keputusan Deputi Menteri Negara Lingkungan Hidup Bidang Komunikasi Lingkungan dan Pemberdayaan Masyarakat selaku Kuasa Pengguna Anggaran Nomor : Kep-14A/Dep.VI/KLH/01/2011 Tanggal 11 Januari 2011 tentang Penanggung Jawab Pengelola Anggaran dan Administrasi Kegiatan Satuan Kerja Deputi VI KLH Tahun Anggaran 2011 melakukan rapat penjelasan kegiatan swakelola kelompok / lembaga masyarakat pelaksana swakelola :

Nama pekerjaan : Program Gerakan Aksi dan Rehabilitasi lahan Kritis Melalui Tanam dan Pelihara Pohon.

Lokasi : Jawa Timursumber dana : Satker Deputi VI KLH Tahun Anggaran 2011

Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang diundang untuk mengikuti penjelasan pekerjaan tersebut di atas sesuai dengan surat undangan Nomor: S-225 A /Asdep 4/SatkerD.VI/KLH/08/2011, tanggal 8 Agustus 2011 sebagai berikut :

No. Nama Alamat Hadir/ Tidak Hadir Keterangan

Lembaga Jawa Timur Analisis Informasi Strategis (JAIS)

Kendangsari Gg. VII No. 5 Kel. Kendangsari, Kec. Tenggilis Mejoyo, Jawa Timur

hadir

No. Pertanyaan Jawaban

1. Soal RAB, kami lihat juga ada beberapa komponen belanja yang kurang sesuai dengan standar penganggaran kami yang dapat dipertanggungjawabkan.

Pihak Pertama: Laporan terdiri dari dua: laporan keuangan dan substansi progres terhadap capaian output. Untuk tempelete nya nanti akan diberikan. Kami harap penyusunan laporan dilakukan secara tertib. Setiap belanja dan perkembangan projek dilapangan perlu

langsung untuk dicatat

2. Pihak Kedua: Selama projek dijalankan apakah kami hanya akan melaporkan hasil kegiatan di akhir projek kepada Pihak Pertama

Pihak Pertama: Tentu dalam dan selama projek ini dijalankan pihak kedua diharapkan aktif berkoordinasi dengan pihak pertama dalam setiap akan menjalankan kegiatan.

3. Pihak Kedua: Apakah nanti, pihak pertema akan mengadakan monev? Jika ada bagaimana mekanismenya?

Kami, pihak pertama, tentu akan melaksanakan Monev. Mekanismenya akan kita atur sendiri dan kita koordinasikan dengan pelaksana kegiatan. Dan dana monevnya tidak akan dibebankan pada anggaran kegiatan dalam RAB.

4. Pihak Pertama: Apakah sudah dibentuk kelembagaan / organisasi swakelola?

Hingga saat ini organisasi swakelola belum dibentuk. Dan akan dibentuk jika memang dari pihak pertama sudah ada lampu hijau untuk melaksanakan kegiatan.

5. Bagaimana kesiapan masyarakat sendiri soal pelaksanaanya program ini?

Secara informal kelembagaan memang sudah terbentuk, tapi secara formal belum. Maksudnya orang/personelnya ada tetapi belum dibagi 2 tugas atau job desknya secara resmi. Namun jika hal tersebut merupakan sebuah keharusan, kami akan menyesuaikan saja.Karena dari kemarin-kemarin belum ada kejelasan soal jadi tidaknya dilaksanakannya program ini maka kami belum berani mensosialisasikannya kepada masyarakat. Tapi setelah ini kami akan mulai bergerak, paling tidak untuk prakondisi projek.

Penjelasan tambahan, perubahan atas isi dokumen adalah sebagai berikut :1. RAB perlu diperbaiki, khususnya dibagian honor ahli, dan perjalanan dinas.2. Kegiatan dalam proposal perlu ditambah dengan gerakan aksi.3. Tim pelaksana program dan penagwas program perlu dibentuk dan dituangkan

dalam SK.

