BERITA DAERAH KOTA CILEGONjdih.cilegon.go.id/wp-content/uploads/2016/02/29.pdf · perorangan...

PERATURAN WALIKOTA CILEGON

NOMOR 29 TAHUN 2012

TENTANG

PETUNJUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA CILEGON,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan pemungutan retribusi

pelayanan kesehatan sesuai Peraturan Daerah

Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan

Kesehatan perlu adanya pengaturan guna keterpaduan

sistem dalam pelaksanaannya;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan

Walikota Cilegon tentang Petunjuk Pelaksanaan

Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang

Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan

Kotamadya Daerah Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3828);

2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang

Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas dari

Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara

Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara

Nomor 3851);


Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia


Republik Indonesia Nomor 4286);

4. Undang ...

BERITA DAERAH KOTA CILEGON

TAHUN : 2012 NOMOR : 29

- 2 -


Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2004, Nomor 5, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4355);


Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab





Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana

telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-

Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan

Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004

Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara




Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan




8. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik



9. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara








Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2004, Nomor 5, Tambahan Lembaran


12. Undang …

- 3 -


Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab



Republik Indonesia No 4400);




Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana

telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-

Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan

Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004

Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara




Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan




15. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik



16. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara



17. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 4 Tahun 2008

Tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan

Kota Cilegon (Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2008

Nomor 4);


tentang Pembentukan Organisasi Lembaga Teknis

Daerah KOta Cilegon (Lembaran Daerah Kota Cilegon

Tahun 2008 Nomor 6);


tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran

Daerah Kota Cilegon Tahun 2011 Nomor 15);

Memperhatikan …

- 4 -

Memperhatikan : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri

Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan

Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun

2006, dan diubah kembali dengan Peraturan Menteri

Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan

Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13

Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan

Daerah;

2. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 43 Tahun 1999

tentang Sistem dan Prosedur Administrasi Pajak Daerah,

Retribusi Daerah dan Penerimaan Pendapatan Lain-lain;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

416/MENKES/Per/II/2011 tentang Tarif Pelayanan

Kesehatan Bagi Peserta PT. ASKES (Persero);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 903/MENKES/Per/V/2011 Tentang Pedoman

Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PETUNJUK

PELAKSANAAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI PELAYANAN

KESEHATAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Bagian Kesatu

Pengertian

Pasal 1

Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kota Cilegon.

2. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan perangkat

daerah sebagai unsur penyelengara Pemerintahan

Daerah.

3. Walikota adalah Walikota Cilegon.

4. Dinas adalah Dinas yang membidangi pengelolaan

retribusi pelayanan kesehatan.

5. Kepala ...

- 5 -

5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas yang membidangi

pengelolaan retribusi pelayanan kesehatan.

6. Kartu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan adalah identitas

yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota

keluarganya sebagai bukti sah atas hak untuk

memperoleh pelayanan kesehatan (JAMKESMAS,

JAMKESDA dan ASKES) sesuai ketentuan yang berlaku.

7. Pasien Umum adalah masyarakat yang mendapatkan

pelayanan kesehatan, berdomisili di Kota Cilegon yang

memiliki Kartu Keluarga (KK) atau Kartu Tanda

Penduduk (KTP) dan masyarakat yang berdomisili di luar

Kota Cilegon.

8. PT. ASKES (Persero) adalah perusahaan yang

menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi

pegawai negeri sipil, pejabat negara, penerima pensiun,

veteran, perintis kemerdekaan, beserta anggota

keluarganya, serta dokter dan bidan Pegawai Tidak Tetap

(PTT).

9. ASKES Sosial adalah asuransi kesehatan yang diberikan

kepada pegawai negeri sipil, calon pegawai negeri sipil,

pejabat negara, penerima pensiun, veteran, perintis

kemerdekaan, beserta anggota keluarganya, serta dokter

dan bidan Pegawai Tidak Tetap.

10. JAMKESMAS adalah jaminan kesehatan bagi masyarakat

miskin sesuai data dari Badan Pusat Statistik.

