PEMERINTAHAN KABUPATEN SUKABUMIKECAMATAN CISAAT

KEPALA DESA CIBOLANGKALERJalan Tipar Nomor 2011

Cibolangkaler - Cisaat - Sukabumi Kode Pos 43152 Jawa

Cibolangkaler, 07 September 2015

Nomor : 360 / / 29.2011 / IX / 2015 Kepada Yth.Lampiran : 1 (satu) Berkas Camat CisaatPerihal : Laporan Bencana Kebakaran di

Cisaat

Dengan ini kami sampaikan Laporan Kejadian Bencana Kebakaran Rumah

terjadi pada hari Sabtu, Tanggal 05 September 2015 Pukul 07.00 WIB Lokasi

Kejadian di Kp. Tipar Rt 047 Rw 010 Desa Cibolangkaler Kecamatan Cisaat

Kabupaten Sukabumi, Dengan Rincian Sebagai Berikut :

a. 1 (satu) Rumah yang di huni 1 (satu) KK dan 4 (empat) orang jiwa,

rumahnya terbakar;

b. Penyebab kebakaran adalah akibat dari kosleting listrik;

c. Kerugian diperkirakan Rp. 60.000.000,- (Enam Puluh Juta Rupiah).

Sehubungan hal tersebut, kami mohon bantuan untuk penanganan

selanjutnya.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan

kerjasamanya kami ucapkan Terima Kasih.

Pj. Kepala Desa Cibolangkaler

A. SUDRAJAT, SENIP. 196506092008011002

Tembusan disampaikan kepada yth:1. Kepala BPBD Kabupaten Sukabumi2. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Sukabumi3. Kapolsek Cisaat4. Danramil Cisaat

BERITA ACARA KOMISIHASIL PENINJAUAN KE LOKASI BENCANA

Berdasarkan hasil peninjauan ke lokasi bencana oleh Tim Komisi Badan Penanggulangan Bencana Daerah dan Tim Kecamatan Cisaat Kabupaten Sukabumi pada hari Senin Tanggal Tujuh Bulan September Tahun Dua Ribu Lima Belas, benar – benar telah terjadi bencana sebagai berikut :

I. WAKTU KEJADIAN :

1. Hari : Sabtu2. Tanggal : 05 September 20153. Pukul : 07.00

II. TEMPAT KEJADIAN :

1. Kampung : Kp. Tipar Rt 047 Rw 0102. Desa : Cibolangkaler3. Kecamatan : Cisaat

III. JENIS BENCANA : Kebakaran Rumah

IV. PENYEBAB KEJADIAN : Kosleting Listrik

V. AKIBAT KEJADIAN :1. Manusia

a. Meninggal : -b. Terluka : -c. Menderita : -d. Mengungsi : Menumpang di Rumah

Orang Tua2. Rumah

a. Rusak Berat : 1 (Satu) Rumahb. Rusak Sedang : .................................................................c. Rusak Ringan : .................................................................d. Terancam : .................................................................e. Terendam : .................................................................

VI. TAKSIRAN KERUGIAN : Rp. 60.000.000,-

VII. BANTUAN DARI INSTANSI PEMERINTAH : .................................................................

VIII. BANTUAN DARI ORGANISASI/MASYARAKAT : .................................................................

IX. BANTUAN YANG MASIH PERLU : Bantuan Fisik dan NaturaDIPERTIMBANGKAN

Demikian Berita Acara Komisi Bencana ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadi maklum dan bahan seperlunya.

Cibolangkaler, 07 September 2015

TIM KOMISI

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. RISYE RISMAYANTI, SH Kasi Kesos Kec. Cisaat ( .............................................)

2. BURHANUDIN, S.Ag Kasi Trantib Kec. Cisaat ( .............................................)

3. A. SUDRAJAT, SE Pj. Kepala Desa Cibolangkaler ( .............................................)

4. Bripka ANANG UTOYO Unsur Babinkamtibmas ( .............................................)

5. ADING Unsur Babinsa ( .............................................)

6. DENDI ZAENIDIN Relawan BPBD ( .............................................)

MengetahuiCamat Cisaat

Drs. H. AEP SYAEFULLAH, M.SiPembina Tk. 1

NIP. 19621122 198503 1 007

Demikian Berita Acara Komisi Bencana ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadi maklum dan bahan seperlunya.

Cibolangkaler, 07 September 2015

TIM KOMISI

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. RISYE RISMAYANTI, SH Kasi Kesos Kec. Cisaat ( .............................................)

2. BURHANUDIN, S.Ag Kasi Trantib Kec. Cisaat ( .............................................)

3. A. SUDRAJAT, SE Pj. Kepala Desa Cibolangkaler ( .............................................)

4. Bripka ANANG UTOYO Unsur Babinkamtibmas ( .............................................)

5. ADING Unsur Babinsa ( .............................................)

6. DENDI ZAENIDIN Relawan BPBD ( .............................................)

MengetahuiKepala Badan Penanggulangan Bencana Daerah

Kabupaten Sukabumi

________________________________________