Demikian Berita Acara Penjelasan (BAP) ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama wakil dari kelompok / lembaga masyarakat pelaksana swakelola serta Pejabat Pembuat Komitmen.

Direktur Lembaga Jawa Timur Analisis Informasi Strategis (JAIS)

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN I

Drs. Achmad Heri Drs. Tri Bangun LaksanaNIP: 196310121994031001

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMAPELAKSANAAN PEKERJAAN/ KEGIATAN

SWAKELOLA LEMBAGA/KELOMPOK MASYARAKAT PELAKSANA SWAKELOLA

NOMOR : SPK- /PK.I/SatkerD.VI/KLH/08/2011

Nama pekerjaan : Gerakan Aksi Konservasi dan Rehabilitasi lahan Kritis Melalui Tanam dan Pelihara Pohon lokasi : Jawa Timur

sumber dana : Satker Deputi VI KLH Tahun Anggaran 2011

Pada hari ini Senin, tanggal lima belas , bulan Agustus, tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang bertandatangan di bawah ini :Nama : Drs. Tri Bangun LaksanaNIP : 196310121994031001Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen IAlamat : Kementerian Lingkungan Hidup, Jl. D.I. Pandjaitan Kav. 24 Kebon

Nanas Jakarta , Gedung B, Lantai 5

selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA pada Kedeputian Bidang Komunikasi Lingkungan dan Pemberdayaan Masyarakat Kementerian Lingkungan Hidup Nomor: Kep-14A/Dep.VI/KLH/01/2011 Tanggal 11 Januari 2011 yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA maka dengan ini mengadakan ikatan kerjasama dengan :Nama : Drs. Achmad HeriNama Lembaga : Lembaga Jawa Timur Analisis Informasi Strategis (JAIS)Jabatan : DirekturAlamat : Kendangsari Gg. VII No. 5 Kel. Kendangsari, Kec. Tenggilis Mejoyo,

Jawa Timur Telefon : (031) 8496527

dalam hal ini bertindak atas kelompok /lembaga masyarakat pelaksana swakelola, yaitu Lembaga Jawa Timur Analisis Informasi Strategis (JAIS) dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini keduabelah pihak sepakat untuk mengadakan Surat Perjanjian Kerjasama, dalam rangka pelaksanaan Gerakan Aksi Konservasi dan Rehabilitasi lahan Kritis Melalui Tanam dan Pelihara Pohon di Jawa Timur dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1KETENTUAN UMUM

1. Yang dimaksud dengan Surat Perjanjian Kerja Sama ini adalah perjanjian dimana PIHAK PERTAMA mengikat PIHAK KEDUA sebagaimana pula PIHAK KEDUA

telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perintah Kerja Sama ini.

2. Surat Perintah Kerja Sama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.

Pasal 2TUGAS DAN RUANG LINGKUP

PIHAK PERTAMA mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA, dengan lingkuppekerjaan sebagai berikut :

a. Diskusi Publik: Permasalahan lingkungan hidup di Kab. Jawa Timur ; Upaya Bersama bagi Keberlanjutan Kehidupan

b. Gerakan Aksi Tanam dan Pelihara Pohon;

Pasal 3DASAR PELAKSANAAN

1. Pelaksanaan Surat Perintah Kerja Sama ini didasarkan pada :a. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2010 tentang Pedoman Pengadaan Barang /

Jasa Pemerintah; . b. Peraturan Presiden RI Nomor 106 Tahun 2007 tentang Lembaga Kebijakan

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (LKPP);c. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor: 340 Tahun 2010 tentang

Ketetapan Pengelola Anggaran Satuan Kerja Deputi Komunikasi Lingkungan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun Anggaran 2011.

2. Apabila tidak terdapat ketidaksesuaian antara dokumen yang satu dengan yang lain, maka masing-masing mempunyai kekuatan hukum dengan urutan sbb :

a. Surat Perjanjian Kerjasama;b. Term Of Reference (TOR);c. Surat Kesanggupan Pelaksanaan Swakelola;d. Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan.