11. JAMKESDA adalah jaminan kesehatan daerah yang

diberikan bagi masyarakat miskin sesuai data dari Badan

Pusat Statistik diluar kuota JAMKESMAS.

12. Pemberi Pelayanan Kesehatan, yang selanjutnya

disingkat PPK adalah fasilitas pelayanan kesehatan

yang memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta

PT. ASKES (Persero) dan anggota keluarganya.

13. Pemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, yang

selanjutnya disebut PPK Tingkat Pertama adalah praktik

perorangan dokter/dokter gigi dan fasilitas pelayanan

kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan

tingkat pertama, yaitu Dokter Keluarga, Klinik,

Balkesmas, Puskesmas, dan Jejaring Puskesmas meliputi

Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Pos

Kesehatan Desa (Poskesdes), dan Pondok Bersalin Desa

(Polindes).

14. Pusat ...

- 6 -

14. Pusat Kesehatan Masyarakat, yang selanjutnya disebut

Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas

kesehatan kabupaten/kota yang bertanggungjawab

menyelenggarakan pembangunan kesehatan di satu

wilayah kerja.

15. Puskesmas perawatan adalah, puskesmas yang diberi

tambahan ruangan dan fasilitas untuk menolong

penderita gawat darurat baik berupa tindakan operatif

terbatas maupun rawat inap sementara.

16. Tarif adalah harga pelayanan kesehatan bagi peserta

dan/atau anggota keluarganya yang dibayarkan oleh

PT. ASKES (Persero) kepada pemberi pelayanan

kesehatan.

17. Premi Asuransi adalah pembayaran dari tertanggung

kepada penanggung sebagai imbalan jasa atas

pengalihan resiko para penanggung.

18. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan

kesehatan kepada PPK tingkat pertama berdasarkan

jumlah peserta yang terdaftar pada PPK tingkat pertama

(per jiwa per bulan).

19. Perjanjian Kerjasama (PKS) adalah Dokumen Perjanjian

yang ditandatangani bersama antara Tim Pengelola

Jamkesda Kabupaten/Kota dengan penanggungjawab

institusi fasilitas kesehatan swasta yang mengatur hak

dan kewajiban para pihak dalam Jaminan Persalian.

20. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut retribusi

adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa

atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan

dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk

kepentingan orang pribadi atau badan.

21. Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan yang

menurut peraturan perundang-undangan retribusi

diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi,

termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.

22. Pelayanan kesehatan adalah pelayanan dan kemudahan

yang diberikan kepada seseorang dalam rangka

observasi, diagnosa, pengobatan atau pelayanan

kesehatan lainnya.

23. Pemeriksaan ...

- 7 -

23. Pemeriksaan pengobatan pagi adalah pasien yang

dilayani pada jam kerja UPTD Puskesmas serta

jaringannya dan UPTD P2KP.

24. Pemeriksaan pengobatan sore adalah pasien yang

dilayani diluar jam kerja UPTD Puskesmas serta

jaringannya dan UPTD P2KP.

25. Pemeriksaan emergency/UGD adalah pasien yang

dilayani dengan kasus kegawatdaruratan.

Bagian Kedua

Maksud dan Tujuan

Pasal 2

(1) Petunjuk pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Cilegon

Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan

Kesehatan dimaksudkan sebagai acuan bagi SKPD

Dinas Kesehatan Kota Cilegon dalam pelaksanaan

pemungutan retribusi pelayanan kesehatan.

(2) Pedoman pelaksanaan pemungutan retribusi

pelayanan kesehatan bertujuan agar retribusi yang

dipungut dilaksanakan secara tertib berdasarkan

azaz-azas pemungutan.

Bagian Ketiga

Azas Pemungutan Retribusi

Pasal 3

Retribusi pelayanan kesehatan dipungut berdasarkan

azas keadilan, ketertiban, efektif, efisien, ekonomis,

transparan, ketaatan dan bertanggungjawab sesuai

ketentuan peraturan perundang-undangan dan

memperhatikan kepatutan dan manfaat untuk masyarakat.