Pasal 4PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN

a. Perencanaan dilakukan oleh PIHAK KEDUA dengan persetujuan PIHAK PERTAMA

b. Pengawasan atau supervisi pekerjaan dilakukan oleh kedua belah pihak.

Pasal 5JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

1. Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama 31 (tiga puluh satu) hari kalender terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Surat Perjanjian kerjasama ini sampai dengan terselesaikannya seluruh pekerjaan sebagaimana dituangkan dalam berita acara serah terima pekerjaan.

2. Perpanjangan waktu hubungan kerja setelah berakhirnya Surat Perjanjian Kerjasama ini, hanya dapat diadakan sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA.

Pasal 6KERAHASIAAN

PIHAK KEDUA dilarang menyebarluaskan informasi tentang kegiatan/ pekerjaan Gerakan Aksi Konservasi dan Rehabilitasi lahan Kritis Melalui Tanam dan Pelihara Pohon di

Jawa Timur tanpa seijin PIHAK PERTAMA, selama terkait dalam perjanjian kerja maupun setelah habis masa perjanjian kerja.

Pasal 7HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut :a. Melaksanakan pekerjaan dengan sebaik–baiknya dan penuh tanggung jawab.b. Melakukan segala proses pengadaan barang/ jasa sesuai peraturan perundangan.c. Menyusun Kerangka Kerja Teknis yang didasarkan pada Term Of References

(TOR) yang disusun PIHAK PERTAMA.d. Melaksanakan seluruh kegiatan sebagaimana terdapat pada TOR (ruang lingkup

dan tahapan pekerjaan).e. Membuat pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun keuangan

sesuai progres pekerjaan.f. Membuat laporan hasil pekerjaan.g. Mengembalikan sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat

dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA dapat memperoleh haknya sebagai berikut :a. Menerima alokasi biaya pekerjaan berdasarkan prinsip uang yang harus

dipertanggung jawabkan (UYHD) yang besarannya merupakan biaya maksimal pekerjaan.

b. Merancang kebutuhan tenaga dan bahan yang proses pengadaannya didasarkan pada peraturan perundang-undangan.

3. PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut :a. Mendapatkan laporan pertanggungjawaban pekerjaan secara bertahap dan

menyeluruh setelah pelaksanaan pekerjaan (sesuai pasal 2 dan pasal 9).b. PIHAK PERTAMA berhak melakukan pengawasan (monitoring and evaluation)

pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan tahapan pelaksanaan pekerjaan maupun sewaktu-waktu, baik secara administrasi maupun keuangan.

c. Menerima kembali sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA.

4. PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut :a. Menyusun TOR yang akan menjadi dasar penyusunan Kerangka Kerja Teknis

PIHAK KEDUAb. Mengoreksi pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun keuangan

sesuai progres pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.c. Melakukan pembayaran berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung

jawabkan (UYHD) atas biaya pelaksanaan pekerjaan ke pada PIHAK KEDUA sebesar-besarnya sesuai dengan RAB atau sebesar biaya yang diajukan oleh PIHAK KEDUA

Pasal 8PEMBAYARAN

1. Pembiayaan pelaksanaan pekerjaan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dilakukan berdasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Besaran biaya pelaksanaan pekerjaan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebesar-besarnya (maksimal) sebesar Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah), dipotong pajak.

3. Pelaksanaan pembayaran dilakukan secara bertahap (termin), dalam 2 (dua) termin.

4. Termin ke 1 (satu) PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar 50% (lima puluh persen) dari total biaya pelaksanaan pekerjaan, yaitu sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah), setelah ditandatanganinya perjanjian kerjasama ini dan surat pernyataan kesiapan pelaksanaan pekerjaan.

5. Termin ke 2 (kedua) PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sebesar 50% (seratus juta rupiah) dari total biaya pelaksanaan pekerjaan, yaitu sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah), setelah ditandatanganinya berita acara laporan kemajuan pekerjaan pada termin pertama.

6. Penyerahan biaya pelaksanaan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA harus sudah dilakukan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak pengajuan permohonan dari PIHAK KEDUA.

Pasal 9PERTANGGUNGJAWABAN PEKERJAAN

1. Pertangung jawaban pekerjaan secara administrasi dan keuangan dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara periodik berdasarkan tahapan pekerjaan.

2. Pertangungjawaban pekerjaan minimal dilaksanakan sebanyak 2(dua) kali pada:a. Progres pekerjaan mencapai 50% (lima puluh persen), yaitu setelah

diselesaikannya pekerjaan Sosialisasi Undang-undang No 32 Tahun 2009, Pelatihan Pemanfaatan Limbah Rumah Tangga Menjadi Bermanfaat dan bernilai Ekonomis, dan Pelatihan Pembuatan Lubang Resapan atau Lubang Biopori;

b. Progres pekerjaan mencapai 100% (seratus persen), yaitu setelah diselesaikannya seluruh pekerjaan yang meliputi pada butir a dan Gerakan Aksi tanam dan pelihara pohon serta monitoring dan evaluasi;

c. Pertanggungjawaban pekerjaan tersebut disusun dengan tertib, baik, dan jelas dalam bentuk laporan yang terdiri dari laporan pekerjaan dan laporan keuangan berdasarkan ketentuan dari PIHAK PERTAMA.

3. Apabila terjadi kekurangan, kekeliruan dan kekurang-tertib administrasi penyempurnaan dan pembenahanya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 10PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN

1. PIHAK PERTAMA berhak membatalkan surat perjanjian kerjasama ini secara sepihak apabila PIHAK KEDUA :a. Didalam jangka waktu 1 (satu) bulan berturut turut terhitung dari tanggal

ditandatangani surat perjanjian kerjasama ini, tidak atau belum memulai tugas pekerjaannya.

b. Atas permintaan sendiri oleh PIHAK KEDUA dengan pemberitahuan selambatlambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya dan wajib menyerahkan semua pekerjaan yang selama ini ditangani.

Pasal 11PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

2. Jika tidak mendapatkan penyelesaian yang layak dan memuaskan kedua belah pihak maka akan diselesaikan oleh suatu Komisi Arbitrase yang terdiri dari 3 (tiga) anggota:a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMAb. Seorang wakil dari PIHAK KEDUAc. Seorang ahli yang dipilih dan disetujui oleh kedua belah pihak

3. Pada tingkat terakhir bilamana keputusan komisi tidak memuaskan kedua belah pihak, maka persengketaan tersebut diserahkan kepada Pengadilan Negeri.

Pasal 12PENUTUP

1. Surat Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing dibubuhi meterai secukupnya, yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap 4 (empat).

2. Hal-hal yang belum tercantum dalam Surat Perintah Kerja Sama ini akan diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUAPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Drs. Tri Bangun Laksana Drs. Achmad HeriNIP. 196310121994031001

Jakarta, Agustus 2011

Nomor : Kepada Yth :Sifat : Penting Sdr.

Pejabat Pembuat Komitmen ISatker Deputi VI KLH

Lampiran : TOR Kegiatan Workshop/Pelatihan DiHal : Kesiapan Melaksanakan Kegiatan

Program Gerakan Aksi Konservasi dan Rehabilitas Lahan Kritis Melalui Tanam dan Pelihara Pohon

Jakarta

Berdasarkan Surat Saudara Nomor: S- 225 A /Asdep 4/SatkerD.VI/LH/08/2011 tanggal 8 Agustus 2011 perihal undangan untuk melaksanakan swakelola oleh kelompok masyarakat Gerakan Aksi Konservasi dan Rehabilitasi lahan Kritis Melalui Tanam dan Pelihara Pohon di Jawa Timur serta Perjanjian Kerjasama NOMOR: SPK- 232 A/PK.I/SatkerD.VI /KLH/08/2011 tanggal 15 Agustus 2011 mengenai kegiatan tersebut di atas, dengan ini, kami sebagai PIHAK KEDUA, menyatakan kesiapan untuk memulai menjalankan kegiatan tersebut sesuai dengan isi surat perjanjian kerjasama yang telah ditandatangni bersama oleh kedua belah pihak.