BAB II

RUANG LINGKUP

Pasal 4

Peraturan Walikota ini mengatur mengenai Tata cara

pelaksanaan pemungutan retribusi pelayanan kesehatan.

Pasal ...

- 8 -

Pasal 5

(1) Pemungutan retribusi pelayanan kesehatan dilakukan

oleh UPTD Puskesmas dan UPTD P2KP.

(2) Retribusi pelayanan kesehatan dipungut sesuai

dengan tarif yang berlaku.

(3) Pemungutan retribusi pelayanan kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan

dengan memberikan bukti pembayaran yang sah

berupa karcis atau kuitansi rincian biaya kepada

wajib retribusi (pasien).

BAB III

TATACARA PELAKSANAAN PEMUNGUTAN

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Bagian Kesatu

Karcis dan Kuitansi Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan

Pasal 6

(1) UPTD Pusksesmas dan UPTD P2KP mengajukan

permohonan karcis dan kuitansi rincian biaya kepada

Kepala Dinas Kesehatan Kota Cilegon melalui kepala

Sub Bagian Umum dan Kepegawaian.

(2) Kepala Dinas Kesehatan memberikan persetujuan atas

permohonan dimaksud dan menyerahkan karcis,

kuitansi rincian biaya kepada UPTD Puskesmas dan

UPTD P2KP melalui Kepala Sub Bagian Umum dan

Kepegawaian yang dibuktikan dengan Berita Acara

Serah Terima.

(3) UPTD Puskesmas dan UPTD P2KP harus menyimpan

buku karcis yang telah terpakai (bonggol karcis) dan

buku kuitansi rincian biaya lembar kedua sebagai

bukti pelaksanaan pemungutan retribusi pelayanan

kesehatan yang sah.

(4) Alur pelaksanaan retribusi pelayanan kesehatan

tercantum dalam Lampiran Peraturan Walikota ini.

Bagian ...

- 9 -

Bagian Kedua

Pemeriksaan Pengobatan

Pasal 7

(1) Pemeriksaan pengobatan dipungut dengan

menggunakan karcis.

(2) Karcis yang digunakan memiliki nilai nominal dan

warna yang berbeda disesuaikan dengan jenis

pemeriksaan.

NO WARNA KARCIS

NOMINAL KARCIS

JENIS PEMERIKSAAN

1. Putih Rp. 3.000,- Pemeriksaan pengobatan pagi

2. Kuning Rp. 6.000,- Pemeriksaan pengobatan sore

3. Merah muda Rp. 10.000,- Pemeriksaan emergenci/UGD

(3) Bentuk karcis sebagaimana dimaksud pada ayat (2),

tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian

yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

(4) Karcis yang diserahkan kepada pasien sebagai tanda

bukti pembayaran retribusi, telah diperporasi oleh

Dinas yang membidangi pendapatan.

Bagian Ketiga

Pelayanan dan Tindakan Medis

Pasal 8

(1) Pelayanan dan tindakan medis akan diberikan setelah

pasien membayar retribusi yang dibuktikan dengan

kuitansi rincian biaya.

(2) Kuitansi rincian biaya diisi sesuai dengan pelayanan

dan tindakan medis yang diterima oleh pasien.

(3) Bentuk kuitansi rincian biaya tercantum dalam

Lampiran Peraturan yang merupakan bagian yang

tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

Bagian ...

- 10 -

Bagian Keempat

Pasien Umum

Pasal 9

(1) Tahapan pemungutan retribusi pelayanan kesehatan bagi

pasien umum yang mendapatkan pelayanan kesehatan di

UPTD Puskesmas dan jaringannya serta UPTD P2KP

adalah sebagai berikut :

a. Petugas loket menerima pembayaran biaya satu kali

pelayanan kesehatan dari pasien yang akan berobat.

b. Petugas loket memberikan karcis sebagai tanda bukti

pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan kepada

pasien yang akan berobat.

c. Petugas loket membuat dan memberikan bukti rincian

biaya kepada pasien apabila pasien menerima

tindakan medis.

d. Petugas loket menerima pembayaran dari pasien sesuai

dengan jumlah yang tertera pada bukti rincian biaya.

e. Petugas loket menyerahkan uang beserta rekapitulasi

bukti pembayaran pada Bendahara Penerimaan

Puskesmas.

f. Bendahara Penerimaan Puskesmas membuat Surat

Tanda Setoran (STS) sesuai dengan jenis dan jumlah

penerimaan.

g. Bendahara Penerimaan Pusksesmas menyerahkan

uang dan STS kepada Bendahara Penerimaan SKPD.

h. Bendahara Penerimaan Dinas menyerahkan kuitansi

kepada Bendahara Penerimaan Puskesmas setelah

uang dan STS diterima dan diverifikasi.

i. Bendahara Penerimaan Dinas menyetorkan uang

beserta STS yang sudah diotorisasi oleh Pengguna

Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran pada rekening

Kas Umum Daerah melalui bank yang ditunjuk oleh

pemerintah.

j. Bendahara Penerimaan Dinas menerima STS yang

telah divalidasi oleh bank sebagai tanda bukti

penyetoran retribusi yang sah.

(2) Besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan sesuai

dengan tarif yang tercantum dalam Peraturan Daerah

Kota Cilegon Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi

Pelayanan Kesehatan.

Bagian ...

- 11 -

Bagian Kelima

ASKES SOSIAL

Pasal 10

(1) Anggaran pelayanan kesehatan bagi peserta ASKES

Sosial bersumber dari premi asuransi kesehatan

peserta ASKES Sosial di Kota Cilegon.

(2) Premi asuransi sebagaimana dimaksud ayat 1

merupakan premi asuransi kesehatan yang dibayarkan

kepada PT. ASKES (Persero).

(3) Pemungutan retribusi pelayanan kesehatan yang

ditarik dari dana ASKES Sosial tidak melalui

mekanisme klaim akan tetapi diperoleh dalam bentuk

dana kapitasi dari PT. ASKES (Persero) dengan tahapan

sebagai berikut :

a. PT. ASKES (Persero) membayarkan dana

kapitasi kepada Pemerintah Kota Cilegon melalui

Dinas Kesehatan setelah premi peserta

ASKES Sosial diterima dari Pemerintah

Kota Cilegon.

b. Apabila dana Kapitasi telah diterima, Bendahara

Penerimaan Dinas membuat STS sesuai dengan

besaran dana yang diterima.

c. Bendahara Penerimaan Dinas menyetorkan dana

kapitasi ASKES Sosial beserta STS ke Kas Daerah

melalui Bank yang ditunjuk.

d. Bendahara Penerimaan Dinas menerima STS yang



(4) Besaran dana kapitasi sebagaimana dimaksud

pada ayat (3) sesuai dengan ketentuan peraturan

perundangan-undangan yang berlaku.

Bagian ...

- 12 -

Bagian Keenam

JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS)

Pasal 11

(1) Anggaran pelayanan kesehatan bagi peserta JAMKESMAS

bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

yang berada pada Dinas Kesehatan.

(2) Pemungutan retribusi pelayanan kesehatan yang ditarik

dari dana JAMKESMAS diperoleh melalui mekanisme

klaim dengan tahapan sebagai berikut :

a. Kepala UPTD Puskesmas menyampaikan surat

permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan yang

dilampiri dengan laporan realisasi pelayanan

kesehatan beserta laporan pertanggungjawaban.

b. Dinas Kesehatan melalui bidang verifikasi dan klaim

melakukan verifikasi atas laporan dan klaim yang

telah direkapitulasi oleh bendahara Jamkesmas

Puskesmas.

c. Apabila hasil verifikasi dinyatakan benar, maka UPTD

Puskesmas melalui Bendahara Jamkesmas

Puskesmas menyampaikan Nota Dinas kepada Kepala

Dinas Kesehatan.

d. Penarikan dana Jamkesmas dilakukan oleh

Bendahara Jamkesmas Dinas setelah mendapat

persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan.