Demikian surat kesiapan ini kami buat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa, dan guna pelaksanaan kegiatan yang tersebut di atas.

Lembaga Jawa Timur Analisis Informasi Strategis (JAIS)

Drs. Achmad HeriDirektur

BERITA ACARA PEMBAYARAN PEKERJAAN Nomor: BA- /PK.II/SatkerD.VI/KLH/08/2011

Pada hari ini Senin tanggal Duapuluh dua bulan Agustus tahun Dua ribu sebelas para pihak membuat dan menandatangani berita acara pembayaran pekerjaan.Nama : Teddy S MahendraJabatan : Pembuat Komitmen IIAlamat : Kantor Kementerian Lingkungan Hidup

Gedung B Lantai V Jalan D.I Panjaitan Kav. 24 Kebon Nanas Jakarta Timur 13410

Berkedudukan sebagai PIHAK PERTAMAPIHAK PERTAMA bertindak untuk dan atas nama Satuan Kerja Deputi Komunikasi Lingkungan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun Anggaran 2011 berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Deputi VI nomor; KEP- 14A/DEP/VI/KLH/01/2011 Tanggal 11 Januari 2011 tentang Penanggung Jawab Pengelola Anggaran dan Administrasi Kegiatan Satker Deputi Bidang Komunikasi Lingkungan dan Pemberdayaan Masyarakat Kementerian Lingkungan Hidup Tahun Anggaran 2011 Berkedudukan sebagai PIHAK PERTAMASelanjutnya,

Nama : Drs. Achmad Heri.Jabatan : Direktur Lembaga Jawa Timur Analisis Informasi Strategis (JAIS)Alamat : Kendangsari Gg. VII No. 5 Kel. Kendangsari, Kec. Tenggilis MejoyoTelefon : (031) 8496527NPWP : 02.825.944.8-615.000

Berkedudukan sebagai PIHAK KEDUAPIHAK KEDUA adalah pihak penyedia barang/jasa bertindak untuk dan atas nama Lembaga Jawa Timur Analisis Informasi Strategis (JAIS) sesuai Surat Akta Notaris Dradjat Darmadji, SH. Nomor 94, tanggal 13 Juli 2006. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan sebagai berikut:

1. Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Pekerjaan/Kegiatan Swakelola Lembaga/Kelompok Masyarakat Pelaksanaan Swakelola Nomor: SPK- 232 A /PK.I/SatkerD.VI/KLH/08/2011 tanggal 11 Agustus 2011;

2. PIHAK PERTAMA memberikan pembayaran pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut:

- Nilai Kontrak : Rp. 200.000.000,- (Dua ratus juta rupiah);- Pembayaran : Rp. 100.000.000,- (Seratus juta rupiah);- Untuk : Pembayaran termin I (pertama) untuk pelaksanaan Program

Peningkatan Peran Organisasi Kemasyarakatan dalam Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup di Jawa Timur

- Denda : Rp. 0 (nol);- Jumlah diterima : Rp. 100.000.000,- (Seratus juta rupiah).Pembayaran melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Jakarta III kepada

PIHAK KEDUA:Atas Nama : Lembaga JAIS No. Rek : 0017667360Bank : Bank JATIM Cabang Utama SurabayaNPWP : 02.825.944.8-615.000

Demikian berita acara pembayaran di buat sebagaimana ketentuan kontrak perjanjian pekerjaan dalam Surat Perintah Kerja untuk dipergunakan sesuai keperluan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Teddy S. Mahendra, SH Drs. Achmad Heri.NIP. 19631025 199403 1 001 Direktur