e. Bendahara Jamkesmas Pukesmas yang telah

menerima pencairan dana Jamkesmas dari Bendahara

Jamkesmas Dinas sebagaimana dimaksud pada

ayat (3) huruf d, langsung menyetorkan ke Bendahara

Penerimaan UPTD Puskesmas.

f. Bendahara Penerimaan UPTD Puskesmas

menyerahkan dana Jamkesmas beserta Surat Tanda

Setoran (STS) ke Bendahara Penerimaan Dinas.

g. Bendahara Penerimaan Dinas menyetorkan dana

Jamkesmas beserta STS ke Kas Daerah.

h. Bendahara Penerimaan Dinas menerima STS yang



(3) Besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan sesuai

dengan tarif yang tercantum dalam Peraturan Daerah

Kota Cilegon Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi

Pelayanan Kesehatan.

Bagian ...

- 13 -

Bagian Ketujuh

JAMINAN KESEHATAN DAERAH (JAMKESDA)

Pasal 12

(1) Anggaran pelayanan kesehatan bagi peserta

JAMKESDA bersumber dari Anggaran Pendapatan dan

Belanja Daerah Kota Cilegon.

(2) Pemungutan retribusi pelayanan kesehatan yang ditarik

dari dana JAMKESDA tidak melalui mekanisme klaim

akan tetapi diperoleh dalam bentuk dana kapitasi dari

Pihak Ketiga dengan tahapan sebagai berikut :

a. Pemerintah Kota Cilegon dengan Pihak Ketiga

membuat kesepakatan berupa Perjanjian Kerjasama

tentang premi asuransi untuk masyarakat miskin

diluar kuota JAMKESMAS.

b. Pemerintah Kota Cilegon membayar dana premi

kepada Pihak Ketiga sesuai dengan perjanjian.

c. Pihak Ketiga membayarkan dana Kapitasi setelah

dana premi diterima dari Pemerintah Kota Cilegon.

d. Apabila dana Kapitasi telah diterima, Bendahara

Penerimaan Dinas membuat Surat Tanda Setoran

sesuai dengan besaran dana yang diterima.

e. Bendahara Penerimaan Dinas menyetorkan dana

kapitasi JAMKESDA beserta STS ke Kas Daerah.

f. Bendahara Penerimaan dinas menerima STS yang



(3) Besaran dana kapitasi sesuai dengan perjanjian

kerjasama antara Pihak Ketiga dengan Pemerintah

Kota Cilegon.

BAB IV

TATA CARA PEMBAYARAN, PENYETORAN DAN TEMPAT PEMBAYARAN

Bagian Kesatu

Tata Cara Pembayaran

Pasal 13

Wajib retribusi diwajibkan membayar retribusi pelayanan

kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bagian ...

- 14 -

Bagian Kedua

Tata Cara Penyetoran Retribusi

Pasal 14

(1) Petugas loket menyerahkan uang dan bukti hasil

pemungutan retribusi pelayanan kesehatan kepada

Bendahara Penerimaan UPTD Puskesmas.

(2) Bendahara Penerimaan UPTD Puskesmas

menyerahkan uang beserta Surat Tanda Setoran (STS)

kepada Bendahara Penerimaan Dinas.

(3) Bendahara Penerimaan Dinas menyetorkan uang

beserta STS ke Kas Daerah.

(4) Bendahara Penerimaan Dinas menerima STS yang

sudah divalidasi oleh bank sebagai tanda bukti

setoran yang sah.

Bagian Ketiga

Tempat Pembayaran

Pasal 15

Tempat pembayaran retribusi pelayanan kesehatan

dilakukan di loket yang disediakan UPTD Puskesmas dan

UPTD P2KP.

BAB V

EVALUASI DAN PELAPORAN

Pasal 16

UPTD Puskesmas dan UPTD P2KP harus melakukan

evaluasi dan melaporkan hasil penerimaan retribusi

pelayanan kesehatan kepada Dinas Kesehatan

Kota Cilegon setiap tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.

BAB ...

- 15 -

BAB VI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 17

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Walikota ini dengan

penempatannya dalam Berita Daerah Kota Cilegon.

Ditetapkan di Cilegon

pada tanggal 26 Nopember 2012

WALIKOTA CILEGON,

ttd

Tb. IMAN ARIYADI

Diundangkan di Cilegon

pada tanggal 26 Nopember 2012

SEKRETARIS DAERAH KOTA CILEGON,

ttd

ABDUL HAKIM LUBIS

BERITA DAERAH KOTA CILEGON TAHUN 2012 NOMOR 29

- 16 -

LAMPIRAN

PERATURAN WALIKOTA CILEGON

NOMOR 29 TAHUN 2012

TENTANG

PETUNJUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

1. CONTOH FORMAT KARCIS PASIEN PENGOBATAN PAGI

PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN

Nomor : …………..

PEMERIKSAAN PENGOBATAN PAGI

Berdasarkan Peraturan Daerah

Nomor 15 Tahun 2011

Rp. 3.000,-

Lembar Arsip


DINAS KESEHATAN

Nomor : …………..

PEMERIKSAAN PENGOBATAN PAGI


Nomor 15 Tahun 2011

Rp. 3.000,-

Lembar Pasien

2. CONTOH FORMAT KARCIS PASIEN PENGOBATAN SORE


DINAS KESEHATAN

Nomor : …………..

PEMERIKSAAN PENGOBATAN SORE


Nomor 15 Tahun 2011

Rp. 6.000,-

Lembar Arsip


DINAS KESEHATAN

Nomor : …………..

PEMERIKSAAN PENGOBATAN SORE


Nomor 15 Tahun 2011

Rp. 6.000,-

Lembar Pasien

3. CONTOH FORMAT KARCIS PASIEN PENGOBATAN EMERGENCY

PEMERINTAH KOTA CILEGON DINAS KESEHATAN

Nomor : …………..

PEMERIKSAAN EMERGENCY/UGD


Nomor 15 Tahun 2011

Rp. 10.000,-

Lembar Arsip

PEMERINTAH KOTA CILEGON DINAS KESEHATAN

Nomor : …………..

PEMERIKSAAN EMERGENCY/UGD


Nomor 15 Tahun 2011

Rp. 10.000,-

Lembar Pasien

4. CONTOH ...

- 17 -

4. CONTOH FORMAT BUKTI PEMBAYARAN TINDAKAN


DINAS KESEHATAN Jl. Kapten Piere Tendean Km. 2 Cilegon

Telp/Fax : 0254-374762

Nomor : …………..

R I N C I A N B I A Y A

Nama Pasien : …………………………..

Umur : …………………………..

Nomor Kartu

: …………………………..

Kategori : …………………………..

Tindakan :

1. …………………………………... Rp. ………………….

2. …………………………………... Rp. ………………….

3. …………………………………... Rp. ………………….

4. …………………………………... Rp. ………………….

5. …………………………………... Rp. ………………….

TOTAL Rp. ………………….

1. Lembar Pasien

2. Lembar Arsip

Cilegon, 20..

(………………….)

5. CONTOH ...

- 18 -

5. CONTOH FORMAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN


TANDA BUKTI PEMBAYARAN

NOMOR BUKTI : BP/……/……/Pel.kes/Dinkes/20..

a. Bendahara Penerimaan / Bendahara Penerimaan Pembantu

Telah menerima uang

sebesar

Rp. …………………………………………..

(dengan huruf) : ……………………………………………….

.……………………………………………….

b. Dari : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

c. Sebagai pembayaran : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan

KODE REKENING JUMLAH (Rp)

4 1 2 - 0 1 - 0 1

d. Tanggal diterima uang : ……………………………………………….

Mengetahui,

Bendahara Penerimaan / Bendahara Penerimaan

Pembantu

…………………………….

Penyetor

…………………………

6. CONTOH ...

- 19 -

6. CONTOH FORMAT SURAT TANDA SETORAN (STS)


SURAT TANDA SETORAN

( STS )

STS Nomor: ………………………. Bank : ……………… No.Rek. : ………………

Harap diterima uang

sebesar : ………………………………………………..……

Dengan huruf

: ………………………………………………..……

………………………………………………..……

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut :

NO KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBJEK JUMLAH (Rp)

JUMLAH

Uang tersebut diterima pada tanggal :…………

……................................................……..