Surat Pernyataan

Berkaitan dengan kontrak kerja sama antara Lembaga Jawa Timur Analisis Informasi Strategis (JAIS) dengan Satker Deputi Bidang Komunikasi Lingkungan dan Pemberdayaan Masyarakat Kementerian Lingkungan Hidup Tahun 2011 untuk Gerakan Aksi Konservasi dan Rehabilitasi lahan Kritis Melalui Tanam dan Pelihara Pohon di Jawa Timur, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Achmad HeriJabatan : Direktur Lembaga Jawa Timur Analisis Informasi Strategis (JAIS) (JAlamat : Kendangsari Gg. VII No. 5 Kel. Kendangsari, Kec. Tenggilis Mejoyo,

Jawa Timur

Menyatakan bahwa nama lembaga yang tertera dalam rekening koran Bank Jatim Cabang Utama Surabaya No. 0017591835, yaitu “LSM JAIS”, dan nama lembaga yang tertera dalam NPWP Nomor: 02.825.944.8-615.000, yaitu “Lembaga JAIS” merujuk pada satu lembaga yang sama, yaitu “Lembaga Jawa Timur Analisis Informasi Strategis di singkat JAIS yang berkedudukan di Surabaya berdasarkan Surat Akta Notaris Isy Karimah Syakir, SH. Nomor 63, tanggal 24 Nopember 2008. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lembaga Jawa Timur Analisis Informasi Strategis (JAIS)

Drs. Achmad HeriDirektur

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAANNomor: BA- /PAN/SatkerD.VI/LH/07/2011

Pada hari ini Jum’at tanggal satu bulan Juli tahun dua ribu sebelas para pihak di bawah ini membuat dan menandatangani berita acara pemeriksaan pekerjaan.

Nama : 1. Eddy Hartono, SE Ketua (Anggota)

PIHAK PERTAMA sebagai tim pemeriksa pekerjaan pengadaan barang/jasa bertindak untuk dan atas nama Satuan Kerja Deputi Komunikasi Lingkungan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun Anggaran 2011 berdasarkan Surat Keputusan Kepala satuan Kerja/Kuasa Pengguna Anggaran nomor; KEP- 14 C/DEP/VI/LH/01/2011 tanggal 11 Januari 2011 tentang pembentukan panitia pengadaan barang/jasa dan pejabat pengadaan sumber anggaran tidak mengikat pada satuan kerja deputi komunikasi lingkungan dan pemberdayaan masyarakat Tahun Anggaran 2011 Berkedudukan sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Faisal NafaiJabatan : Sales & Marketing ManagerAlamat : Jl. Raya Ciater, Banjarmasin ,Harga : Rp. 16.975.000,- (Enam belas juta sembilan ratus tujuh puluh

lima ribu rupiah)NPWP : 01.105.070.5-423.000

PIHAK KEDUA adalah pihak penyedia barang/jasa bertindak untuk dan atas nama Sales & Marketing Manager Sari Ater Hotel & Resort sesuai dengan Alamat Jl. A. Yani Km. 5,7, Banajarmasin. 70248 .

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan sebagai berikut:1. Berdasarkan kontrak kerjasama pekerjaan dalam Surat Perintah Kerja

nomor:1182 B /KPA/SatkerD.VI/LH/06/2011 tanggal 27 Juni 2011;2. PIHAK PERTAMA menerima penyerahan pekerjaan PIHAK KEDUA ”pengadaan

Paket Akomodasi dan Konsumsi Pertemuan” dalam rangka Pertemuan Peningkatan Peran Orsos, Ormas dan Orprof Dalam PPLH kegiatan Satuan Kerja Deputi Komunikasi Lingkungan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun Anggaran 2011;

3. Dengan telah ditanda tangani berita acara serah terima pekerjaan ini maka pekerjaan telah selesai dan kontrak kerjasama pekerjaan dihentikan dan berakhir.

Demikian Surat Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dibuat untuk dipergunakan sesuai keperluan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Eddy Hartono, SE Drs. Achmad Heri NIP. 19710616 199903 1 001NIP. 770 000 106 Direktur JAIS