Mengetahui,

Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna

Anggaran

…………………………….

Petugas Penerima Kas Daerah

Pejabat Bank

…………………………..

Bendahara Penerimaan/ Penyetor

…………………………….

7. ALUR …

- 20 -

7. ALUR PENDAPATAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN:

a. Pasien Umum dan Pasien Jamkesmas:

Keterangan :

A. Wajib Retribusi :

1. Membayar biaya pemeriksaan;

2. Membayar biaya tindakan medis.

B. Petugas Loket :

1. Menyerahkan karcis dan kuitansi rincian biaya kepada wajib

retribusi dan Pengelola Jamkesmas;

2. Menyerahkan uang retribusi kepada Bendahara Penerimaan UPTD.

C. Pengelola Jamkesmas :

1. Merekap jumlah pemeriksaan dan tindakan medis;

2. Mengajukan klaim kepada Bendahara Jamkesmas;

3. Menyerahkan uang retribusi kepada Bendahara Penerimaan UPTD;

4. Evaluasi dan pelaporan.

D. Bendahara Jamkesmas :

1. Menerima bukti klaim yang sudah di otorisasi/disetujui;

2. Menyerahkan uang klaim kepada pengelola Jamkesmas;

3. Evaluasi dan pelaporan.

E. Bendahara ...

Wajib

Retribusi

Petugas

Loket

Bendahara

Penerimaan UPTD

Pengelola

Jamkesmas

Bendahara

Penerimaan SKPD

Bank

Bendahara

Jamkesmas

- 21 -

E. Bendahara Penerimaan UPTD :

1. Merekap dan mencatat penerimaan ke dalam buku register

2. Membuat Surat Tanda Setoran (STS)

3. Menyerahkan uang beserta STS kepada Bendahara Penerimaan

SKPD

4. Evaluasi dan pelaporan

F. Bendahara Penerimaan SKPD :

1. Memverifikasi penerimaan

2. Menyerahkan kuitansi tanda setoran kepada Bendahara

Penerimaan UPTD

3. Menyetorkan uang beserta STS yang sudah diotorisasi ke Kas

Daerah melalui bank yang ditunjuk

4. Mencatat penerimaan kedalam Buku Kas Penerimaan

5. Evaluasi dan pelaporan

G. Bank :

Menyerahkan STS yang sudah divalidasi kepada Bendahara

Penerimaan SKPD.

b. Pasien ASKES UMUM dan Jamkesda:

Keterangan :

A. PT. ASKES (Persero)

1. Kapitasi ASKES PNS dibayarkan setiap bulan ;

2. Kapitasi Jamkesda dibayarkan setelah premi Jamkesda diterima oleh

PT. ASKES (Persero);

3. Nilai Kapitasi disesuaikan dengan peraturan perundangan yang

berlaku atau perjanjian kerjasama.

B. Bendahara …

PT. ASKES (Persero)/

Pihak Ketiga

Bendahara Penerimaan SKPD

Bank

- 22 -

B. Bendahara Penerimaan SKPD

1. Membuat STS sesuai dengan dana yang diterima;

2. Menyetorkan uang beserta STS yang sudah diotorisasi ke Kas Daerah

melalui bank yang ditunjuk;

3. Mencatat penerimaan kedalam Buku Kas Penerimaan;

4. Evaluasi dan pelaporan,

C. Bank

Menyerahkan STS yang sudah divalidasi kepada Bendahara Penerimaan

SKPD.

WALIKOTA CILEGON,

ttd

Tb. IMAN ARIYADI

BERITA DAERAH KOTA CILEGONjdih.cilegon.go.id/wp-content/uploads/2016/02/29.pdf · perorangan...

Documents

Transcript of BERITA DAERAH KOTA CILEGONjdih.cilegon.go.id/wp-content/uploads/2016/02/29.pdf · perorangan...